Ozljede prednjeg križnog ligamenta

Već nekoliko desetljeća provodi se rad na proučavanju rezultata artroskopskog liječenja ozljeda kapsularno-ligamentoznog aparata koljenskog zgloba.

Unatoč raznolikosti artroskopskih metoda liječenja prednje posttraumatske nestabilnosti koljenskog zgloba, još uvijek postoji značajan postotak nezadovoljavajućih rezultata, a najvažniji razlozi su komplikacije nastale zbog pogrešaka u fazama dijagnoze, kirurškog liječenja i rehabilitacije pacijenata s prednjom posttraumatskom nestabilnošću.

Literatura prilično opširno obrađuje moguće komplikacije nakon artroskopskog liječenja prednje posttraumatske nestabilnosti. Međutim, malo je pozornosti posvećeno analizi njihovih uzroka i metodama njihovog ispravljanja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologija

Problem liječenja pacijenata s patologijom koljenskog zgloba ostaje važan i jedan od najtežih u traumatologiji do danas. Koljenski zglob je najčešće ozlijeđeni zglob, čineći do 50% svih ozljeda zglobova i do 24% ozljeda donjih ekstremiteta.

Prema raznim autorima, rupture križnih ligamenata koljenskog zgloba javljaju se s učestalošću od 7,3 do 62% među svim ozljedama kapsularno-ligamentnog aparata koljenskog zgloba.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Dijagnostika ozljede prednjeg križnog ligamenta

Svi pacijenti prije primarne operacije podvrgavaju se kliničkom i radiološkom pregledu. Provodi se anamneza, pregled, palpacija, kliničko ispitivanje oštećenja struktura koljenskog zgloba, radiografija, opća analiza krvi i urina, biokemijske pretrage krvi i urina. Prema indikacijama provode se sljedeće instrumentalne pretrage: testiranje na CT-1000 uređaju, CT, MRI, ultrazvuk. Dijagnostička artroskopija neposredno prethodi kirurškom liječenju.

Pregled pacijenta započinje utvrđivanjem pritužbi i prikupljanjem anamneze. Važno je utvrditi mehanizam oštećenja ligamentnog aparata koljenskog zgloba i prikupiti informacije o prethodnim operacijama na koljenskom zglobu. Zatim se provodi pregled, palpacija, mjeri opseg zgloba, određuje amplituda pasivnih i aktivnih pokreta, a široko se koriste i Lysholmove tablice za testiranje upitnika za sportaše i 100-bodovna skala razvijena u Centralnom institutu za traumatologiju i ortopediju za pacijente s manjim fizičkim zahtjevima.

Funkcije donjih ekstremiteta procjenjuju se na temelju sljedećih parametara: pritužbe na nestabilnost u zglobu, sposobnost aktivnog uklanjanja pasivno nametnutog patološkog pomaka tibije, sposobnost potpore, hromost, izvođenje posebnih motoričkih zadataka, maksimalna snaga periartikularnih mišića pri duljem radu, hipotrofija mišića bedara, mišićni tonus, pritužbe na bol u zglobu, prisutnost sinovitisa, usklađenost motoričkih sposobnosti s razinom funkcionalnih aspiracija.

Svaki znak se procjenjuje na ljestvici od 5 bodova: 5 bodova - nema patoloških promjena, kompenzacija funkcija; 4-3 boda - umjerene promjene, subkompenzacija; 2-0 bodova - izražene promjene, dekompenzacija.

Procjena rezultata liječenja uključuje tri stupnja: dobar (više od 77 bodova), zadovoljavajući (67-76 bodova) i nezadovoljavajući (manje od 66 bodova).

Jedan od kriterija za subjektivnu procjenu rezultata liječenja je pacijentova vlastita procjena vlastitog funkcionalnog stanja. Uvjet za dobar rezultat je obnova funkcionalnih performansi. Bez toga, rezultati liječenja smatraju se zadovoljavajućima ili nezadovoljavajućima.

