Opća načela kliničkog pregleda pacijenta s boli

Ključ pravilne dijagnoze je potpuna anamneza i fizikalni pregled. Nalazi pregleda, zajedno s pregledom pacijentovog prethodnog otpusta i dijagnostičke obrade, pružaju ključ diferencijalne dijagnoze i liječenja. U medicini boli, većina pacijenata je posjetila razne specijaliste, prošla razne dijagnostičke testove i na kraju došla u kliniku za bol kao posljednje utočište. S napretkom istraživanja i boljom obukom prvih interventnih službi, ovaj se trend počinje mijenjati, s više pacijenata koji se upućuju specijalistima za bol ranije u tijeku bolesti, s povoljnijim ishodom kao rezultatom.

• Anketa za pacijente

Anamneza boli: lokalizacija boli, vrijeme početka napadaja, intenzitet, karakter, povezani simptomi, čimbenici koji pogoršavaju i smanjuju bol.

Važno je znati kada i kako je bol počela. Početak boli treba točno opisati (npr. iznenadna, postupna ili brza). Ako su poznati okidač, vrijeme i okolnosti početka boli, tada je uzrok lakše utvrditi. U slučajevima ozljeda na radu i prometnih nesreća, stanje pacijenata prije i nakon ozljede mora se ispravno interpretirati i dokumentirati.

Trajanje boli je vrlo važno. Ako je epizoda boli kratkotrajna, poput akutne boli, liječenje treba biti usmjereno na uklanjanje uzroka. U slučaju kronične boli, temeljni uzrok je obično već uklonjen i liječenje treba biti usmjereno na optimalnu dugotrajnu terapiju.

Za određivanje intenziteta boli koriste se različite metode. Budući da su pritužbe na bol potpuno subjektivne, mogu se usporediti samo s vlastitom boli koju je osoba ikada iskusila; ne mogu se usporediti s opisom boli druge osobe. Za opis tzv. razine boli koristi se nekoliko ljestvica. Najčešće korištena ljestvica je vizualna analogna ljestvica (VAS) intenziteta boli. Koristeći ovu ljestvicu, pacijenti se mole da postave marker na neprekidnu liniju od 100 mm između vrijednosti "bez boli" i "maksimalno zamislive boli". Oznaka se procjenjuje pomoću standardnog ravnala i bilježi kao numerička vrijednost između 0 i 100. Alternativna "metoda procjene intenziteta boli" je korištenje verbalne numeričke ljestvice ocjenjivanja. Pacijent odmah identificira broj od 0 (bez boli) do 100 (maksimalno zamisliva bol). Verbalna numerička ljestvica ocjenjivanja često se koristi u kliničkoj praksi. Druga često korištena metoda je verbalna ljestvica ocjenjivanja, gdje se intenzitet rangira od bez boli do blage, umjerene, jake do maksimalno podnošljive.

Pacijentov opis obrasca boli prilično je koristan pri razmatranju različitih vrsta boli. Na primjer, žareća ili probadajuća bol često opisuje neuropatsku bol, dok grčevita bol obično opisuje nociceptivnu visceralnu bol (npr. spazam, stenozu ili okluziju). Bol opisana kao pulsirajuća ili lupajuća bol sugerira vaskularnu komponentu.

Također je važno istaknuti razvoj boli od početka napada. Neke vrste boli mijenjaju lokaciju ili se protežu izvan primarnog mjesta ozljede ili traume. Smjer širenja boli pruža važne tragove o etiologiji i, u konačnici, o dijagnozi i liječenju stanja. Primjer je kompleksni regionalni bolni sindrom (CRPS), koji može započeti na lokaliziranom području, poput distalnih ekstremiteta, a zatim se proširiti proksimalno, a u nekim slučajevima čak i na kontralateralnu stranu.

Pacijenta treba pitati o prisutnosti povezanih simptoma, uključujući utrnulost, slabost, gastrointestinalne i/ili genitourinarne poremećaje, oticanje, osjetljivost na hladnoću i/ili smanjenu pokretljivost uda zbog boli.

