Ograničenja, opasnosti i komplikacije transplantacije stanica

Plastike regenerativna medicina s obzirom na realizacije u pluripotentnih embrionalnih matičnih i ishodišnih stanica klinici i toti- svojstva, što je in vitro i in vivo za stvaranje unaprijed određene stanične linije repopulacije oštećenih tkiva i organe pacijenata koji su ljudi.

Stvarna mogućnost korištenja embrionalnih matičnih stanica i matičnih stanica definitivnih tkiva (tzv. Odraslih matičnih stanica) ljudskog bića u terapeutske svrhe više nije dvojba. Međutim, stručnjaci na Nacionalnim i medicinskim akademijama Sjedinjenih Država (SAD) preporučuju da se osobine matičnih stanica u pokusima detaljnije proučavaju na odgovarajućim biološkim modelima i objektivno procijeniti sve posljedice transplantacije, a tek tada koriste matične stanice u klinici.

Utvrđeno je da su matične stanice dio tkivnih derivata svih tri embrionalne letke. Matične stanice mogu se naći u retini, rožnice, kože, epiderme, koštane srži i periferne krvi u žilama, pulpa zuba, bubrega, epitel probavnog trakta, pankreasa i jetre. Pomoću suvremenih metoda dokazano je da su moždane neuronske stanice lokalizirane u odraslih mozga i leđne moždine. Ovi senzacionalni podaci privukli su posebnu pažnju znanstvenika i medija, budući da su neuroni u mozgu služili kao klasični primjer populacije statičkih stanica koje se ne oporavljaju. Obje rane i kasne razdoblja ontogeneza zbog živčanih matičnih stanica u ljudi i životinja mozga generirana neuroni, astrociti i oligodcndrocitc (Matične stanice: znanstveni napredak i budućnost istraživanja smjerovima Nat Inst, zdravstva SAD-a ..).

Međutim, u normalnim uvjetima, plastičnost matičnih stanica definitivnih tkiva ne pojavljuje se. Da bi se ostvario plastični potencijal matičnih stanica definitivnih tkiva, one se moraju izolirati i potom uzgajati u mediju s citokinima (LIF, EGF, FGF). Štoviše, derivati matičnih stanica uspješno preživljavaju samo kada su transplantirani u tijelo životinje s depresivnim imunološkim sustavom (γ-zračenje, citostatici, busulfan, itd.). Do danas nije bilo uvjerljivih dokaza o plastičnosti matičnih stanica na životinjama koje nisu ozračene ili na druge načine izložene dubokoj imunosupresiji.

U takvim okolnostima, opasne potencije PGCs se očituje prije svega u njihovom izvanmaternične području transplantacije - potkožnog ubrizgavanja ESK imunonedostatne miševa na mjestu injiciranja formirana teratokarcinom. Nadalje, tijekom ljudskog embrionalnog razvoja učestalost kromosomskih abnormalnosti nego u embriogeneze u životinja. U stadiju blastociste samo 20-25% ljudskih embrija se sastoji od stanica s normalni kariotip, te u velikoj većini ljudskih ranih embrija koji su dobiveni nakon oplodnje in vitro, kromosomskim mozaicizmom otkrivenih kaotičnu i vrlo česte brojčanih i strukturnih aberacija.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Dobar učinak matičnih stanica

Preliminarni rezultati kliničkih ispitivanja potvrđuju blagotvorno djelovanje matičnih stanica u bolesnika, ali još nema informacija o dugoročnim učincima transplantacije stanica. U literaturi, u početku dominira izvješća o pozitivnim rezultatima transplantacije fragmenata srži embrija u Parkinsonove bolesti, no tada je počeo da se pojave podatke negira učinkovite terapeutske učinke zametka ili fetusa živčanog tkiva transplantirane u mozgu pacijenata.

U sredini XX stoljeća obnova hematopoeze prvi put otkriven u letalno ozračenih životinja nakon intravenske transfuzije stanica koštane srži, a 1969. Američki istraživač D. Thomas izveo prvi koštane srži čovjeka. Nedostatak znanja o mehanizmima imunološkog donatora nekompatibilnost koštane srži i primatelja, a uzrokuju visoki mortalitet zbog čestih neprizhivleniya mladica i razvoj reakcije „graft versus host”. Otkriće glavnog histokompatibilnog kompleksa, koji se sastoji od humanog leukocita antigena (HBA), i poboljšanje metode piše da je moguće znatno povećava stopu preživljenja nakon transplantacije koštane srži, što je dovelo do široko ovu metodu liječenja u onkologiju i hematologiju. Deset godina kasnije, prvi transplantacija matičnih hematopoetskih stanica (HSC) su provedena, dobiti iz periferne krvi leukofereza. Godine 1988. U Francuskoj za liječenje djeteta s Fanconijevu anemiju kao izvor HSC je prvi put korišten pupčanu krv iz pupkovine, a do kraja 2000. Godine, novinari su počeli izvještavati o GSK-a sposobnost diferencijacije u stanicama različitih vrsta tkiva koja potencijalno proširuje opseg njihove kliničke primjene. Međutim, pokazalo se da je materijal za transplantaciju, uz GSK sadrži znatan broj razlikuje u prirodi i svojstvima nečistoće ne hematopoetskih stanica. S tim u svezi se razvijaju metode za pročišćavanje presatka i kriterije za procjenu stanične čistoće. Posebno se koristi pozitivna imunološka reakcija stanica CD34 +, što omogućuje izolaciju HSC uz pomoć monoklonskih protutijela.

