Odvajanje retine: liječenje

Kirurško liječenje retinalnog odjeljka ima za cilj blokiranje mrežnih ruptura i eliminiranje vitreoretinske fuzije, koja povlači mrežnicu u staklenu šupljinu.

Sve metode korištene kirurške intervencije mogu se podijeliti u tri skupine.

Hiper- ili hipotermija (fotokoagulacija, dijatermija, cryopexy), lokalni transpupilarna ili trans-scleral djelovanje dizajniran da uzrokuje upalu u ljepljivom dijelu retine trošenja i čvrsto mrežnice popraviti.

Scleroplastic operacija (privremeni ili stalni lokalne balon, kružna ili kombinirana brtvljenje bjeloočnice na području projekcije mrežnice silikonski implantati ili biološki diskontinuitet), s ciljem obnove mrežnice kontaktu s osnovnim membranama. Brtva koja se primjenjuje izvana prema scleru gura je prema unutra i donosi vanjsku kapsulu oka i koroida na odvojenu i skraćenu mrežnicu.

Intravitrealne operacije su operacije koje se izvode unutar šupljine očiju. Prije svega se provodi vitrektomija - izrezivanje promijenjenog staklenog tijela i vitreoretinalnih šavova. Proširujući plinovi, perfluoroorganski spojevi ili silikonsko ulje koriste se za prešanje mrežnice na temeljne ljuske oka. Retinotomija je disekcija skraćenog i kontraktiranog odvojene mrežnice, nakon čega slijedi njegovo širenje i učvršćivanje rubova uz pomoć krvne ili endodijalne koagulacije. U nekim slučajevima koriste se mikroskopski mrežni nokti i magneti. Sve ove operacije se izvode pomoću endoskopskog osvjetljenja uz pomoć posebnih manipulatora.

Preduvjet uspjeha kirurgije za retinalnu odjeljivanje je njihova pravovremenost, budući da dugotrajno postojanje retinalnog odvajanja dovodi do smrti optičko-neuralnih elemenata retine. U takvim slučajevima, čak i uz potpunu anatomsku prilagodbu mrežnice, nema obnavljanja ili poboljšanja vizualnih funkcija. Stalna pažljiva oftalmoskopska kontrola također je neophodna kako bi se osigurala pouzdana blokada svih ruptura mrežnice tijekom operacije. U nedostatku kontakta mrežnice s temeljnim školjkama u zoni rupture, naznačena je vanjska ili unutarnja evakuacija subretinalne tekućine i kombinacija obje episkleralne i endoviralne tehnike.

Pri obavljanju kirurgije na modernoj tehničkoj razini moguće je postići retina u 92-97% bolesnika. U ranom poslijeoperacijskom razdoblju, indicirana je lokalna i opća protuupalna terapija s nesteroidnim i steroidnim lijekovima, sustavna enzimska terapija u prisutnosti krvarenja. U budućnosti je poželjno provoditi ponovljene postupke liječenja, uključujući lijekove koji normaliziraju hemodinamiku i mikrocirkulaciju oka. Pacijenti koji rade na retinalnom odvajanju moraju biti pod nadzorom oftalmologa i izbjegavati fizičko preopterećenje

Vizija prognoza

Glavni čimbenik odgovoran za konačne vizualne funkcije nakon uspješne retine je trajanje uključivanja makule.

• U većini slučajeva, uklanjanje mrežnice s uključenjem makule čuva dodatnu vidnu oštrinu.
• Odgođena kirurška intervencija tjedan dana s retinalnim odvajanjem bez uključivanja makule ne utječe na obnovu vida u budućnosti.
• S odstranjivanjem mrežnice bez uključivanja makule s trajanjem kraćim od 2 mjeseca, dolazi do nekog pogoršanja vidne oštrine, ali nema izravne korelacije između trajanja makularnog odstranjivanja i konačne vidne oštrine.
• S odstranjivanjem mrežnice bez uključivanja makule s trajanjem dužim od 2 mjeseca, dođe do značajnog oštećenja vida, što je najvjerojatnije zbog trajanja uključivanja makularne zone.

Načela skleralnog punjenja

Punjenje sclere sastoji se u stvaranju skleralne depresije unutra. Eksplanator je materijal ušiven izravno na sclera. Glavni cilj je zatvaranje rupture mrežnice povezivanjem PES s osjetilnom retinom; smanjenje dinamičke vitreoretinske vuče u lokalnom području vitreoretinalnih adhezija.