Tijekom kliničkog pregleda procjenjuje se opseg pokreta i provode se testovi stabilnosti. Uvijek je važno isključiti znak prednje ladice.

Pacijenti se žale na bol i/ili osjećaj nestabilnosti u zglobu. Bol može biti uzrokovana samom nestabilnošću ili povezanim oštećenjem hrskavice ili meniskusa. Neki se pacijenti ne mogu sjetiti prethodne ozljede, a mjesecima ili godinama kasnije iznenada postaju svjesni koljenskog zgloba. Pacijenti rijetko opisuju koljenski zglob kao nestabilan. Obično opisuju nesigurnost, labavost i nemogućnost kontrole pokreta u ozlijeđenom zglobu.

Krepitacija ispod patele karakteristična je zbog kršenja biomehanike u patelofemoralnom zglobu.

Često dominantne postaju sekundarni simptomi: kronični izljev u zglobu, degenerativne promjene u zglobu ili Bakerova cista.

Stanje aktivno-dinamičkih stabilizacijskih struktura prije i nakon operacije također se smatra važnim. To je zbog postizanja dovoljno pouzdanog stabilizacijskog učinka zahvaljujući periartikularnim mišićima.

Velika važnost se pridaje pokazatelju mišićne snage.

Za dijagnosticiranje prednje nestabilnosti i procjenu dugoročnih rezultata njezina liječenja koriste se najinformativniji testovi: simptom prednje "ladice" u neutralnom položaju tibije, test abdukcije, test adukcije i Lachmanov test.

Važan pokazatelj funkcionalnog stanja je sposobnost aktivnog uklanjanja pasivno nametnutog patološkog pomaka tibije u odnosu na bedro.

Od posebnih motoričkih zadataka koristimo hodanje, trčanje, skakanje, penjanje uz stepenice, čučnjeve itd.

Nužno je uzeti u obzir izdržljivost periartikularnih mišića tijekom dugotrajnog rada.

Pasivni kompleks testiranja uključuje simptom prednje "ladice" u tri položaja tibije, testove abdukcije i adukcije pri 0 i 20° fleksije u zglobu, test rekurvacije i test lateralne promjene točke oslonca, Lachman-Trillatov test te mjerenje patološke rotacije tibije.

Aktivni kompleks testiranja uključuje aktivni prednji test "ladice" u tri položaja potkoljenice, aktivne testove abdukcije i adukcije pri fleksiji u zglobu od 0 i 20° te aktivni Lachmanov test.

Za utvrđivanje oštećenja ili insuficijencije prednjeg križnog ligamenta koristi se simptom prednje "ladice" - pasivno pomicanje tibije (anteriorna translacija), također s različitim položajima fleksije tibije. Preporučuje se usredotočiti se na jednu od najprihvaćenijih, prema literaturi, gradacija ovog simptoma: I stupanj (+) - 6-10 mm, II stupanj (++) -11-15 mm, III stupanj (+++) - više od 15 mm.

Osim toga, simptom prednje ladice treba procijeniti s različitim rotacijskim položajima tibije - 30°, vanjska ili unutarnja rotacija.

Lachmanov znak prepoznat je kao najpatognomoničniji test za otkrivanje oštećenja prednjeg križnog ligamenta ili njegovog presatka. Smatra se da pruža najviše informacija o stanju prednjeg križnog ligamenta kod akutne ozljede KC-a, budući da prilikom njegove izvedbe gotovo da nema mišićnog otpora anteroposteriornoj translaciji (pomaku) tibije, kao ni kod kronične nestabilnosti KC-a.

