Bol u leđima i nogama

Bol u leđima i nogama dijeli se na sljedeće vrste:

Prema vremenskim karakteristikama - akutni (s naglim početkom i trajanjem do 3 mjeseca), subakutni (s polaganim početkom i istim trajanjem), kronični (trajanje dulje od 3 mjeseca bez obzira na prirodu početka) i rekurentni.

Prema značajkama lokalizacije i distribucije - lokalna bol u donjem lumbalnom i lumbosakralnom području (najčešće lumbago i lumbodija), reflektirana (bol se osjeća u području koje ima zajedničko embrionalno podrijetlo sa zahvaćenim tkivima i najčešće je lokalizirana u ingvinalnoj, glutealnoj ili prednjoj, bočnoj i stražnjoj površini bedra, ali se ponekad može proširiti i na koljeno), radikularna (bol se širi duž dermatomske distribucije spinalnih korijena; na nozi najčešće duž išijadičnog živca) i neuronska; konačno, postoje boli povezane uglavnom s patologijom unutarnjih organa.

Prema mehanizmima nastanka, svi sindromi boli u domaćoj literaturi također su podijeljeni u dvije skupine: refleksni, koji nemaju znakove oštećenja perifernog živčanog sustava, i kompresijski (uglavnom radikulopatija)

Bol koja nije povezana s zahvaćenošću korijena i perifernih živaca, kao ni unutarnjih organa, klasificira se kao mišićno-koštana bol (nespecifična dobna ili povezana s mikrooštećenjima, odnosno mišićno-koštanom disfunkcijom, mišićno-koštanim promjenama). Ovo je najčešća vrsta boli (gotovo 98% svih slučajeva bolova u leđima). U ICD 10, nespecifični bolni sindromi u leđima (s mogućim širenjem u ekstremitete) klasificirani su u klasu XIII "Bolesti mišićno-koštanog sustava i vezivnog tkiva".

Osim što treba uzeti u obzir vrstu boli, važno je analizirati obrazac boli (njezinu prirodu i distribuciju).

Važno je napomenuti da terminologija koja se u ruskoj literaturi koristi za opis sindroma bolova u leđima ne zadovoljava uvijek akademske zahtjeve, prepuna je neologizama i nije prihvaćena u većini razvijenih zemalja. U ruskoj literaturi termin "osteohondroza" i "neurološke manifestacije spinalne osteohondroze" koriste se u preširokom smislu.

Sljedeće karakteristike boli posebno su važne za dijagnozu: lokalizacija i distribucija (zona zračenja); priroda (kvaliteta) boli; vremenske karakteristike (kako je započela, intermitentni ili progresivni tijek; razdoblja olakšanja, remisije, pogoršanja); težina sindroma boli i dinamika težine boli; provocirajući i ublažavajući čimbenici; istodobne (senzorne, motoričke, vegetativne i druge) manifestacije (neurološki deficit); prisutnost drugih somatskih bolesti (dijabetes melitus, vaskularne bolesti, tuberkuloza, artritis, karcinom itd.); uvijek je važno obratiti pozornost na osobine ličnosti pacijenta i moguće simptome ovisnosti o drogama.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

V. Drugi uzroci bolova u leđima i nogama

Drugi uzroci bolova u leđima i nogama uključuju fantomsku bol, prenesenu bol od visceralnih bolesti (upalni infiltrati i tumori u retroperitonealnom prostoru, bolesti gastrointestinalnog trakta, genitourinarnog sustava, aneurizma aorte) i ortopedske poremećaje. Bol u nozi može biti uzrokovana sindromom mišićnog kreveta (na primjer, "anteriorni tibijalni sindrom"), Barre-Massonovim tumorom.

Fantomska bol, zbog svojih specifičnih kliničkih manifestacija, rijetko izaziva ozbiljne dijagnostičke sumnje.

Postoje neki znakovi upozorenja (u anamnezi i statusu) koje treba uzeti u obzir, a koji mogu ukazivati na moguće ozbiljnije uzroke bolova u leđima:

I. U anamnezi:

1. Povećana bol u mirovanju ili noću.
2. Povećanje intenziteta boli tijekom tjedna ili dulje.
3. Povijest malignosti.
4. Povijest kronične zarazne bolesti.
5. Povijest traume.
6. Trajanje boli dulje od 1 mjeseca.
7. Anamneza liječenja kortikosteroidima.

