Operations for arterial aneurysms and arteriovenous malformations of the brain

Kirurško liječenje arterijskih aneurizmi

Postoje dva temeljno različita pristupa kirurškom liječenju aneurizmi:

1. Tradicionalni intrakranijalni pristup s izolacijom nosnih arterija i isključivanjem aneurizme iz općeg protoka krvi podrezivanjem njezina vrata ili prisilnom okluzijom arterije koja nosi aneurizmu (zamka). U rijetkim, posebno složenim slučajevima, koristi se omatanje aneurizmatske vrećice mišićem ili posebnim sintetičkim materijalima (surgigel, tachocomb).
2. Endovaskularna metoda, čija je bit izvođenje svih manipulacija usmjerenih na isključivanje aneurizme unutar žile pod kontrolom rendgenskih slika. Trajna okluzija aneurizme postiže se uvođenjem ili odvojivog balonskog katetera ili posebnih mikrospirala (zavojnica).

Intrakranijalna metoda isključenja aneurizme tehnički je složenija i traumatičnija za pacijenta, ali u pogledu pouzdanosti zauzima vodeće mjesto.

Operacija uključuje izvođenje osteoplastične kraniotomije, široko otvaranje bazalnih cisterni s aspiracijom cerebrospinalne tekućine, što omogućuje smanjenje volumena mozga i poboljšanje pristupa arterijama baze mozga. Pomoću operacijskog mikroskopa i mikrokirurške opreme prvo se izolira nosna arterija, a zatim se izoliraju jedna ili dvije eferentne arterije. To se radi kako bi se u slučaju intraoperativne rupture aneurizme mogle primijeniti privremene kopče. Glavna faza je izolacija vrata aneurizme. Tijelo aneurizme, s izuzetkom divovskih, obično se ne izrezuje. Dovoljno je primijeniti kopču na vrat aneurizme, pouzdano je odvajajući od protoka krvi. Samokompresirajuće uklonjive opružne kopče koje su 70-ih godina 20. stoljeća razvili S. Drake i M. Yasargil koriste se u cijelom svijetu.

Intrakranijalni kirurški zahvati mogu biti rekonstruktivni i dekonstruktivni. Svi kirurzi nastoje izvoditi rekonstruktivni kirurški zahvati koji omogućuju isključivanje aneurizme uz očuvanje svih aferentnih i eferentnih arterija. U slučajevima kada je zbog osobitosti anatomskog položaja i oblika aneurizmatske vrećice nemoguće rekonstruktivnim isključivanjem, provodi se trapping, tj. isključivanje aneurizme zajedno s nosnom arterijom. Najčešće takva operacija završava moždanim infarktom i razvojem teškog neurološkog deficita kod pacijenta. Ponekad, u takvim situacijama, neurokirurzi radije ne isključuju arteriju, već aneurizmu omotavaju mišićem ili posebnim sintetičkim materijalima kako bi ojačali stijenku izvana s razvijajućom fibrozom kao odgovor na strano tijelo.

Endovaskularne operacije izvode se uvođenjem odvojivog balonskog katetera u šupljinu aneurizme kroz zajedničku karotidnu arteriju (aneurizme karotidnog bazena) ili kroz femoralnu arteriju (aneurizme vertebrobazilarnog bazena). Za isključivanje aneurizme iz krvotoka koriste se posebni balonski kateteri koje je dizajnirao F. A. Serbinenko. Balon se uvodi u šupljinu aneurizme pod rendgenskom kontrolom i puni se brzo stvrdnjavajućom silikonskom masom. Volumen ubrizganog silikona mora točno odgovarati volumenu unutarnje šupljine aneurizme. Prekoračenje ovog volumena može dovesti do rupture aneurizmatske vrećice. Ubrizgavanje manjeg volumena neće osigurati pouzdanu okluziju aneurizme. U nekim slučajevima nije moguće isključiti aneurizmu balonom uz održavanje prohodnosti arterija. U tim slučajevima potrebno je žrtvovati arteriju nosač, isključivši je zajedno s aneurizmom. Prije isključivanja aneurizme, provodi se probna okluzija uvođenjem fiziološke otopine u balon. Ako se neurološki deficit ne pogorša unutar 25-30 minuta, balon se puni silikonom i trajno ostavlja u šupljini matične arterije, isključujući je zajedno s aneurizmom. U posljednjem desetljeću odvojive mikrospirale zamijenile su balone u većini klinika. Najprogresivniji proizvod novih tehnologija postale su elektrolitički odvojive platinaste mikrospirale. Do kolovoza 2000. godine više od 60 000 pacijenata diljem svijeta operirano je ovom metodom. Vjerojatnost izvođenja rekonstruktivne operacije pomoću spirale znatno je veća, a vjerojatnost intraoperativne rupture aneurizme manja je nego s balonom.