Lokalni eksplanatori

Konfiguracija

• Radijalni eksplanti su postavljeni pod pravim kutom do kraja;
• kružni eksplanatori su postavljeni paralelno s ekstremom stvaranjem sektorskog osovine.

Dimenzije. Za adekvatno zatvaranje rupture mrežnice, važno je da osovina ima točan položaj, točnu duljinu, širinu i visinu.

• a) širina radijalnog osovine ovisi o širini rupture mrežnice (udaljenost između njegovih prednjih krajeva) i duljini - od duljine puknuća (udaljenost između njezine baze i vrha). Obično veličina vratila je 2 puta veća od pucanja. Potrebna širina i dužina sektorske kružne osovine ovise o duljini i širini razmaka;
• b) visinu određuju sljedeći međusobno povezani čimbenici:
  • Što je veći promjer eksplantacije, to je viša osovina.
  • Dalje su šavovi smješteni, što je veća osovina.
  • Što su zglobovi čvršće povezani, veća je osovina.
  • Što je niži intraokularni tlak, to je viša osovina.

Indikacije za radijalno brtvljenje

• Opsežne praznine u obliku slova U, u kojima je vjerojatnost pojave "usta u ribi" mala.
• Relativno stražnje suze za lakše šivanje.

Indikacije za sektorsko kružno brtvljenje

• Više diskontinuiteta lokalizirano u jednom ili dva kvadranta.
• Prednje praznine, koje se lakše zatvaraju.
• Široke stanke u vrsti dijalize.

Cirkular Explants

Dimenzije. Često koristite traku širine od 2 mm (br. 40). Cirkularna traka stvara prilično usku osovinu, tako da ga često dopunjuju radijalnim spužvama ili kružnim silikonskim naplatcima kako bi se zatvorili velike praznine. Osovina od 2 mm može se postići povlačenjem brtve do 12 mm. Osovina koju su stvorili zirklyazhpymi brtve (za razliku od lokalnih), stalno se čuva.

Svjedočenje

• Praznine koje uključuju tri ili više kvadranta.
• Degeneracija prema vrsti "rešetke" ili "tragovima čeljusti" s uključivanjem tri ili više kvadranata.
• Zajedničko odvajanje mrežnice bez vidljivih ruptura, osobito uz zamućenje medija.
• Nakon neuspješnih lokalnih intervencija, u kojima je uzrok neuspjeha ostao nejasan.

Tehnika scleralnog brtvljenja

Preliminarna priprema

1. Korištenjem konjunktivnih škarica, kružni rez injektivne čeljusti sa stenonskom kapsulom se stvara oko limova u kvadrantu koji odgovara rupture mrežnice.
2. Tenotomska kuka je umetnuta ispod odgovarajućih ravnih mišića, nakon čega slijedi preklapanje šavova.
3. Sclera se ispituje kako bi se detektirale područja razrjeđivanja ili anomalija vortikoidnih vena, što može biti važno za naknadnu variranje i odvodnju subretinalne tekućine.
4. Skleralna šava od 5/0 dacrona postavljena je na površinu izračunatu prema vrhu rupture.
5. Vrh šava je uhvaćen sa zakrivljenim pincetama poput "komaraca" što je moguće bliže čvoru.
6. S neizravnom oftalmoskopijom, pincete stisnu škare. Ako se dojam ne podudara s pucanjem, postupak se ponavlja dok se ne postigne precizna lokalizacija.
7. Uz pomoć kriokonduktora, sclerokompresijom se pažljivo provodi krierixija sve dok se ne formiraju površine pittinga (2 mm) oko rupture.

Lapping lokalnog eksplantacije

1. Prema gore navedenim kriterijima izabire se eksplanator odgovarajuće veličine.
2. Pomoću kružnog mjerača utvrđuju se mjesta primjene šavova, koji su na sceneru označeni termoizolacijom.

NB: U pravilu, udaljenost između šavova treba biti 1,5 puta veća od promjera eksplantacije.

3. Eksplanator je urezan primjenom "madrac" šava.
4. Ako je potrebno, isušite subretinalnu tekućinu.
5. Provjerite položaj rupture u odnosu na osovinu i, ako je potrebno, ponovo postavite osovinu.
6. Šavovi su stegnuti preko eksplantacije.

Tehnika odvodnje-zrak-krio eksplanator

Lokalizacija u odnosu na prednje praznine s niskom razinom subretinalne tekućine je jednostavna. S buloznim odjeljivanjem mrežnice, precizno lokaliziranje je prilično teško, pogotovo ukoliko su praznine smještene postequatorially. U takvim slučajevima ova tehnika je najprikladnija.