II. Tijekom objektivnog pregleda:

1. Neobjašnjiva groznica.
2. Neobjašnjiv gubitak težine.
3. Bol pri laganoj perkusiji spinoznih nastavaka.
4. Neobična priroda boli: osjećaj prolazeće električne struje, paroksizmalna, vegetativna obojenost.
5. Neobična iradijacija boli (pojas, perineum, abdomen itd.).
6. Povezanost boli s unosom hrane, defekacijom, spolnim odnosom, mokrenjem.
7. Povezani somatski poremećaji (gastrointestinalni, genitourinarni, ginekološki, hematološki itd.).
8. Brzo progresivni neurološki deficit.

Lumbago u djetinjstvu može biti uzrokovan procesima povezanim s nezatvaranjem kralježaka (u cističnom obliku), sindromom rigidnog terminalnog konca, grubom lumbalizacijom ili sakralizacijom i drugom ortopedskom patologijom.

Među mogućim somatskim uzrocima bolova u leđima i nogama kod odraslih, najvažniji su: mijelom, bolesti mokraćnog sustava i bubrega, tuberkuloza, sifilis, bruceloza, sarkoidoza, polimiozitis, disecirajuća aortna aneurizma, bolesti gušterače, duodenalni ulkus, ginekološke bolesti, izvanmaternična trudnoća, hormonska spondilopatija, jatrogeni sindromi (komplikacije nakon injekcije), koksartroza, okluzija femoralne arterije.

Bol u leđima i nogama ovisno o izvoru boli:

I. Bol vertebrogene prirode:

1. Prolaps i protruzija diska.
2. Nestabilnost spinalnog segmenta i spondilolisteza.
3. Lumbalna stenoza.
4. Ankilozirajući spondilitis.
5. Spondilitis druge etiologije.
6. Prijelom kralješka.
7. Vertebralni tumor (primarni ili metastatski), mijelom.
8. Pagetova bolest.
9. Recklinghausenova bolest.
10. Osteomijelitis kralješka.
11. Osteofiti.
12. Lumbalna spondiloza.
13. Druge sondilopatije i kongenitalne deformacije.
14. Fasetni sindrom.
15. Osteoporoza.
16. Sakralizacija i lumbalizacija.

Patološki procesi u kralježnici koji ponekad mogu uzrokovati kompresijske lezije korijena, membrana, krvnih žila i tvari leđne moždine.

II. Bol nevertebrogenog podrijetla:

1. Tunelski sindromi:
   • neuropatija lateralnog femoralnog kožnog živca;
   • obturatorna neuropatija;
   • neuropatija išijadičnog živca;
   • neuropatija femoralnog živca;
   • neuropatija zajedničkog peronealnog živca i njegovih grana;
   • neuropatija tibijalnog živca;
   • Mortonova metatarzalgija.
2. Traumatske neuropatije; herpetički ganglionitis (herpes zoster); postherpetična neuralgija.
3. Metaboličke mononeuropatije i polineuropatije.
4. Tumori leđne moždine (ekstra- i intraspinalni) i cauda equina.
5. Epiduralni apsces ili hematom.
6. Meningealna karcinomatoza ili kronični meningitis.
7. Neurinom spinalnog korijena.
8. Kompleksni regionalni bolni sindrom (refleksna simpatička distrofija).
9. Spinalni sifilis.
10. Centralna (talamička) bol.
11. Pleksopatije.
12. Sindrom bolno-fascikulacijske boli.
13. Siringomijelija.
14. "Intermitentna klaudikacija" cauda equina.
15. Akutni poremećaj spinalne cirkulacije.

III. Miofascijalni bolni sindromi.

IV. Psihogena bol.

V. Drugi razlozi.

I. Bol u leđima i nogama vertebrogenog podrijetla

Oštećenje određenog lumbalnog diska može biti slučajni radiološki nalaz ili uzrokovati različite sindrome boli. Lokalna bol u lumbalnoj regiji, lokalna i reflektirana bol, radikularna bol i potpuni radikularni sindrom sa simptomima prolapsa mogu se promatrati izolirano ili u kombinaciji.

Neki patološki procesi u kralježnici (u njezinim diskovima, zglobovima, ligamentima, mišićima i tetivama) manifestiraju se kao mišićno-koštani bolovi, napetost mišića i promjene u pokretljivosti (blokada ili nestabilnost) segmenta kralježnice (protruzija diska, osteofiti, lumbalna spondiloza, sakralizacija i lumbalizacija, fasetna artropatija, osteoporoza, neke spondilopatije), dok druge bolesti dovode do kompresijskih lezija korijena živca, caude equine, duralne vrećice, leđne moždine: hernija diska; promjene kralježnice povezane sa starenjem koje dovode do stenoze spinalnog kanala; ponekad - fasetni sindrom, spondilitis; tumori; kompresijski prijelomi kralježaka; spondilolisteza; spondilopatije praćene deformacijom kralježnice.

