Jednostrano viseće stopalo: uzroci, simptomi, dijagnoza

Jednostrano spuštanje stopala može biti perifernog ili centralnog podrijetla, te je iz te okolnosti potrebno razmotriti različite uzroke ovog stanja. Osnovno pitanje - periferno ili centralno - nije uvijek lako riješiti. Mnogi pacijenti su podvrgnuti konzervativnom ili čak kirurškom liječenju hernije intervertebralnog diska, iako je u stvarnosti postojala centralna monopareza zbog ishemijskog moždanog udara ili paralize prekriženih nogu.

I. Periferni uređaj:

1. Kompresijska neuropatija (paraliza prekriženih nogu).
   1. Upalne ili neoplastične lezije vanjske površine noge i Bakerova cista koljenskog zgloba.
      1. Traumatska ozljeda peronealnog živca.
   2. Jatrogena paraliza zbog nepravilne intramuskularne injekcije.
      1. Hernija diska (L5 radikulopatija).
2. Dijabetička i alkoholna neuropatija.
3. Sindrom prednje tibijalne arterije.

II. Središnji:

1. Ishemijski infarkt i tumor mozga.
2. Postiktalna pareza.

Sljedeći simptomi pomoći će u razlikovanju centralnih i perifernih lezija:

Cirkumdukcija (kružno kretanje noge) zbog povećanog tonusa ekstenzora ukazuje na centralnu parezu, što se može uočiti već pri ulasku pacijenta u ordinaciju. Prekomjerno podizanje noge ukazuje na perifernu parezu.

Razina refleksa: visoki Ahilov refleks opaža se kod oštećenja središnjih motoričkih putova, smanjenje ili odsutnost refleksa ukazuje na poremećaj u perifernom refleksnom luku. Kada je zahvaćen peronealni živac ili je lezija ograničena na korijen L5, nije potrebno očekivati promjenu refleksa. Odgovor plantarne ekstenzije može biti odsutan ili nejasan kod središnjeg spuštanja stopala.

Teže je procijeniti:

Mišićni tonus koji je često normalan i ne slijedi očekivani obrazac, s porastom koji ukazuje na centralnu, a padom na perifernu razinu zahvaćenosti. Atrofija mišića koja se ne bi očekivala kod akutnog pada stopala.

Raspodjela senzornih poremećaja, ako ih ima. Osnovno pravilo je da su jednostrani poremećaji tipa "čarape" karakterističniji za centralnu leziju, za razliku od dobro poznatih perifernih segmentalnih tipova poremećaja.

Naravno, elektromiografija i testiranje brzine provođenja živaca izuzetno su korisni. Međutim, u mnogim slučajevima rješenje se može pronaći ili predložiti bez dodatnog testiranja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

I. Spušteno stopalo perifernog porijekla

Ako se utvrdi periferna priroda lezije, tada je za određivanje njezine razine potrebno procijeniti je li spuštanje stopala i prstiju izolirano ili postoji slabost u drugim mišićima. Isto pitanje može se formulirati i na drugi način: je li lezija ograničena na peronealni živac ili se proteže na tibijalni živac. Dakle, lezija mišića inerviranih jednim lumbalnim korijenom ili dvama susjednim korijenima može se utvrditi čak i prije EMG-a, ali to zahtijeva detaljan pregled i anatomsko poznavanje. Procjena početka bolesti - akutnog ili postupnog - također je vrlo korisna (vidi dolje).

Diferencijalna dijagnoza uključuje sljedeće uvjete:

Kompresivna neuropatija

„Paralisa prekriženih nogu.“ Riječ je o kompresijskoj neuropatiji peronealnog živca, uključujući površinske i duboke grane, koju prate senzorni poremećaji poput trnaca, parestezije i hipoestezije. Iako je uzrok ponavljajući pritisak na peronealni živac odmah ispod koljena kod osoba koje imaju naviku sjedenja prekriženih nogu, početak slabosti obično je akutan. Potrebna je detaljna anamneza. Isti sindrom razvija se kod dugotrajnog prisilnog čučnja. Testiranje brzine provođenja živaca potvrđuje dijagnozu otkrivanjem bloka provođenja na mjestu ozljede.

Postoje pacijenti koji su skloni kompresijskim paralizama, a ovo stanje može biti obiteljsko („kompresijske paralize“). Potrebno je pitati o sličnim slučajevima akutne prolazne slabosti, na primjer, koji se javljaju kod oštećenja ulnarnog živca. Kako se ne bi propustili ovi uistinu rijetki slučajevi, potrebno je razjasniti obiteljsku anamnezu, preporučljivo je proučiti brzine provođenja drugih živaca kako bi se otkrilo opće usporavanje brzine provođenja. Ako je moguće, pregledati rodbinu pacijenta.

Upalne ili neoplastične lezije lateralne strane noge i Bakerova cista koljenskog zgloba. Peronealni živac može biti zahvaćen upalnim ili neoplastičnim procesom na lateralnoj strani noge (kompresijsko-ishemijska neuropatija zajedničkog peronealnog živca Guillain de Seza-Blondin-Waltera; profesionalna paraliza kopača lukovica tulipana). Sindrom se obično manifestira boli duž lateralne strane noge i stopala, hipoestezijom u području inervacije živca i slabošću peronealne mišićne skupine. Neurom ili Bakerova cista koljenskog zgloba još je jedan rijedak uzrok oštećenja ovog živca. Prvi dijagnostički korak je utvrditi razinu lezije blizu glave fibule neurološkim pregledom i testiranjem brzine provođenja živaca. Rendgenski i ultrazvučni pregled obično su obvezni, ali ove dodatne metode mogu se ispravno primijeniti tek kada se lokalizacija klinički utvrdi.

