Odvajanje mrežnice - liječenje

Kirurško liječenje odvajanja mrežnice ima za cilj blokiranje ruptura mrežnice i uklanjanje vitreoretinalnih priraslica koje povlače mrežnicu u staklastu šupljinu.

Sve korištene metode kirurške intervencije mogu se uvjetno podijeliti u tri skupine.

Hiper- ili hipotermični (fotokoagulacija, dijatermokoagulacija, kriopeksija), lokalni transpupilarni ili transskleralni učinci osmišljeni da izazovu adhezivnu upalu u području prekida mrežnice i čvrsto fiksiraju mrežnicu.

Skleroplastične operacije (privremeno balonsko ili trajno lokalno, kružno ili kombinirano savijanje bjeloočnice u području projekcije pukotina mrežnice silikonom ili biološkim implantatima) usmjerene na vraćanje kontakta mrežnice s podložnim membranama. Kopča primijenjena izvana na bjeloočnicu pritišće je prema unutra i približava vanjsku kapsulu oka i žilnicu odvojenoj i skraćenoj mrežnici.

Intravitrealne operacije su operacije koje se izvode unutar očne šupljine. Prije svega, izvodi se vitrektomija - ekscizija promijenjenog staklastog tijela i vitreoretinalnih priraslica. Kako bi se mrežnica pritisnula na podložne očne membrane, uvode se ekspandirajući plinovi, perfluoroorganski spojevi ili silikonsko ulje. Retinotomija je disekcija skraćene i kontrahirane odlijepljene mrežnice s naknadnim ispravljanjem i fiksacijom rubova pomoću krio- ili endolaser koagulacije. U nekim slučajevima koriste se mikroskopski retinalni čavli i magneti. Sve ove operacije izvode se endoskopskom rasvjetom pomoću posebnih manipulatora.

Preduvjet za uspjeh operacija odvajanja mrežnice je njihova pravovremenost, budući da dugotrajno odvajanje mrežnice dovodi do odumiranja elemenata vidnog živca mrežnice. U takvim slučajevima, čak i uz potpuno anatomsko prianjanje mrežnice, ne dolazi do obnove ili poboljšanja vidnih funkcija. Stalno pažljivo oftalmoskopsko praćenje također je potrebno za pouzdanu blokadu svih prekida mrežnice tijekom operacije. U nedostatku kontakta između mrežnice i temeljnih membrana u zoni prijeloma, indicirana je vanjska ili unutarnja evakuacija subretijalne tekućine i kombinacija episkleralnih i endovitrealnih tehnika.

Prilikom izvođenja operacije na modernoj tehničkoj razini, moguće je postići prianjanje mrežnice u 92-97% pacijenata. U ranom postoperativnom razdoblju indicirana je lokalna i opća protuupalna terapija korištenjem nesteroidnih i steroidnih lijekova, sistemska enzimska terapija u prisutnosti krvarenja. Nakon toga, preporučljivo je provesti ponovljene cikluse liječenja, uključujući lijekove koji normaliziraju hemodinamiku i mikrocirkulaciju oka. Pacijenti operirani zbog odvajanja mrežnice trebaju biti pod ambulantnim nadzorom oftalmologa i izbjegavati fizička preopterećenja.

Prognoza vida

Glavni faktor odgovoran za konačnu vidnu funkciju nakon uspješnog ponovnog pričvršćivanja mrežnice je trajanje zahvaćenosti makule.

• U većini slučajeva odvajanja mrežnice koje zahvaća makulu, preoperativna oštrina vida je očuvana.
• Kašnjenje kirurške intervencije od jednog tjedna zbog odvajanja mrežnice bez zahvaćenosti makule ne utječe na kasniji oporavak vida.
• Kod odvajanja mrežnice bez zahvaćenosti makule koje traje manje od 2 mjeseca, dolazi do određenog pogoršanja vidne oštrine, ali ne postoji izravna korelacija između trajanja odvajanja makule i konačne vidne oštrine.
• Kod odvajanja mrežnice bez zahvaćenosti makule koje traje dulje od 2 mjeseca, dolazi do značajnog pogoršanja vida, što je najvjerojatnije posljedica trajanja zahvaćenosti makule.

Principi izvijanja sklere

Izvijanje bjeloočnice sastoji se od stvaranja unutarnje depresije bjeloočnice. Eksplant je materijal koji se šiva izravno na bjeloočnicu. Glavni cilj je zatvoriti pukotinu mrežnice spajanjem RPE-a sa senzornom mrežnicom; smanjiti dinamičku vitreoretinalnu trakciju u području lokalne vitreoretinalne adhezije.