Prva skupina poremećaja (mišićno-koštana bol) je mnogo češća od druge. Kod mišićno-koštane boli nije pronađena korelacija između kliničkih manifestacija sindroma boli i morfoloških promjena u strukturama kralježnice.

U odsutnosti simptoma kompresije, zahvaćeni disk se otkriva palpacijom (lokalna mišićna napetost) ili perkusijom spinoznih nastavaka, kao i neuroimaging metodama. Često pacijent zauzima patološki položaj s trupom nagnutim na suprotnu stranu i ima ograničene pokrete u segmentu kralježnice. Izolirana bol u leđima tipičnija je za rupturu fibroznog prstena, fasetni sindrom, dok bol duž išijadičnog živca češće ukazuje na protruziju diska ili lumbalnu stenozu spinalnog kanala. Teškom oštećenju diska obično prethode višestruke epizode lumbalne boli u anamnezi.

Postoji pet najčešćih uzroka bolova u leđima i bolova duž išijadičnog živca:

1. Hernija diska.
2. Ruptura vlaknastog prstena.
3. Miogena bol.
4. Spinalna stenoza.
5. Fasetna artropatija.

Hernijaciju diska karakterizira: anamneza specifične traume; bol u nozi je jača od boli u leđima; prisutni su simptomi prolapsa i Lasegueovog znaka; bol se pojačava sjedenjem, savijanjem prema naprijed, kašljanjem, kihanjem i ispravljanjem noge, plantarnom fleksijom ipsilateralnog (a ponekad i kontralateralnog) stopala; postoje radiološki dokazi zahvaćenosti korijena (CT). Manifestacije hernije diska ovise o njezinom stupnju (protruzija, prolaps), pokretljivosti i smjeru (medijalni, posterolateralni, foraminalni, ekstraforaminalni).

Ruptura fibroznog prstena karakterizirana je: anamnezom traume; bol u leđima obično je jača od boli u nozi. Bol u nozi može biti bilateralna ili jednostrana. Prisutan je Lasegueov znak (ali nema radiološke potvrde kompresije korijena). Bol se pojačava sjedenjem, savijanjem prema naprijed, kašljanjem, kihanjem i ispravljanjem noge.

Miogena bol (bol mišićnog podrijetla) karakterizira se anamnezom istegnuća mišića; postoji povezanost između ponavljajuće boli i istegnuća mišića. Istegnuće paravertebralnih lumbalnih mišića ("miozitis") uzrokuje bol. Istegnuće gluteus maximusa uzrokuje bol u ovom području i u bedru. Bol je jednostrana ili obostrana, a ne u srednjoj liniji i ne proteže se izvan koljena. Bol i napetost mišića povećavaju se ujutro i nakon odmora, te kod hladnoće. Bol se povećava s produljenim radom mišića; najintenzivnija je nakon prestanka rada mišića (odmah nakon njegovog završetka ili sljedeći dan). Ozbiljnost simptoma ovisi o stupnju opterećenja mišića. Lokalna napetost u zahvaćenim mišićima se palpira; bol se povećava s aktivnom i pasivnom kontrakcijom mišića. CT ne otkriva patologiju.

Lumbalna stenoza karakterizirana je bolovima u leđima i/ili nozi (obostranima ili unilateralnima) koji se javljaju nakon hodanja određene udaljenosti; simptomi se pogoršavaju s nastavkom hodanja. Postoji slabost i utrnulost u nogama. Savijanje ublažava simptome. Nema simptoma prolapsa. CT može pokazati smanjenu visinu diska, hipertrofiju fasetnog zgloba, degenerativnu spondilolistezu.

Fasetna artropatija. Karakterizira je trauma u anamnezi; lokalizirana napetost na jednoj strani preko zgloba. Bol se javlja odmah nakon ekstenzije kralježnice; pojačava se fleksijom prema bolnoj strani. Prestaje injekcijom anestetika ili kortikosteroida u zglob.

Pozitivan Lasegueov znak ukazuje na zahvaćenost lumbosakralnih korijena ili išijadičnog živca. U prisutnosti radikulopatije, priroda neuroloških simptoma omogućuje identifikaciju zahvaćenog korijena.

U većini slučajeva zahvaćen je disk L4-L5 (korijen L5) ili disk L5-S1 (korijen S1). Ostali diskovi na lumbalnoj razini rijetko su zahvaćeni: manje od 5% svih slučajeva. Protruzije ili prolapsi lumbalnih diskova mogu uzrokovati radikulopatiju, ali ne mogu uzrokovati mijelopatiju, budući da leđna moždina završava iznad diska L1-L2.

Prilikom određivanja razine zahvaćenog korijena uzimaju se u obzir lokalizacija senzornih poremećaja, lokalizacija motoričkih poremećaja (identificiraju se mišići u kojima se otkriva slabost, kao i karakteristike distribucije boli i stanje refleksa).

