Opioidi: ovisnost, simptomi i liječenje

Korištenje opioida u medicinske svrhe, ali bez nadzora zdravstvenih djelatnika i bilo kakve uporabe ne-medicinskih indikacija, može dovesti do ozbiljnih posljedica s razvojem ovisnosti. Karakterizira izrazito jake motivaciju da nastavi s primanjem opijatima razvitak tolerancije, kada je to potrebno da se poveća doza za postizanje početni učinak, i fizičke ovisnosti, ozbiljnost koja se povećava s povećanjem doze i trajanje korištenja.

Ovisnost o opioidima brzo raste. Heroin je najčešće korištena tvar, uporaba opijuma je rijetka. Učestalost ovisnosti o receptorskim opioidnim analgeticima, poput morfina i oksikodona, povećava se s određenim porastom udjela ljudi koji ih koriste za pravne medicinske svrhe. Osim toga, mnogi ljudi smatraju da uporaba opioida omogućuje da toleriraju ono što smatraju nepodnošljivim stresom života.

Fizikalna ovisnost neizbježno dovodi do nastavka korištenja istog opioida ili s njom povezane radi sprečavanja otkazivanja. Ukidanje lijeka ili imenovanje antagonista uzrokuje razvoj karakterističnog sindroma povlačenja.

Terapijska doza koja se redovito uzimaju tijekom 2-3 dana može dovesti do određene tolerancije i ovisnosti, a pri uzimanju lijeka osoba može imati blagi simptomi povlačenja koji se jedva primjećuju ili sliče gripi.

Bolesnici s kroničnom boli koji trebaju dugotrajnu uporabu ne smiju se smatrati ovisnicima, iako mogu imati neke probleme s tolerancijom i fizičkom ovisnošću. Opioidi uzrokuju međusobnu toleranciju pa pacijenti mogu zamijeniti jedan lijek s drugim. U osoba s razvijenom tolerancijom, simptomi uporabe droga mogu se izraziti blago, mogu funkcionirati normalno u svakodnevnom životu, ali dobivanje droge je stalni problem za njih. Tolerancija na različite učinke tih lijekova često se razvija neravnomjerno. Na primjer, korisnici heroina mogu biti vrlo tolerantni euforični i smrtonosni učinci heroina, ali su suzili učenike i zatvor.

[1], [2], [3], [4], [5],

Simptomi ovisnosti o opioidima

Akutna intoksikacija (predoziranje), naznačen time, euforiju val, svrbež (posebno za morfij), miozom, pospanost, smanjenje frekvencije i dubinu disanja, hipotenzija, bradikardija, smanjenje tjelesne temperature.

Ukazuje na prisutnost fizičke ovisnosti moguće ako je pacijent proizvede tri ili više injekcije dnevno opioida, HAV e svježe igle oznake su prisutni simptomi i znakovi u urinu ili otkazati određen Gluck morfin-ronid (heroin biološki morfija konjugirano s glukuronid i izlaz). Budući da se heroin često inhalira, nazalni septum može biti perforiran.

Sindrom povlačenja obično uključuje simptome i znakove hiperaktivnosti središnjeg živčanog sustava. Ozbiljnost sindroma povećava se s porastom doze opioida i trajanjem ovisnosti. Povlačenje simptoma početi prikazivati nakon 4 sata nakon primjene lijeka, a heroin do vrha u roku od 72 sata. Za pozadinsku anksioznost povezana sa željom lijeka, treba biti brzo disanje u stanju mirovanja (> 16 udisaja u minuti), obično s zijevanje, znojenje, suzenje i curenje nosa. Drugi simptomi uključuju mydriasis, piloection (goosebumps), podrhtavanje, trzanje mišića, vruće trepće i prehlada, bolovi u mišićima, anoreksija. Sindrom povlačenja u bolesnika koji uzimaju metadon (ima dulji poluživot) razvija se polagano i eksterno manje bolno nego s ukidanjem heroina, iako pacijenti mogu opisati to kao teže.

Komplikacije ovisnosti o heroinu

Komplikacije ovisnosti o heroinu povezane su s nehigijenskim uvođenjem lijeka, karakterističnim obilježjima lijeka, predoziranjem ili ponašanjem u stanju intoksikacije droga. Glavne komplikacije odnose se na plućne, kosti i živčane sustave; moguće je razvoj hepatitisa, imunološke promjene.

