Ozljede meniskusa: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Meniskusi su fibrohrskavične strukture polumjesečastog oblika. U presjeku imaju oblik trokuta. Deblji rub meniskusa okrenut je prema van i srastao je sa zglobnom kapsulom, a tanki rub prema unutra. Gornja površina meniskusa je konkavna, a donja površina gotovo ravna.

Meniskusi djeluju kao amortizeri za koljenski zglob, ublažavajući udarna opterećenja u zglobu i štiteći hijalinu zglobnu hrskavicu od traumatskih učinaka. Promjenom oblika i pomicanjem u zglobnoj šupljini, meniskusi osiguravaju podudarnost zglobnih površina femura i tibije. Snopovi poplitealnih i semimembranskih mišića približavaju se meniskusima, olakšavajući njihovo kretanje unutar zgloba. Zbog povezanosti meniskusa s lateralnim ligamentima, meniskusi reguliraju stupanj napetosti tih ligamenata.

Opseg medijalnog meniskusa je veći od opsega lateralnog meniskusa. Unutarnja udaljenost između rogova lateralnog meniskusa je dva puta kraća od udaljenosti medijalnog meniskusa. Prednji rog medijalnog meniskusa pričvršćen je na prednji rub zglobne površine tibije u prednjoj interkondilarnoj jami. Mjesto pričvršćivanja lateralnog meniskusa nalazi se nešto posteriornije, ispred mjesta pričvršćivanja distalnog kraja prednjeg križnog ligamenta. Stražnji rogovi medijalnog i lateralnog meniskusa pričvršćeni su na stražnju interkondilarnu jamu tibije iza tuberkula interkondilarne eminencije.

Medijalni meniskus je na svojoj vanjskoj površini čvrsto povezan sa zglobnom kapsulom, a u srednjem dijelu s dubokim snopovima medijalnog kolateralnog ligamenta. Manje je pokretan od lateralnog meniskusa. Lateralni meniskus je čvrsto povezan s kapsulom samo u području svojih rogova. Srednji dio lateralnog meniskusa je labavo srastao s kapsulom. Tetiva poplitealnog mišića prolazi kroz područje prijelaza stražnjeg roga u tijelo lateralnog meniskusa. Na ovom mjestu se meniskus odvaja od kapsule.

Normalni meniskusi imaju glatku površinu i tanak, oštar rub. Meniskusi su slabo opskrbljeni krvlju. Žile su lokalizirane u prednjim i stražnjim rogovima, kao i u parakapsularnoj zoni, tj. bliže zglobnoj kapsuli. Žile prodiru u meniskus kroz meniskokapsularni spoj i protežu se najviše 5-6 mm od perifernog ruba meniskusa.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija oštećenja meniskusa

Puknuće meniskusa koljenskog zgloba čini 60-85% svih zatvorenih ozljeda koljenskog zgloba.

[ 3 ], [ 4 ]

Simptomi oštećenja meniskusa

U slučaju nepotpunog longitudinalnog oštećenja stražnjeg roga medijalnog meniskusa, vizualni pregled ne otkriva karakteristične promjene. Kako bi se otkrilo oštećenje, gornja i donja površina meniskusa pregledavaju se artroskopskom kukom. Ako postoji praznina u debljini meniskusa, vrh sonde upada u nju. U slučaju rupture meniskusa u obliku režnja, njegov režanj se može saviti prema posteromedijalnom dijelu ili prema medijalnom boku ili se saviti ispod meniskusa. U tom slučaju, rub meniskusa izgleda zadebljano ili zaobljeno. U slučaju oštećenja na mjestu prijelaza tijela meniskusa u stražnji rog, patološka pokretljivost meniskusa može se otkriti povlačenjem kuke koja se nalazi u parakapsularnoj zoni. U slučaju rupture meniskusa u obliku "ručke zalijevanja", središnji poderani dio može biti uklješten između kondila ili značajno pomaknut. U tom slučaju, periferna zona rupture izgleda usko i ima okomiti ili kosi rub.