Simptomi protruzije diska L3-L4 (kompresije korijena L4) uključuju slabost mišića kvadricepsa i smanjen ili odsutan refleks koljena; moguća je hiperestezija ili hipoestezija u dermatomu L4.

Znakovi protruzije diska L1-L5 (kompresija korijena L5) su slabost m. tibialis anterior, extensor digitorum i hallucis longus. Otkrivena je karakteristična slabost ekstenzornih mišića prstiju; slabost tih mišića također se otkriva kompresijom korijena S1. Poremećaji osjetljivosti uočavaju se u dermatomu L5.

Simptomi protruzije diska L5-S1 (kompresija korijena S1) manifestiraju se slabošću mišića stražnjeg dijela bedara (biceps femoris, semimembranosus, semitendinosus), koji ekstenziraju kuk i flektiraju nogu. Također se otkriva slabost mišića m. dluteus maximus i gastrocnemius. Ahilov refleks je smanjen ili odsutan. Poremećaj osjetljivosti uočava se u dermatomu S1.

Veliki središnji prolaps diska može uzrokovati bilateralnu radikulopatiju, a ponekad dovodi do akutnog sindroma cauda equina s jakom boli, mlohavom paralizom nogu, arefleksijom i zdjeličnim poremećajima. Sindrom zahtijeva brzu neurokiruršku intervenciju kad god je to moguće.

II. Bol u leđima i nogama nevertebrogenog podrijetla

Glavni tunelski sindromi:

Neuropatija lateralnog femoralnog kožnog živca (Roth-Bernhardtova bolest). Kompresija živca na razini ingvinalnog ligamenta najčešći je uzrok "meralgia paresthetica". Opažaju se tipični osjećaji utrnulosti, peckanja, trnjenja i drugih parestezija u anterolateralnom dijelu bedra, koji se povećavaju s kompresijom lateralnog dijela ingvinalnog ligamenta.

Diferencijalna dijagnoza s oštećenjem korijena L2g - L3 (što je, međutim, popraćeno gubitkom motorike) i koksartrozom, kod koje je bol lokalizirana u gornjim dijelovima vanjske površine bedra i nema tipične parestezije i senzornih poremećaja.

Neuropatija obturatornog živca. Rijedak sindrom koji se razvija kada je živac pritisnut retroperitonealnim hematomom, glavom fetusa, tumorom vrata maternice ili jajnika i drugim procesima, uključujući one koji sužavaju obturatorni kanal. Sindrom se manifestira kao bol u području prepona i unutarnje strane bedara s parestezijom i hipestezijom u srednjoj i donjoj trećini unutarnje strane bedara. Može doći do hipotrofije mišića unutarnje strane bedara i smanjene snage mišića koji adduciraju bedro. Ponekad se refleks s aduktora bedara gubi ili smanjuje.

Neuropatija išijadičnog živca (piriformis sindrom). Karakterizira ga bolnost piriformis mišića na mjestu izlaska išijadičnog živca i tupa bol duž stražnjeg dijela noge. U ovom slučaju, zona smanjene osjetljivosti ne diže se iznad razine koljenskog zgloba. Kada se kombiniraju piriformis sindrom i kompresijska radikulopatija korijena išijadičnog živca, otkriva se lampasna hipoestezija sa širenjem senzornih i motoričkih poremećaja (atrofija) na glutealnu regiju. U slučaju teške kompresije išijadičnog živca, karakteristični sindrom boli (išijas) popraćen je smanjenjem ili gubitkom Ahilova refleksa. Pareza mišića stopala razvija se rjeđe.

Neuropatija femoralnog živca. Kompresijsko oštećenje femoralnog živca najčešće se razvija na mjestu gdje živac prolazi između zdjeličnih kostiju i ilijačne fascije (hematom, povećani limfni čvorovi, tumor, ligatura tijekom herniotomije), što se manifestira bolovima u preponama s iradijacijom u bedro i lumbalnu regiju, hipotrofijom i slabošću mišića kvadricepsa bedra, gubitkom refleksa koljena, nestabilnošću pri hodanju. Ponekad pacijent zauzima karakterističan položaj u položaju na bolnoj strani s fleksijom lumbalne kralježnice, kao i zglobova kuka i koljena. Senzorni poremećaji otkrivaju se uglavnom u donjoj polovici bedra na njegovoj prednjoj i unutarnjoj površini, kao i na unutarnjoj površini potkoljenice i stopala.