[8], [9], [10], [11], [12]

Komplikacije terapije matičnih stanica

Komplikacije transplantacije koštane srži najčešće su hematološke i povezane su s produljenim periodom iatrogene pancitopenije. Najčešće infekcije su anemija, anemija i hemoragije. S tim u vezi je vrlo važno kako pronaći optimalno uzorkovanja, obrada i skladištenje koštane srži za maksimalno očuvanje matičnih stanica koje pružaju brz i stabilan oporavak hematopoeze. U karakteriziranju graft potrebno za procjenu sljedeće parametre je sada: broj mononuklearnim i / ili stanica s jezgrom, a jedinica koloniziranja sadržaj SB34-pozitivne stanice. Nažalost, ti pokazatelji daju samo neizravnu procjenu stvarne hematopoetske sposobnosti populacije presađivanja matičnih stanica. Za danas postoje apsolutno precizni parametri za određivanje dostatnosti transplantata za dugotrajni oporavak hemopoeze u pacijenata čak iu autolognoj transplantaciji koštane srži. Razvoj zajedničkih kriterija izuzetno je teško zbog nedostatka krutih standarda za obradu, krioprezervacije i testiranja transplantata. Osim toga, potrebno je uzeti u obzir niz čimbenika koji utječu na parametre uspješnog oporavka hematopoeze u svakom pojedinom pacijentu. Na autologne transplantacije koštane srži najvažniji su broj režimima, naročito uređaj režim, razdoblje od bolesti, koja se proizvodi u koštane srži skup shemi primjene faktora stimulacije kolonija u posttransplant razdoblju. Osim toga, ne treba zaboraviti da kemoterapija koja prethodi fetalnom presađivanju može imati negativan učinak na matične stanice koštane srži.

Učestalost teških toksičnih komplikacija značajno se povećava s transfekcijom alogena koštane srži. S tim u vezi, interesantni su podaci o transplantaciji alogene koštane srži u talasemiji. U izvješćima Europske transplantacijske skupine o koštanoj srži zabilježeno je oko 800 transplatacija koštane srži u bolesnika s velikom talasemijom. Alogeneična transplantacija u talasemije u većini slučajeva izvode s HLA-identičnog braće i sestara, koji je povezan s ozbiljnim komplikacijama i veća smrtnost u transplantacije matičnih stanica materijala vezanih djelomično kompatibilan ili odgovaraju nepovezanih donatora. Kako bi se smanjio rizik od fatalnih zaraznih komplikacija, pacijenti su smješteni u izoliranoj sterilan kutiji s laminarnog toka, niske ili abacterial dijeta. Za bakterijsku dekontaminaciju crijeva per os propisati ne-resorptivne oblike antibiotika, antifungalne lijekove. Kako bi se spriječilo intravenski amfotericin B. Prevenciju sistemskih infekcija fiksnih amikacin i ceftazidim, koje oblikuju dana prije transplantacije, dok je nastavak liječenja pacijenata za pražnjenje. Svi krvni pripravci prije zračenja ozračeni su u dozama od 30 Gy. Parenteralna prehrana tijekom transplantacije preduvjet je i počinje odmah ograničavanjem unosa hrane prirodno.

Niz komplikacija povezanih s visokim toksičnost imunosupresivnih lijekova, koji često uzrokuju mučninu, povraćanje i mukozitis, oštećenja bubrega i intersticijska pneumonija. Jedna od najtežih komplikacija kemoterapije je veno-okluzivna bolest jetre, što dovodi do smrti u ranom razdoblju nakon transplantacije. Među faktorima rizika za vensku trombozu sustava portala jetre Treba napomenuti dob, prisutnost hepatitis i jetrene fibroze, i drži imunosupresivnu terapiju nakon transplantacije koštane srži. Venookklyuzionnaya bolest je posebno opasan talasemije, koje je popraćeno s hemosiderosis fibroze jetre i hepatitis - često satelita trans- fuzijski terapije. Venska tromboza sustava portala jetre razvija u 1-2 tjedna nakon transplantacije i odlikuje se brzim povećanjem krvnog bilirubin i transaminaze, progresivne jetrom, ascites, encefalopatija, i bol u gornjem abdomenu. Histološki obdukcija materijal definiran u endotelne oštećenja, subendotelnom krvarenja, ozljeda tsentrolobulyarnyh hepatocitima, trombotičkih opstrukcije jetre vene i središnja vena. U bolesnika s talasemijom, opisani su slučajevi kobnog srčanog udara koji su povezani s toksičnim učincima citostatika.

U pripremi za transplantaciju, ciklofosfamid i busulfan često uzrokuju toksični hemoragični cistitis s patološkim promjenama uroepitelnih stanica. Korištenje ciklosporina A u transplantaciji koštane srži često prati učinke nefro- i neurotoksičnosti, sindroma hipertenzije, zadržavanja tekućine u tijelu i citolize hepatocita. Kod žena se češće opaža seksualna i reproduktivna funkcija. U maloj djeci nakon transplantacije pubertalni razvoj obično ne pati, ali u starijoj djeci patologija razvoja genitalne sfere može biti vrlo ozbiljna - do sterilnosti. Komplikacije izravno povezane sa samim transplantatom uključuju odbacivanje alogenih stanica koštane srži, nekompatibilnost u ABO sustavu, akutni i kronični oblici reakcije "transplantata prema domaćinu".