Postoji svibanj biti aspirata pneumonitis, upala pluća, apsces pluća, septička plućna embolija, atelektaza. Može se razviti plućna fibroza zbog granulomatoze talka, ako se ubrizgaju tabletirani opioidni analgetici. Kronična ovisnost heroina dovodi do smanjenja vitalnog kapaciteta pluća i lakog ili umjerenog smanjenja difuzijskog kapaciteta. Ovi učinci razlikuju se od plućnog edema, koji se može razviti injekcijom heroina. Mnogi korisnici heroina puše jedan paket cigareta dnevno ili više, što ih čini osobito osjetljivim na različite plućne infekcije.

Postoji virus hepatitisa A, B, C. Kombinacija virusnog hepatitisa i često značajna konzumacija alkohola može biti važna u velikoj pojavi disfunkcije jetre.

Najčešći muskuloskeletalne komplikacija osteomijelitisa (posebno lumbalne kralježnice), vjerojatno kao posljedica hematogenozni širenja mikroorganizama kao rezultat ne-sterilnu injekciju. Može doći do infektivnog spondilitisa i sakrolitisa. Kada myositis ossificans (uvođenje lijeka u lakatni vena) brahijalni mišić oštećen zbog pogrešnog manipuliranja igle, nakon čega slijedi zamjena mišića ligamenata kalcifikacije mase (vnekostnaya metaplazije).

Hypergammaglobulinaemija, kako IgG tako i IgM, promatrana je u približno 90% ad-diktata. Razlozi za to nisu jasni, ali vjerojatno odražavaju ponavljajuće antigene stimulacije zbog infekcija i svakodnevnih parenteralnih injekcija stranih supstanci. Hipergammaglobulinemija se smanjuje uz održavanje terapije s metadonom. Pacijenti koji koriste heroin i druge intravenozne lijekove imaju izrazito visoki rizik od infekcije HIV-om i AIDS-a. U zajednicama gdje se koriste zajedničke igle i šprice, širenje AIDS-a je zastrašujuće.

Neurološki poremećaji u bolesnika koji koriste heroin obično su neinfektivni komplikacije komete i cerebralne anoksije. Toksičan ambliopija može promatrati (vjerojatno zbog zamjene krivotvoriti heroin kinin), transverzni mijelitis, multiplu mononeuropatiju i polineuropatije, Juliana-Barre sindroma. Moždani uključuju sekundarne komplikacije uslijed bakterijskom endokarditisu (bakterijskog meningitisa, gljivičnih, aneurizmu moždane apscesa, subduralni i epiduralni apsces), zbog virusnog hepatitisa ili tetanusa i akutne cerebralne malarije, falciparum. Neke neurološke komplikacije mogu biti povezane s alergijskim reakcijama na mješavinu heroina i nečistoća.

Može postojati površinski kožni apsces, celulitis, limfangitis, limfadenitis i flebitis zbog kontaminiranih igala. Mnogi korisnici heroina započinju potkožnim injekcijama i mogu se vratiti ovome načinu primjene, kada izražene promjene kostiju čine vene nedostupne. Kada ovisnici o drogama postanu stanje očaja, ulceracija kože može se otkriti u atipičnim mjestima. Kontaminirane igle i lijekovi mogu izazvati bakterijski endokarditis, hepatitis i infekciju HIV-om. Te komplikacije prate česte injekcije. Budući da je snaga heroina nedavno povećana, više ljudi počinje udisati i pušiti heroin, što može smanjiti probleme vezane uz mikrobnu kontaminaciju.

Komplikacije povezane s uporabom heroina često se prenose na fetus od majki koje koriste heroin. Budući da heroin i metadon lako prolaze kroz placentarnu barijeru, dijete brzo postaje fizički ovisno. Majke zaražene HIV-om ili hepatitisom B mogu prenijeti infekciju djetetu. Rano otkrivanje trudnica treba predložiti prebacivanje na terapiju održavanja s metadonom. Apstinencija od lijekova svakako je bolja za dijete, ali takve majke obično se vraćaju u uporabu heroina i odbijaju prenatalnu skrb. Kasno otkazivanja heroina ili metadona u trudnica može izazvati pobačaj, pa trudnice na velikom stupnju trudnoće je bolje stabilizira metadon nego riziku prilikom pokušaja opioida povlačenja. Majke na terapiji održavanja metadona mogu dojiti svoje dijete bez značajnih kliničkih problema u dojenčadi jer je koncentracija lijeka u mlijeku minimalna.