Važno je identificirati čimbenike koji pogoršavaju bol, jer ponekad otkrivaju patofiziološki mehanizam boli. Iritirajući mehanički čimbenici poput različitih položaja ili aktivnosti (npr. sjedenje, stajanje, hodanje, savijanje, podizanje) mogu pomoći u razlikovanju jednog uzroka boli od drugog. Biokemijske promjene (npr. razine glukoze i elektrolita ili hormonska neravnoteža), psihološki čimbenici (npr. depresija, stres i drugi emocionalni problemi) i čimbenici okoliša (učinci prehrane i vremenskih promjena, uključujući promjene barometarskog tlaka) mogu biti važni dijagnostički tragovi. Također je važno identificirati čimbenike koji ublažavaju bol. Određeni položaji tijela mogu ublažiti bol više od drugih (npr. u većini slučajeva neurogene klaudikacije, sjedenje je faktor ublažavanja, dok stajanje ili hodanje pogoršavaju bol). Farmakološke intervencije i "blokade živaca" pomažu kliničaru da postavi dijagnozu i odabere odgovarajući tretman.

Pacijenta treba pitati o prethodnim tretmanima. Informacije o analgetskoj učinkovitosti, trajanju liječenja, dozama i nuspojavama lijekova pomažu u izbjegavanju ponavljanja metoda ili korištenja lijekova koji su prošli put bili neučinkoviti. Popis bi trebao uključivati sve tretmane, uključujući fizikalnu terapiju, radnu terapiju, manualnu terapiju, akupunkturu, psihološke intervencije i posjete drugim klinikama za bol.

Anamneza života

• Evaluacija sustava.

Procjena sustava sastavni je dio cjelovite procjene pacijenata s kroničnom i akutnom boli. Neki sustavi mogu biti izravno ili neizravno povezani s pacijentovim simptomima, dok drugi mogu biti važni za upravljanje ili liječenje bolesnog stanja. Primjer je pacijent sa slabim zgrušavanjem krvi koji ne može primati injekcijsku terapiju; ili netko s oštećenjem bubrega ili jetre kojem je potrebno prilagoditi doze lijekova.

• Prethodno preboljela bolest.

Treba opisati prethodne zdravstvene probleme, uključujući i one koji su riješeni. Treba zabilježiti prethodne ozljede i prošle ili sadašnje psihološke ili poremećaje u ponašanju.

• Povijest kirurških intervencija.

Treba sastaviti popis operacija i komplikacija, po mogućnosti kronološkim redom, budući da su neki slučajevi kronične boli posljedica kirurških zahvata. Ove su informacije važne za dijagnozu i odluke o liječenju.

Povijest droga

Liječnik treba ograničiti i prilagoditi pacijentov unos lijekova jer se moraju uzeti u obzir komplikacije, interakcije i nuspojave tih lijekova. Anketa treba uključivati lijekove protiv bolova, lijekove koji se izdaju bez recepta i lijekove koji se međusobno isključuju (npr. acetaminofen, aspirin, ibuprofen i vitamini). Treba navesti alergije na lijekove i sve druge alergije (npr. lateks, hrana, čimbenici okoliša). Priroda specifične alergijske reakcije na svaki lijek ili sredstvo treba se detaljno opisati.

Društvena povijest

• Opća društvena povijest.

Pri analizi psiholoških čimbenika potrebno je razumjeti pacijentov socijalni status, financijsku sigurnost i motivaciju u ponašanju. Važno je je li pacijent oženjen, ima li djecu i ima li posao. Važni su razina obrazovanja, zadovoljstvo poslom i stav prema životu općenito. Pušenje i povijest ovisnosti o alkoholu ili drogama važni su u procjeni i razvoju strategije liječenja. Pitanja o načinu života, poput toga koliko je vremena potrebno da se dođe do posla ili koliko se vremena provodi ispred televizora, omiljene vrste rekreacije i hobija, sporta i sna, daju praktičaru potpuniju sliku pacijenta.

• Obiteljska povijest

Detaljna obiteljska anamneza, uključujući zdravlje pacijentovih roditelja, braće i sestara te potomaka, pruža važne tragove o pacijentovom biološkom i genetskom profilu. Treba napomenuti prisutnost rijetkih bolesti. Treba utvrditi povijest kronične boli, zlouporabe alkohola ili droga te invaliditeta kod članova obitelji (uključujući supružnika). Tragovi koji nemaju izravnu genetsku ili biološku osnovu mogu pomoći u otkrivanju nasljednih mehanizama i koovisnog ponašanja.

