Opioidi: ovisnost, simptomi i liječenje

Upotreba opioida u medicinske svrhe bez nadzora zdravstvenih djelatnika i svaka upotreba za nemedicinske indikacije može dovesti do teških posljedica s razvojem ovisnosti. Karakterizira je izuzetno jaka potreba za nastavkom uzimanja opioida, razvoj tolerancije, kada je potrebno povećanje doze za postizanje početnog učinka, te fizička ovisnost, čija se težina povećava s povećanjem doze i trajanja upotrebe.

Ovisnost o opioidima brzo raste. Heroin je najčešće korištena tvar, dok je uporaba opija rijetka. Ovisnost o opioidnim analgeticima na recept poput morfija i oksikodona raste, s određenim porastom udjela ljudi koji ih koriste u legitimne medicinske svrhe. Osim toga, mnogi ljudi smatraju da im uporaba opioida omogućuje suočavanje s onim što smatraju nepodnošljivim životnim stresom.

Fizička ovisnost neizbježno dovodi do kontinuirane upotrebe istog opioida ili srodnog lijeka kako bi se spriječila apstinencijska kriza. Apstinencijska kriza od lijeka ili primjena antagonista uzrokuje razvoj karakterističnog sindroma apstinencijske krize.

Terapijska doza koja se redovito uzima tijekom 2-3 dana može dovesti do određene tolerancije i ovisnosti, a kada se lijek prestane uzimati, osoba može osjetiti blage simptome odvikavanja koji su jedva primjetni ili slični gripi.

Pacijenti s kroničnom boli koja zahtijeva dugotrajnu upotrebu ne bi se trebali smatrati ovisnicima, iako mogu imati nekih problema s tolerancijom i fizičkom ovisnošću. Opioidi uzrokuju unakrsnu toleranciju, pa pacijenti mogu zamijeniti jedan lijek drugim. Osobe koje su razvile toleranciju mogu imati malo simptoma uporabe droga, sposobne su normalno funkcionirati u svakodnevnom životu, ali imaju stalan problem s nabavom droge. Tolerancija na različite učinke ovih droga često se razvija neravnomjerno. Na primjer, korisnici heroina mogu biti vrlo tolerantni na euforične i smrtonosne učinke heroina, ali i dalje imati sužene zjenice i zatvor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomi ovisnosti o opioidima

Akutno trovanje (predoziranje) karakteriziraju euforija, crvenilo, svrbež (osobito kod morfija), mioza, pospanost, smanjena učestalost i dubina disanja, hipotenzija, bradikardija i snižena tjelesna temperatura.

Fizička ovisnost može se posumnjati ako pacijent injicira opioide 3 ili više puta dnevno, ima svježe tragove injekcija, simptome i znakove odvikavanja ili ima morfin glukuronid u mokraći (heroin se biotransformira u morfin, konjugira s glukuronidom i izlučuje). Budući da se heroin često udiše, nosna pregrada može biti perforirana.

Simptomi odvikavanja obično uključuju simptome i znakove hiperaktivnosti središnjeg živčanog sustava. Težina sindroma raste s povećanjem doze opioida i trajanjem ovisnosti. Simptomi odvikavanja počinju 4 sata nakon primjene droge, a vrhunac za heroin dostižu nakon 72 sata. Anksioznost povezanu sa žudnjom za drogom prati ubrzano disanje u mirovanju (>16 udisaja u minuti), obično uz zijevanje, znojenje, suzenje i rinoreju. Ostali simptomi uključuju midrijazu, piloerekciju (naježiti se), tremor, trzanje mišića, valunge, bolove u mišićima i anoreksiju. Apstinencijska kriza kod pacijenata koji uzimaju metadon (koji ima dulji poluživot) razvija se sporije i manje je teška od heroinske apstinencijske krize, iako je pacijenti mogu opisati kao težu.

Komplikacije ovisnosti o heroinu

Komplikacije ovisnosti o heroinu povezane su s nehigijenskom primjenom droge, karakterističnim značajkama droge, predoziranjem ili ponašanjem u stanju opijenosti drogom. Glavne komplikacije odnose se na plućni, koštani i živčani sustav; mogući su hepatitis i imunološke promjene.