Procjenjujući obje metode, potrebno je napomenuti da je intrakranijalna metoda do danas bila vodeća metoda. I ova metoda, kao pouzdanija i kontroliranija, trebala bi se koristiti za većinu operacija. Samo one aneurizme čije je izravno isključenje povezano sa značajnom traumom mozga trebale bi se podvrgnuti endovaskularnim operacijama.

Značajke kirurške tehnike u ekstirpaciji arteriovenskih malformacija

Ekstirpacija, odnosno uklanjanje arteriovenske malformacije, jedna je od najsloženijih operacija u neurokirurgiji. Zahtijeva ne samo visoku kiruršku tehniku kirurga i dobru tehničku opremljenost operacijske sale (mikroskop, mikroinstrumenti), već i poznavanje značajki ekstirpacije. AVM se ne može tretirati kao tumor, ne može se uklanjati u dijelovima, potrebno je točno razlikovati aferentne arterijske žile od drenažnih vena, moći ih dosljedno izolirati, koagulirati i križati. Krvarenje koje se javlja tijekom operacije iz AVM žila može zbuniti neobučenog kirurga, a svaka panika tijekom takve operacije prepuna je ozbiljnih posljedica, uključujući smrt. Stoga kirurg koji ide na tako složenu operaciju mora znati sve njezine značajke, moguće komplikacije i metode suočavanja s njima.

Prvi uvjet je da ne možete ići na operaciju bez potpune predodžbe o veličini malformacije, njezinoj lokaciji i svim izvorima opskrbe krvlju. Pogreška može dovesti do toga da kirurg neizbježno udari u stijenke AVM-a tijekom operacije i ošteti ih. Nedovoljan trepanacijski prozor uvelike komplicira kirurgove postupke i omogućuje atraumatski izvedenu operaciju. Trepanacijski prozor trebao bi biti 1,5-2 puta veći od maksimalne veličine AVM-a.

Dura mater se otvara lučnim rezom, koji omeđuje AVM sa svih strana i prelazi njegove dimenzije za 1,5-2 cm. U slučaju konveksitalnog položaja AVM-a, vrlo je važno ne oštetiti drenažne vene, koje se često ocrtavaju i prosijavaju kroz stanjenu membranu. Zaokretanje dure mater također je važan i odgovoran trenutak. S jedne strane, membrana se može zalemiti na drenažne vene i žile AVM-a, a s druge strane, žile membrane mogu sudjelovati u opskrbi krvlju AVM-a. Ovu fazu treba izvesti pomoću optike i, ako nije moguće lako odvojiti membranu od žila AVM-a, treba je odrezati graničnim rezom i ostaviti.

Važno je ispravno procijeniti granice malformacije, a arahnoidea i pia mater se koaguliraju i diseciraju duž perimetra iznad očekivane granice. Drenne vene se čuvaju. Glavne arterije za hranjenje nalaze se u subarahnoidnim cisternama ili duboko u žljebovima, tako da se mogu izolirati uz minimalnu traumu.

