Oštećenje prednjeg križnog ligamenta

Već nekoliko desetljeća obavljeno je radove za proučavanje rezultata artroskopskog liječenja oštećenja kapsularno-ligamenta aparata koljena.

Unatoč različitim artroskopski liječenju posttraumatskog prednjeg nestabilnosti koljena, još uvijek postoji značajan postotak loših rezultata, najvažniji uzroci koji su komplikacije koje su posljedica pogrešaka u fazi dijagnostike, kirurško liječenje i rehabilitaciju posttraumatskog prednjem nestabilnosti pacijenata.

U literaturi se mogu razmotriti moguće komplikacije nakon artroskopskog liječenja prednjeg posttraumatske nestabilnosti. Međutim, malo se pažnje posvećuje analizi njihovih uzroka i metoda za njihovo ispravljanje.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologija

Problem liječenja pacijenata s patologijom koljena ostaje do danas važan i jedan od najtežih u traumatologiji . Zglob koljena je najčešće oštećen zglob, čini do 50% svih zglobnih ozljeda i do 24% ozljeda donjeg dijela.

Prema različitim autorima, rupture križnog ligamenta koljenastog zgloba se susreću sa učestalosti od 7,3 do 62% među svim ozljedama kapsularnog ligamenta aparata koljena.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Dijagnostika ozljeda prednjeg križnog ligamenta

Svi pacijenti prije primarne operacije obavili su klinički i radiološki pregled. Izvođenje anamneze, ispitivanje, palpacija, kliničko ispitivanje ozljeda struktura koljena, radiografija, opće krvne i urinske analize, biokemijska ispitivanja krvi i urina. Prema pokazateljima, izvedene su sljedeće instrumentalne studije: testiranje na CT-1000, CT, MRI, ultrazvuk. Dijagnostička artroskopija odmah prethodi operativnom liječenju.

Ispitivanje pacijenta započinje razjašnjavanjem pritužbi i prikupljanjem anamneze. Važno je utvrditi mehanizam oštećenja lumbalnog i ligamenta aparata koljena i prikupiti informacije o prenesenim operacijama na koljenastom zglobu. Daljnje ispitivanje se provodi, palpaciju, mjerenje opsega zajednički odrediti amplitude pasivnih i aktivnih pokreta su također često koristi upitnik stol Lysholm testiranje za sportaše i 100-point skala namijenjenih TSITO za pacijente s manje fizičke štete.

Procjena donjem funkcije ekstremiteta se obavlja na sljedećim parametrima: pritužbe nestabilnosti u zglobu, mogućnost aktivnog uklanjanja pasivno određenog patološkog pristranosti shin podržava mogućnost, hromost, obavljanje određenih motoričkih zadataka, maksimalnu snagu od oštećenja vezana mišića u kontinuiranom radu, troši bedrene mišiće, mišićnog tonusa, pritužbe bol u zglobovima, prisutnost sinovitis, odgovarajući motoričkih sposobnosti na razini funkcionalnih zahtjeva.

Svaki atribut procjenjuje se na ljestvici od 5 točaka: 5 bodova - bez patoloških promjena, kompenzacije funkcija; 4-3 boda - umjereno izražene promjene, subcompensation; 2-0 bodova - izražene promjene, dekompenzacija.

Procjena rezultata liječenja uključuje tri stupnja: dobar (više od 77 bodova), zadovoljavajući (67-76 bodova) i nezadovoljavajući (manje od 66 bodova).

Jedan od kriterija za subjektivnu procjenu ishoda liječenja je pacijentova procjena njegove funkcionalne države. Stanje dobrog rezultata je obnova funkcionalnih kapaciteta. Bez toga, rezultati liječenja smatraju se zadovoljavajućim ili nezadovoljavajućim.

U kliničkom ispitivanju određuje se volumen pokreta i provode se ispitivanja stabilnosti. Uvijek je važno ukloniti simptom prednje ladice.

Pacijenti se žale na bol i / ili osjećaj nestabilnosti u zglobu. Bol može uzrokovati vrlo nestabilnost ili povezana oštećenja hrskavice ili meniskusa. Neki bolesnici se ne mogu sjetiti prethodnih oštećenja, iznenada u mjesecima ili godinama obratite pozornost na koljeno. Pacijenti rijetko opisuju koljeno kao nestabilno. Obično opisuju nesigurnost, labavost, nesposobnost kontrole pokreta u oštećenim zglobovima.

Karakteristična crepitacija pod patelom zbog biomehanike u patellofemoralnoj artikulaciji.