Neuropatija zajedničkog peronealnog živca i njegovih grana. Zajednički peronealni živac i njegove glavne grane (površinski, duboki i rekurentni peronealni živci) najčešće su zahvaćeni u blizini vrata fibule ispod fibroznog pojasa dugog peronealnog mišića. Parestezije se opažaju duž vanjske površine noge i stopala te hipoestezija u ovom području. Kompresija ili lupkanje u području gornje glave fibule uzrokuje karakterističnu bol. Opaža se paraliza ekstenzora stopala (spušteno stopalo) i odgovarajući hod.

Diferencijalna dijagnoza s oštećenjem korijena L5 (radikulopatija s paralizirajućim išijas sindromom), čije kliničke manifestacije uključuju parezu ne samo ekstenzora stopala, već i odgovarajućih glutealnih mišića. Potonje se očituje smanjenjem sile pritiska ispružene noge na krevet u ležećem položaju.

Neuropatija tibijalnog živca kompresijskog porijekla (sindrom tarzalnog tunela) obično se razvija iza i ispod medijalnog maleolusa i manifestira se kao bol u plantarnoj površini stopala i prstiju pri hodanju, često s iradijacijom prema gore duž išijadičnog živca, kao i parestezijom i hipoestezijom uglavnom u taban. Kompresija i lupkanje iza gležnja, kao i pronacija stopala, pojačavaju paresteziju i bol te uzrokuju njihovu iradijaciju u potkoljenicu i stopalo. Rjeđe su zahvaćene motoričke funkcije (fleksija i širenje prstiju).

Mortonova metatarzalgija razvija se kada su plantarni digitalni I, II ili III živci pritisnuti na transverzalni metatarzalni ligament (rastegnut je između glava metatarzalnih kostiju) i manifestira se bolovima u području distalnih dijelova metatarzalnih kostiju tijekom hodanja ili dugotrajnog stajanja. Najčešće su zahvaćeni živci II i III interosealnih prostora. Karakteristična je hipestezija u ovom području.

Traumatske neuropatije u donjim ekstremitetima lako se prepoznaju po prisutnosti traume u anamnezi, a herpetički ganglionitis i postherpetična neuralgija po odgovarajućim kožnim manifestacijama herpes zostera.

Metaboličke mono- i polineuropatije. Neke varijante dijabetičke polineuropatije, poput multiple mononeuropatije s pretežnom zahvaćenošću proksimalnih mišića (dijabetička amiotrofija), popraćene su jakim sindromom boli.

Sindrom boli kod tumora leđne moždine (ekstra- i intraspinalnih) prepoznaje se po karakterističnom progresivnom toku s rastućim neurološkim defektom. Tumor konjskog repa očituje se izraženim i upornim sindromom boli u području odgovarajućih korijena, hipoestezijom stopala i potkoljenica, gubitkom Ahilove i plantarne reflekse, pretežno distalnom paraparezom i disfunkcijom zdjeličnih organa.

Epiduralni apsces karakterizira bol u leđima na razini lezije (obično u donjem lumbalnom i srednjem torakalnom području) nakon čega slijedi dodatak razvijenog radikularnog sindroma i, konačno, pareza i paraliza na pozadini općih simptoma upalnog procesa (vrućica, ubrzana sedimentacija eritrocita). Lumbalna punkcija za epiduralni apsces je medicinska pogreška zbog prijetnje gnojnim meningitisom s naknadnim onesposobljavajućim neurološkim defektom.

Spinalni arahnoiditis se često otkriva kao radiološki nalaz bez kliničkog značaja (obično nakon neurokirurgije ili mijelografije); rijetko može napredovati. U većini slučajeva, odnos sindroma boli s adhezivnim procesom u ovojnicama je neizvjesan i upitan.

Epiduralni hematom karakterizira akutni razvoj sindroma boli i simptoma kompresije leđne moždine.

Karcinomatoza moždanih ovojnica na razini lumbalne duralne vrećice manifestira se sindromom boli, slikom iritacije moždanih ovojnica i dijagnosticira se citološkim pregledom cerebrospinalne tekućine.

Neurinom spinalnog korijena karakteriziraju tipični "probadajući" bolovi visokog intenziteta, motorne i senzorne manifestacije oštećenja odgovarajućeg korijena, često blok subarahnoidnog prostora i visok sadržaj proteina (u slučaju neurinoma lumbalnog korijena).

Kompleksni regionalni bolni sindrom (refleksna simpatička distrofija) je kombinacija žareće, bolne, tuplje boli sa senzornim poremećajima (hipestezija, hiperpatija, alodinija, tj. percepcija nebolnih podražaja kao bolnih) i vegetativno-trofičkih poremećaja, uključujući osteoporozu u području bolnog sindroma. Sindrom često prolazi kroz regresiju nakon simpatičke blokade. Često se razvija nakon mikrotraume uda ili njegove imobilizacije i može biti popraćen simptomima zahvaćenosti perifernih živaca.