U bolesnika nakon transplantacije ABO-nespojiva koštane srži tipu idioagglutinin „domaćina protiv donatora ABO” proizvedenog u 330-605 dana nakon transplantacije, što može dovesti do produljenog hemolize i velikog povećanja potrebe za transfuzijama krvi. Rekao komplikacija spriječen transfuzije eritrocita grupa samo 0. Nakon transplantacije u velikom broju pacijenata na autoimuna neutropenija, trombocitopenija, pancitopeniju, ili, za korekciju kojoj se mora podvrgnuti splenectomy.

U 35-40% primatelja akutne reakcije „graft versus host” razvija u 100 dana nakon presađivanja alogene hemoglobina identični koštane srži. Stupanj oštećenja kože, jetre i crijeva varira od osipa, hiperbilirubinemije, proljeva i blage do ljuštenja kože kože, crijevna opstrukcija i akutnog zatajenja jetre. Bolesnika s akutnim talasemija frekvencija reakcijskog „graft versus host” I mjeri nakon transplantacije koštane srži je 75%, II i veći opseg - 11-53%. Kronična reakcija „graft versus host” kao sistemski sindrom višestrukog najčešće razvija unutar 100-500 dana nakon transplantacije koštane srži alogene u 30-50% pacijenata. Utječu koža, usta, jetra, oči, jednjak i gornji dišni put. Razlikovati ograničena oblika kronične reakcije presatka protiv domaćina „” kada zaraženi kožu i / ili jetre, i raširena, generalizirane lezije kože u kombinaciji s kronični agresivni hepatitis, bolesti oka, žlijezde slinovnice ili bilo kojeg drugog organa. Uzrok smrti je često zarazne komplikacije koje proizlaze iz teške imunodeficijencije. U talasemija kroničnog blagog oblika reakcijske „graft vs. Host” pronađen je u 12%, umjerena - 3% i teške - ima 0,9% od primatelja HLA-kompatibilnim alogene koštane srži. Ozbiljna komplikacija u transplantaciji koštane srži je odbacivanje transplantata, koje se razvija 50-130 dana nakon operacije. Frekvencija odbijanja ovisi o načinu kondicioniranja. Posebno pacijenti s talasemije pomiješa tijekom pripreme sama metotreksata, odbacivanje transplantata koštane srži zabilježen je u 26% slučajeva, kombinacije metotreksata sa ciklosporin A - 9%, a kad se dodjeljuje tek ciklosporin A - 8% slučajeva (Haziyev sl ., 1995).

Infektivne komplikacije nakon transplantacije koštane srži uzrokovanih virusima, bakterijama i gljivicama. Njihov razvoj je povezan s dubokim neutropenije, koji se inducira tijekom kemoterapije uređaj, citostatici poraz sluznice barijera i reakcije „graft versus host”. Ovisno o dobu razvoja, postoje tri faze infekcije. U prvoj fazi (razvija u prvom mjesecu nakon transplantacije) prevladava oštećenja sluznice barijere i neutropenija, često popraćeno virusnim infekcijama (herpes, Epstein-Barr virus, citomegalovirus, varicella zoster), kao i infekcija uzrokovanih grampolozhi - upalnih i gram-negativnih bakterija, Candida gljivica , aspergilomi. U ranom razdoblju nakon presađivanja (drugi i treći mjeseci nakon transplantacije) je najteži infekcije s citomegalovirusom, što često dovodi do smrti pacijenata u drugoj fazi infekcije. Talasemija citomegalovirusna infekcija nakon transplantacije koštane srži se pojavljuje u 1.7-4.4% primatelja. Treća faza je promatrana u kasnom razdoblju nakon presađivanja (tri mjeseca nakon operacije), a karakteriziran je sa ozbiljno kombiniranom imunodeficijencijom. Ovaj period se obično nalazi infekcija uzrokovanih varicella zoster, streptokoka, Pneumocystis Carini Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae i hepatotropni virusi. Smrtnost talasemija kod pacijenata nakon transplantacije koštane srži je povezana s bakterijskim i gljivične sepsa, idiopatska intersticijska upala pluća i citomegalovirusa, sindrom akutnog respiratornog distresa, akutnog zatajenja srca, srčane tamponadom, moždanog krvarenja, bolesti jetre i venookklyuzionnoy akutne reakcije presatka protiv domaćina „”

Trenutno je postignut određeni napredak u razvoju metoda za izolaciju čiste populacije hemopoetskih stanica stabljika iz koštane srži. Poboljšana je tehnika dobivanja fetalne krvi iz pupčane vrpce i razvijene su metode za izoliranje stanica koje stvaraju krv iz krvi iz pupkovine. U znanstvenom tisku postoje izvještaji da kada su kultivirani u mediju s citokinima, hematopoetske matične stanice su sposobne za razmnožavanje. Pri korištenju posebno oblikovanih bioreaktora za širenje HSC, značajno se povećava biomasa hemopoetskih stanica stabljike izoliranih iz koštane srži, periferne ili moždane krvi. Mogućnost širenja HSC-a važan je korak u kliničkom razvoju transplantacije stanica.

Međutim, prije reprodukcije HSC in vitro, potrebno je izolirati homogenu populaciju hematopoetskih matičnih stanica. To se obično postiže pomoću markera, čime se selektivno označiti HSC monoklonska antitijela kovalentno povezane na magnetnom ili fluorescentnom oznakom te odabrati sa prikladnom razvrstavačem stanica. Istodobno, pitanje fenotipskih karakteristika hematopoetskih matičnih stanica nije konačno riješeno. A. Petrenko., V. Hryschenko (2003) kao kandidata za GSK pomiješa stanice, koje su prisutne na površini CD34, AC133 i mctil antigena i bez CD38, HLA-DR i druge markere diferencijacije (stanica s fenotip CD34 + Liir). Linearnim diferencijaciju markera (linije, Lin) uključuju glycophorin A (GPA), CD3, CD4, CD8, CD10, CD14, CD16, CD19, CD20 (Muench, 2001). Smatra obećavajuće za transplantaciju stanice s CD34 + fenotipa CD45RalüW CD71low, kao i CD34 + mctil + CD38low / c-kit / niska.

