Odvajanje mrežnice - Simptomi

Simptomi odvajanja mrežnice sastoje se od subjektivnih i objektivnih znakova.

Pacijenti se žale na iznenadni gubitak vida (što pacijent naziva "zavjesom" ili "velom" pred očima). Poremećaji se progresivno povećavaju i dovode do još dubljeg smanjenja oštrine vida. Ovim simptomima odvajanja mrežnice može prethoditi osjećaj "bljeskova i munja", iskrivljavanje predmeta i plutajuće zamućenosti. Ovi simptomi, karakteristični za odvajanje mrežnice, ovise o mjestu i opsegu odvajanja mrežnice te o uključenosti makularne regije u proces. Gubitak vida obično se javlja na strani suprotnoj od mjesta odvajanja mrežnice.

Tijekom oftalmoskopskog pregleda, odvajanje mrežnice karakterizira nestanak normalnog crvenog refleksa u jednom ili drugom području fundusa, koji u području odvajanja mrežnice postaje sivkast, a žile mrežnice su tamnije i vijugavije od normalnih. Ovisno o prevalenciji, visini i trajanju odvajanja mrežnice, odvajanje mrežnice više ili manje strši u staklasto tijelo, zadržavajući gotovo potpunu prozirnost u ranim fazama. Kod male visine odvajanja mrežnice (tzv. ravno odvajanje mrežnice), prisutnost procesa može se procijeniti samo promjenom toka žila i manjom jasnoćom korioidnog uzorka, kao i smanjenjem bioelektrične aktivnosti mrežnice. Kod visokog i vezikularnog odvajanja mrežnice dijagnoza je bez sumnje, budući da je vidljiv njišući bjelkasto-sivkasti mjehurić. Kod dugotrajnog postojanja odvajanja mrežnice, u njoj se pojavljuju grubi nabori i zvjezdasti ožiljci. Odvajajuća mrežnica postaje blago pokretna, kruta. Na kraju poprima lijevkasti oblik i održava kontakt s podložnim membranama samo oko optičkog diska.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomi primarnog odvajanja mrežnice

Klasični prekursorski simptomi, uočeni kod 60% pacijenata sa spontanim regmatogenim odvajanjem mrežnice, su fotopsije i mušice u staklastom tijelu. Nakon nekog vremena, pacijenti primjećuju relativne defekte vidnog polja, koji mogu napredovati i zahvatiti centralni vid.

Fotopsije s akutnim odvajanjem stražnjeg staklastog tijela mogu biti uzrokovane trakcijom mrežnice u području vitreoretinalnih adhezija. Prestanak fotopsija povezan je s odvajanjem adhezija, uključujući potpuno odvajanje područja adhezije zajedno s dijelom mrežnice. U očima s odvajanjem stražnjeg staklastog tijela, fotopsije mogu biti uzrokovane pokretima oka i očitije su pri slabom osvjetljenju. Uglavnom su temporalne i, za razliku od mušica, ne teže lateralizaciji.

Staklaste mušice su pokretne i opažaju se kada sjena padne na mrežnicu. Zamućenja u staklastom tijelu u očima s akutnim odvajanjem stražnjeg staklastog tijela mogu biti tri vrste:

1. pojedinačne okrugle zamućenosti koje predstavljaju odvojeni prsten smješten uz rub diska vidnog živca (Weissov prsten);
2. arahnoidne zamućenosti koje nastaju zbog nakupljanja kolagenih vlakana unutar uništenog kortikalnog dijela staklastog tijela;
3. Sitne nakupine crvenih ili tamnih mrlja obično ukazuju na sekundarno krvarenje u staklastom tijelu nakon rupture perifernih retinalnih žila.

Promjene vidnog polja uzrokovane odvajanjem mrežnice opisuju se kao "tamna zavjesa". Neki pacijenti možda neće imati ovaj simptom nakon buđenja iz sna zbog spontane reapsorpcije subretinalne tekućine, ali ga mogu razviti kasnije tijekom dana. Početne promjene u jednom ili drugom kvadrantu vidnog polja dijagnostičke su za određivanje lokacije primarnog oštećenja mrežnice (koje će biti u suprotnom kvadrantu). Centralno oštećenje vida može biti posljedica curenja subretinalne tekućine u foveu i, rjeđe, okluzije vidne osi opsežnim buloznim odvajanjem mrežnice iznad.

Opći znakovi

• Zjenica Marcusa Gunna (relativni aferentni pupilarni defekt) primjećuje se u očima s opsežnim odvajanjem mrežnice bez obzira na njihov tip.
• Intraokularni tlak je obično oko 5 mmHg ispod normalnog.
• Često popraćeno umjerenim uveitisom.
• U prednjem dijelu staklastog tijela određuje se takozvana "duhanska prašina".
• Retinalne suze pojavljuju se kao nepravilne crvene mrlje na površini mrežnice.
• Retinalne manifestacije ovise o trajanju odvajanja mrežnice i prisutnosti ili odsutnosti proliferativne vitreoretinopatije, kao što je opisano u nastavku.

Svježe odvajanje mrežnice

• Odlijepljena mrežnica ima konveksan oblik, pomalo je mutna i neravna zbog intraretinalnog edema. Slobodno se valovito giba kada se oči pomiču.
• Primjećuje se nestanak temeljne korioidne strukture, retinalne žile izgledaju tamnije nego u ravnom dijelu retine, dok se venule i arteriole malo razlikuju jedna od druge po boji.
• Subretinalna tekućina proteže se superiorno od nazubljene linije, osim u rijetkim slučajevima s makularnim rupama, kod kojih se subretinalna tekućina u početku nakuplja u području stražnjeg pola.