Često su dominantni sekundarni simptomi: kronični izljev u zglobovima, degenerativne promjene u zglobovima ili cista Baker.

Također je važno stanje aktivnih dinamičkih stabilizirajućih struktura i prije operacije i nakon toga. To je zbog postizanja prilično pouzdan stabilizirajući učinak zbog periarticular mišića.

Velika je važnost povezana s pokazateljem mišićne snage.

Za dijagnozu prednjeg nestabilnosti i procijeniti svoje dugoročne rezultate liječenja pomoću vrlo informativan ispitivanja: prednji simptom „ladicu” u neutralnom položaju, potkoljenice, otmica Test adduktsionny test, Lachman-testa.

Važan pokazatelj funkcionalnog stanja je sposobnost aktivnog uklanjanja pasivno propisanog patološkog pomaka tibije u odnosu na kuk.

Od posebnih motorskih zadataka primjenjujemo hodanje, trčanje, skakanje, penjanje stepenicama, čučnje itd.

Obvezno je razmatranje izdržljivosti periartikularnih mišića tijekom produženog rada.

Kompleks pasivno ispitivanje uključuje simptoma prednjeg „ladicu” u tri položaja potkoljenicu otmica i adduktsionny testova na 0 ° C i 20 ° fleksije u zglobu, rekurvatsii test i lateralni pomak oslonac, Lachman-Trillat ispitivanje, mjerenje patološkog rotacije tibije.

Aktivni testni kompleks uključuje aktivno ispitivanje prednje ladice u tri položaja tibije, aktivne otmice i adukcije na 0 i 20 ° fleksiji u zglobovima, aktivni Lachmanov test.

Da bi se utvrdilo oštećenje ili inferiornost prednjeg križnog ligamenta, koristi se simptom prednjeg "ladice" - pasivno pomicanje šina (prednji prijevod), također s različitim fleksijama tibije. Preporučujemo da se usredotočite na jedan od najčešće prihvaćenih, prema stupnjevima literature ovog simptoma: I stupanj (+) - 6-10 mm, II stupanj (++) -11-15 mm, III stupanj (+++) - više od 15 mm ,

Pored toga, simptom prednje "ladice" treba procijeniti s drugačijim rotacijskim instalacijom sjenke - 30 °, vanjskom ili unutarnjom rotacijom.

Lachmanov simptom je prepoznat kao najveći patognomonički test za otkrivanje ozljede prednjeg križnog ligamenta ili njezina transplantacija. Smatra se da daje najviše informacija o stanju prednjeg ozljede križnog ligamenta u akutnoj COP, jer je njegova izvedba je gotovo u potpunosti izostaje otpor mišića Anteroposteriorni prijevoda (pomak) shin, kao i kronična nestabilnost policajac.

Lachman-test se izvodi u položaju koji leži na leđima. Procjena testa Lachman provodi se u smislu veličine prednjeg pomaka tibije u odnosu na femur. Neki autori koriste sljedeće gradacije: I stupanj (+) - 5 mm (3-6 mm), II stupanj (++) - 8 mm (5-9 mm), III stupanj (+++) - 13 mm (9- 16 mm), IV stupanj (++++) - 18 mm (do 20 mm). U nastojanju da se ujedine sustav procjene, koristimo stupanj od tri stupnja sličan onom prethodno opisanom za simptom prednje ladice.

Simptom pomak rotacije točke, ili simptom prednjeg subluxation goljenice dinamike (pivot pomak-test), koji se također navodi simptoma patognomoničnih štete na prednje ukrižene sveze u manjoj mjeri, što je karakteristično za kombinaciju sa pucanjem unutarnje strane ligamentous strukture.

Ispitivanje se provodi u položaju koji leži na leđima, mišiće nogu treba biti opušteno. Jedna ruka zahvaća stopalo i okreće šiljak prema unutra, a druga se nalazi u području bočnog kondila bedra. S laganim savijanjem COP-a na 140-150 °, ruka osjeća izgled prednjeg subluksacije tibije, koji se eliminira daljnjim savijanjem.