Lachmanov test se izvodi u ležećem položaju. Lachmanov test se procjenjuje na temelju veličine prednjeg pomaka tibije u odnosu na femur. Neki autori koriste sljedeće gradacije: Stupanj I (+) - 5 mm (3-6 mm), Stupanj II (++) - 8 mm (5-9 mm), Stupanj III (+++) - 13 mm (9-16 mm), Stupanj IV (++++) - 18 mm (do 20 mm). U nastojanju da se ujednači sustav procjene, koristimo trostupanjsku gradaciju sličnu onoj koja je prethodno opisana za simptom prednje "ladice".

Simptom promjene točke rotacije ili simptom prednje dinamičke subluksacije tibije (pivot shift-test) također se smatra simptomom patognomoničnim za oštećenje prednjeg križnog ligamenta; u manjoj mjeri karakterističan je za kombinaciju s rupturom unutarnjih lateralnih ligamentnih struktura.

Test se provodi u ležećem položaju, mišići noge trebaju biti opušteni. Jedna ruka hvata stopalo i okreće potkoljenicu prema unutra, druga se nalazi u području lateralnog femoralnog kondila. Sporom fleksijom koljenskog zgloba na 140-150°, ruka osjeća pojavu prednje subluksacije tibije, koja se daljnjom fleksijom eliminira.

Pivot shift test na Macintoshu se izvodi u sličnom položaju pacijenta. Unutarnja rotacija tibije se izvodi jednom rukom, a valgus devijacija drugom. Kod pozitivnog testa, lateralni dio zglobne površine tibije (vanjski plato) se pomiče prema naprijed, a kod spore fleksije koljena na 30-40°, pomiče se prema natrag. Iako se pivot shift test smatra patognomoničnim za deficijenciju prednjeg križnog ligamenta, može biti negativan u slučaju oštećenja iliotibijalnog trakta (ITT), potpune longitudinalne rupture medijalnog ili lateralnog meniskusa s dislokacijom njegovog tijela (ruptura "ručke kante za zalijevanje"), izraženog degenerativnog procesa u lateralnom dijelu zgloba, hipertrofije tuberkula interkondilarne eminencije tibije itd.

Aktivni Lachmannov test može se koristiti i tijekom kliničkog pregleda i tijekom radiografskog pregleda. U slučaju oštećenja prednjeg križnog ligamenta, prednji pomak tibije doseže 3-6 mm. Testiranje se provodi u ležećem položaju s potpuno ispruženim nogama. Jedna ruka se postavlja ispod bedra ispitivanog uda, savijajući ga u koljenskom zglobu pod kutom od 20°, a KJ druge noge se hvata rukom tako da bedro ispitivanog uda leži na podlaktici ispitivača. Druga ruka se postavlja na prednju površinu pacijentovog gležnja, peta mu je pritisnuta uz stol. Zatim se od pacijenta traži da napne mišić kvadricepsa bedra i pažljivo prati kretanje tibijalne kvrge prema naprijed. Ako je pomaknuta za više od 3 mm, simptom se smatra pozitivnim, što ukazuje na oštećenje prednjeg križnog ligamenta. Za utvrđivanje stanja medijalnih i lateralnih stabilizatora zgloba, sličan test se može provesti s unutarnjom i vanjskom rotacijom tibije.

Rendgen

Radiografija se izvodi općeprihvaćenom metodom u dvije standardne projekcije; izvode se i funkcionalne radiografije.

Prilikom procjene slika uzimaju se u obzir položaj patele, tibiofemoralni kut, konveksnost lateralne tibijalne visoravni, konkavnost medijalne visoravni i dorzalni položaj fibule u odnosu na tibiju.

Rendgenske snimke nam omogućuju procjenu cjelokupnog stanja koljenskog zgloba, prepoznavanje degenerativnih promjena, određivanje stanja kostiju, vrste i položaja metalnih struktura, lokacije tunela i njihovog proširenja nakon kirurškog liječenja.

Iskustvo liječnika je od velike važnosti, budući da je procjena dobivenih slika prilično subjektivna.