Dojenčad rođen od majki ovisnih o opioidima može doživjeti podrhtavanje, glasno plakanje, drhtanje, konvulzije (rijetko), tachypnea.

[6], [7],

Liječenje ovisnosti o opioidima

Akutna upotreba. Predoziranje se obično tretira opioidnim antagonistom naloksonom (od 0.4 do 2 mg intravenozno), budući da nema svojstvo za suzbijanje disanja. Brzo uklanja iz nesvjesnog stanja uzrokovanu opioidima. Budući da neki bolesnici postaju agitirani, agresivni, nakon što napuste stanje komatoze, može biti potrebna fizička ograničenja koja se moraju primijeniti prije uporabe antagonista. Svi pacijenti s predoziranjem trebaju biti hospitalizirani i promatrani najmanje 24 sata, jer je djelovanje naloksona relativno kratko. Također, tijekom nekoliko sati, respiratorna depresija može se ponoviti, osobito kada se koristi metadon, što može zahtijevati ponovno imenovanje metadona za to razdoblje u odgovarajućoj dozi. Izraženi plućni edem, koji može dovesti do smrti zbog hipoksije, obično ne zaustavi nalokson i njegova povezanost s predoziranjem je nejasna.

Kronična uporaba. Kliničko liječenje ovisnika o heroinu je iznimno teško. Epidemija AIDS-a izazvala je pokret za smanjenje štete, pronalaženje odgovarajućih načina za smanjenje štete uzrokovane lijekovima, bez zaustavljanja potrošnje. Na primjer, pružanje čistih igala i šprica za ubrizgavanje može smanjiti širenje zaraze HIV-om. Unatoč ovim dokazima o smanjenju štete, američki savezni financiranje ne uključuje davanje šprica i igala ovisnika koji koriste intravenske droge. Druge strategije za smanjenje štete, kao što je jednostavan pristup zamjenskih programa ili buprenorfin metadona, alternativa strategije podrške, smanjenje ograničenja na izjave psihoaktivnih supstanci su uobičajeni u nekim europskim zemljama nego u SAD-u, gdje su ti programi smatra poticanje na uporabu droge.

Liječnik treba biti u potpunosti svjestan federalnog, regionalnog i lokalnog zakonodavstva. Liječenje je komplicirano potrebom da se nosi sa stajalištem društva prema liječenju ovisnih pacijenata (uključujući stav policijskih službenika, drugih liječnika, zdravstvenih djelatnika). U većini slučajeva, liječnik bi trebao poslati takav pacijent u specijalizirani centar za liječenje, a ne pokušati ga liječiti sam.

Za zakonitu uporabu opioida u liječenju ovisnosti liječnika mora provjeriti postojanje fizičke ovisnosti o opioidima. Međutim, mnogi bolesnici koji traže pomoć koriste heroin niske razine, što možda neće uzrokovati fizičku ovisnost. Ovisnost o low-grade heroina (mogu se javiti u ljudi koji uzimaju opioidnih analgetika dugo vremena) može se tretirati s malom smanjenju doze zamjenom slabih opioida (npr propoksifemt) ili korištenje benzodiazepina (koji nemaju unakrsnu toleranciju s opioidima) u padu dozama.

Sindrom povlačenja prestaje samostalno i, iako vrlo neugodan, ne predstavlja prijetnju životu. Manji učinci metabolizma i fizičkog otkazivanja mogu trajati do 6 mjeseci. Bez obzira na to da li takav produženi sindrom povlačenja pogoršava, nije jasno. Ponašanje pacijenta u potrazi za lijekom obično počinje s prvim simptomima povlačenja, a bolničko osoblje mora biti na oprezu jer će pacijent pokušati dobiti lijekove. Posjeti posjetitelja trebaju biti ograničeni. Mnogi pacijenti s simptomima povlačenja imaju popratne medicinske probleme koji se trebaju dijagnosticirati i liječiti.