Pivotshift Ispitivanje bez Macintosh izvesti u sličnom položaju pacijenta. S jedne strane, proizvode unutarnje rotacije potkoljenice, a drugi - valgus odstupanje. Ako pozitivnim testom, bočni dio zglobne površine goljenice (vanjski platoa) pomaknut anteriorno, polako savijanjem COP 30-40 ° do javlja povratno pristranost. Iako se smatra da je test pivot pomak pathognomonic za inferiornost prednje ukrižene sveze, to bi mogao biti negativan ako je oštećena iliotibialnogo trakta (ITT) puna uzdužna rupture medijalnog ili lateralnog meniska sa dislokacije svog tijela (rupture tipa „ručki izraslina”), izrazio je degenerativna proces u lateralnom zajednički odjel hipertrofija kvržica interkondilarni eminencija tibije i drugi.

Aktivni Lachmannov test se može koristiti za kliničko ispitivanje i pregledom rendgenskih zraka. Ako je prednji križni ligament oštećen, prednji pomak tibije doseže 3-6 mm. Ispitivanje se provodi u položaju koji leži na leđima s potpuno ravnim nogama. Jedna ruka stavljena pod stegno studirao udova, savijanjem u koljenima pod kutom od 20 °, a četka hvat COP druga noga, tako da su bedra studirao udova stavi na podlakticu istraživača. Drugi kist stavlja se na prednju površinu zgloba gležnja pacijenta, a peta se pritisne prema stolu. Potom se od pacijenta traži da se protežu mišići kvadricepsija bedra i pomno prate kretanje tuberoziteta tibije anteriorno. Kada se pomakne za više od 3 mm, simptom se smatra pozitivnim, što ukazuje na oštećenje ligamenta prednjeg križnog krila. Za određivanje stanja stabilizatora srednjeg i bočnog zgloba, sličan se test može provesti s unutarnjom i vanjskom rotacijom štapa.

Radiografija

Radiografija se provodi prema standardnoj metodi u dvije standardne projekcije, kao i funkcionalne radiografije.

Pri vrednovanju slike uzeti u obzir položaj čašica, tibiofemoralny kut, oticati bočnog tibije platou, medijalni konkavni, fibule dorzalni položaj s obzirom na tibije.

Radiografi omogućuju procjenu općeg stanja zgloba koljena, identifikaciju degenerativnih promjena, utvrđivanje stanja kostiju, tip i položaj metalnih struktura, položaj tunela i njihovo širenje nakon operativnog liječenja.

Od velike važnosti je iskustvo liječnika, jer je procjena slika prilično subjektivna.

Lateralni radiografi trebali bi se izvesti na savijanju od 45 ° u zglobu radi ispravne procjene odnosa tibije i patele. Kako bi objektivno ocijenili rotaciju tibije, potrebno je postaviti bočni i medijalni kondil tibije jedni na druge. Također se procjenjuje visina patele.

Nedovoljno proširenje je lakše dijagnosticirati u lateralnoj projekciji, pacijent leži s probijenom nogom.

Da bi se odredila os udova, potrebni su dodatni radiogrami u izravnoj projekciji na dugim kasetama u pacijentovom stojećem položaju jer postoje artroze deformirajuće abnormalnosti. Anatomska os udova, definirana uzdužnom orijentacijom bedra prema onom u šanku, prosječno iznosi 50-80 °. To je najvažnija točka tijekom daljnjeg kirurškog liječenja (korektivna osteotomija, artroplastika, endoprostetika).

Stupanj pomicanja šina u odnosu na femur u anteroposteriornom i srednjem-lateralnom smjeru određen je funkcionalnim radiogramima s opterećenjem.

U kroničnom prednjem nestabilnosti točke koljena karakterističnim radiografskog znakova: sužavanje interkondilarni trend, suženog zajedničkog prostora, prisustvo perifernih osteophytes na goljenice, gornji i donji pol čašica, prednji meniskus udubljenje utora na bočnu femoralnog kondila, tuberkuloze hipertrofije i zaostronnost interkondilarni eminencija.

Lateralni radiogram često ukazuje na razlog ograničenja mobilnosti. Lateralne rentgenske snimke pri maksimalnoj proširenje može ukazivati na nedostatak produljenja, naznačen procjenu položaja u odnosu na tibije tunela interkondilarni luk, koji izgleda kao linija plombe (Blumensaat linija).

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Računatska tomografija

CT se ne smatra rutinskim istraživanjem. CT se izvodi u bolesnika s nedovoljnim informacijama u drugim vrstama pregleda, osobito u slučaju kompresivnih prijeloma tibijskih kondicija.

Uz pomoć CT, dobro se vizualiziraju kosti i hrskavične lezije. Kod CT-a moguće je provesti različite dinamičke testove fleksijom u koljenastom zglobu u različitim kutovima.