Problem broja HSC-a koji je dovoljan za učinkovitu transplantaciju ostaje problem. Trenutno, izvor stanica krvnih krvnih zrnaca su koštana srž, periferna i moždina krv, kao i embrionalna jetra. Proširenje stanica hemopoetskih stanica dobiveno je kultiviranjem u prisutnosti endotelocita i hematopoetskih čimbenika rasta. U različitim protokolima koriste se mijeloproteini, SCF, eritropoetin, faktori rasta slični inzulinu, kortikosteroidi i estrogeni koji induciraju HSC proliferaciju. Kada se kombinacije citokina koriste in vitro, značajno povećanje HSC bazena može se postići s vrhuncem njihova otpuštanja na kraju drugog tjedna uzgoja.

Tradicionalno, HSC kabel krvi se koristi uglavnom u hemoblastoses. Međutim, minimalna doza hematopoetskih stanica, potrebnih za uspješnu transplantaciju pupčane krvi stanica 3,7 x 10 ⁷ nukleinske stanice po 1 kg tjelesne težine primatelja. Korištenje manje količine HSC značajno povećava rizik od neuspjeha presađivanja i ponovne pojave bolesti. Stoga, transplantacija krvotvornih stanica krvi pupkovine uglavnom se koristi u liječenju hemoblastoze kod djece.

Nažalost, još uvijek ne postoji standardni prazan, a standardizirani protokoli kliničko korištenje hematopoetskih stanica krvi iz pupkovine. U skladu s tim se matične stanice krvi iz pupkovine nisu zakonski priznati kao izvor krvotvornih matičnih stanica za transplantaciju. Osim toga, ne postoji etička ili pravna pravila kojima se uređuju aktivnosti i organizacija banaka umbilikalne krovb koji su dostupni u inozemstvu. U međuvremenu, za sigurnost transplantacije krvi pupkovine, svi uzorci trebaju biti pažljivo pratiti. Prije uzimanja uzoraka krvi na početku trudnica mora dobiti pristanak na njega. Svaka trudna mora biti ispitan na prijevozu HBsAg, antitijela na hepatitis C virus, HIV i sifilis. Svaki uzorak krvi iz pupkovine mora se ispitati na standardnoj broj stanica s jezgrom i CD34 + sposobnost koloniziranja. Nadalje, HbA provedeno tipkanje, krvnih grupa ABO i njegovo članstvo u Rh faktor. Postupci za ispitivanje potrebne su na usjev bakteriološkog sterilnosti, serološko ispitivanje HIV-1 i HIV-2 infekcija, HBsAg, virusa hepatitisa C, infekcije citomegalovirusom, NTLY NTLY-1 i II-, sifilisa, toksoplazmoza. Osim toga, za detekciju i citomegalovirusa lanca polimeraze HIV reakcija provodi. Čini prikladnim nadopuniti analizu protokola ispitivanja krvi pupčane vrpce HSC identificirati takve genetske bolesti, kao što su i talasemija srpasta anemija, nedostatka adenozin deaminaze, agammaglobulinemia Bruton, bolesti i Harlera punter.

U sljedećoj fazi pripreme za presađivanje, postavlja se pitanje očuvanja GSK. Najopasnije za održivost stanica pri pripremanju su postupci zamrzavanja i odmrzavanja. Kod zamrzavanja hemopoetskih stanica, značajan dio njih može se uništiti zbog formiranja kristala. Da bi se smanjio postotak stanične smrti, koriste se posebne tvari - krioprotektanti. Najčešće, kao krioprotektant, DMSO se upotrebljava u konačnoj koncentraciji od 10%. Međutim, za DMSO, ova koncentracija je karakterizirana izravnim citotoksičnim učinkom, koji se manifestira čak iu uvjetima minimalne izloženosti. Smanjenje citotoksičnog učinka postiže se strogim održavanjem nulte temperature izloženosti, kao i poštivanjem postupka za obradu materijala u postupku i nakon odmrzavanja (brzina svih manipulacija, primjena ponovljivih postupaka pranja). Nemojte primjenjivati koncentraciju DMSO manju od 5%, jer se u tom slučaju smrt smanjuje hematopoetskih stanica tijekom razdoblja zamrzavanja.

Prisutnost nečistoća crvenih krvnih stanica u suspenzijskoj smjesi GSK stvara opasnost od razvoja reakcije nekompatibilnosti eritrocita antigena. Istodobno, uklanjanjem eritrocita, gubitak hematopoetskih stanica znatno se povećava. S tim u vezi predložen je postupak za nefrakcioniranu izolaciju GSK. U ovom slučaju, da štite stanice od jezgrom štetnih učinaka niske temperature s 10% -tne otopine u DMSO i hlađenje pri konstantnom brzinom (HS / min) na -80 ° C, nakon čega se stanična suspenzija je zamrznuta u tekućem dušiku. Vjeruje se da se ovim tehnikom krioprezervacije odvija djelomična liza eritrocita, pa uzorci krvi ne zahtijevaju frakcioniranje. Prije transplantacije, suspenzija stanica je odmrznuta, isprana bez hemoglobina i DMSO u otopini humanog albumina ili seruma. Očuvanje hematopoetskih ishodišnih pomoću ove metode je doista više nego nakon frakcioniranja kabel krvi, ali opasnost od komplikacija zbog transfuzije ABO-nespojivo transfuziju eritrocita pohranjeni.