Lokalni eksplantati

Konfiguracija

• radijalni eksplantati se postavljaju pod pravim kutom u odnosu na limbus;
• Kružni eksplantati se postavljaju paralelno s limbusom kako bi se stvorila sektorska osovina.

Dimenzije: Za adekvatno zatvaranje pukotine mrežnice važno je da je osovina precizno postavljena, ispravne duljine, širine i visine.

• a) širina radijalnog grebena ovisi o širini rupture mrežnice (udaljenost između njezinih prednjih krajeva), a duljina ovisi o duljini rupture (udaljenost između njezine baze i vrha). Obično je veličina grebena 2 puta veća od veličine rupture. Potrebna širina i duljina sektorskog kružnog grebena ovise o duljini, odnosno širini rupture;
• b) visinu određuju sljedeći međusobno povezani čimbenici:
  • Što je veći promjer eksplantata, to je osovina viša.
  • Što su šavovi dalje razmaknuti, to je osovina viša.
  • Što su šavovi čvršći, to je osovina viša.
  • Što je niži intraokularni tlak, to je osovina viša.

Indikacije za radijalno punjenje

• Velike pukotine u obliku slova U s malom vjerojatnošću efekta ribljih usta.
• Relativno stražnji podrezi za lakše šivanje.

Indikacije za sektorsko kružno punjenje

• Višestruke rupture lokalizirane u jednom ili dva kvadranta.
• Prednje pukotine koje se lakše zatvaraju.
• Široke suze tipa dijalize.

Kruženje eksplantata

Dimenzije. Najčešće korištena traka je širine 2 mm (br. 40). Kružna traka stvara prilično uzak greben, pa se često nadopunjuje radijalnim čeljustima ili kružnim jakim silikonskim rubovima za zatvaranje velikih pukotina. Greben od 2 mm može se postići zatezanjem ispuna na 12 mm. Greben stvoren kružnim ispunima (za razliku od lokalnih) je trajan.

Indikacije

• Praznine koje uključuju tri ili više kvadranata.
• Degeneracija tipa "rešetke" ili "puževe staze" koja uključuje tri ili više kvadranata.
• Rašireno odvajanje mrežnice bez vidljivih prekida, posebno s opacifikacijom medija.
• Nakon neuspješnih lokalnih intervencija, kod kojih je razlog neuspjeha ostao nejasan.

Tehnika savijanja sklere

Preliminarna priprema

1. Korištenjem konjunktivalnih škara napravi se kružni rez na konjunktivi sa stenotičnom kapsulom blizu limbusa u kvadrantima koji odgovaraju prekidima mrežnice.
2. Kuka za tenotomiju se uvodi ispod odgovarajućih rektusnih mišića, nakon čega slijedi primjena frenalnih šavova.
3. Bjeloočnica se pregledava kako bi se otkrila područja stanjivanja ili abnormalnih vrtložnih vena, što može imati implikacije za naknadno šivanje i drenažu subretinalne tekućine.
4. Skleralni šav od dakrona 5/0 postavlja se preko područja izračunatog tako da odgovara vrhu rupture.
5. Vrh šava hvata se zakrivljenom pincetom tipa komarca što bliže čvoru.
6. Kod indirektne oftalmoskopije sklerokompresija se izvodi okretanjem pincete. Ako se udubljenje ne poklapa s rupturom, postupak se ponavlja dok se ne postigne točna lokalizacija.
7. Pomoću krio-vrha pažljivo se provodi sklerokompresija, nakon čega slijedi krioreksija dok se oko rupture ne stvori bjelilo (2 mm).

Lokalno šivanje eksplantata

1. Na temelju gore navedenih kriterija odabire se eksplant odgovarajuće veličine.
2. Pomoću mjernog kompasa određuju se mjesta šavova i označavaju se na bjeloočnici termalnim kauterom.

Napomena: U pravilu, udaljenost između šavova treba biti 1,5 puta veća od promjera eksplantata.

3. Eksplant se šiva "madračnim" šavom.
4. Ako je potrebno, subretinalna tekućina se drenira.
5. Provjerava se položaj kočnice u odnosu na osovinu i, ako je potrebno, osovina se premješta.
6. Šavovi se zatežu preko eksplantata.

Tehnika drenaže-zraka-krio-eksplantacije

Lokalizacija je relativno jednostavna za prednje pukotine s niskom razinom subretinalne tekućine. Kod buloznog odvajanja mrežnice, precizna lokalizacija je prilično teška, posebno ako su pukotine smještene postekvatorijalno. U takvim slučajevima ova je tehnika najprikladnija.