Spinalni sifilis (sifilitički meningomijelitis, sifilitički spinalni pahimeningitis, spinalni vaskularni sifilis, tabes dorsalis) može u svojim kliničkim manifestacijama uključivati bol u leđima i nogama, ali bol obično nije jedna od glavnih manifestacija neurosifilisa i popraćena je drugim tipičnim simptomima.

Centralna (talamička) bol obično se razvija kod pacijenata koji su pretrpjeli moždani udar nakon dugog (nekolikomjesečnog) latentnog razdoblja; napreduje na pozadini obnavljanja motoričkih funkcija i karakterizira je distribucija pretežno po hemitipu s neugodnom žarećom nijansom. Centralna bol opisana je i kod ekstratalamičke lokalizacije moždanog udara. Ne reagira na primjenu analgetika. Prisutnost moždanog udara u anamnezi i priroda sindroma boli, koji podsjeća na "pečenje ruke uronjene u ledenu vodu", određuju kliničku dijagnozu ovog sindroma. Često se otkriva akcijska alodinija (pojava boli pri pomicanju uda). Bol u nozi kod ovog sindroma obično je dio raširenijeg sindroma boli.

Oštećenje pleksusa (lumbalnog i/ili sakralnog) može uzrokovati bol u lumbalnoj regiji i nozi. Kod lumbalne pleksopatije bol je lokalizirana u lumbalnoj regiji s iradijacijom u područje prepona i unutarnje strane bedara. Senzorni poremećaji se opažaju u prednjem, bočnom i unutarnjem dijelu bedara. Primjećuje se slabost fleksije i adukcije kuka, kao i ekstenzije potkoljenice. Refleksi koljena i aduktora su smanjeni na zahvaćenoj strani. Dakle, motorički i senzorni "simptomi gubitka" kod pleksopatije ukazuju na oštećenje više od jednog perifernog živca. Slabost se otkriva uglavnom u proksimalnim mišićima: zahvaćeni su ileopsoas, glutealni mišići i aduktori bedara.

Sakralnu pleksopatiju karakterizira bol u križnoj kosti, stražnjici i međici, s bolom koja se širi u stražnji dio noge. Senzorni poremećaji zahvaćaju stopalo, potkoljenicu (osim unutarnje površine) i stražnji dio bedra. Otkriva se slabost mišića stopala i fleksora potkoljenice. Rotacija i abdukcija kuka su otežane.

Uzroci pleksopatije: trauma (uključujući porod i kiruršku), retroperitonealni tumor, apscesi, limfoproliferativne bolesti, idiopatska lumbosakralna pleksopatija, vaskulitis kod sistemskih bolesti, aneurizme abdominalne aorte i zdjeličnih arterija, radijacijska pleksopatija, hematom zbog liječenja antikoagulansima i druge bolesti zdjeličnih organa. Potreban je rektalni pregled; za žene - konzultacije s ginekologom.

Mnogi patološki procesi (trauma, maligni tumor, dijabetes melitus itd.) mogu utjecati na periferni živčani sustav na nekoliko razina odjednom (korijeni, pleksus, periferni živac).

Sindrom "mišićne boli i fascikulacija" (sindrom "mišićne boli - fascikulacije", "sindrom grčeva i fascikulacija", "benigna bolest motornog neurona") očituje se grčevima (u većini slučajeva - u nogama), stalnim fascikulacijama i/ili miokimisijom. Grčevi se pojačavaju s fizičkim naporom, u težim slučajevima - već tijekom hodanja. Tetivni refleksi i senzorna sfera su netaknuti. Primjećuje se dobar učinak karbamazepina ili antelopsina. Patogeneza ovog sindroma nije jasna. Njegova patofiziologija povezana je s "hiperaktivnošću motornih jedinica".

Siringomijelija rijetko uzrokuje bolove u donjem dijelu leđa i nogama, budući da je lumbosakralni oblik ove bolesti rijedak. Manifestira se mlohavom parezom, teškim trofičkim poremećajima i disociranim senzornim poremećajima. Diferencijalna dijagnoza s intramedularnim tumorom rješava se neuroimaging metodama, pregledom cerebrospinalne tekućine i analizom tijeka bolesti.

"Intermitentna klaudikacija" caude equine može biti vertebrogenog i nevertebrogenog podrijetla. Manifestira se kao prolazna bol i parestezija u projekciji određenih korijena repa equine, razvijajući se u donjim udovima pri stajanju ili hodanju. Sindrom se razvija kod miješanih oblika lumbalne stenoze (kombinacija stenoze i hernije diska), kod kojih pate i korijeni i prateće žile. Ovu "kaudogenu intermitentnu klaudikaciju" treba razlikovati od "mijelogene intermitentne klaudikacije", koja se manifestira uglavnom kao prolazna slabost u nogama. Ovu slabost izaziva hodanje, a smanjuje se u mirovanju, može je pratiti osjećaj težine i utrnulosti u nogama, ali nema izraženog sindroma boli, kao što je to slučaj kod kaudogene klaudikacije ili obliterirajućeg endarteritisa.