Mogu se pojaviti aspiracijski pneumonitis, pneumonija, apsces pluća, septička plućna embolija i atelektaza. Plućna fibroza zbog talkove granulomatoze može se razviti ako se opioidni analgetici ubrizgavaju u obliku tableta. Kronična ovisnost o heroinu rezultira smanjenim vitalnim kapacitetom i blagim do umjerenim smanjenjem difuzijskog kapaciteta. Ovi učinci razlikuju se od plućnog edema koji se može pojaviti kod injekcije heroina. Mnogi pacijenti koji koriste heroin puše jednu ili više kutija cigareta dnevno, što ih čini posebno osjetljivima na razne plućne infekcije.

Može se javiti virusni hepatitis A, B i C. Kombinacija virusnog hepatitisa i često značajne konzumacije alkohola može igrati ulogu u visokoj učestalosti disfunkcije jetre.

Najčešća komplikacija mišićno-koštanog sustava je osteomijelitis (osobito lumbalne kralježnice), moguće zbog hematogenog širenja organizama iz nesterilnih injekcija. Mogu se pojaviti infektivni spondilitis i sakrolitijaza. Kod miozitisa ossificans (ubrizgavanje lijeka u kubitalne vene), brahijalni mišić je oštećen nepravilnom manipulacijom iglom, nakon čega slijedi zamjena mišićnih ligamenata kalcificirajućom masom (ekstraosealna metaplazija).

Hipergamaglobulinemija, i IgG i IgM, opažena je u oko 90% ovisnika. Razlozi za to nisu jasni, ali vjerojatno odražavaju ponovljenu antigensku stimulaciju infekcijama i svakodnevnu parenteralnu primjenu stranih tvari. Hipergamaglobulinemija se smanjuje terapijom održavanja metadonom. Pacijenti koji koriste heroin i druge intravenske droge imaju izuzetno visok rizik od HIV infekcije i AIDS-a. U zajednicama u kojima se dijele igle i šprice, širenje AIDS-a je alarmantno.

Neurološki poremećaji kod pacijenata koji koriste heroin obično su neinfektivne komplikacije kome i cerebralne anoksije. Mogu se uočiti toksična ambliopija (vjerojatno zbog zamjene heroina kininom radi primjesa), transverzalni mijelitis, razne mononeuropatije i polineuropatije te Julian-Barréov sindrom. Cerebralne komplikacije također uključuju one uzrokovane bakterijskim endokarditisom (bakterijski meningitis, mikotička aneurizma, apsces mozga, subduralni i epiduralni apsces), virusni hepatitis ili tetanus te akutna malarija cerebralnog falciparuma. Neke neurološke komplikacije mogu biti povezane s alergijskim reakcijama na mješavinu heroina i primjesa.

Mogu se pojaviti površinski apscesi kože, celulitis, limfangitis, limfadenitis i flebitis zbog kontaminiranih igala. Mnogi korisnici heroina počinju s potkožnim injektiranjem i mogu se vratiti ovom načinu kada teški ožiljci učine vene nedostupnima. Kada ovisnici dosegnu točku očaja, mogu se razviti čirevi na koži na neobičnim mjestima. Kontaminirane igle i droga mogu uzrokovati bakterijski endokarditis, hepatitis i HIV infekciju. Ove komplikacije prate česte injekcije. Kako se jačina heroina povećava, sve više ljudi šmrka i puši heroin, što može smanjiti probleme povezane s mikrobnom kontaminacijom.

Komplikacije povezane s uporabom heroina često se prenose na fetus od majki koje koriste heroin. Budući da heroin i metadon lako prolaze kroz placentu, fetus brzo postaje fizički ovisan. Majke zaražene HIV-om ili hepatitisom B mogu prenijeti infekciju na fetus. Trudnicama kojima se rano dijagnosticira treba ponuditi terapiju održavanja metadonom. Apstinencija je nesumnjivo bolja za fetus, ali takve se majke često vraćaju uporabi heroina i odbijaju prenatalnu skrb. Kasno ukidanje heroina ili metadona kod trudnica može uzrokovati prijevremeni porod, pa je trudnice u kasnim fazama trudnoće bolje stabilizirati metadonom nego riskirati odvikavanje od opioida. Majke na terapiji održavanja metadonom mogu dojiti svoju djecu bez primjetnih kliničkih problema kod dojenčeta, budući da su koncentracije lijeka u mlijeku minimalne.

Dojenčad rođena od majki ovisne o opioidima može osjetiti tremor, glasan plač, drhtanje, napadaje (rijetko) i tahipneju.