• Profesionalna povijest

Važno je utvrditi ima li pacijent završeno visoko obrazovanje i sve akademske stupnjeve. Obratite pozornost na specifičnosti trenutnog posla i prethodne profesije. Za stručnu procjenu važni su količina vremena provedenog na svakom poslu, razlozi napuštanja, eventualna povijest sudskih sporova, zadovoljstvo poslom i radi li pacijent puno ili nepuno radno vrijeme. Važno je utvrditi je li pacijent imao skupinu invaliditeta, smanjenu radnu sposobnost ili je li prošao stručno osposobljavanje za osobe s invaliditetom.

Pregled pacijenta

Klinički pregled je temeljni i vrijedan dijagnostički alat. Tijekom proteklih nekoliko desetljeća, napredak u medicini i tehnologiji te bolje razumijevanje patofiziologije boli uvelike su poboljšali način na koji procjenjujemo stanje različitih sustava, ali nedostaci u točnoj dijagnozi kod većine pacijenata upućenih u kliniku za bol ističu potrebu za pregledima koji su usmjereni na detalje i detalje.

Vrste pregleda uključuju opće multisistemske preglede (deset organskih sustava: mišićno-koštani, živčani, kardiovaskularni, dišni, uho/nos/grlo, vid, genitourinarni, krvožilni/limfni/imunološki, mentalni i koža) i pregled jednog sustava. U medicini boli, najčešće pregledavani sustavi su mišićno-koštani i živčani.

Ako je dio dijagnostičkog ili terapijskog postupka invazivan, pregled bi trebao pokazati ima li pacijent čimbenike rizika za te postupke koje treba uzeti u obzir. Koagulopatiju, neliječenu infekciju i konstitucijsku neurološku disfunkciju treba zabilježiti prije umetanja igle ili katetera ili implantacije bilo kojeg uređaja. Poseban oprez potreban je pri primjeni lokalnih anestetika pacijentima s nespecificiranim paroksizmima, provodne anestezije pacijentima sa slabom tolerancijom vazodilatacije ili glukokortikoida pacijentima s dijabetesom.

Pregled započinje procjenom pojedinačnih sustava i obično se kreće od glave do stopala.

Opći pregled

• Ustavni čimbenici.

Tjelesnu težinu, vitalne znakove (krvni tlak, otkucaje srca, brzinu disanja, tjelesnu temperaturu i intenzitet boli) treba izmjeriti i zabilježiti. Obratite pozornost na izgled, razvoj, deformitete, prehranu i njegu tijela. Svaku opremu koju pacijent donese treba pažljivo pregledati. Pacijenti koji zlouporabljaju alkohol ili puše mogu ispuštati specifičan miris. Promatranje pacijenta koji nije svjestan da ga se promatra može otkriti nedosljednosti koje nisu uočene tijekom pregleda.

• Ponašanje u vezi s bolom.

Obratite pozornost na izraz lica, boju i grimase. Govorni obrasci ukazuju na prisutnost emocionalnih čimbenika, kao i na alkoholnu ili drogiranu opijenost. Neki pacijenti pokušavaju uvjeriti liječnika da pate od jake boli potvrđujući svoje verbalne pritužbe stenjanjem, plačem, konvulzivnim pokretima, hvatanjem bolnog područja, prenaglašavanjem antalgičnog hoda ili držanja ili naprezanjem mišićnih skupina. To, nažalost, otežava objektivni pregled.

• Koža.

Procijenite boju, temperaturu, osip i oticanje mekih tkiva. Promjene u trofici kože, noktiju i kose često se opažaju kod kompleksnog regionalnog bolnog sindroma. Kod pacijenata s dijabetesom, vaskularnom patologijom i perifernom neuropatijom potrebno je tražiti lezije koje mogu biti uzrok kronične bakterijemije, što zahtijeva liječenje prije implantacije metalnih struktura (npr. stimulatora leđne moždine ili infuzijske pumpe).

Sistematski pregled

• Kardiovaskularni sustav.