Pseudorupture se češće otkrivaju kada je odvajanje lokalizirano u stražnjem polu.

Pseudo-pukotine ne treba zamijeniti za prave makularne rupe, koje mogu progredirati do odvajanja mrežnice kod izrazito kratkovidnih očiju ili nakon tupe traume oka.

Staro odvajanje mrežnice

Glavni znakovi starog regmatogenog odvajanja mrežnice, koji su karakteristični za druge vrste.

• Sekundarno stanjivanje mrežnice kao odgovor na atrofiju koje se ne smije zamijeniti s retinoshizom.
• Sekundarne intraretinalne ciste mogu se razviti ako odvajanje mrežnice traje dulje od 1 godine.
• Subretinalna demarkacijska linija (s visokom razinom) uočava se s proliferacijom RPE stanica na granici ravnih i odvojenih dijelova mrežnice i razvija se tijekom 3 mjeseca.

Proliferativna vitreoretinopatija

Proliferativna vitreoretinopatija nastaje kada membrane na unutarnjoj površini mrežnice (epiretinalne membrane), na stražnjoj površini odvojive hijaloidne membrane, a ponekad i na vanjskoj površini mrežnice (subretinalne membrane) proliferiraju i skupljaju se. Značajna postoperativna kontrakcija ovih membrana najčešći je uzrok neuspjeha operacija odvajanja mrežnice. Glavni klinički znakovi proliferativne vitreoretinopatije uključuju nabore i rigidnost mrežnice, pri čemu stupanj tremora mrežnice tijekom pokreta oka ili sklerokompresije ovisi o težini procesa. Klasifikacija proliferativne vitreoretinopatije je sljedeća.

1. Stupanj A (minimalni) karakterizira difuzno zamućenje staklastog tijela (u obliku "duhanske prašine"), ponekad prisutnost pigmentnih stanica u donjim dijelovima mrežnice.
2. Stupanj B (umjereni) karakteriziraju prekidi mrežnice s obrnutim nazubljenim rubovima, nabiranje unutarnje površine mrežnice i zakrivljenost krvnih žila, zbijanje i smanjena pokretljivost staklastog tijela. Glavnu ulogu u tome imaju epiretinalne membrane, koje se mogu vidjeti samo indirektnom beskontaktnom oftalmoskopijom na procjepnoj lampi i koje se ne otkrivaju konvencionalnom indirektnom oftalmoskopijom.
3. Stupanj C (izražen) karakteriziraju zadebljani rigidni nabori mrežnice sa zbijanjem i uništavanjem staklastog tijela. Može biti prednji ili stražnji, s neravnomjernom linijom razdvajanja koja odgovara ekvatoru očne jabučice.
   • težina proliferacije određena je volumenom patologije mrežnice, izraženim brojem satnih meridijana (1-12) čak i kod nesusjednih proliferacija;
   • Vrsta kontrakcije membrane se pak dijeli na: tip I (lokalna), tip 2 (difuzna), tip 3 (subretinalna), tip 4 (kružna) i tip 5 (s prednjim pomakom).

Simptomi trakcijskog odvajanja mrežnice

Fotopsije i mušice obično su odsutne jer se vitreoretinalna trakcija razvija podmuklo i nije popraćena akutnim odvajanjem stražnjeg staklastog tijela. Progresija promjena vidnog polja je spora i može se uspostaviti tijekom nekoliko mjeseci ili čak godina.

Znakovi

• Odvojena mrežnica ima konkavan oblik, bez lomova.
• Razina subretinalne tekućine je niža u usporedbi s regmatogenim odvajanjem mrežnice i rijetko se proteže do "nazubljene" linije.
• Mrežnica je najviše podignuta u području vitreoretinalnih trakcija.

Pokretljivost mrežnice je značajno smanjena, a nema ni kretanja tekućine.

Ako trakcijsko odvajanje mrežnice dovede do stvaranja suza, ono dobiva svojstva regmatogenog odvajanja mrežnice i vrlo brzo napreduje (kombinirano trakcijsko-regmatogeno odvajanje mrežnice).

Simptomi eksudativnog odvajanja mrežnice

Nema fotopsija jer nema vitreoretinalne trakcije, iako se mogu pojaviti mušice ako postoji istodobni vitreitis. Promjene vidnog polja razvijaju se iznenada i brzo napreduju. U nekim slučajevima Harada bolesti zahvaćena su oba oka.

Znakovi

• Odvojena mrežnica ima konveksan oblik bez lomova.
• Površina je često glatka, a ne neravna.
• Ponekad je razina subretinalne tekućine toliko visoka da se odvajanje mrežnice može vidjeti pod procjepnom lampom bez leće; mrežnica može čak biti u kontaktu sa stražnjom površinom leće.
• Odvojna mrežnica je vrlo pokretna, te se opaža fenomen "pomicanja tekućine", pri čemu subretinalna tekućina, pod djelovanjem gravitacije, odvaja područje mrežnice ispod kojeg se nakuplja. Na primjer, kada je pacijent u uspravnom položaju, subretinalna tekućina se nakuplja u donjim dijelovima mrežnice, ali u ležećem položaju donji dio mrežnice se izravnava i subretinalna tekućina se pomiče prema stražnjoj strani, odvajajući makulu i gornji dio mrežnice.
• Raspršena područja subretinalnih pigmentnih kvržica, poput "leopardovih pjega", nalaze se nakon što se odvajanje mrežnice povuče. Pregled fundusa može otkriti uzrok odvajanja mrežnice, poput tumora korioideje.