[ 6 ], [ 7 ]

Liječenje ovisnosti o opioidima

Akutna primjena. Predoziranje se obično liječi opioidnim antagonistom naloksonom (0,4 do 2 mg intravenski) jer nema svojstva respiratorne depresije. Brzo poništava nesvijest izazvanu opioidima. Budući da neki pacijenti postaju uznemireni i agresivni nakon buđenja iz kome, prije upotrebe antagonista može biti potrebno fizičko ograničavanje. Sve pacijente s predoziranjem treba hospitalizirati i promatrati najmanje 24 sata jer nalokson ima relativno kratko trajanje djelovanja. Respiratorna depresija može se ponoviti unutar nekoliko sati, posebno s metadonom, što zahtijeva ponovljenu primjenu metadona u odgovarajućoj dozi za to razdoblje. Teški plućni edem, koji može dovesti do smrti zbog hipoksije, obično se ne liječi naloksonom i njegova povezanost s predoziranjem nije jasna.

Kronična uporaba. Kliničko liječenje ovisnika o heroinu izuzetno je teško. Epidemija AIDS-a potaknula je pokret smanjenja štete, potragu za odgovarajućim načinima smanjenja štete uzrokovane drogama bez prestanka uporabe droga. Na primjer, osiguravanje čistih igala i šprica za injekcije može smanjiti širenje HIV-a. Unatoč ovim dokazima o smanjenju štete, savezno financiranje u Sjedinjenim Državama ne osigurava igle i šprice intravenskim korisnicima droga. Druge strategije smanjenja štete, poput lakog pristupa programima zamjene metadonom ili buprenorfinom, alternativnih strategija održavanja i smanjenih ograničenja u vezi s receptima za psihoaktivne tvari, češće su u nekim europskim zemljama nego u Sjedinjenim Državama, gdje se ovi programi smatraju poticanjem uporabe droga.

Liječnik mora biti u potpunosti svjestan saveznih, državnih i lokalnih zakona. Liječenje je komplicirano potrebom suočavanja s društvenim stavovima prema liječenju ovisnih pacijenata (uključujući stavove policije, drugih liječnika i zdravstvenih djelatnika). U većini slučajeva, liječnik bi trebao uputiti pacijenta u specijalizirani centar za liječenje, umjesto da sam pokušava liječiti pacijenta.

Da bi se opioidni lijekovi legalno koristili za liječenje ovisnosti, liječnik mora biti uvjeren da postoji fizička ovisnost o opioidima. Međutim, mnogi pacijenti koji traže pomoć koriste heroin niske kvalitete, koji možda ne izaziva fizičku ovisnost. Ovisnost o heroinu niske kvalitete (koja se može pojaviti kod osoba koje dugo uzimaju opioidne analgetike) može se liječiti postupnim smanjivanjem doze, zamjenom slabim opioidima (kao što je propoksifen) ili korištenjem benzodiazepina (koji ne podnose križno s opioidima) u smanjenim dozama.

Apstinencijska kriza prolazi sama od sebe i, iako je izuzetno neugodna, nije opasna po život. Manji metabolički i fizički učinci apstinencijske krize mogu trajati do 6 mjeseci. Nije jasno doprinosi li takva dugotrajna apstinencijska kriza recidivu. Traženje droge obično počinje s prvim simptomima apstinencijske krize, a bolničko osoblje treba biti svjesno takvog ponašanja. Posjetitelji trebaju biti ograničeni. Mnogi pacijenti sa simptomima apstinencijske krize imaju temeljne medicinske probleme koje treba dijagnosticirati i liječiti.

Supstitucija metadona je preferirana metoda odvikavanja od opioida kod teško ovisnih pacijenata zbog dugog poluživota metadona i manje izražene sedacije i euforije. Metadon se daje oralno u minimalnim količinama (obično 15-40 mg jednom dnevno), što sprječava teške simptome odvikavanja, ali ne nužno sve. Veće doze daju se ako postoje dokazi odvikavanja. Doze od 25 mg ili više mogu uzrokovati nesvijest osim ako pacijent nije razvio toleranciju. Nakon što se utvrdi odgovarajuća doza, treba je progresivno smanjivati za najviše 20% dnevno. Pacijenti obično postaju razdražljivi i traže dodatne doze. Odvikavanje od metadona slično je odvikavanja od heroina, ali je početak postupniji i odgođen, 36-72 sata nakon prestanka upotrebe. Akutni simptomi odvikavanja obično se povlače unutar 10 dana, ali pacijenti često prijavljuju bolove u dubokim mišićima. Slabost, nesanica i generalizirana anksioznost česti su nekoliko mjeseci. Apstinencijska kriza od metadona kod ovisnika na terapiji održavanja metadonom može biti posebno teška, jer doza metadona može doseći i 100 mg/dan. Općenito, detoksikacija treba započeti smanjenjem doze na 60 mg jednom dnevno tijekom nekoliko tjedana prije pokušaja potpune detoksikacije.