Sistolički šum s distribucijom ukazuje na aortnu stenozu, a pacijent može imati smanjenu toleranciju na hipovolemiju i tahikardiju koje prate brzu vazodilataciju (npr. nakon spinalnih lokalnih anestetika i simpatičkog ili solarnog pleksusnog bloka). Pacijent s aritmijom može imati atrijsku fibrilaciju i može uzimati antikoagulanse. Treba provjeriti arterijsku pulsatilnost (dijabetes, kompleksni regionalni sindrom boli i sindrom torakalnog otvora), vensko punjenje, varikozitete i paučine vene. Vaskularnu klaudikaciju treba razlikovati od neurogene klaudikacije kod pacijenata s dijagnozom lumbalne spinalne stenoze. Porast invazivnih srčanih zahvata poput koronarnog bypassa povećao je broj mladih pacijenata koji primaju antitrombocitne lijekove.

• Plućni sustav.

Pregledom pluća mogu se otkriti zvukovi disanja poput pucketanja, što može ukazivati na kongestivno zatajenje srca i smanjenu srčanu rezervu. Visokofrekventno piskanje može ukazivati na kroničnu opstruktivnu plućnu bolest. Potreban je oprez s blokadama prsnog koša zbog rizika od pneumotoraksa.

• Mišićno-koštani sustav.

Pregled mišićno-koštanog sustava uključuje procjenu hoda i posture. Procjenjuju se deformiteti i asimetrije. Nakon prikupljanja anamneze, liječnik obično već ima predodžbu o dijelu tijela gdje su se razvili simptomi lezije. U suprotnom, potreban je kratki pregled klinički značajnog područja. Pozitivni testovi služe kao osnova za daljnji i temeljitiji pregled zahvaćenog segmenta. Palpacija mekih tkiva, koštanih struktura, slabo pokretnih i pokretnih zglobova može otkriti temperaturne razlike, prisutnost oteklina, nakupljanje tekućine, pukotine, napuknuća, klikove i bol. Funkcionalna usporedba desne i lijeve strane, mjerenje normalnih krivulja kralježnice i provociranje tipičnih simptoma manipulacijom mogu pomoći u određivanju mehanizma i lokalizacije patološkog procesa. Mjerenje amplitude pokreta pomaže u identificiranju hiper- i hipomobilnosti zglobova. Provjera aktivnih pokreta određuje fleksibilnost, snagu mišića i spremnost pacijenta na suradnju. Pasivni pokreti, s druge strane, ako se pravilno izvode, omogućuju nam da identificiramo prisutnost boli, odredimo amplitudu i volumen. Većina poteškoća nastaje pri pregledu pacijenata s upornom boli jer oni obično pozitivno reagiraju na većinu manipulacija, što specifičnost testova čini niskom.

• Specijalni testovi.

Podizanje ispravljene donje noge (Lasegueov znak): određuje pokretljivost dure mater i duralne vrećice na razini L4-S2. Osjetljivost ovog testa u dijagnosticiranju hernija lumbalnog diska je 0,6-0,97, specifičnost 0,1-0,6.

Napetost išijadičnog živca, počevši od 15 do 30 stupnjeva, procjenjuje se u ležećem položaju. To stvara napetost na korijene živaca od L4 do S2 i dura mater. Normalno, amplituda je ograničena napetošću tetiva koljena na razini od 60 do 120 stupnjeva. Elevacija veća od 60 stupnjeva uzrokuje kretanje u sakroilijačnom zglobu i stoga može biti bolna ako postoji disfunkcija ovog zgloba.

Osnovni testovi sakroilijačnog zgloba koji uzrokuju bol u stražnjici: (Ovi testovi se rade kako bi se utvrdilo kada se javlja bol u stražnjici):

• Dok pacijent leži na leđima, pritisnite ilijakalne kosti prema van i prema dolje s prekriženim rukama. Ako se pojavi bol u stražnjici, ponovite test s pacijentovom podlakticom postavljenom ispod lumbalne kralježnice kako biste stabilizirali lumbalne kralješke.
• Pacijent leži na bolnoj strani, ispitivač snažno pritišće ilium u smjeru srednje linije, istežući sakralne ligamente.
• Pacijent leži na trbuhu, pritisne središte sakruma u središnjem smjeru.
• Patrickov test (bol zbog napetosti ligamenta) - fleksija, abdukcija i vanjska rotacija femura u zglobu kuka uz istovremenu kompresiju prednjeg superiornog ilijačnog spina kontralateralne strane, što dovodi do napetosti prednjeg sakroilijačnog ligamenta.
• prisilna lateralna rotacija bedra s potkoljenicom savijenom u koljenskom zglobu pod kutom od 90° dok pacijent leži na leđima.

