Odvajanje mrežnice - dijagnoza

Detekcija primarne rupture mrežnice

Primarni prijelomi smatraju se glavnim uzrokom odvajanja mrežnice, iako mogu postojati i sekundarni prijelomi. Identificiranje primarnih promjena izuzetno je važno. Imaju sljedeće karakteristike.

Raspodjela po kvadrantima

• Oko 60% - u gornjem temporalnom kvadrantu.
• Oko 15% - u superonasalnom kvadrantu.
• Oko 15% - u donjem temporalnom kvadrantu.
• Oko 10% - u donjem nosnom kvadrantu.

Dakle, superotemporalni kvadrant je najčešće mjesto prekida mrežnice i ako se ne otkriju u početku, mora se detaljno ispitati u budućnosti.

U otprilike 50% slučajeva odvajanja mrežnice mogu se naći višestruke pukotine, od kojih se većina nalazi unutar 90°.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Konfiguracija odvajanja mrežnice

Subretinalna tekućina se obično širi prema smjeru gravitacije. Konfiguracija odvajanja mrežnice je anatomski ograničena (ora serrata i optički disk, kao i područje primarnog prekida mrežnice). Ako se primarni prekid nalazi iznad, subretinalna tekućina prvo teče prema dolje prema strani prekida, a zatim se diže natrag. Dakle, analizom konfiguracije odvajanja mrežnice moguće je odrediti vjerojatnu lokaciju primarnog prekida.

Plosnata donja odljepljenost mrežnice, kod koje je subretinalna tekućina blago povišena na temporalnoj strani, ukazuje na primarnu rupturu u istoj polovici.

Primarna ruptura koja se nalazi na 6 sati rezultirat će odvajanjem mrežnice ispod s odgovarajućom razinom tekućine.

Kod buloznog odvajanja donje mrežnice, primarni prijelom je obično lokaliziran u horizontalnom meridijanu.

Ako se primarna ruptura nalazi u superonasalnom kvadrantu, subretinalna tekućina će se pomicati prema optičkom disku, a zatim prema gore na temporalnu stranu do razine rupture.

Subtotalno odvajanje mrežnice s vrhom superiorno ukazuje na primarni prijelom smješten periferno blizu gornjeg ruba odvajanja. Ako subretinalna tekućina prelazi vertikalnu središnju liniju superiorno, primarni prijelom će se nalaziti na 12 sati, a donji rub odvajanja mrežnice odgovara strani prijeloma.

Kada se dijagnosticira primarna ruptura, sekundarne rupture mogu se izbjeći slijedeći principe preventivnog liječenja. Konfiguracija odvajanja mrežnice pomaže u potvrđivanju primarne prirode rupture.

Sektorski izgled fotopsija nema dijagnostičku vrijednost u određivanju lokalizacije rupture. Međutim, kvadrant u kojem se prve promjene vidnog polja uočavaju zaslužuje posebnu pozornost, budući da odgovara području nastanka odvajanja mrežnice. Dakle, ako se defekti vidnog polja uoče u superonasalnom kvadrantu, primarna ruptura može biti lokalizirana u inferotemporalnom kvadrantu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ultrazvučna dijagnostika

B-sken ultrazvuk je indiciran kada je medija zamućena i sumnja se na okultni prijelom ili odvajanje mrežnice. To je posebno istinito kada postoji nedavno krvarenje u staklovinu koje sprječava pregled fundusa. U takvim slučajevima ultrazvuk pomaže u razlikovanju stražnjeg odvajanja staklovine od odvajanja mrežnice. Također može otkriti prisutnost prijeloma kod ravnih odvajanja mrežnice. Dinamički ultrazvuk, u kojem se strukture pregledavaju dok se oko pomiče, koristan je za procjenu pokretljivosti staklovine i mrežnice u očima s vitreorostinopatijom.

Indirektna oftalmoskopija

Indirektna oftalmoskopija koristi kondenzatorske leće različite snage. Što je veća snaga, to je manje povećanje; što je kraća radna udaljenost, to je veće područje koje se pregleda. Tehnika pregleda je sljedeća:

1. Zjenice oba oka trebaju biti što je više moguće proširene.
2. Pacijent mora biti apsolutno miran.
3. Leća se cijelo vrijeme drži s ravnim dijelom okrenutim prema pacijentu, paralelno s njegovom šarenicom.
4. Izvodi se ružičasti refleks, zatim fundus.
5. Ako je vizualizacija fundusa otežana, potrebno je izbjegavati pomicanje leće u odnosu na pacijentovo oko.
6. Pacijenta se zamoli da pomiče oči i glavu kako bi odabrao optimalni položaj za pregled.