1. Subretinalna tekućina se drenira kako bi se stvorio kontakt između retine (i time i puknuća) i PES-a.
2. U staklenoj šupljini se uvodi zrak kako bi se spriječila hipotenzija uzrokovana odvajanjem.
3. Nakon toga, ruptura se može točno lokalizirati s naknadnom kriokozulacijom.
4. Uveden je Explantant.

Procedura cirkulacije

1. Odaberite traku željenog promjera.
2. Jedan kraj vrpce se začepi sa zakrivljenim pincetom tipa "komarac" i ubrizgava se pod četiri ravna mišića.
3. Krajevi vrpce umetnuti su u rukav Watzke, odnosno, u prvobitni kvadrant.
4. Traka se učvršćuje povlačenjem krajeva, tako da se nježno nalazi oko područja "zupčanika".
5. Traka se postupno pomakne unatrag (oko 4 mm) i ojača se uz pomoć šavova u svakom kvadrantu.
6. Subretinalna tekućina je isušena.
7. Traka se učvršćuje kako bi se postigla potrebna visina osovine za dojavu i kontrolu neizravne oftalmoskopije.

Napomena: Idealna visina je 2 mm. To se može postići smanjenjem opsega trake na 12 mm.

8. Okrugla osovina utiskivanja je stvorena tako da mrežasti sloj "lezi" na prednjoj površini osovine (tj., Osovina mora biti neposredno iza rupture).
9. Ako je potrebno, može se umetnuti radijalna spužva ispod trake kako bi se blokirala velika ruptura u obliku slova U ili cirkularna traka kako bi blokirali nekoliko suza; Moraju se osigurati da osovina pokrije temelj staklenika ispred.

Ispuštanje subretinalne tekućine

Dreniranje subretinalne tekućine daje neposredan kontakt između senzorske retine i PES. Kod liječenja većine odvajanja retine, drenaža se može izbjeći, ali pod određenim okolnostima potrebna je drenaža. Međutim, ona može biti povezana s potencijalnim komplikacijama (vidi dolje). Ako drenaža nije učinjena, ove se komplikacije mogu izbjeći, ali najčešće se ne postiže neposredan dodir osjetljive retine s PES-om s ravninom makularne zone. Ako se kontakt ne postigne u roku od 5 dana, zadovoljavajuće osovine oko puknuća se ne razvija zbog smanjenja gustoće PES-a. To dovodi do ne-zadržavanja mrežnice, au nekim slučajevima do sekundarnog "otvaranja" praznine u postoperativnom razdoblju. Osim toga, isušivanje subretinalne tekućine omogućuje upotrebu unutarnje tamponade (zraka ili plina), koji tvore veliki mjehur.

Svjedočenje

• Poteškoće u lokalizaciji puknuća s buloznim fluidnim odjeljivanjem, osobito u slučajevima ekvatorijalne rupture.
• Mirnoća mrežnice (na primjer, PVR), budući da je uspješna operacija bez drenaže moguće uz dovoljnu pokretljivost odvojene retine zbog daljnjeg pridržavanja u postoperativnom razdoblju.
• Stara odvajanja mrežnice, kada je subretinalna tekućina viskozna i može potrajati mjesecima da se riješi, pa je potrebno drenažu, čak i ako se pucanje može blokirati bez nje.
• Donji odjeljak mrežnice s pratećim ekvatorijalnim pucanjima treba pažljivo isušiti. Jer s vertikalnim položajem pacijenta u postoperativnom razdoblju, ostatci subretinalne tekućine mogu se pomicati prema dolje i izazvati sekundarno puknuće.

Tehnika odvodnje nema nikakvih standarda. Dolje su opisane još dvije popularnije metode.

Postupak A

• Smanjenje vanjskog tlaka na očne jabučice zbog slabljenja vlaknih zglobova i dizanja kapka.
• Radijalna sklerotomija duljine 4 mm točno iznad površine najviše razine subretinalne tekućine; u prsten se umetne choroid.
• Umetnuti koroid je perforiran duž tangencijalne linije pomoću potkožne igle na štrcaljki ili kirurške igle na držaču igle

Metoda B

• Perforiranje se provodi jednim, brzim, kontroliranim kretanjem izravno kroz sclera, choroid i PES s potkožnom iglom, držeći ga pod kutom od 2 mm od vrha.
• Kako bi se spriječilo krvarenje u području drenaže, vanjska kompresija prsta se provodi na očne jabučice sve do okluzije središnje arterije i potpunog blanširanja koroidne vaskularne mreže.
• Kompresija se provodi 5 minuta, a zatim se provodi ispitivanje fundusa; uz nastavak krvarenja, kompresija se ponavlja još 2 minute.