1. Subretinalna tekućina se drenira kako bi se stvorio kontakt između mrežnice (i time loma) i RPE-a.
2. Zrak se uvodi u staklastu šupljinu kako bi se spriječila hipotenzija uzrokovana drenažom.
3. Nakon toga, ruptura se može precizno lokalizirati naknadnom kriokoagulacijom.
4. Uvodi se eksplant.

Postupak cerklaže

1. Odaberite traku potrebnog promjera.
2. Jedan kraj trake hvata se zakrivljenom pincetom tipa komaraca i postavlja ispod četiri rektusna mišića.
3. Krajevi trake umetnu se u Watzkeov rukav prema izvornom kvadrantu.
4. Traka se zateže povlačenjem krajeva tako da uredno leži oko područja "nazubljene" linije.
5. Traka se lagano pomakne unatrag (oko 4 mm) i pričvrsti potpornim šavovima u svakom kvadrantu.
6. Subretinalna tekućina se drenira.
7. Traka se dodatno zateže kako bi se postigla potrebna visina osovine udubljenja pod kontrolom indirektne oftalmoskopije.

Napomena: Idealna visina smatra se 2 mm. To se može postići smanjenjem opsega trake na 12 mm.

8. Kružna depresijska osovina stvara se tako da retinalni prijelomi „leže“ na prednjoj površini osovine (tj. osovina bi se trebala nalaziti neposredno iza prijeloma).
9. Ako je potrebno, ispod trake se može umetnuti radijalna spužva kako bi se blokirala velika pukotina u obliku slova U ili cerklažna traka kako bi se blokirale višestruke pukotine, pazeći da osovina prekriva bazu staklastog tijela sprijeda.

Drenaža subretinalne tekućine

Drenaža subretinalne tekućine osigurava trenutni kontakt između senzorne mrežnice i RPE. Većina odvajanja mrežnice može se liječiti bez drenaže, ali drenaža je u nekim okolnostima potrebna. Međutim, može biti povezana s potencijalnim komplikacijama (vidi dolje). Nedrenaža može izbjeći te komplikacije, ali tada se često ne postiže trenutni kontakt između senzorne mrežnice i RPE, uz spljoštenje makularnog područja. Ako se kontakt ne postigne unutar 5 dana, zadovoljavajući rub oko prekida se ne razvija zbog smanjene gustoće RPE. To dovodi do neprianjanja mrežnice i, u nekim slučajevima, sekundarnog "otvaranja" prekida u postoperativnom razdoblju. Osim toga, drenaža subretinalne tekućine omogućuje upotrebu unutarnjih tamponadnih sredstava (zraka ili plina) za stvaranje velikog mjehurića.

Indikacije

• Teškoće u lokalizaciji ruptura s buloznim odvajanjem tekućine, posebno kod transekvatorijalnih ruptura.
• Nepokretnost mrežnice (npr. PVR), budući da je uspješna operacija bez drenaže moguća ako je odvojiva mrežnica dovoljno pokretna da se može ponovno pričvrstiti u postoperativnom razdoblju.
• Stara odvajanja mrežnice, gdje je subretinalna tekućina viskozna i može potrajati mjesecima da se riješi, pa je drenaža potrebna čak i ako se pukotina može blokirati bez nje.
• Inferiorno odvajanje mrežnice s popratnim ekvatorijalnim pukotinama treba pažljivo drenirati, jer se u uspravnom položaju pacijenta u postoperativnom razdoblju ostaci subretinalne tekućine mogu pomaknuti prema dolje i izazvati sekundarnu puknuće.

Ne postoje standardi za tehnike odvodnje. Dvije najpopularnije metode opisane su u nastavku.

Metoda A

• Smanjenje vanjskog pritiska na očnu jabučicu otpuštanjem trakcijskih šavova i podizanjem spekuluma očnog kapka.
• Neposredno iznad područja najviše razine subretinalne tekućine napravi se radijalna sklerotomija duljine 4 mm; u rez se umetne žilnica.
• Umetnuta koroida se perforira duž tangencijalne linije pomoću hipodermijske igle na štrcaljki ili kirurške igle na držaču igle.