Procjena fleksibilnosti kralježnice: fleksija, ekstenzija, lateralno savijanje i rotacija mogu biti ograničene i/ili bolne zbog patologije fasetnih zglobova, diskova, mišića i ligamenata.

Adsonov manevar: Adsonov manevar koristi se za potvrdu sindroma torakalnog otvora. Ispitivač otkriva promjenu u radijalnom pulsnom punjenju dok pacijent stoji s ispruženim rukama. Okretanje glave ipsilateralno tijekom udisaja može uzrokovati kompresiju krvnih žila prednjim skalenskim mišićem. U modificiranom Adsonovom manevru, pacijentova glava se okreće na kontralateralnu stranu. Promjena u pulsnom punjenju sugerira kompresiju srednjim skalenskim mišićem. Neki stručnjaci smatraju oba manevra nepouzdanima, jer mogu biti pozitivni kod 50% zdravih osoba.

Tinelov test uključuje perkusiju karpalnog tunela. Ako je pozitivan, parestezije se pojavljuju distalno od mjesta perkusije. Može se izvesti na bilo kojem drugom području (npr. ulnarnom ili tarzalnom živčanom kanalu) gdje se sumnja na uklještenje živca. Phalenov test je pozitivan za sindrom karpalnog tunela ako se utrnulost pojavi manje od 1 minute nakon pasivne fleksije ručnog zgloba.

Neurološki pregled

• Procjena motoričkog sustava započinje procjenom mišićne mase, mišićnog tonusa i prisutnosti spazma.

Mišićna snaga mjeri se u gornjim i donjim ekstremitetima. Slabost može biti posljedica pacijentove nespremnosti na suradnju, straha od boli, nedovoljnog napora, refleksne inhibicije motoričkih impulsa u zahvaćenom udu zbog boli ili organskog oštećenja. Dodatne informacije mogu se dobiti testiranjem dubokih tetivnih refleksa, klonusa i abnormalnih refleksa poput Babinskog refleksa. Procjena koordinacije i viših motoričkih sposobnosti može pomoći u identificiranju povezanih disfunkcija.

Integritet funkcija kranijalnih živaca provjerava se ispitivanjem vidnih polja, pokreta očiju, zjenica, osjetljivosti oka, simetrije i snage mišića lica, sluha (na primjer, korištenjem zvučne vilice, šapatom ili trenjem prstiju), spontanih i refleksnih (pokreti mekog nepca i izbočenje jezika).

Osjetljivost se određuje laganim dodirom (Ab vlakna), ubodom igle (A8 vlakna) te toplim i hladnim podražajima (A8 i C vlakna). Taktilna osjetljivost može se kvantitativno mjeriti pomoću Freyovih dlačica. Sljedeći simptomi često se opažaju kod neuropatske boli: hiperestezija, disestezija, alodinija, hiperpatija, privremena sumacija (postupno povećanje osjeta boli s ponovljenim udarcima oštrog kraja B igle u intervalima duljim od 3 sekunde).

Procjena stanja inteligencije dio je neuropsihološkog pregleda. Potrebno je procijeniti razinu mentalnih sposobnosti, orijentaciju u prostoru i vremenu, govor, raspoloženje, afekt, pažnju, mišljenje. Korisna metoda procjene je Mini-Mental Status Test. Testira se orijentacija u prostoru i vremenu, praksija, pažnja, brojanje, pamćenje i govor. Za svaki točan odgovor daje se 1 bod. Maksimalni broj bodova je 30. Kognitivni poremećaji mogu se pretpostaviti ako je broj osvojenih bodova manji od 24.

Anamneza i fizikalni pregled osnova su za procjenu i liječenje boli te su bitni preduvjeti za učinkovitu terapiju boli. Individualni su za svakog pacijenta, zbog složenosti problema boli i stanja pacijenta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]