Klonidin, lijek središnjeg adrenergičkog djelovanja, može poništiti gotovo sve znakove opioidne apstinencijske krize. Vjerojatno smanjuje središnju adrenergičku prometnu aktivnost sekundarno stimulaciji središnjih receptora (klonidin snižava krvni tlak sličnim mehanizmom). Međutim, klonidin može uzrokovati hipotenziju i pospanost, a njegovo ukidanje može rezultirati anksioznošću, nesanicom, razdražljivošću, tahikardijom i glavoboljom. Klonidin može pomoći pacijentima s apstinencijskom krizom od heroina ili metadona prije nego što započnu oralno liječenje naltreksonom. Mješoviti opioidni agonist-antagonist buprenorfin također se može uspješno koristiti kod apstinencijske krize.

Održavajuće liječenje ovisnosti o opioidima

Ne postoji konsenzus o dugotrajnom liječenju pacijenata ovisnih o opioidima. U Sjedinjenim Državama tisuće pacijenata ovisnih o opioidima nalaze se u programima održavanja metadonom, koji su osmišljeni kako bi kontrolirali rješavanje problema pacijenata davanjem velikih doza oralnog metadona, omogućujući im da budu društveno produktivni. Metadon blokira učinke injekcijskog heroina i ublažava žudnju za drogom. Za mnoge pacijente program djeluje. Međutim, široko rasprostranjena upotreba metadona izazvala je društvene i političke nemire, a mnogi ljudi dovode u pitanje korisnost liječenja.

Buprenorfin, agonist-antagonist, dostupan je za održavanje liječenja pacijenata ovisnih o opioidima i postaje preferirani izbor u odnosu na metadon. Blokira receptore, čime obeshrabruje ilegalnu upotrebu heroina ili drugih opioidnih analgetika. Buprenorfin mogu propisati posebno obučeni liječnici koje je certificirala savezna vlada. Uobičajena doza je tableta od 8 ili 16 mg jednom dnevno. Za mnoge ovisnike o opioidima ova je opcija poželjnija od programa metadona jer eliminira potrebu za odlaskom u kliniku za održavanje metadona.

Levometadil acetat (LAAM) je dugodjelujući opioid usko povezan s metadonom. Kod nekih pacijenata koji uzimaju LAAM utvrđeno je da imaju abnormalne QT intervale. Stoga njegova upotreba nije odobrena, a pacijentima koji ga primaju najbolje je prijeći na terapiju održavanja metadonom. LAAM se primjenjuje tri puta tjedno, što smanjuje troškove i gnjavažu svakodnevnih posjeta klijentima ili uzimanja lijekova kod kuće. Doza od 100 mg tri puta tjedno usporediva je s metadonom u dozi od 80 mg jednom dnevno.

Naltrekson, oralno bioraspoloživi opioidni antagonist, blokira učinke heroina. Ima slaba agonistička svojstva i većina pacijenata ovisnih o opioidima ga ne uzima dobrovoljno. Uobičajena doza je 50 mg jednom dnevno ili 350 mg/tjedno, podijeljeno u 2 ili 3 doze.

Koncept terapijske zajednice, koji su prvi pokrenuli Daytop Village i Phoenix House, uključuje stacionarno liječenje bez droga u društvenim centrima gdje se ovisnici o drogama obrazuju i preusmjeravaju, omogućujući im da izgrade nove živote. Boravak u stacionarnim ustanovama obično traje 15 mjeseci. Ove zajednice pomažu, čak i transformiraju, neke pacijente. Međutim, početna stopa odustajanja je vrlo visoka. Koliko dobro ove zajednice funkcioniraju, koliko ih treba otvoriti i koliko bi ih zajednica trebala subvencionirati, ostaje nejasno.