Uspostavljanje sustava banaka za skladištenje HSC testiranih i HSC uzoraka mogao bi riješiti gore navedene probleme. Međutim, za to je neophodno razviti etičke i pravne norme, koje se tek razgovaraju. Prije stvaranja bankovne mreže potrebno je donijeti niz odredbi i dokumenata o standardizaciji postupaka za uzorkovanje, frakcioniranje, ispitivanje i tipizaciju te kriokonzerviranje GCW-a. Obvezni uvjet za djelotvorno poslovanje GSK banaka jest organizacija računalne baze za povezivanje s registrima Svjetske donatorske udruge medulara (WMDA) i Nacionalnog medunarodnog programa donatora (NMDP).

Dodatno, potrebno je optimizirati i standardizirati metode širenja HSC in vitro, prvenstveno krvnih stanica hematopoetskog kabela. Reprodukcija krvi HSC kabela potrebna je za povećanje broja potencijalnih primatelja kompatibilnih s HLA sustavom. Zbog malih volumena krvi pupkovine, količina HSC sadržanih u njemu, u pravilu, nije u mogućnosti pružiti repopulaciju koštane srži kod odraslih bolesnika. Istodobno, za provođenje nepovezanih transplatacija potrebno je imati pristup dovoljnom broju tipičnih uzoraka GSK (od 10.000 do 1.500.000 po 1 primatelju).

Transplantacija hemopoetskih stanica stabljike ne uklanja komplikacije koje prate transplantaciju koštane srži. Analiza pokazuje da se u transplantaciji krvnih matičnih stanica pupčane pupčice razvijaju ozbiljni oblici akutne reakcije "graft-versus-host" u 23%, kronični u 25% primatelja. Kod oncohematoloških bolesnika u 26% slučajeva opažene su rekurencije akutne leukemije u prvoj godini nakon transplantacije HSC kabela.

Posljednjih godina intenzivno se razvijaju metode transplantacije perifernih hematopoetskih matičnih stanica. Sadržaj HSC u perifernoj krvi je toliko mali (ima 1 GSK po 100 000 krvnih stanica), da njihova izolacija bez posebne priprave nema smisla. Dakle, donatoru je prethodno dan tijek stimulacije lijeka oslobađanja hematopoetskih stanica koštane srži u krv. U tu svrhu koriste se tako daleko bezopasni lijekovi kao ciklofosfamid i granulocitni faktor koji stimulira kolonije. Ali čak i nakon postupka mobilizacije HSC u perifernoj krvi, sadržaj CD34 + stanica u njoj ne prelazi 1,6%.

Za mobilizaciju HSC-a u klinici, češće se koristi C-CEC, koji je karakteriziran relativno dobrom podnošljivosti, s izuzetkom gotovo redovitog pojavljivanja bolova u kostima. Treba napomenuti da upotreba suvremenih separatora krvi omogućuje učinkovito izoliranje stadija progenitorima hematopoeze. Međutim, u uvjetima normalne hematopoeze, mora se provesti najmanje 6 postupaka kako bi se dobio dovoljan broj hematopoetskih matičnih stanica, usporediv s reopulativnim kapacitetom mulja koštane srži. Svakim takvim postupkom, separator obrađuje 10-12 litara krvi, što može uzrokovati trombocitopeniju i leukopeniju. Postupak odvajanja uključuje davanje donora antikoagulansu (natrijev citrat), koji ne isključuje međutim kontaktiranje aktivacije trombocita tijekom ekstrakorporalnog centrifugiranja. Ti čimbenici stvaraju uvjete za razvoj zaraznih i hemoragijskih komplikacija. Drugi nedostatak metode leži u znatnoj varijabilnosti odgovora mobilizacije, što zahtijeva praćenje sadržaja HSC u donorima perifernih krvi, potrebno za određivanje njihove maksimalne razine.

Autologna transplantacija HSC, za razliku od alogene, potpuno isključuje razvoj reakcije odbacivanja. Međutim, značajan nedostatak autologne transplantacije hematopoetskih matičnih stanica, ograničavajući raspon indikacija za njegovu ponašanju, velika vjerojatnost infuzije stanica leukemije klon s transplantaciju. Osim toga, nedostatak imuno-posredovanog "graft-versus-tumor" učinka značajno povećava učestalost recidiva malignih bolesti krvi. Stoga jedini način radikalnog eliminacije klonalne hematopoetskih neoplazmi i vraćanje normalnog poliklonalnog hematopoiezisa u mijelodisplastičnog sindroma je intenzivno kemoterapija s alogene transplantacije HSC.