Komplikacije

• Krvarenja povezana obično s perforacijom velike koroidalne posude.
• Neuspješna drenaža (na primjer, suhi vrh igle) može biti uzrokovana štipanjem intraokularnih struktura u prorezu.
• Iatrogena ruptura uzrokovana perifernom mrežom tijekom odvodnje.
• Povreda mrežnice je ozbiljna komplikacija na kojoj se daljnje radnje mogu činiti neuspješne,
• Učinak "usta ribe" je tipičan za praznine u obliku slova U s njegovom paradoksalnom ekspanzijom nakon skleralne depresije i isušivanja subretinalne tekućine. Ruptura može komunicirati s radijalnim nabora mrežnice, što otežava njegovo blokiranje. Taktike u ovom slučaju sastoje se u stvaranju dodatne radijalne osovine i uvođenja zraka u vitrearnu šupljinu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Intravitrealno ubrizgavanje zraka

Svjedočenje

• Akutna hipotenzija nakon ispuštanja subretinalne tekućine.
• Učinak "usta riba" s lomljenjem u obliku slova U.
• Radijalne nabore retine.

Oprema

• koristite filtrirani zrak od 5 ml u štrcaljki s iglom;
• očne jabučice su fiksirane, zatim je igla umetnuta na udaljenosti od 3,5 mm od udova kroz ravni dio ciliarskog tijela;
• s istovremenom neizravnom oftalmoskopijom bez leće kondenzatora, igla se usmjerava u središte vitrealne šupljine uz daljnje kretanje sve dok ne postane suptilna u području učenika;
• nježno proizvesti jednu injekciju.

Potencijalne komplikacije

• Gubitak vizualizacije fundusa uzrokovan stvaranjem malih mjehurića zraka s pretjerano dubokim uvođenjem igle u vitrearnu šupljinu.
• Povećanje intraokularnog tlaka u odnosu na uvećani volumen zraka.
• Oštećenje leće s iglom, ako je usmjereno anteriorly.
• Oštećenje mrežnice u slučaju pretjerane igle unatrag,

Pneumatski retinopeksi

Pneumatski retinopexy - ambulantni postupak koji intravitralno daje širi plinski mjehur blokirati mrežnice pauzu bez mrežnice i scleral stane brtvljenje. Najčešće korišteni sumporni heksafluorid i perfluoropropan.

Indikacije su nekomplicirane odvojene retine s malim rupture mrežnice ili skupinom ruptura unutar dva sata meridijana koji se nalaze na 2/3 gornje periferije mrežnice.

Tehnika rada

• praznine su blokirane kriokomagulacijom;
• intravitrealno davanje 0,5 ml 100% SF ₆ ili 0,3 ml 100% perfluoropropana;
• nakon kirurškog zahvata, pacijent preuzima takvu poziciju da je rastući mjehurić plina u kontaktu s rupture koja se nalazi na vrhu 5-7 dana;
• ako je potrebno, može se provesti krio-ili laserkoagulacija oko rupture.

Povlačenje mrežnice - Pogreške u radu

Pogreške u ranim fazama

Najčešće su povezani s prisutnošću otključanog praznog mjesta zbog pogrešaka koje su počinjene prije ili nakon operacije.

Preoperativni uzroci. Oko 50% svih retinalnih odvajanja popraćeno je s više diskontinuiteta, koji se u većini slučajeva nalaze ispod 90 u odnosu jedni na druge. U tom smislu, kirurg treba obaviti detaljan pregled kako bi se utvrdili svi mogući diskontinuitet i odrediti primarno raskidanje konfiguracije retinalnog odjeljivanja. Ako je medij zamagljen ili je IOL prisutan, pregled periferije je teško, što onemogućuje otkrivanje rupture mrežnice.

Napomena: Ako na periferiji nema puknuća, kao posljednju mogućnost izbora moguće je pretpostaviti postojanje puknuća na stražnjem stupu, na primjer pravi rupturu makule.