Metoda B

• Perforacija se izvodi jednim, brzim, kontroliranim pokretom izravno kroz bjeloočnicu, žilnicu i RPE pomoću potkožne igle, držeći je pod kutom na udaljenosti od 2 mm od vrha.
• Kako bi se spriječilo krvarenje u području drenaže, na očnu jabučicu se primjenjuje vanjska digitalna kompresija sve dok se središnja arterija ne začepi, a koroidalna vaskularna mreža potpuno ne problijedi.
• Kompresija se provodi 5 minuta, zatim se pregledava fundus; ako krvarenje ne prestaje, kompresija se ponavlja još 2 minute.

Komplikacije

• Krvarenja obično povezana s perforacijom velike korioidne žile.
• Neuspješna drenaža (npr. sa suhim vrhom igle) može biti posljedica zaglavljivanja intraokularnih struktura u prorezu.
• Jatrogeno stvaranje rupture uzrokovane perforacijom mrežnice tijekom drenaže.
• Povreda mrežnice je ozbiljna komplikacija kod koje daljnje liječenje može biti neuspješno,
• Efekt "ribljih usta" tipičan je za prijelome u obliku slova U s paradoksalnim širenjem nakon depresije bjeloočnice i drenaže subretinalne tekućine. Prijelom može komunicirati s radijalnim naborom mrežnice, što komplicira njegovo blokiranje. Taktika se u ovom slučaju sastoji od stvaranja dodatne radijalne osovine i uvođenja zraka u staklastu šupljinu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Intravitrealna injekcija zraka

Indikacije

• Akutna hipotenzija nakon drenaže subretinalne tekućine.
• Efekt ribljih usta u prijelomu u obliku slova U.
• Radijalni nabori mrežnice.

Tehnika

• upotrijebite 5 ml filtriranog zraka u štrcaljki s iglom;
• očna jabučica se fiksira, zatim se igla ubacuje na udaljenosti od 3,5 mm od limbusa kroz ravni dio cilijarnog tijela;
• tijekom simultane indirektne oftalmoskopije bez kondenzatorske leće, igla se usmjerava prema središtu staklaste šupljine, a zatim se pomiče naprijed-nazad dok ne postane jedva vidljiva u području zjenice;
• pažljivo izvršite jednu injekciju.

Moguće komplikacije

• Gubitak vizualizacije fundusa zbog stvaranja malih mjehurića zraka kada se igla previše duboko umetne u staklastu šupljinu.
• Povišeni intraokularni tlak kada se prekorači uvedeni volumen zraka.
• Oštećenje leće iglom ako je usmjerena prema naprijed.
• Oštećenje mrežnice zbog pretjeranog stražnjeg smjera igle,

Pneumatska retinopeksija

Pneumatska retinopeksija je ambulantni postupak u kojem se intravitrealno ubrizgava mjehurić plina koji se širi kako bi se zatvorio prekid mrežnice i ponovno pričvrstila mrežnica bez izvijanja bjeloočnice. Najčešće se koriste sumporov heksafluorid i perfluoropropan.

Indikacije su nekomplicirana odvajanja mrežnice s malim retinalnim pukotinama ili skupinom pukotina unutar dva satnih meridijana smještenih na 2/3 gornje periferije mrežnice.

Tehnika operacije

• rupture se blokiraju kriokoagulacijom;
• Intravitrealno se primjenjuje _{0,5 ml 100%-tnog SF 6 ili 0,3 ml 100%-tnog perfluoropropana;}
• Nakon operacije, pacijent zauzima položaj tako da se uzdižući mjehurić plina nalazi u kontaktu s rupturom koja se nalazi iznad tijekom 5-7 dana;
• Ako je potrebno, oko rupture se može izvesti krio- ili laserska koagulacija.

Odvajanje mrežnice - kirurške pogreške

Greške u ranim fazama

Najčešće su povezani s prisutnošću neblokirane rupture zbog pogrešaka napravljenih prije ili poslije operacije.

Preoperativni uzroci. Oko 50% svih odvajanja mrežnice popraćeno je s nekoliko prijeloma, koji se u većini slučajeva nalaze pod kutom od 90 stupnjeva jedan u odnosu na drugi. U tom smislu, kirurg mora provesti detaljan pregled kako bi identificirao sve moguće prijelome i odredio primarni prijelom prema konfiguraciji odvajanja mrežnice. U slučaju neprozirnosti medija ili prisutnosti intraokularne leće (IOL), pregled periferije je otežan, što onemogućuje identifikaciju prijeloma mrežnice.

Napomena: Ako se na periferiji ne otkriju prijelomi, posljednja mogućnost koju treba uzeti u obzir je prisutnost prijeloma u stražnjem polu, poput prave makularne rupe.