Degenerativne promjene meniskusa nastaju kao posljedica promjena povezanih sa starenjem. Manifestiraju se kao istrošenost i omekšavanje tkiva te su u kombinaciji s kršenjem integriteta zglobne hrskavice. Kod kronične dugotrajne degeneracije meniskusa, njegovo tkivo ima tupu, žućkastu nijansu, a slobodni rub meniskusa je istrošen. Degenerativne rupture meniskusa ne moraju imati kliničke simptome. Degenerativne rupture, poput horizontalne delaminacije meniskusa, često se nalaze u kombinaciji s kosim ili režnjevim rupturama. Diskasti oblik lateralnog meniskusa karakterizira neuobičajeno širok rub. Ako meniskus u potpunosti prekriva lateralni kondil tibije, može se zamijeniti za zglobnu površinu noge. Korištenje artroskopske kuke omogućuje razlikovanje meniskusa od hijaline hrskavice koja prekriva tibiju. Za razliku od zglobne hrskavice, kada sonda klizi duž površine meniskusa, deformira se valovito.

Klasifikacija oštećenja meniskusa

Postoje različite klasifikacije ruptura meniskusa. Glavne ozljede meniskusa su sljedeće: ruptura prednjeg roga, transverzalna ili radijalna, potpuna ili djelomična ruptura tijela meniskusa, uzdužna ruptura režnja, uzdužna ruptura "drške kante za zalijevanje", parakapsularna ruptura, ruptura stražnjeg roga, horizontalna ruptura.

Oštećenje lateralnog i medijalnog meniskusa slično je u mnogočemu, dok su uzdužne i režnjeve rupture tipičnije za medijalni meniskus, dok su horizontalne i transverzalne rupture tipičnije za lateralni meniskus. Oštećenje medijalnog meniskusa javlja se 3-4 puta češće nego lateralnog meniskusa. Često se oba meniskusa puknu istovremeno, ali prevladavaju kliničke manifestacije oštećenja jednog od njih. Velika većina ruptura javlja se u stražnjem rogu meniskusa. U pravilu se na ovom mjestu javlja kosa ili režnjeva ruptura. Druga najčešća ruptura je uzdužna ruptura. Kod pomaknutog meniskusa, duga uzdužna ruptura može se pretvoriti u rupturu "drške kante za zalijevanje". U stražnjem rogu unutarnjeg meniskusa, horizontalna disekirajuća ruptura često se susreće kod pacijenata u dobi od 30-40 godina. Sve navedene rupture mogu se kombinirati s kosim ili režnjevim rupturama. U lateralnom meniskusu, transverzalne (radijalne) rupture su češće. Poderani dio meniskusa, iako održava vezu s prednjim ili stražnjim rogom, često se pomiče i ostaje zarobljen između kondila femura i tibije, uzrokujući blokadu zgloba, koja se manifestira kao iznenadna ograničenja pokreta (ekstenzije), akutna bol i sinovitis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Dijagnoza oštećenja meniskusa

Dijagnoza oštećenja meniskusa postavlja se na temelju sljedećih simptoma.