Prilikom određivanja izvora opskrbe krvlju potrebno je identificirati glavne i sekundarne. Arteriovenska malformacija treba biti izolirana u blizini glavnih izvora opskrbe krvlju, ali drenažne vene ne smiju biti oštećene ili prekinute. Kod AVM postoji određena ravnoteža između dolazne i odlazne krvi, najmanja opstrukcija odljeva krvi neizbježno dovodi do naglog povećanja volumena AVM, prenaprezanja njezinih venskih žila i istovremene rupture nekoliko njih. Ako nisu oštećene površinske žile, već intracerebralne, tada krv juri u mozak i subarahnoidne prostore, uzrokujući nagli prolaps mozga. Da biste to izbjegli, trebali biste znati sljedeća pravila:

1. AVM i aferentne arterije su izolirane na udaljenosti od glavnih drenažnih vena.
2. Ako se aferentne arterije i drenažne vene nalaze blizu jedna drugoj, mikrotehnikom se drenažna vena izolira i ograđuje pamučnim trakama.
3. Ako se tijekom vađenja ošteti stijenka vene i dođe do jakog krvarenja, ne može se ukliniti niti koagulirati. Potrebno je na mjesto rupture priložiti pamučnu traku natopljenu vodikovim peroksidom i pritisnuti je špatulom kako bi se krvarenje smanjilo, ali bi se održao protok krvi kroz venu.
4. Koagulacija ili presjecanje vene smanjit će protok krvi i dovesti do gore opisanih komplikacija, stoga je bolje pričekati dulje i postići potpunu hemostazu bez zatvaranja vene. Čak i ako krv isprva procuri pored podstavljene jakne, nemojte žuriti. Nakon 5-10 minuta krvarenje obično prestaje. Još je bolje provesti hemostazu hemostatskom spužvom poput "Spongostana".
5. Prije koagulacije aferentne arterije potrebno je provjeriti da se ne radi o veni, budući da i vena nosi grimiznu krv. No, budući da je venska stijenka tanja od arterijske stijenke, ona je i crvenije boje od arterije. Ponekad je pod mikroskopom vidljiv turbulentan protok krvi kroz nju. Arterije imaju tamniju ružičastu boju. Tijekom koagulacije slabom strujom, venska stijenka se lako skuplja, a veliku arteriju je teško koagulirati. Ali to nije dovoljno za točnu identifikaciju arterije i vene. U slučaju sumnje, na sumnjivu arteriju može se postaviti uklonjiva vaskularna kopča. Ako nema reakcije, onda se radi o arterijskoj žili. Ako se doslovno pred vašim očima AVM počne povećavati u volumenu, a pulsacija se pojačava, tada je vena podrezana i kopču treba odmah ukloniti.
6. Malformacija mora biti izolirana sa svih strana, ali prije svega sa strane izvora opskrbe krvlju. U tom slučaju, moždano tkivo uz tijelo malformacije resecira se finim usisavanjem, ali na način da se ne ozlijede njegove žile. Sve sekundarne arterije i vene koje se naiđu na tom putu sukcesivno se koaguliraju i križaju. Takvih žila može biti nekoliko desetaka. Ako se krvarenje ne dogodi iz tijela malformacije, već iz aferentnih ili eferentnih žila promjera do 1,5-2 mm, treba ih koagulirati bipolarnom pincetom.
7. Kako se glavne arterije za hranjenje zatvaraju, malformacija se može smanjiti u veličini i postati tamnija. Međutim, ne treba mirovati dok se AVM potpuno ne ukloni, jer sekundarne arterije koje mogu uzrokovati ozbiljno krvarenje ako je stijenka malformacije oštećena još nisu zatvorene.
8. Prilikom uklanjanja AVM-a, kirurg može ostaviti njegova područja u moždanoj masi nezapaženim. To je posebno opasno ako je arterijski dotok do njih očuvan, ali je odtok oštećen. U tim slučajevima, odmah nakon uklanjanja arteriovenske malformacije, mozak može početi "bubriti" i krvariti iz stijenki moždane rane. Može postojati nekoliko izvora krvarenja. Područja krvarenja treba prekriti pamučnim trakama, lagano pritisnuti špatulom i brzo početi resecirati moždanu masu usisavanjem oko svakog izvora krvarenja, te, nakon što pronađe vodeću arterijsku žilu, koagulirati je ili podrezati.
9. Prije zatvaranja rane potrebno je osigurati pouzdanost hemostaze, za što anesteziolog umjetno stvara umjerenu arterijsku hipertenziju. Nemoguće je šivati membranu na pozadini niskog arterijskog tlaka. Brojni autori pokušavaju objasniti akutno oticanje mozga nakon uklanjanja AVM-a njegovom akutnom hiperemijom, zbog uklanjanja izvora "zračenja". To je posebno opasno u slučajevima kada su glavne aferentne arterije duge više od 8 cm. Međutim, Yashargil je uvjeren da je akutno "oticanje" samo posljedica neradikalne ekstirpacije AVM-a.
10. Ako, unatoč svim mjerama opreza, ipak prerano isključite drenažnu venu i AVM se povećao u volumenu, hitno biste trebali smanjiti arterijski tlak na 70-80 mm Hg. To može spriječiti višestruka pucanja njegovih krvnih žila i omogućiti vam pronalaženje arterija koje hrane i njihovo sekvencijalno isključivanje.
11. Ako dođe do višestrukih ruptura AVM žila, nemojte žuriti s njihovom koagulacijom, to će samo povećati krvarenje. Pritisnite ih pamučnim trakicama natopljenim vodikovim peroksidom i što je brže moguće potražite arterije koje hrane i isključite ih. Samo takva taktika će spasiti život pacijenta.
12. Ako kirurg precijeni svoje sposobnosti i tijekom operacije shvati da neće moći izvesti radikalnu ekstirpaciju, može prekinuti operaciju ako:
    • a) odljev iz AVM-a nije oslabljen;
    • b) smanjen je arterijski protok u njega;
    • c) hemostaza je idealna čak i na pozadini umjetne arterijske hipertenzije.
13. Djelomično uklanjanje arteriovenske malformacije ne smije se pokušavati namjerno.
14. Prilikom operacije uvijek biste trebali razmisliti o mogućoj transfuziji krvi. Što je AVM veći, to će tijekom operacije biti potrebno više krvi.
15. Gubitak krvi do 1 litre može se nadoknaditi otopinama koje zamjenjuju plazmu, ali veliki gubitak krvi zahtijeva transfuziju krvi. Preporučujemo uzimanje 200 ml krvi od pacijenta 1-2 puta prije operacije i reinfuziju tijekom operacije. To u većini slučajeva omogućuje da se izbjegne donorska krv.
16. Radikalnost ekstirpacije AVM-a naznačena je promjenom boje svih drenažnih vena: postaju tamno trešnjeve boje. Očuvanje barem jedne jarko crvene vene ukazuje na to da operacija nije radikalna.