Sklerokompresija

Cilj

Sklerokompresija poboljšava vizualizaciju periferije mrežnice anteriorno od ekvatora i omogućuje dinamičko promatranje.

Tehnika

1. Za pregled područja ora serrata na 12 sati, pacijenta se zamoli da pogleda dolje. Skleralni kompresor se postavlja na vanjsku površinu gornjeg kapka na rubu tarzalne ploče.
2. Zatim se od pacijenta traži da podigne pogled, dok se kompresor pomiče u prednju orbitu paralelno s očnom jabučicom.
3. Liječnik mora poravnati pogled s lećom i kompresorom, koji će koristiti za primjenu blagog pritiska. Tlak se određuje kao osovina na očnom fundusu. Kompresor mora biti usmjeren duž tangente u odnosu na očnu jabučicu, budući da je okomiti pritisak nezgodan.
4. Kompresor se pomiče kako bi se pregledala susjedna područja fundusa, dok liječnikov pogled, leća i kompresor uvijek moraju biti smješteni u ravnoj liniji.

Mapa mrežnice

Tehnika. Kod indirektne oftalmoskopije slika je invertirana vertikalno i lateralno, tako da će gornja polovica grafikona prikazivati donju mrežnicu. U ovom slučaju, invertirani položaj grafikona u odnosu na pacijentovo oko odgovara invertiranoj slici fundusa. Na primjer, prekid u obliku slova U na 11 sati u oku odgovarat će 11 sati na grafikonu. Isto vrijedi i za područje "rešetkaste" distrofije između 1 i 2 sata.

Kodovi boja

• Granice odvajanja mrežnice su odvojene, počevši od optičkog diska u smjeru periferije.
• Odvojiva mrežnica je prikazana plavom bojom, a ravna crvenom.
• Retinalne vene su prikazane plavom bojom, dok arterije uopće nisu prikazane.
• Puknuća mrežnice su obojena crveno s plavim obrisom; ventil puknuća mrežnice je obojen plavo.
• Stanjivanje mrežnice označeno je crvenom linijom s plavim obrisom, „rešetkasta“ degeneracija označena je plavom linijom s plavim obrisom, pigment u mrežnici označen je crnom bojom, eksudat u mrežnici označen je žutom bojom, a zamućenja staklastog tijela (uključujući krv) označena su zelenom bojom.

Inspekcija Goldmannovom lećom s tri zrcala

Goldmannova leća s tri zrcala sastoji se od nekoliko dijelova:

1. Središnji dio omogućuje da se stražnji pol vidi unutar 30°.
2. Ekvatorijalno zrcalo (najveće, pravokutnog oblika), koje omogućuje vizualizaciju područja od 30 do ekvatora.
3. Periferno zrcalo (srednje veličine, kvadratnog oblika), koje omogućuje vizualizaciju područja od ekvatora do ora serrata.
4. Gonioskopsko zrcalo (najmanje, kupolasto) može se koristiti za vizualizaciju krajnje periferije mrežnice i pars plana, pa se s pravom smatra da što je zrcalo manje, to prikazuje perifernije područje mrežnice.

Središnji dio zrcala prikazuje stvarnu vertikalnu sliku stražnjeg segmenta. U odnosu na tri zrcala:

• Ogledalo treba biti postavljeno nasuprot područja mrežnice koje se pregledava.
• Prilikom gledanja vertikalnog meridijana, slika je invertirana od vrha prema dnu.
• Prilikom gledanja horizontalnog meridijana, slika se rotira u lateralnom smjeru.

Tehnika

1. Kontaktna leća se primjenjuje kao kod gonioskopije.
2. Svjetlosni snop uvijek treba biti pod kutom, osim pri ispitivanju vertikalnog meridijana.
3. Prilikom pregleda sektora periferne mrežnice, os svjetlosnog snopa se rotira tako da uvijek pogađa desni kut svakog zrcala.
4. Za vizualizaciju cijelog fundusa, leća se rotira za 360, prvo pomoću ekvatorijalnog zrcala, a zatim perifernog.
5. Kako bi se osigurala perifernija vizualizacija zadanog sektora, leća se naginje u suprotnom smjeru, a od pacijenta se traži da gleda u istom smjeru. Na primjer, za pregled najperifernije zone koja odgovara meridijanu na 12 sati (zrcalo odgovara meridijanu na 6 sati), leća se naginje prema dolje, a od pacijenta se traži da gleda prema gore.
6. Staklasta šupljina se pregledava kroz središnju leću korištenjem horizontalnih i vertikalnih svjetlosnih snopova, a zatim se pregledava stražnji pol.