Ali čak iu ovom slučaju, tretman za većinu hemoblastaza usmjeren je samo na povećanje vremena preživljavanja pacijenata i poboljšanje njihove kvalitete života. Prema nekoliko velikih studija, dugotrajni preživljavanje bez bolesti nakon HSC allotransplantacije postignuto je u 40% oncohematološkog bolesnika. Kada se koriste matične stanice HbA-kompatibilnih bratskih majki, najbolji rezultati se bilježe kod mladih bolesnika s kratkom poviješću bolesti, broja blast stanica do 10% i povoljne citogenetike. Nažalost, smrtnost povezana s postupkom za HSC allotransplantation u bolesnika s mijelodysplastičnim bolestima i dalje je visoka (u većini izvješća - oko 40%). Rezultati 10 godina rada SAD Nacionalni program donacija koštane srži (510 bolesnika, medijan dobi - 38 godina) pokazuju da je preživljavanje bez simptoma bolesti je 29% u roku od dvije godine na relativno malu vjerojatnost recidiva (14%). Međutim, smrtnost uzrokovana postupkom GSC allotransplantacije iz nepovezanog donora je izuzetno visoka i doseže 54% tijekom dvogodišnjeg razdoblja. Slični rezultati dobiveni su u europskoj studiji (118 bolesnika, srednja dob 24 godine, 2-godišnje preživljavanje bez recidiva 28%, ponovljeno pojavljivanje 35%, smrtnost 58%).

U obavljanju intenzivnu kemoterapiju nakon čega slijedi redukcija alogeneičkih hematopoetskih stanica gemopo- etički često nastaju imunohematologije i transfuziju komplikacije. Na mnoge načine, oni su povezani s činjenicom da su grupe krvi kod ljudi nasljeđene neovisno o MHC molekulama. Stoga, čak i ako su donatori i primatelji kompatibilni s glavnim HLA antigenom, njihovi eritrociti mogu imati drugačiji fenotip. Izdvojiti „velika” nekompatibilnosti kada su postojali u antitijelu primatelja na antigene donatora crvenih krvnih stanica, a „mali” kada donatora antitijela antigena crvenih krvnih stanica primatelja. Postoje slučajevi kombinacije "velikih" i "malih" nekompatibilnosti.

Rezultati komparativne analize kliničke učinkovitosti koštane srži i matičnih hematopoetskih stanica umbilikalne krvi transplantata u hematoloških zloćudnih bolesti pokazuju da djeca alotransplantacije GSK kabel krvi značajno smanjuje rizik od reakcije „graft versus host”, ali je duže razdoblje oporavka neutrofila i trombocita veća učestalost smrtnosti od 100 dana nakon transplantacije.

Proučavanje uzroka ranog letaliteta omogućilo je pojasniti kontraindikacije na alogene transplantaciju GSK, među kojima su najvažniji:

• prisutnost u primatelju ili davatelju pozitivnih testova za citomegalovirusnu infekciju (bez provođenja preventivnog liječenja);
• akutna bolest zračenja;
• prisutnost ili čak sumnja na prisutnost mikotoksične infekcije kod bolesnika (bez sistemske rane profilakse s fungicidnim lijekovima);
• hemoblastoze, u kojima su pacijenti primali dugotrajno liječenje citostaticima (zbog velike vjerojatnosti iznenadnog srčanog udara i višestrukog zatajenja organa);
• transplantacija iz HLA-ne-identičnih donora (bez prevencije akutne "transplantacije domaćina" reakcijom ciklosporinom A);
• kroničnog virusnog hepatitisa C (zbog visokog rizika od razvoja veno-okluzijske bolesti jetre).

Dakle, HSC transplantacija može uzrokovati ozbiljne komplikacije koje često dovode do smrti. Početkom (do 100 dana nakon transplantacije) razdoblje koje uključuju infektivnih komplikacija, akutne reakcije „graft versus host” odbacivanje transplantata (neprizhivlenie HSC donor), venookklyuzionnaya bolest jetre, kao i s obzirom na uređaj režim toksičnost, oštećenje tkiva, za koje je visoko karakteristika brzina pregradnja (koža, vaskularni endotelij, intestinalni epitel). Komplikacije kasnom razdoblju nakon transplantacije uključuju kroničnu reakciju „graft versus host” recidiva osnovne bolesti, zaostajanje u rastu u djece, oslabljen reproduktivne funkcije i bolesti štitnjače oka.

Nedavno, u vezi s pojavom publikacija o plastičnosti stanica koštane srži, pojavila se ideja korištenja GSK-a za liječenje srčanih i drugih bolesti. Iako neki pokusi na životinjama također podržavaju ovu mogućnost, potrebno je potvrditi zaključke o plastičnosti stanica koštane srži. Takvu okolnost treba uzeti u obzir oni istraživači koji vjeruju da su transplantirane stanice ljudske koštane srži lako transformirane u stanice kosturnog mišića, miokarda ili CNS. Hipoteza da su GSK prirodni stanični izvor regeneracije tih organa zahtijeva ozbiljne dokaze.

Konkretno, objavio prve rezultate otvorenom randomiziranom pokusu Belenkova V. (2003.), čiji je cilj - da proučavaju učinak C-SIS (tj mobilizacija autologne krvi HSC) na kliničke, hemodinamskih i neurohumoralni statusu bolesnika s umjerenim do teškim kroničnim zatajenjem srca, kao i njegove procjene sigurnosti uz standardnu terapiju (ACE inhibitore, beta-blokatori, diuretici, srčani glikozidi). Prva objava rezultata autori istraživačkog programa, imajte na umu da je jedini argument u prilog O-CBP su rezultati liječenja jednog bolesnika koji su tijekom liječenja ovim lijekom naći neosporni napredak u svim kliničkim i hemodinamskih parametara. Međutim, teorija HSC mobilizacije u krvotok nakon čega regeneraciju miokarda u post-miokarda zoni nije potvrđen - čak i kod pacijenata s pozitivnim kliničkim dinamike stres ehokardiografije uz dobutamin ne otkrivaju pojavu održive miokarda u ožiljak područjima terena.