Traumatska ozljeda peronealnog živca

Bilo koja vrsta ozljede koljena ili proksimalnog prijeloma fibule može rezultirati oštećenjem peronealnog živca, a u tim slučajevima dijagnozu je lako postaviti. Nasuprot tome, kompresijsku ozljedu živca gipsanim zavojem liječnik često previdi jer ne obraća pažnju na pacijentove pritužbe na paresteziju i bol na dorzumu stopala između prvog i drugog prsta ili slabost ekstenzije prvog prsta (peronealna neuropatija).

Jatrogena paraliza zbog netočne intramuskularne injekcije. Drugi primjer jatrogene ozljede je netočna intramuskularna injekcija u glutealnu regiju. Podjela išijadičnog živca na njegove glavne grane, peronealni i tibijalni živac, ponekad se događa dovoljno visoko da je zahvaćen samo peronealni živac. Oko 10% pacijenata ne osjeća paresteziju ili bol tijekom ili neposredno nakon injekcije, a početak slabosti može biti odgođen. Postoji jednostavan način za razlikovanje ozljede na razini lumbalnih korijena od poremećaja duž toka išijadičnog živca. Lumbalni korijeni ne nose simpatička vlakna za inervaciju znojnih žlijezda. Napuštaju leđnu moždinu ne niže od razine L-2, a spajaju se s išijadičnim živcem samo u zdjelici, odakle idu na periferiju. Odsutnost znojenja u području koje inervira išijatični živac ili njegove grane jasno ukazuje na perifernu ozljedu.

Hernija diska

Jednostrano spuštanje stopala može biti posljedica hernije diska. Početak bolesti nije uvijek nagao i bolan, a prisutnost napetosti u leđnim mišićima i pozitivan Lasegueov znak nisu obvezni. Ako je zahvaćen samo peti lumbalni korijen (L5 radikulopatija), refleks koljena može biti očuvan, iako su prisutni svi gore navedeni simptomi. Međutim, mišići koje inervira peti korijen nisu identični onima koje opskrbljuje peronealni živac. Ova stanja mogu se razlikovati na temelju temeljitog pregleda i poznavanja anatomije.

Dijabetička i alkoholna neuropatija

Konačno, treba spomenuti da postoje slučajevi polineuropatije, kada pacijent ima samo jednostrano spuštanje stopala, dok je oštećenje drugih živaca subkliničko. To se opaža kod dijabetes melitusa i kroničnog alkoholizma. U ovom slučaju postoji, barem, bilateralno smanjenje Ahilovih refleksa.

Sindrom mišićne kutije (sindrom prednje tibijalne arterije)

Naziv sindroma odnosi se na ishemično oštećenje mišića dugih ekstenzora stopala i prstiju (prednji tibijalni i zajednički digitalni ekstenzorni mišići). Oni leže u uskom kanalu koji dorzalno tvori prednja površina tibije, a ventralno zategnuta fascija. Preopterećenje ovih mišića može dovesti do njihovog edematoznog oticanja. Budući da fascija ograničava prostor, oticanje dovodi do kompresije kapilara i, konačno, do ishemijske nekroze mišića zajedno s ishemijskim oštećenjem prednjeg tibijalnog živca. Sličan mehanizam (oticanje i ishemija mišićnog tkiva) opaža se kod prekomjerne mišićne napetosti, na primjer, tijekom nogometne utakmice ili tijekom dugotrajnog hodanja.

Pregledom se otkriva bolno oticanje pretibijalne regije, nakon čega slijedi slabost ekstenzije, koja se pojačava do potpune slabosti unutar nekoliko sati. U pravilu nema pulsacije u dorzalnoj arteriji stopala. Dijagnoza se mora postaviti prije početka paralize mišića, budući da je učinkovito samo kirurško liječenje - opsežna disekcija fascije radi dekompresije.

Lumbalna pleksopatija također može dovesti do pada stopala.

II. Pad stopala središnjeg porijekla

Nekoliko opisanih kortikalnih i subkortikalnih lezija može se manifestirati spuštanjem stopala.

Ishemijski infarkt i tumor mozga

Akutni početak podrazumijeva razvoj ishemijskog infarkta, dok je kronični razvoj tipičan za tumor mozga. Razine krvnog tlaka mogu zavarati, budući da hipertenzivni pacijenti također mogu razviti primarne ili metastatske tumore mozga. S druge strane, glavobolja i kognitivno oštećenje mogu se pojaviti tek u kasnoj fazi rasta tumora mozga. Stoga uvijek treba razmotriti obje alternative i, ako je moguće, provesti neuroimaging. S obzirom na mogućnosti liječenja, ova je mjera u potpunosti opravdana.

Postiktalna pareza

Svaka prolazna slabost može biti postparoksizmalni fenomen u slučajevima kada epileptički napadaj (parcijalni ili generalizirani) nije prepoznat. U tim slučajevima, razine kreatin kinaze u serumu često su povišene. Fokalni znakovi tijekom ili nakon napadaja trebali bi potaknuti pažljivu potragu za lezijom koja zauzima prostor ili vaskularnom lezijom u mozgu. Potrebna je potraga za epileptičkom aktivnošću na EEG-u.