Akutni poremećaj spinalne cirkulacije manifestira se kao iznenada razvijena (iako stupanj ozbiljnosti može varirati) mlitava donja parapareza, disfunkcija zdjeličnih organa, senzorni poremećaji. Sindrom boli često prethodi ili prati prvu fazu tijeka spinalnog moždanog udara.

IV. Psihogena bol u leđima i nozi

Psihogena bol u lumbalnoj regiji i donjim ekstremitetima obično je dio generaliziranijeg sindroma boli i opaža se u slici poremećaja ponašanja povezanih s emocionalno-ličnostnim (neurotskim, psihopatskim i psihotičnim) poremećajima. Sindrom boli dio je somatskih tegoba kod depresivnih, hipohondričnih ili konverzivnih poremećaja, najamnih instalacija, anksioznih stanja.

Bol u leđima i nogama može biti simptom shizofrenije, poremećaja osobnosti i demencije.

Strogo lokalizirana bol u odsutnosti mentalnih poremećaja zahtijeva upornu potragu za somatskim izvorima sindroma boli.

Bol u leđima i nogama ovisno o topografiji

I. Bol u leđima (dorzalgija)

Bol pretežno u gornjem ili srednjem dijelu leđa može biti uzrokovana Scheuermannovom bolešću, torakalnom spondilozom ili Bechterewovom bolešću. Može biti posljedica pretjerane mišićne aktivnosti, skapulo-rebrnog sindroma ili traumatske neuropatije interkostalnih živaca. Jaka interskapularna bol može biti znak tumora kralježnice, spondilitisa, epiduralnog hematoma ili početnog transverzalnog mijelitisa.

Bol u donjem dijelu leđa najčešće ima ortopedske uzroke: osteohondroza; spondiloza; spondilolisteza i spondiloliza; Boostrupov fenomen - povećanje vertikalne veličine spinoznih nastavaka lumbalnih kralježaka, što ponekad dovodi do kontakta između nastavaka susjednih kralježaka; sakroiliitis; kokcigodinija. Mladi muškarci mogu imati Behterevljevu bolest koja zahvaća sakroilijakalni zglob (noćna bol pri ležanju). Degeneracija i oštećenje diska čest je uzrok boli u donjem dijelu leđa. Ostali mogući uzroci: arahnoidna cista u sakralnoj regiji, lokalna mišićna brtvila u glutealnim mišićima, sindrom piriformisa.

II. Bol u nozi

Bol koja se širi iz lumbalne regije u gornji dio bedra najčešće je povezana s iritacijom išijadičnog živca ili njegovih korijena (obično zbog protruzije ili prolapsa hernije diska u lumbalnoj kralježnici). Lumbosakralna radikularna bol može biti manifestacija kroničnog adhezivnog leptomeningitisa ili tumora. Slična slika se opaža kod tumora sakralnog pleksusa (na primjer, kod retroperitonealnog tumora). Za razliku od oštećenja korijena, kompresija ovog pleksusa uzrokuje poremećaje znojenja (sudomotorna vlakna izlaze iz leđne moždine kroz prednje korijene L2 - L3 i prolaze kroz pleksus). Poremećaji znojenja također su karakteristični za ishemijsku neuropatiju išijadičnog živca (vaskulitis). U rijetkim slučajevima, bol u ovoj lokalizaciji manifestacija je tumora leđne moždine. Ostali uzroci: sindrom piriformisa, glutealni burzitis, kauditorna intermitentna klaudikacija (epiduralnim proširenim venama trenutno se pridaje manja važnost).

Bol u lateralnom području bedra može biti uzrokovana pseudoradikularnom iradijacijom kod bolesti zgloba kuka (lampasna distribucija boli). Takva bol može biti povezana i s oštećenjem gornjih lumbalnih korijena (na primjer, s hernijom diska) i manifestira se akutnim lumbagom, odgovarajućim vertebralnim sindromom, slabošću mišića kvadricepsa bedra, smanjenim refleksom koljena, boli pri rotaciji ispravljene noge i senzornim deficitom u području korijena L4. Pekuća bol u lateralnom području bedra karakteristična je za meralgiju parestheticu Roth-Bernard (tunelski sindrom lateralnog kožnog živca bedra).