Razlozi povezani s operacijom

• Neadekvatne dimenzije stvorene udubljene osovine, njezina netočna visina, netočan položaj ili kombinacija ovih čimbenika.
• Efekt ribljih usta kod rupture mrežnice, što može biti posljedica komunikirajućeg nabora mrežnice.
• Propuštena jatrogena ruptura uzrokovana nepažljivom drenažom subretinalne tekućine.

Pogreške u kasnoj fazi

Ponovna pojava odvajanja mrežnice nakon uspješne operacije može biti posljedica sljedećih razloga.

PVR je najčešći uzrok. Procjene incidencije PVR-a variraju od 5 do 10%, ovisno o pojedinačnom slučaju i kliničkim čimbenicima rizika (afakija, preoperativni PVR, opsežno odvajanje mrežnice, prednji uveitis i prekomjerna doza krioterapije). Sila trakcije povezana s PVR-om može dovesti do ponovne pojave starih i stvaranja novih prijeloma. Obično se razvija između 4 i 6 tjedana nakon operacije. Nakon uspješnog ponovnog pričvršćivanja mrežnice i početnog razdoblja poboljšanja vidne funkcije, pacijent doživljava iznenadno i progresivno pogoršanje vida, koje se može razviti unutar nekoliko sati.

Napomena: Mogućnost postoperativne PVR može se smanjiti kod pacijenata s visokim rizikom dodatnom intravitrealnom primjenom 5-fluorouracila i otopine heparina niske molekularne težine tijekom vitrektomije.

1. Ponovna pojava stare retinalne rupture bez PVR-a može biti posljedica neadekvatnog korioretinalnog odgovora ili kasnih komplikacija povezanih s kopčom.
2. Novi prekidi mogu se pojaviti u onim područjima mrežnice koja su podložna stalnoj vitreoretinalnoj trakciji nakon lokalnog izvijanja.

Komplikacije nakon operacije

Povezano s eksplantatom

• Lokalna infekcija može se razviti u bilo kojem trenutku i uzrokovati zatajenje ispuna, a u rijetkim slučajevima dovesti do orbitalnog celulitisa.
• Odbacivanje transplantata može se razviti nekoliko tjedana ili mjeseci nakon operacije. Njegovo uklanjanje u prvih nekoliko mjeseci nakon operacije povezano je s rizikom od ponovnog odvajanja mrežnice u 5-10% slučajeva.
• Erozija kroz kožu je vrlo rijetka.

Maculopothia

• "Celofanska" makulopatija karakterizirana je patološkim refleksom s makule i nije povezana s promjenama u paramakularnim žilama. Normalna oštrina vida može biti očuvana.
• Makularne nabore karakterizira prisutnost mutne epiretinalne membrane s vaskularnim promjenama. Ova komplikacija ne ovisi o vrsti, veličini ili trajanju odvajanja mrežnice ili vrsti kirurškog zahvata. U većini slučajeva, vidna oštrina nije veća od 6/18.
• Pigmentarna makulopatija najčešće je posljedica prekomjerne doze kriokoagulacije.
• Atrofična makulopatija obično nastaje zbog curenja krvi u subretinalni prostor zbog krvarenja iz žilnice tijekom operacije. Javlja se kod operacija s drenažom subretinalne tekućine, kod kojih prolazak igle omogućuje krvi ulazak u subretinalni prostor.

Diplopija

Prolazna diplopija često se javlja odmah nakon operacije i povoljan je prognostički znak koji ukazuje na priraslicu makularne regije. Trajna diplopija je rijetka i može zahtijevati operaciju za njezino ispravljanje ili injekciju bolninium toksina. Glavni čimbenici koji predisponiraju na diplopiju su:

• Velika veličina ispuna umetnutog ispod ravnog mišića. U većini slučajeva, diplopija se sama povlači nakon nekoliko tjedana ili mjeseci i ne zahtijeva nikakav poseban tretman, osim moguće upotrebe privremenih prizmatičnih naočala. Vrlo rijetko može biti potrebno ukloniti spužvu.
• Puknuće rektusnog mišića tijekom operacije (obično gornjeg ili donjeg) pri pokušaju umetanja plombe ispod njega.
• Ruptura trbušnog mišića kao posljedica prekomjerne napetosti frenalnih šavova.
• Teško ožiljavanje konjunktive, obično povezano s ponovljenim operacijama, mehanički ograničava pokrete oka.
• Dekompenzacija značajne heteroforije, koja je posljedica slabe postoperativne vidne oštrine na operiranom oku.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]