Valja napomenuti da do sadašnjeg trenutka podaci koji omogućuju preporučujemo zamjensku terapiju za široku primjenu u svakodnevnu kliničku praksu očito nisu dovoljni. Dobro osmišljena i kvalitativno izvođenje kliničkih studija kako bi utvrdili učinkovitost različitih mogućnosti liječenja regenerativnog stanica, razvoj indikacije i kontraindikacije za njega, kao i smjernice za kombiniranu primjenu regenerativne i plastike terapije i konvencionalne kirurške ili konzervativno liječenje. Do sada, nema odgovora na pitanje kakav populacije stanica koštane srži (hematopoetskih matičnih ili strome) može dovesti do neurona i kardiomiocitima, a nije jasno kojim uvjetima doprinose ovoj in vivo.

Rad na tim područjima provodi se u mnogim zemljama. U sažetku simpozij o akutnog zatajenja jetre američki Nacionalni institut za zdravlje među obećavajuće metode liječenja, zajedno sa transplantacije jetre, transplantacija označena xenon ili alogenične hepatocitima i in vitro bioreaktora veze sa stanicama jetre. Postoje izravni dokazi da samo inozemni, funkcionalno aktivni hepatociti mogu pružiti učinkovitu potporu za jetru primatelja. Za kliničku upotrebu izoliranih hepatocita potrebno je stvoriti staničnu banku koja će znatno smanjiti vrijeme između otpuštanja stanica i njihove uporabe. Najprikladnije za stvaranje banke izoliranih hepatocita je kriopreservacija jetrenih stanica u tekućem dušiku. Kod korištenja takvih stanica u klinici u bolesnika s akutnom i kroničnom insuficijencijom jetre, otkriven je prilično visok terapeutski učinak.

Unatoč optimističnim i poticajnim rezultatima primjene transplantacije jetrenih stanica u pokusu i klinici, postoje mnogi problemi koji su još uvijek daleko od njihova rješenja. To uključuje ograničena količina odgovarajućih tijela za dobivanje izolirani hepatociti nedovoljno učinkovite metode separacije, nedostatak standardiziranih metode očuvanja stanica jetre fuzzy razumijevanje mehanizama regulacije rasta i proliferacije transplantiranih stanica, nedostatak adekvatne metode presađivanja procjene ili odbacivanja transplantiranih hepatocita. To također treba uključiti prisutnost transplatacijskog imuniteta upotrebom alogenih ili xenogenim stanicama, ali manje nego ortotopičkom transplantacije jetre, ali zahtijevaju primjenu imunosupresivna sredstva, za kapsuliranje izolirani hepatociti ili posebne enzime za obradu. Transplantacija hepatocita često dovodi do imunološkog sukoba između primatelja i darivatelja u odbijanju reakcije, što zahtijeva upotrebu citostatika. Jedno od rješenja ovog problema je korištenje polimernih mikroporozna medije izolirati stanice jetre, koja će poboljšati njihov opstanak, jer je kapsula membrana učinkovito štiti hepatocitima, unatoč imunizacije domaćina.

Međutim, u akutnim zatajenje jetre takve transplantacije hepatocita nema učinka, jer je već dugo vremena potrebnog za usadenosti jetrenih stanica u novom okruženju sa izlazom na korak optimalno funkcioniranje u. Potencijalni ograničenje je izlučivanje žuči ektopične transplantacije izoliranih hepatocita, a prilikom upotrebe reaktora bitno djeluje fiziološki barijera raskorak između vrsta humanih proteina i proteina koji se proizvode ksenogenske hepatocitima.

U literaturi postoje izvješća da lokalni transplantacija koštane srži strome matičnih stanica omogućava učinkovitu korekciju defekata kostiju, a kosti restauracije u ovom slučaju je intenzivniji nego u spontanom reparativni regeneracije. U nekoliko pretkliničkim ispitivanjima na životinjskim modelima uvjerljivo su pokazali mogućnost korištenja transplantacija stanica strome koštane srži u ortopediji, iako bi optimizirali ove metode, čak iu najjednostavnijim slučajevima, daljnji rad je potrebno. Konkretno, još nisu pronađeni optimalni uvjeti za širenje osteogenih stromalnih stanica ex vivo, struktura i sastav njihova idealnog nosača (matrica) ostaju neuredni. Nije određen minimalni broj stanica potrebnih za skupnu regeneraciju kostiju.

Dokazano je da mezenhimalne matične stanice pokazuju transgermalnu plastičnost - sposobnost razlikovanja u staničnim tipovima koji su fenotipski nepovezani s stanicama izvornog reda. Optimalnim uvjetima poliklonska stanična linija matičnih kultura stanice strome koštane srži održava in vitro za više od 50 odjeljaka, koji je djelotvoran za primanje milijarde stanica strome od 1 ml aspirata koštane srži. Međutim, populacija matičnih stanica mezenhimalnih karakterizira heterogenost, koje se manifestira kao varijabilnosti u veličinama kolonija, različite brzine formacije i morfološke raznolikost tipova stanica - iz fibroblasta poput vretena u obliku veće ravne stanice. Roku od 3 tjedna kultiviranje strome matičnih stanica promatranih fenotipski heterogenost: jedan koloniziranja gomolji koštanog tkiva, dok drugi - grozdova adipocita i druge, rjeđe, formiraju otoci hrskavice.