Bol koja se širi duž prednje površine bedra najčešće je uzrokovana predominantnim oštećenjem femoralnog živca (na primjer, nakon operacije kile ili drugih kirurških zahvata u donjem dijelu trbuha). Takvo oštećenje očituje se slabošću mišića kvadricepsa bedra, smanjenim ili izgubljenim refleksom koljena, senzornim poremećajima tipičnim za bolest femoralnog živca.

Diferencijalna dijagnoza između radikularne lezije L3-L4 i kompresije lumbalnog pleksusa tumorom često je vrlo teška. Jaka bol s atrofijom mišića bedara najčešće je uzrokovana asimetričnom proksimalnom neuropatijom kod dijabetes melitusa. Iznimno jaka bol u ovom području, koja se pojavljuje zajedno s parezom m. quadriceps femorisa, može biti uzrokovana retroperitonealnim hematomom (obično tijekom liječenja antikoagulansima).

Bol u koljenskom zglobu obično je povezana s ortopedskim poremećajima (patela, meniskus, bolesti koljena, a ponekad i kuka). Parestezija i bol u zoni inervacije obturatornog živca ponekad se mogu proširiti na medijalnu regiju koljenskog zgloba (rak prostate ili drugih zdjeličnih organa, prijelom zdjelične kosti), što je također popraćeno slabošću aduktora kuka.

Bol u području potkoljenice može biti bilateralna: sindrom nemirnih nogu, sindrom mišićne boli i fascikulacija, kronična polineuropatija. Jednostrani sindrom boli ponekad je povezan sa sindromom mišićnog kreveta.

Kaudogena intermitentna klaudikacija (vidi gore) može biti jednostrana ili bilateralna. Mialgični sindrom u potkoljenicama tipičan je za infekcije koje zahvaćaju gornje dišne putove (akutni miozitis). Sindrom boli tipičan je za noćne grčeve (može biti jednostran ili bilateralni). Ostali uzroci: obliterirajući endarteritis (karakterizira ga odsutnost pulsa na a. dorsalis pedis, tipična intermitentna klaudikacija, trofički poremećaji), lumbalna stenoza, tunelski sindromi u nogama (vidi gore), okluzija prednje tibijalne arterije (akutna arterijska opstrukcija).

Bol u području stopala najčešće je uzrokovana ortopedskim razlozima (ravna stopala, "marigusi", hallux valgus itd.). Obostrana bol u stopalu može se pojaviti u obliku peckajuće parestezije kod polineuropatije ili biti manifestacija eritromelalgije (idiopatske i simptomatske). Jednostrana bol u stopalu karakteristična je za sindrom tarzalnog tunela i Mortonovu metatarzalgiju.

III. Miofascijalni bolni sindromi u leđima i nozi

Izvor ove skupine bolnih sindroma su mišići lumbalne i glutealne regije, obično popraćeni boli u drugoj lokalizaciji (reflektirana bol). Potrebno je tražiti okidačke točke u području mišića bedara i potkoljenice te analizirati obrazac boli za točnu dijagnozu miofascijalnog sindroma.

Kokcigodinija (sindrom zdjeličnog dna) najčešće je miofascijalni sindrom u području perinealnog mišića, koji se manifestira njegovim lokalnim spazmom sa skraćivanjem zdjeličnih ligamenata.

Dijagnostički testovi za bolove u leđima i nogama:

1. Neuroortopedski pregled.
2. Rendgenska snimka lumbalne i sakralne kralježnice s funkcionalnim testovima.
3. Kompjuterska tomografija
4. Magnetska rezonancija
5. Mijelografiju (danas rjeđe korištenu).
6. Ultrazvuk trbušnih organa
7. Pozitronska emisijska tomografija
8. Klinička i biokemijska analiza krvi
9. Kalcij, fosfor te alkalna i kisela fosfataza
10. Analiza urina
11. Pregled i kultura cerebrospinalne tekućine
12. EMG

Može biti potrebno sljedeće: test tolerancije glukoze, elektroforeza serumskih proteina, test koagulacije, rendgenska snimka udova, ultrazvučni pregled protoka krvi (kao i trbušnih i zdjeličnih organa), arteriografija, skeniranje kostiju, biopsija limfnih čvorova (mišića, živaca), krvni tlak u donjim udovima (disecirajuća aneurizma), rektoskopija, konzultacije s terapeutom i druge (prema indikacijama) pretrage.

Bol u leđima tijekom trudnoće može imati i druge uzroke: hernija diska (pojačava se pri stajanju i sjedenju, smanjuje se pri ležanju); liza koštanog tkiva u pubičnoj simfizi (bol se pojačava pri ustajanju i hodanju); prolazna osteoporoza kuka; disfunkcija sakroilijačnog zgloba.