Razlozi za operaciju

• Neadekvatne dimenzije stvorenog vratila dojma, pogrešna visina, pogrešna pozicija ili kombinacija tih čimbenika.
• Učinak "ribljeg usta" s rupture mrežnice, što može biti uzrokovano prijelomom mrežnice.
• Gubitak irogenskog puknuća uzrokovanog bezobzirnom odvodom subretinalne tekućine.

Pogreške u kasnijim fazama

Relapsa odvajanja retine nakon uspješne operacije može biti uzrokovana sljedećim razlozima.

PVR je najčešći uzrok. Armatura incidencije kvalifikacija varira od 5 do 10% i ovisi o karakteristikama u svakom pojedinačnom slučaju i klinički faktori rizika (afakija, preoperativnom Armatura opsežna odvajanje mrežnice, anteriorni uveitis i prekomjerne doze krioterapija). Sila vuče povezana s TAC-om može dovesti do ponavljanja starih praznina i pojave novih. Obično se razvija između 4 i 6 tjedana nakon operacije. Nakon uspješne operacije adhezije mrežnice i početnog razdoblja poboljšanja vizualne funkcije, pacijent ima iznenadno i progresivno pogoršanje vida, koje se može razviti u roku od nekoliko sati.

Napomena: Sposobnost postoperativne lamele mogu se smanjiti kod pacijenata s rizikom kroz dodatno intravitrealne primjene 5-fluorouracila i heparin niske molekularne težine u vitrcktomijc.

1. Ponavljanje stare rupture mrežnice bez PTA može se razviti kao rezultat neodgovarajućeg chorioretinalnog odgovora ili kasnih komplikacija povezanih s punjenjem.
2. Mogu se pojaviti novi praznini u onim dijelovima mrežnice koji su skloni trajnoj vitreoretinalnoj vuci nakon lokalnog brtvljenja.

Komplikacije nakon operacije

Povezan s eksplanatom

• Lokalna infekcija može se razviti u bilo kojem trenutku i izazvati odbacivanje punjenja, au rijetkim slučajevima - dovesti do celulitske orbite.
• Odbijanje napada može se razviti nekoliko tjedana ili mjeseci nakon operacije. Njegovo uklanjanje u prvih nekoliko mjeseci nakon operacije povezano je s rizikom ponovne pojave retinalnog odstranjivanja u 5-10% slučajeva.
• Erozija kroz kožu je vrlo rijetka.

Makulopotiya

• Makulopatija "celofana" karakterizira patološki refleks od makule i nije povezan s promjenama u paramakularnim žilama. U tom slučaju normalna vidljivost može se održavati.
• Makularne nabore karakteriziraju prisutnost zamućene epiretinalne membrane s promjenama u krvnim žilama. Ova komplikacija ne ovisi o vrsti, veličini i trajanju odstranjivanja retine ili tipu kirurške intervencije. U većini slučajeva, vizualna oštrina nije veća od 6/18.
• Pigmentirana makulopatija najčešće je posljedica prekomjerne doze kriokoagulacije.
• Atrofična makulopatija obično se pojavljuje zbog curenja krvi u subretinalni prostor, uzrokovanu hemoragijom iz koroida tijekom operacije. Promatrajte u operacijama s drenažom subretinalne tekućine u kojoj prolaz igle omogućuje krvi da uđe u subretinalni prostor.

Diplopija

Prolazna diplopija često se javlja odmah u postoperativnom periodu i predstavlja povoljan prognostički znak koji ukazuje na blizinu makularnog područja. Trajna diplopija je rijetka, a postoji svibanj biti potreba za operacijom, ali njegova korekcija ili ubrizgavanje CI toksina. Bolnlinum. Glavni faktori predispozicije za diplopiju su:

• Velika veličina pečata umetnuta ispod ravnog mišića. U većini slučajeva, diplopija neovisno prolazi kroz nekoliko tjedana ili mjeseci i ne zahtijeva poseban tretman, osim mogućeg korištenja privremenih prizmatičnih naočala. Vrlo rijetko, može biti potrebno ukloniti spužvu.
• Odstranjivanje rectus mišića tijekom operacije (obično gornji ili donji) kada pokušavate umetnuti pečat ispod nje.
• Ruptura mišićnog trbuha kao posljedica prekomjernog rastezanja šavova vješalice.
• Grube ožiljke konjunktive, obično povezane s ponovljenim operacijama, mehanički ograničavaju pokrete očiju.
• Decompenziranje značajnog heterofora, što je posljedica slabe postoperativne vidne oštrine operiranog oka.

[9], [10], [11]