Uz radikalnu ekstirpaciju arteriovenske malformacije, posljednjih godina uvedena je endovaskularna metoda okluzije AVM. U tu svrhu se u žile malformacije unose različite trombozirajuće tvari. Prije su to bili sastavi na bazi adhezivnih spojeva - cijanoakrilata. Sada je najperspektivniji embolin, koji je 10%-tna otopina niskomolekularnog linearnog poliuretana u bezvodnom dimetil sulfoksidu. Embolin, kada dođe u kontakt s krvlju, uzrokuje brzi razvoj tromba fibrilo-elastične konzistencije. U većini slučajeva, AVM se može subtotalno isključiti (90-95%), što je dovoljno da se spriječi njegova ponovna ruptura. Endovaskularna okluzija je najindiciranija za pacijente s AVM bazalnih ganglija i ponsa, kao i za gigantske AVM bilo koje lokalizacije. U nekim slučajevima, endovaskularna embolizacija AVM-a provodi se kao prva faza prije njegove radikalne ekstirpacije. Time se postiže smanjenje gubitka krvi tijekom otvorene operacije.

Male i srednje malformacije mogu se koagulirati i usmjerenim protonskim snopom, ali ova se metoda može koristiti samo u klinikama opremljenim linearnim akceleratorom. Zbog toga metoda još nije široko korištena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]