Lateralne rendgenske snimke treba napraviti pri fleksiji od 45° u zglobu kako bi se pravilno procijenio odnos tibije i patele. Za objektivnu procjenu rotacije tibije potrebno je superponirati lateralne i medijalne kondile tibije jedan na drugi. Također se procjenjuje visina patele.

Nedovoljnu ekstenziju lakše je dijagnosticirati u lateralnoj projekciji, kada pacijent leži s pronacijom noge.

Za određivanje osi uda potrebne su dodatne rendgenske snimke u izravnoj projekciji na dugim kasetama dok pacijent stoji, budući da postoje odstupanja od norme kod deformirajuće artroze. Anatomska os uda, određena uzdužnom orijentacijom bedra u odnosu na potkoljenicu, u prosjeku iznosi 50-80°. To je najvažnija točka u tijeku daljnjeg kirurškog liječenja (korektivna osteotomija, artroplastika, endoprotetika).

Stupanj pomaka tibije u odnosu na femur u anteroposteriornom i medijalno-lateralnom smjeru određuje se pomoću funkcionalnih rendgenskih snimaka s opterećenjem.

Kod kronične prednje nestabilnosti koljenskog zgloba uočavaju se karakteristični radiografski znakovi: suženje interkondilarne jame, suženje zglobnog prostora, prisutnost perifernih osteofita na tibiji, gornjem i donjem polu patele, produbljivanje prednjeg meniskusnog žlijeba na lateralnom kondilu femura, hipertrofija i zašiljenost tuberkula interkondilarne eminencije.

Lateralni rendgenski snimak vrlo često ukazuje na uzrok ograničenja pokreta. Lateralni rendgenski snimak pri maksimalnoj ekstenziji može ukazivati na nedovoljnu ekstenziju, dok se procjenjuje položaj tibijalnog tunela u odnosu na interkondilarni luk, što se pojavljuje kao linearno zadebljanje (Blumensaatova linija).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kompjuterska tomografija

CT se ne smatra rutinskim pregledom. CT se izvodi kod pacijenata kada druge vrste pregleda nisu dovoljno informativne, posebno u slučaju kompresijskih prijeloma tibijalnih kondila.

CT je dobar za vizualizaciju oštećenja kostiju i osteohondra. CT omogućuje razne dinamičke testove s fleksijom koljena pod različitim kutovima.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

KT-1000

Za mjerenje anteroposteriornog pomaka tibije koristi se uređaj KT-1000.

Uređaj KT-1000 je artrometar, sastoji se od samog uređaja za mjerenje anteroposteriornog pomaka tibije u odnosu na femur i potpora za donje trećine bedara i stopala. Uređaj je pričvršćen na potkoljenicu pomoću čičak traka, a postojeća platforma senzora pritišće patelu na prednju površinu femura. U tom slučaju, zglobni prostor treba se podudarati s linijom na uređaju. Donji ud koji se nalazi na potporama savijen je u koljenskom zglobu unutar 15-30° za mjerenje prednjeg pomaka potkoljenice i 70° za mjerenje stražnjeg pomaka potkoljenice u odnosu na femur.

Prvo se testira ozlijeđeni koljenski zglob. Kako bi izmjerio prednji pomak tibije, liječnik povlači ručku koja se nalazi u prednje-gornjem dijelu uređaja prema sebi i pokušava izvršiti prednji pomak tibije držeći senzornu pločicu na pateli. U tom slučaju primjenjuje se sila od 6, 8 i 12 kg, koja se kontrolira zvučnim signalima. Sa svakim zvučnim signalom liječnik bilježi odstupanje strelice na skali i bilježi očitanja uređaja. Pomak tibije u odnosu na femur izražava se u milimetrima. Zatim liječnik testira stražnji pomak tibije savijajući je u koljenskom zglobu pod kutom od 70° i pokušava pomaknuti tibiju unatrag pomoću ručke uređaja. Zvučni signal koji se javlja kada se strelica skrene označava veličinu stražnjeg pomaka tibije u odnosu na femur.