Indirektna biomikroskopija s procjepnom lampom

Ovo je metoda korištenja leća velike dioptrije (obično +90 D i +78 D) kako bi se osiguralo veliko područje za pregled. Leće se koriste na sličan način kao i konvencionalna indirektna oftalmoskopija; slika je invertirana u vertikalnom i bočnom smjeru.

Tehnika

1. Širina prorezane grede treba biti 1/4 njenog punog promjera.
2. Kut osvjetljenja podešava se prema osi sustava za vizualizaciju procjepnom lampom.
3. Leća se odmah postavlja u područje proreznog snopa izravno ispred pacijentovog oka.
4. Određuje se crveni refleks, zatim se mikroskop pomiče natrag dok se fundus ne vizualizira jasno.
5. Očni fundus se pregledava uz stalno podešavanje procjepne lampe u horizontalnom i vertikalnom smjeru i fiksiranu leću.
6. Širina snopa se može povećati za širi pogled.
7. Povećanje dioptrije leće koristi se za detaljniji pregled.
8. Tijekom pregleda periferije, pacijentov pogled treba usmjeriti prema području vizualizacije, kao kod indirektne oftalmoskopije.

Interpretacija rezultata

• Staklasto tijelo kod mladih ljudi normalno ima ujednačenu konzistenciju i istu gustoću.
• Središnji dio staklaste šupljine može sadržavati optički prazna područja (laknune). Zbijanje sadržaja šupljine može se zamijeniti za stražnje odvajanje hijaloidne membrane (pseudostaklastično odvajanje).
• U očima s odvajanjem staklastog tijela identificira se odvajanje hijaloidne membrane.
• Weissov prsten je zaobljeno neprozirno tkivo koje predstavlja glijalno tkivo odvojno od ruba optičkog diska. Patognomoničan je za odvajanje staklastog tijela.
• Pigmentne inkluzije (u obliku "duhanske prašine") u prednjem staklovinom pacijenta koji se žali na iznenadne bljeskove svjetla i zamućenje u oku mogu biti uzrok rupture mrežnice. U tom slučaju potreban je pažljiv pregled periferije mrežnice (osobito gornje polovice). Inkluzije su makrofagi koji sadrže uništene RPE stanice.
• Višestruke male zamućenja u prednjem staklastom ili retrohijaloidnom prostoru znak su prisutnosti krvi.
• U uvjetima širokog vidnog polja moguće je ispitati ekvatorijalne prekide mrežnice.

Diferencijalna dijagnoza odvajanja mrežnice

Degenerativna retinoshiza

Simptomi. Fotopsije i plutajuće zamućenja se ne opažaju, budući da nema vitreoretinalne trakcije. Proces se najčešće ne proteže na stražnji pol, pa praktički nema promjena u vidnom polju, a ako su prisutne, karakteriziraju ih apsolutni skotomi.

Znakovi

• Mrežnica je uzdignuta, konveksna, glatka, tanka i nepokretna.
• Tanki unutarnji listić "schize" može se zamijeniti za staro atrofično regmatogeno odvajanje mrežnice. Međutim, kod retinoshize, demarkacijske linije i sekundarne ciste su odsutne u unutarnjem listu.
• U očima s retikularnom retinoshizom, suze mogu biti u jednom ili dva sloja.

Odvajanje korioideje

Simptomi: Fotopsije i mušice se ne opažaju, budući da nema vitreoretinalne trakcije. Promjene vidnog polja javljaju se kod opsežnih odvajanja korioideje.

Znakovi

• Intraokularni tlak može biti vrlo nizak zbog istodobnog odvajanja cilijarnog tijela.
• Odvajanje korioideje pojavljuje se kao smeđa, konveksna, glatka, bulozna, relativno nepokretna, uzdignuta masa.
• Periferija mrežnice i nazubljena linija mogu se vidjeti bez upotrebe sklerokomirizije.
• Elevacija se ne proteže do stražnjeg pola, budući da je ograničena jakim adhezijama između suprahoroidalne membrane i bjeloočnice na ulasku vrtložnih vena u skleralne kanale.

Sindrom uvealnog izljeva

Sindrom uvealne efuzije je rijetko, idiopatsko stanje karakterizirano odvajanjem korioideje povezano s eksudativnim odvajanjem mrežnice. Karakteristično rezidualno mrljanje često se opaža nakon završetka UVE procesa.

Uvealni izljev može se zamijeniti za odvajanje mrežnice s kompliciranim odvajanjem korioideje ili za prstenasti melanom prednje korioideje.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]