[21], [22], [23], [24], [25]

CT-1000

Za mjerenje anteroposteriornog pomaka tibije koristi se aparat KT-1000.

CT-1000 je arthrometer, sastoji se od mjerača prednjeg i stražnjeg pomaka tibije u odnosu na femur i nosača za niže trećine kukova i stopala. Uređaj je pričvršćen na sjenicu uz pomoć čičak trake, a postojeći touch pad preša patella na prednju površinu femura. U tom slučaju, spojni razmak treba kombinirati s linijom na uređaju. Donji ekstremitet koji se nalazi na stalcima savijen je na koljenima koljena unutar 15-30 ° za mjerenje pomaka prednjeg stupa i 70 ° za mjerenje stražnjeg pomaka tibije u odnosu na femur.

Prvo, ozlijeđen koljeno zglob je testiran. Da bi izmjerio prednje pristranosti tibije, liječnik povlači ručicu koja se nalazi na gornjem dijelu uređaja prema sebi i pokušava, držeći dodirnu pločicu na patuli, kako bi pomaknula naprijed sjenka. Istovremeno nanesite snagu od 6, 8 i 12 kg, koju kontrolira zvučni signal. Pri pojavi svakog zvučnog signala liječnik označava odstupanje strelice na ljestvici i bilježi indikacije uređaja. Brzina pomicanja u odnosu na bedro izražava se u milimetrima. Nadalje, liječnik ispituje stražnji pomak donje noge tako da je savijanje u koljenoj koljeni pod kutom od 70 ° i pomoću ručke aparata pokušava pomaknuti štit prema leđima. Zvučni signal, koji se javlja kada se strelica odmjeri, označava količinu stražnjeg pomaka tibije u odnosu na femur.

Slična se ispitivanja provode na zdravom zglobu koljena. Zatim se provodi usporedba i oduzimanje odgovarajućih podataka iz zdravih i oštećenih zglobova koljena. Ova razlika pokazuje količinu prednjeg pomaka tibije u odnosu na femur pri opterećenju od 6, 8 i 12 kg.

Naprijedno pomicanje određuje se pod kutom savijanja trbuha 30 °.

Kada je razlika u vrijednosti prednjeg pomaka kod 67N i 89N zaraženog i zdravih zgloba veća od 2 mm, sumnja se na rupturu prednjeg križnog ligamenta.

Postoje određena načela instrumentalnog testiranja u nestabilnosti COP-a. Potrebno je uzeti u obzir sljedeće parametre: stupanj krutosti ud fiksacije trake, senzora položaja na zglobu, potpuno opuštanje mišića nogu, arthrometer položaj u odnosu na zajedničkom prostoru, stupanj rotacije potkoljenice, stopala masovno fleksije pod kutom od koljena.

U akutnom razdoblju nakon ozljede, upotreba arterometra nije preporučljiva, jer je nemoguće potpuno opustiti periartikularne mišiće. Potrebno je pravilno odabrati neutralni položaj šina, uzimajući u obzir unutarnju rotaciju za vrijeme pomicanja naprijed, dok se vanjska rotacija javlja na vanjskom dršku. Inače će iznos anteroosteriornog prijevoda biti manji od stvarne vrijednosti. Da bi se postigla maksimalna vrijednost nenormalnog pomicanja ležajeva, također je potrebno omogućiti njegovu slobodnu rotaciju.

Stupanj prevođenja ovisi o veličini primijenjene sile, točci njegove privlačnosti i smjera.

Korištenje podnožja ne bi smjelo ograničavati rotaciju šina. Potrebno je locirati senzorske senzore, usredotočujući se isključivo na zglobne pukotine, jer ako su distalno razmještene, očitanja će biti manja od stvarne vrijednosti, ako je proksimalno, a zatim više.

Obvezan uvjet za objektivnu evaluaciju je fiksacija patele u interkondilarnom sulku. Za to je potrebno dati tibiji kut savijanja u zglobu reda veličine 25-30 °. Kod prirođenih i posttraumatskih subluksa patule, kut fleksijanja se povećava na 40 °. S prednjom nestabilnošću, kut savijanja u zglobu je 30 °, s leđima - 90 °.

Ispitivanje je pratilo dva audio signala: prva - s opterećenjem od 67N, drugo - kod 89N. Ponekad, za određivanje rupture prednjeg križnog ligamenta, potrebna je veća sila.

Uobičajeno, razlika između dva ekstremiteta pri ispitivanju anteroposteriornog pomaka ne prelazi 2 mm, što ponekad pokazuje vrijednost manju od 3 mm kao na granici normalne.