Slično testiranje se provodi na zdravom koljenskom zglobu. Odgovarajući podaci dobiveni iz zdravog i oštećenog koljenskog zgloba zatim se uspoređuju i oduzimaju. Ova razlika pokazuje količinu prednjeg pomaka tibije u odnosu na femur pod opterećenjem od 6, 8 i 12 kg.

Prednji pomak se određuje pri kutu fleksije tibije od 30°.

Ako se otkrije razlika u veličini prednjeg pomaka na 67H i 89H zahvaćenog i zdravog zgloba veća od 2 mm, sumnja se na rupturu prednjeg križnog ligamenta.

Postoje određena načela instrumentalnog testiranja nestabilnosti koljenskog zgloba. Moraju se uzeti u obzir sljedeći parametri: stupanj krutosti fiksacije uda pojasevima, položaj senzornih senzora na zglobu, potpuno opuštanje mišića noge, položaj artrometra u odnosu na zglobni prostor, stupanj rotacije potkoljenice, težina noge, kut fleksije u koljenskom zglobu.

U akutnom razdoblju nakon ozljede, upotreba artrometra je neprikladna, budući da je nemoguće potpuno opustiti periartikularne mišiće. Potrebno je pravilno odabrati neutralni položaj potkoljenice, uzimajući u obzir da se kod prednjeg pomaka potkoljenice događa unutarnja rotacija, a kod stražnjeg - vanjska. Inače će vrijednost anteroposteriorne translacije biti manja od stvarne vrijednosti. Kako bi se postigla maksimalna vrijednost patološkog pomaka potkoljenice, potrebno je omogućiti i njezinu slobodnu rotaciju.

Stupanj translacije ovisi o veličini primijenjene sile, njezinoj točki privlačenja i smjeru.

Korištenje oslonaca za noge ne smije ograničavati rotaciju potkoljenice. Potrebno je postaviti senzore strogo orijentirane prema zglobnom prostoru, jer ako su pomaknuti distalno, očitanja će biti manja od stvarne vrijednosti, ako su proksimalno - veća.

Obavezni uvjet za objektivnu procjenu je fiksacija patele u interkondilarnom žlijebu. Da bi se to postiglo, potrebno je tibiji dati kut fleksije u zglobu od oko 25-30°. Kod kongenitalnih i posttraumatskih subluksacija patele, kut fleksije se povećava na 40°. Kod prednje nestabilnosti, kut fleksije u zglobu je 30°, kod stražnje nestabilnosti - 90°.

Test prate dva zvučna signala: prvi pri opterećenju od 67 N, drugi pri 89 N. Ponekad je potrebna veća sila za utvrđivanje rupture prednjeg križnog ligamenta.

Normalno, razlika između dva uda pri testiranju anteroposteriornog pomaka ne prelazi 2 mm; ponekad se vrijednost manja od 3 mm navodi kao normalna granica.

Uzima se u obzir indeks prednje podložnosti, tj. razlika između pomaka pri 67 N i 89 N. Ta vrijednost također ne bi trebala biti veća od 2 mm.

Ako je pomak veći od 2 mm, možemo govoriti o rupturi prednjeg križnog ligamenta (presadak prednjeg križnog ligamenta).

Također treba napomenuti da se u slučaju nestabilnosti oba koljena zgloba ili hipermobilnosti ne preporučuje korištenje artrometra KT-1000.

Zaključno, treba reći da pri korištenju ovog artrometra svakako postoji element subjektivnosti, ovisno o nizu parametara, uključujući i istraživača. Stoga bi pregled pacijenata trebao (ako je moguće) provoditi jedan liječnik.

Pomoću CT-1000 moguće je utvrditi samo anteroposteriorni pomak tibije u odnosu na femur, dok se lateralna nestabilnost ne bilježi.

Magnetska rezonancija

Magnetna rezonancija (MR) je najinformativnija od neinvazivnih metoda istraživanja, koja omogućuje vizualizaciju koštanih i mekotkivnih struktura koljenskog zgloba.