Za liječenje degenerativnih bolesti centralnog živčanog sustava prvo se koristi transplantacija embrijskog živčanog tkiva. Posljednjih godina, umjesto tkiva embrionalnog mozga, transplantirane su stanice neurosfera izvedenih iz neuronskih matičnih stanica (Poltavtseva, 2001). Neurosfere sadrže počinjene neuronske prekursore i neuroglia - to daje nadu za obnovu izgubljenih funkcija mozga nakon transplantacije. Nakon transplantacije stanica u tijelo neurosfera dispergiran štakora striatuma mozak označen njihovu proliferaciju i diferencijaciju u dopaminergičnim neuronima, koji eliminira motor asimetrije u štakora s eksperimentalnim gemiparkinsonizmom. Međutim, u nekim slučajevima, stanice tumora su se razvile iz stanica neurosfere, što je dovelo do smrti životinja (Bjorklund, 2002).

Klinika Pažljivo proučavanje dviju skupina bolesnika u kojeg ni pacijenti niti liječnici znao ih (double-blind) gledajući, da je jedna skupina bolesnika transplantiraju embrionalnog tkiva s neuronima koji proizvode dopamin, druga skupina bolesnika napravio pogrešan korak, dala neočekivane rezultate , Pacijenti koji su bili transplantirani s embrijskim živčanim tkivom nisu bili bolji od pacijenata kontrolne skupine. Osim toga, pet od 33 pacijenata nakon 2 godine nakon transplantacije embrionalnog neuralnog tkiva razvio uporni diskinezije, koja nije imala kontrolu bolesnika skupinu (Matične stanice: znanstveni napredak i smjeru daljnjih istraživanja Nat Inst, zdravstva SAD-a ...). Jedan od neriješenih problema kliničke studije moždanih živčanih matičnih stanica je analiza stvarnih izgleda i ograničenja njihovih derivata transplantacije za korekciju poremećaja CNS. Moguće je da dugotrajna aktivnost napadaja izazvanog neyronogenez u hipokampusu, što je dovelo do njegove strukturne i funkcionalne promjene mogu biti faktor u progresivnom razvoju epilepsije. Ovaj zaključak je posebno značajan, jer ukazuje na moguće negativne učinke generacije novih neurona u mozgu odraslih osoba, te formiranje devijantnim sinaptičkih veza.

Ne treba zaboraviti da je u medijima uzgoja s citokina (mitoze) približna svojstva matičnih stanica koje tumorskih stanica, jer se javljaju u neposrednoj blizini na promjene u regulaciji staničnih ciklusa, utvrđivanje sposobnosti beskonačno dijeliti. Bezobzirno transplantirati ljudske rane embrionalne matične stanice izvedene, jer u tom slučaju postoji opasnost od malignih oboljenja je vrlo visoka. Mnogo je sigurnije koristiti svoje više počinjene potomke, tj. Rodne stanice diferenciranih linija. Međutim, još uvijek nije razrađena pouzdana tehnika za dobivanje stabilnih ljudskih staničnih linija koja se razlikuju u pravom smjeru.

Korištenje tehnologija molekularne biologije za korekciju nasljedne patologije i ljudskih bolesti pomoću modifikacije matičnih stanica od velikog su interesa za praktičnu medicinu. Značajke genoma matičnih stanica omogućuju razvoj jedinstvenih transplantacijskih shema s ciljem ispravljanja genetske bolesti. No, u tom smislu postoji i niz ograničenja koja se trebaju prevladati prije početka praktične primjene genetskog inženjerstva matičnih stanica. Prije svega, potrebno je optimizirati proces modifikacije genoma matičnih stanica ex vivo. Poznato je da produljena (3-4 tjedna) proliferacija matičnih stanica smanjuje njihovu transfekciju pa je potrebno nekoliko ciklusa transfekcije kako bi se postigla visoka razina njihove genetske modifikacije. Međutim, glavni problem vezan je uz trajanje ekspresije terapeutskog gena. Do sada, u jednoj od studija, razdoblje efektivnog izražavanja nakon transplantacije modificiranih stanica nije prelazilo četiri mjeseca. U 100% slučajeva tijekom vremena, ekspresija transficiranih gena je smanjena zbog inaktivacije promotora i / ili smrti stanica s modificiranim genomom.

Važan problem je trošak korištenja staničnih tehnologija u medicini. Na primjer, procijenjeni godišnji iznos financiranja za samo medicinske troškove odjeljenja za presađivanje koštane srži, namijenjen za obavljanje 50 transplantacija godišnje, iznosi oko 900 tisuća dolara.

Razvoj staničnih tehnologija u kliničkoj medicini složen je i višestupanjski proces koji uključuje konstruktivnu suradnju multidisciplinarnih znanstvenih i kliničkih centara i međunarodne zajednice. Istodobno, posebna je pažnja posvećena znanstvenoj organizaciji istraživanja u području stanične terapije. Najvažnija od njih je razvoj protokola kliničkih ispitivanja, praćenja pouzdanost kliničkih podataka, formiranje Nacionalnog istraživačkog registar, uključivanje u međunarodne kliničkim ispitivanjima provedbu programa i rezultata u kliničkoj praksi.

Zaključujući uvod u pitanjima transplantacije stanica, želio bih izraziti nadu da će zajedničkim naporima vodećih stručnjaka Ukrajine iz različitih područja znanosti će osigurati značajan napredak u eksperimentalnim i kliničkim studijama te će omogućiti u narednim godinama pronaći učinkovite načine za pomoć teško oboljeloj ljudima u potrebi za transplantaciju organa , tkiva i stanica.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]