Uzmite u obzir indeks naprijed udovoljavanja, tj. Razlika između offset na 67N i 89N. Ova vrijednost također ne bi trebala normalno prelaziti 2 mm.

Uz pomak od više od 2 mm, možemo govoriti o rupturu prednjeg križnog ligamenta (prednji križni ligamentni transplant).

Također bih želio imati na umu da je nestabilnost oba zgloba koljena ili hipermobilnost upotreba arthrometra CT-1000 nepraktična.

Zaključno, treba reći da, kada se koristi ovaj artrometar, naravno, postoji element subjektivnosti koji ovisi o nizu parametara, uključujući i istraživača. Stoga, pregled bolesnika treba provesti (ako je moguće) jedan liječnik.

Uz pomoć KT-1000, može se utvrditi samo anteroposteriorno pomicanje tibije u odnosu na femur, a nikakva lateralna nestabilnost nije zabilježena.

Snimanje magnetske rezonancije

MRI je najsigurnija od neinvazivnih metoda istraživanja, omogućujući vizualizaciju struktura kostiju i mekog tkiva koljena.

Zdravi prednji križni ligament trebao bi izgledati manje intenzivno na svim slikama. U usporedbi s gušćim stražnjim križnim ligamentom, prednji ligament krvi može biti neznatno nehomogan. U vezi s njegovim zakretnim smjerom, mnogi radije koriste kosu koronarnu sliku. Kada rupture prednjeg križnog ligamenta, MRI omogućuje vam vizualizaciju mjesta lezije.

Anteriorni križni ligament dobro je vizualiziran na bočnim sekcijama tijekom ekstenzije i vanjske rotacije tibije. Anteriorni križni ligament je svjetliji od stražnjeg križnog ligamenta, vlakna prednjeg križnog ligamenta su zakrivljena. Odsutnost kontinuiteta vlakana ili njihova kaotična orijentacija ukazuje na rupturu ligamenta.

Kompletan prednji križni ligament rupture veći dijagnosticira indirektnih znakova: naprijed pomak tibije, prekomjerno stražnji nagib stražnjeg križnog ligamenta, valovita kontura prednji križni ligament.

Ultrazvučni pregled

Prednosti ultrazvuka - niska cijena, sigurnost, brzina, vrlo informativna slika mekih tkiva.

Ultrazvuk omogućuje Ehogene strukture ispitati stanje koljena zajednički mekih tkiva, kosti i hrskavice površine i da se smanji echogenicity odredio edem tkiva, nakupljanje tekućine u zajedničkom šupljine ili oštećenja vezana formacija. Ultrazvuk se koristi za otkrivanje ozljeda meniskusa zgloba koljena, kolateralnih ligamenata, struktura mekih tkiva oko koljena.

Artroskopija

Uz dijagnostičku artroskopiju, autori koriste standardni pristup: anterolateralni, anteromedialni, gornji patelar lateralni.

Artroskopski prednji pregled križni ligament uključuje procjenu izgledu prednje ukrižene sveze, integritet vlastitih sinovijalne omotača užeta, orijentirane kolagenska vlakna ne samo tibije pričvrsne ligamenta bodova, ali i na njegovu dužinu, pogotovo u bedreni umetanja stranice. Ako se u slučaju oštećenja prednje ukrižene sveze vrijeme i tibije prihvatno mjesto s margine artroskopski dijagnoze kosti fragment nije teško, dijagnoza intrabuklne (vnutristvolovyh) svježe i kronične ozljede prednjeg križnog ligamenta je vrlo teško. To je zbog činjenice da je izvana, na prvi pogled, čini se prednje ukrižene sveze cjeline: sinoviju cjelinu, palpacijom od prednje ukrižene sveze artroskopski kuka struktura pokazuje prisustvo pune debljine i ligamenata, prednji artroskopski simptom „ladica” pokazuje dovoljnu napetost ligament vlakana. Međutim, bliže pregled kapilarne mreže u srednjem dijelu i bedrene ligamenta i sinovijalne membrane seciranje omogućuje odrediti ligament ozljede ligamentous vlakana i prisutnost krvarenja ili ožiljak tkiva. Sekundarna karakteristika starog intrasinovijalno oštećene prednje ukrižene sveze i sinovijalnoj hipertrofija je masno tkivo na bedrene kosti dijelu stražnjeg križnog ligamenta i hip krov interkondilarni ureza (simptom „rast tkiva”).