Zamjena metadona je poželjna metoda za uklanjanje opioida u teškim ovisnim bolesnicima zbog dugotrajnog poluživota metadona i manje izražene sedacije i euforije. Metadon se interno primjenjuje u minimalnim količinama (obično 15-40 mg 1 puta dnevno), što sprječava teške simptome povlačenja, ali ne nužno sve. Dane su veće doze ako se opaža dokaz povlačenja. Doze od 25 mg ili više mogu dovesti do gubitka svijesti ako pacijent ne razvije toleranciju. Nakon postavljanja odgovarajuće doze, ona bi trebala postupno smanjivati, ali ne više od 20% dnevno. Pacijenti obično postaju razdraženi i traže dodatne obveze. Sindrom povlačenja uzrokovanog metadonom je sličan onom heroina, ali početak je postupno, a kasnije, 36-72 sata nakon zaustavljanja uporabe lijeka. Akutni simptomi povlačenja obično su se smanjili za 10 dana, ali pacijenti često govore o dubokoj boli u mišićima. Slabost, nesanica, uobičajena anksioznost često se javljaju nekoliko mjeseci. Ukidanje metadona u ovisnicima koji su dio programa zamjene metadona može biti osobito teško jer doza metadona može dosegnuti 100 mg dnevno. Općenito, detoksikacija bi trebala započeti sa smanjenjem doze od 60 mg 1 puta dnevno nekoliko tjedana prije pokušaja potpune detoksifikacije.

Klonidin središnjeg adrenergičkog lijeka može zaustaviti gotovo sve znakove opioidnog povlačenja. Vjerojatno se smanjuje središnja adrenergijska izmjena stimulacijom središnjih receptora (prema sličnom mehanizmu, klonidin smanjuje krvni tlak). Međutim, klonidin može uzrokovati hipotenziju i pospanost, a otkazivanje može potaknuti anksioznost, nesanicu, razdražljivost, tahikardiju i glavobolju. Klonidin može pomoći pacijentima s povlačenjem heroina ili metadona prije nego što počnu oralni naltreksonski tretman. Mješoviti opioidni agonist-antagonist buprenorfin također se može uspješno koristiti za otkazivanje.

Potporno liječenje ovisnosti o opioidima

Nema konsenzusa o dugotrajnoj terapiji za pacijente ovisne o opiodu. U Sjedinjenim Američkim Državama tisuće opioidno ovisnih bolesnika nalaze se u programu zamjene metadona, koji je dizajniran za praćenje problema pacijenata pružajući im velike doze oralnog metadona, omogućujući im da budu društveno produktivni. Metadon blokira učinke injekcijskog heroina i olakšava strastvenu želju za lijekom. U mnogim pacijentima ovaj program radi. Međutim, široko korištenje metadona izaziva društveno i političko nezadovoljstvo, a mnogi ljudi dovode u pitanje korisnost takvog tretmana.

Buprenorfm, antagonistički agonist, dostupan je za liječenje pacijenata ovisnih o opioidima i postaje poželjniji od metadona. Ona blokira receptore, stoga sprječava ilegalno korištenje heroina ili drugih opioidnih analgetika. Buprenorfm može propisati posebno osposobljeni liječnici ovjereni od savezne vlade. Uobičajena doza je 8 ili 16 mg po tableti 1 puta dnevno. Za mnoge ovisnike o opioidima ta je mogućnost poželjna za metadonski program, jer eliminira potrebu da posjeti kliniku koja se bavi liječenjem zamjenskim metadonom.

Levometadil acetat (LAAM) je dugo-djelujući opioid, blizu metadona. Kod nekih pacijenata koji primaju LAAM, otkrivene su povrede QT intervala . Zbog toga, njegova uporaba nije odobrena, a pacijenti koji ga primaju bolje je prevesti u metadonsku terapiju. LAAM se primjenjuje 3 puta tjedno, što smanjuje troškove i problem dnevnih posjeta klijentu ili uzimanje lijekova kod kuće. Doza od 100 mg 3 puta tjedno je usporediva s metadonom u dozi od 80 mg jednom dnevno.

Naltrexon, oralni biološki dostupni opioidni antagonist, blokira učinke heroina. Ima slabe agonističke osobine, a većina pacijenata koji su dobrovoljno ovisni o opioidima ne uzimaju ga. Uobičajena doza je 50 mg jednom dnevno ili 350 mg / tjedan, podijeljena u dvije ili tri doze.

Koncept terapijskoj zajednici, gdje su pioniri bili Daytop selo i Phoenix House, uključuje ne-farmakološko liječenje kada borave u društvenim centrima u kojima su korisnici droga obučeni i preusmjeriti ljude, dopuštajući im da izgrade novi život. Smještaj u centru obično traje 15 mjeseci. Ove zajednice pomažu, čak i pretvaraju neke pacijente. Međutim, razina početnog odlaska u mirovinu je vrlo visoka. Koliko dobro djeluju te zajednice, koliko ih treba otvoriti, koliko ih društvo treba subvencionirati, ostaje nejasno.