• Baykovljev simptom. Pritiskom prstom u području zglobnog prostora sa savijenom potkoljenicom pod kutom od 90° javlja se značajna bol u koljenskom zglobu; pri daljnjem pritisku i ekstenziji potkoljenice bol se pojačava zbog činjenice da se tijekom ekstenzije meniskus naslanja na nepomično tkivo pritisnuto prstom. Pri fleksiji, meniskus se pomiče unatrag, pritisak se smanjuje i bol nestaje.
• Chaklinov simptom. Kada je medijalni meniskus oštećen, tonus se smanjuje i medijalna glava mišića kvadricepsa bedra postaje hipotrofična. Kada su mišići bedra napeti na pozadini medijalne glave mišića kvadricepsa bedra, može se uočiti izrazita napetost sartorius mišića.
• Apleyjev simptom. Bol u koljenskom zglobu pri rotaciji potkoljenice i savijanju zgloba do 90°.
• Landov simptom ili simptom "dlana". Pacijent ne može u potpunosti ispraviti zahvaćenu nogu u koljenskom zglobu. Kao rezultat toga, između koljenskog zgloba i ravnine kauča nastaje "praznina", koja nije prisutna na zdravoj strani.
• Perelmanov simptom ili simptom "stepeništa". Bol u koljenskom zglobu i nesigurnost pri silasku niz stepenice.
• Steimannov simptom. Pojava oštre boli na unutarnjoj strani koljenskog zgloba s vanjskom rotacijom potkoljenice; kada je potkoljenica savijena, bol se pomiče unatrag.
• Bragardin simptom. Bol s unutarnjom rotacijom noge i njezinim širenjem u leđa s nastavkom fleksije.
• McMurrayev simptom: Kod značajne fleksije u koljenskom zglobu, rotacije potkoljenice (prema unutra ili van) i postupnog istezanja, javlja se bol u odgovarajućem dijelu koljenskog zgloba.
• Simptom "kuke" ili Krasnovljev simptom. Osjećaj straha i nesigurnosti pri hodanju, osjećaj stranog, ometajućeg predmeta u zglobu.
• Turnerov znak. Hipoestezija ili anestezija kože na unutarnjoj površini koljenskog zgloba.
• Behlerov simptom: Kada je meniskus oštećen, hodanje unatrag povećava bol u zglobu.
• Dedushkin-Vovčenkov simptom. Istezanje noge uz istovremeni pritisak prstima u području projekcije lateralnog ili medijalnog kondila sprijeda uzrokuje bol na strani ozljede.
• Merkeov simptom. Koristi se za diferencijalnu dijagnostiku oštećenja medijalnog i lateralnog meniskusa. Pacijent, stojeći, lagano savija noge u koljenima i okreće tijelo naizmjenično na jednu, a zatim na drugu stranu. Pojava boli u koljenskom zglobu pri okretanju prema unutra (u odnosu na bolnu nogu) ukazuje na oštećenje medijalnog meniskusa, ali ako se bol pojavi pri okretanju prema van, to ukazuje na oštećenje lateralnog meniskusa.
• Gajdukovljev simptom. Prisutnost tekućine u koljenskom zglobu. Jasniji prijenos transverzalnih udara u području gornjeg nabora tijekom maksimalne fleksije tibije (u usporedbi s neoštećenim zglobom).
• Payrin simptom. Pritisak na koljenski zglob s prekriženim nogama pacijenta uzrokuje oštru bol.
• Rauberov znak. Kod starog oštećenja meniskusa, na gornjem rubu tibije javlja se egzostoza.
• Hadžistamovljev simptom. Kada je potkoljenica maksimalno savijena u koljenskom zglobu i nabori su komprimirani, tekućina u šupljini se pomiče u prednji dio zgloba i formira male izbočine na stranama patelarnog ligamenta.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liječenje oštećenja meniskusa

Prema W. Hackenbruchu, tijekom proteklih 15 godina artroskopska meniscektomija postala je "zlatni standard" za liječenje ozljeda meniskusa. Artroskopija omogućuje detekciju, precizno određivanje i klasifikaciju vrste ozljede meniskusa. Niska invazivnost artroskopske intervencije rezultirala je znatno kraćim boravkom u bolnici u usporedbi s otvorenom operacijom. Prije je otvorena meniscektomija omogućavala samo djelomično uklanjanje meniskusa. Trenutni endoskopski postupak omogućuje djelomičnu meniscektomiju, tj. resekciju samo oštećenog dijela meniskusa pomoću posebnih instrumenata uz očuvanje funkcionalno važnog ruba meniskusa, koji je neophodan za normalnu biomehaniku zgloba i održavanje njegove stabilnosti, sprječavajući razvoj artroze.

Kod mladih pacijenata u akutnom razdoblju ozljede, artroskopija je omogućila šivanje meniskusa. Najvažniji faktor za izvođenje šivanja meniskusa je lokalizacija njegovog oštećenja. Rupture perifernih dijelova meniskusa, smještenih u zoni opskrbljenoj krvlju, bolje zacjeljuju od ruptura središnjih dijelova, gdje se nalazi avaskularna zona.

Artroskopija nam je omogućila da preispitamo vrijeme početka i trajanja rehabilitacije u postoperativnom razdoblju. Nakon artroskopije moguće je rano opterećenje uda, rani razvoj pokreta zglobova i rani povratak profesionalnoj aktivnosti.