Ponekad je moguće samo arthroscopically popraviti sljedeće vrste oštećenja prednjeg križnog ligamenta:

• oštećenje prednjeg križnog ligamenta na mjestu vezanja bedara s i bez stvaranja panjeva;
• Intrasynovialna ozljeda prednjeg križnog ligamenta;
• oštećenje prednjeg križnog ligamenta tijekom;
• u rijetkim slučajevima - oštećenje prednjeg križnog ligamenta u području interkondilnog uzdizanja s odstranjivanjem koštanog fragmenta.

[26], [27], [28]

Liječenje ozljeda prednjeg križnog ligamenta

S kompenziranim oblikom prednjeg nestabilnosti koljena, liječenje se sastoji u imobilizaciji s naknadnim obnavljanjem pokretljivosti zglobova i funkcijama aktivnih stabilizatora (mišića).

S subkompensiranim i dekompenziranim oblicima prednjeg nestabilnosti postoji potreba za kirurškim zahvatima s ciljem vraćanja integriteta prvenstveno statičkih stabilizatora. Složeno liječenje nužno uključuje funkcionalno liječenje radi poboljšanja aktivnih stabilizatora.

Također treba napomenuti da kao rezultat medicinskih intervencija, uglavnom u obliku anteromedialnom nestabilnosti prijelaza iz subcompensated u kompenziranom oblik, jer je to anatomski regija ima najveći broj sekundarnih stabilizatora koji povoljno utječe na rezultat liječenja.

Upravljanje bolesnika s prednjeg nestabilnosti koljena ovisi o mnogim faktorima: dob, vrsta profesionalne aktivnosti, razina sportskog treninga, istodobnoj oštećenja unutrašnjosti zglobova, stupanj nestabilnosti, rizik od ponovnog ozljeđivanja razdoblju od dana ozljede. Prije svega, plastična obnova prednjeg križnog ligamenta tijekom rupture naznačena je profesionalnim sportašima, posebice s istodobnim ozljedama drugih struktura koljena. Također, rekonstrukcija prednjeg križnog ligamenta preporučuje se za kroničnu nestabilnost koljena.

Indikacije za prednji artroskopski statičkog stabiliziranje razmatraju primarnih i povratnih Subcompensated i dekompenzacije oblici i vrste anteromedialnoy (A2M1, A2M2, AZM1, AZM2, AZMZ) i anterolateralnim (A2L1, A2L2, A2LZ, AZL1, AZL2, AZLZ) nestabilnost, nemogućnost nadoknaditi patologije konzervativnim metodama tretman.

Odluka o plastičnom oporavku prednjeg križnog ligamenta u bolesnika starijih od 50 godina uzima se ovisno o dobi i razini tjelesne aktivnosti pacijenta, stupnju deformirajuće artroze. Preporuča se plastični prednji križni ligament u slučaju jakog ograničenja tjelesne aktivnosti zbog nestabilnosti koljena.

U svakom pojedinačnom slučaju, odluka o kirurškom liječenju vrši se uzimajući u obzir pojedinačne karakteristike pacijenta.

Kontraindikacije na statičku stabilizaciju slijedeći uvjeti i bolesti:

• prisutnost gonartroze III-IV stupnja;
• izražena hipotrofija mišića kuka;
• kontraktura zgloba;
• trajanje nakon ozljede više od 3 dana i manje od 3 tjedna;
• zarazne bolesti;
• osteoporoza;
• tromboza posuda donjeg ekstremiteta.

U koraku indikacije i kontraindikacije za zahvat prednje posttraumatskog nestabilnosti ponekad dilemu. S jedne strane, posljedice kronične nestabilnosti (bedreni mišić hipotrofija, artroza deformans) su kontraindikacije za obavljanje statičke stabilizacije i stabilizacija pomoću artroskopski premosnica, kostiju blokova povećava opterećenje na zglobne hrskavice (kao posljedica - na progresiju artroze deformans). S druge strane, konzervativne metode ne daju dovoljan stabilizirajući učinak, što također doprinosi razvoju artroze deformans.

Ponekad se preporuča odgoditi operaciju povećanju volumena pokreta u zglobu koljena, što može potrajati 2-3 tjedna. Odgađanje operacije u akutnoj fazi dovodi do smanjenja komplikacija tijekom rehabilitacijskih mjera povezanih s obnavljanjem volumena pokreta u koljeni nakon kirurškog liječenja.

Izbor autograft i metoda fiksacije

Za vraćanje prednji križni ligament se najčešće koristi autotransplantant od patellar ligamenata, tetiva i nježna semimembranozni mišić, u rijetkim slučajevima Ahilove tetive i opruzač potkoljenice tetive. Središnja trećina patelarnog ligamenta s dva koštana kosti ostaje najčešći autograft za rekonstrukciju prednjeg križnog ligamenta u sportašima. Tetiva s kvadicama s jednom kostiju ili bez koštanog bloka sve se više koristi kao autograft za zamjenu prednjeg križnog ligamenta. Najčešći autologni materijal za transplantaciju prednjeg križnog ligamenta u CITO je središnja trećina patelarnog ligamenta. Ovaj presadak ima dva koštana kostura (od patule i tuberoziteta tibije) kako bi se osigurala primarna, pouzdana i krutih fiksacija koja pridonosi ranom punjenju.

Prednosti autograft-a od patelarnog ligamenta su kako slijedi.

• Uobičajeno, širina patelarnog ligamenta omogućuje autograftiranje bilo koje željene širine i debljine. Obično transplantacija ima širinu od 8-10 mm, ali ponekad, u slučajevima ponovljene rekonstrukcije, potrebna širina može doseći 12 mm.
• Patelarna krpa uvijek je dostupna kao auto materijal i ima manje anatomske varijacije. To u svakom trenutku omogućuje tehnički uzorak tehničkih uzoraka auto materijala.
• Kosti blokova omogućuju čvrsto pričvršćivanje transplantacije, na primjer, s umetnim vijcima, pričvršćivanjem između kostiju kosti i zida kosti tunela. Ova metoda pruža vrlo visoku primarnu fiksaciju.

Korištenje autografta iz tetiva poluduputnih i nježnih mišića, prema nekoliko autora, povećava patološku vanjsku rotaciju drške do 12%. Uspjeh rekonstrukcije prednjeg križnog ligamenta značajno ovisi o biološkom remodeliranju transplantata.

U vezi s uklanjanjem trake ligamenta s kosti blokova od patule i tuberosity tibije, ovo područje postaje bolno. Iako se kosti defekt može zatvoriti spužvastom kosti, nije uvijek moguće adekvatno prekriti nedostatak mekim tkivima, naročito ako je primarna šteta izazvala ostručenje ožiljka oko tetive.

Od kostiju blok udaljen iz tibije kvržicama, što je važno za podršku na koljena, neki pacijenti (sporstmen-borci, umjetnici i svećenici al.) Mogu se žaliti na bol tijekom izravnog opterećenja na koljena joint ili nemogućnosti podržati koljeno. Tu su promatranje, kada pacijent ne žale zgloba koljena nestabilnosti i nedostatka funkcije ekstremiteta nakon operacije, međutim, zbog ove komplikacija prisiljeni odustati ili ograničiti uobičajenu profesionalnu djelatnost. Stoga, dobar rezultat temelji se ne samo na stabilnosti.

U klinici sportskih i baletnih ozljeda CITO preferira koristiti autograftove od patelarnog ligamenta s dva kostiju kosti i učvršćuje ih s interferencijskim vijcima.

Prednje staticko stabiliziranje koljenastog zgloba s slobodnim autotransplantatom iz patelarnog ligamenta izvodi se nakon dijagnostičkog artroskopa kako bi se odredilo opseg i vrste intervencije.

Uzimanje autograftova obično se izvodi na ipsilateralnom dijelu za očuvanje kontralateralnog kao nositelja. Najprije se blok kosti uzima iz tuberoziteta tibije, a potom od patule. Jedan od koštanih blokova trebao bi biti dovoljno masivan da je popravi u femoralnom tunelu.

Kako bi se smanjile šanse za podjelu koštanog bloka i količinu oštećenja na donorskom mjestu, uzimaju se fragmenti kosti trapezoidnog autograft-a; takav kost blok je lakše podnijeti s stiskanjem krpelja, što daje graft okruglom obliku, uz manje rizika od patule frakture.

Takav autograft je lakše instalirati u intraostealnim tunelima. Autograft je odsječen prvo od tuberoziteta tibije, potom od patule.

Uz pomoć artroskopskih stezaljki, kosti su pričvršćene za zaobljen oblik

Istodobno s pripremom autograftova određuje se optimalni (izometrijski) položaj tibialnog tunela. Za to se koristi posebni stereoskopski sustav (kut stereoskopskog sustava je 5,5 °). Tunel je usredotočen, usredotočujući se na preostali tibijski dio prednjeg križnog ligamenta i, u odsutnosti, na području između tuberkula međukondilnoga uzdignuća ili 1-2 mm iza njih.

Promjer mu varira ovisno o veličini autograft (trebao bi biti 1 mm veći od promjera transplantata). Uzastopno, određeni promjer bušenja formira intraosseozni tunel (strogo na zvučniku, inače će biti produžetak kanala). Spoj se obilno isperi kako bi uklonio kosti. Koristeći arthroscopic rasp, rubovi izlaza tibialnog kanala su izglađeni.

U sljedećem koraku, koristeći bušilicu, na vanjskoj steznici kuka (5-7 mm od stražnjeg ruba) određuje se položaj femoralne umetanja za desni koljeno 11 sati. Kada se revizija rekonstruira, u pravilu se koristi "stari" kanal s manjim varijacijama u svom položaju. Pomoću kanulirane bušotine izbušeni su femoralni kanali, dubina ne smije prelaziti 3 cm. Nakon završetka kanala, rubovi bedrenog kanala obrađuju se artroskopskom rasponom.

U nekim slučajevima proizvodi se plastičnost interkondilarnog usjek (gotički luk, interkondilna skraćenica).

Prije autograpta u tunelu kostiju iz zglobne šupljine uklanjaju se svi koštani-hrskavični fragmenti uz pomoć artroskopskog stezanja i temeljitog ispiranja zgloba.

Povezani transplant se provodi u intraostealnim tunelima i pričvršćuje se u femoralnom tunelu pomoću vijčanog vijka.

Nakon fiksiranja femoralnog kraja graftova, spoj se isperu antisepticima kako bi se spriječile gnojne komplikacije.

Zatim, djelovao manji uda potpuno uspravi i raditi tibial fiksacija u kanal je potrebno u punu ekstenziju koljena. Vlakna zategnut duž osi kanala je artroskop uvodi u donji tibije portala preko žbica definira točku i smjer vijka učvršćenja (ako je kost na ovom području krutina, daje Metchik). Do vijak vijak na mjesto i napetost vlakna prate pomak kosti blok, tako da se ne guraju iz kanala u zajedničkoj šupljine. U sljedećoj fazi preko artroskop vizualizirana bez riječi ako kostiju bloka u zglobu zbog pomaka duž osi kanala prilikom uvrtanja vijka (a time i bolje korištenje samonatyagivayuschy vijak), a zatim preko artroskop procijeniti blok stupanj upornjaka kosti na zidu kosti tunela, onda vijak vrtio u potpunosti.

Ako je originalna duljina autograpta s koštanim blokovima veća od 10 cm, postoji velika vjerojatnost da se kosti iz tibijskog kanala proteže prema van.

Kako bi izbjegao postoperativnu bol u patellofemoralnom zglobu nakon fiksacije, izbočeni dio kostiju kostiju dosadno.

Prije zatvaranja s mekim tkivom uz pomoć glatke glatke akutne projicirane kosti rubova i uglova, a zatim šavovima mekih tkiva.

Zatim, pažljivo pregledajte područje tibijskog vijka za krvarenje, ako je potrebno, obavlja temeljitu hemostazu uz pomoć koagulacije.

Kontrola radiografskih snimaka u dvije projekcije izvodi se izravno u operacijskom kazalištu.

Rane su čvrsto stegnute po sloju, ne preporučujemo postavljanje drenaže, jer postaje pristupnika infekciji; ako je potrebno (pojava izljeva u zglobovima) sljedećeg dana, probijte zglob.

Na operiranom tijelu nametnuti postoperativni potporanj s bravom 0-180 °.

Nakon operacije, na zglob se nanosi hladni sustav, što znatno smanjuje broj komplikacija kao što su paraartikularni edem i izljev u zglobu.

Po prvi put u ruskom TSITO je pokrenuo koristiti više univerzalnu metodu autotransplantanata Rigidfix pričvrsni sustav pinove polilaktid i interferencijsku najnovije generacije vijak Mi-la-Gro za transplantata s kostiju blokova. Svestranost metode leži u njenoj primjeni na transplantate mekih tkiva i na graftove s koštanim blokovima. Prednosti metode - bez rizika od oštećenja mekih tkiva presatka s koštanim blokom u vrijeme fiksacije, krute fiksacije, nije bilo nikakvih problema s uklanjanjem klin zbog raspršivanja. Ukočenost primarne fiksacije i uska prilagodba blokova koštanog presatka osiguravaju oticanje iglica i rezultirajuća kompresija.