Zdravi prednji križni ligament trebao bi se na svim slikama prikazivati niskog intenziteta. U usporedbi s gušćim stražnjim križnim ligamentom, prednji križni ligament može biti malo nehomogen. Zbog svoje kose orijentacije, mnogi preferiraju korištenje kosih koronalnih slika. Ako je prednji križni ligament puknut, magnetska rezonancija može vizualizirati mjesto ozljede.

Prednji križni ligament se dobro vizualizira na lateralnim presjecima tijekom ekstenzije i vanjske rotacije tibije. Prednji križni ligament je svjetliji od stražnjeg križnog ligamenta, vlakna prednjeg križnog ligamenta su uvijena. Odsutnost kontinuiteta vlakana ili njihova kaotična orijentacija ukazuje na rupturu ligamenta.

Potpuna ruptura prednjeg križnog ligamenta dijagnosticira se više neizravnim znakovima: prednjim pomakom tibije, pretjeranim stražnjim nagibom stražnjeg križnog ligamenta, valovitim oblikom prednjeg križnog ligamenta.

Ultrazvučni pregled

Prednosti ultrazvuka su niska cijena, sigurnost, brzina i visoko informativne slike mekih tkiva.

Ultrazvuk omogućuje proučavanje stanja mekih tkiva koljenskog zgloba, površine kosti i hrskavice ehogenošću strukture, a također i određivanje edema tkiva, nakupljanja tekućine u zglobnoj šupljini ili periartikularnih formacija smanjenjem ehogenosti. Ultrazvuk se koristi za otkrivanje oštećenja meniskusa koljenskog zgloba, kolateralnih ligamenata, mekotkivnih struktura koje okružuju koljenski zglob.

Artroskopija

U dijagnostičkoj artroskopiji autori koriste standardne pristupe: anterolateralni, anteromedijalni i superiorni patelarni lateralni.

Artroskopski pregled prednjeg križnog ligamenta uključuje procjenu izgleda prednjeg križnog ligamenta, integriteta sinovijalne membrane ligamenta, orijentacije kolagenih vlakana ne samo na mjestu pričvršćivanja ligamenta za tibiju, već i duž njegove duljine, posebno na mjestu pričvršćivanja femura. Ako u slučajevima oštećenja prednjeg križnog ligamenta duž njegove duljine i na mjestu pričvršćivanja za tibiju s rupturiranim koštanim fragmentom, artroskopska dijagnostika ne predstavlja posebne poteškoće, onda dijagnostika intrasinovijalnih (intrastrunkalnih) svježih i starih ozljeda prednjeg križnog ligamenta predstavlja velike poteškoće. To je zbog činjenice da se izvana, na prvi pogled, prednji križni ligament čini netaknutim: sinovijalna membrana je netaknuta, palpacija prednjeg križnog ligamenta artroskopskom kukom pokazuje prisutnost punopravne strukture i debljine ligamenta, artroskopski simptom prednje "ladice" pokazuje dovoljnu napetost ligamentnih vlakana. Međutim, pažljivijim pregledom kapilarne mreže u srednjem i femoralnom dijelu ligamenta, kao i otvaranjem sinovijalne membrane ligamenta, moguće je utvrditi oštećenje ligamentnih vlakana i prisutnost krvarenja ili ožiljnog tkiva. Sekundarni znak stare intrasinovijalne ozljede prednjeg križnog ligamenta je hipertrofija sinovijalnog i masnog tkiva na femoralnom dijelu stražnjeg križnog ligamenta i svodu interkondilarne usjeke femura (simptom "rasta tkiva").

Ponekad je samo artroskopski moguće zabilježiti sljedeće vrste oštećenja prednjeg križnog ligamenta:

• ozljeda prednjeg križnog ligamenta na mjestu pričvršćivanja femura sa ili bez stvaranja panjčića;
• intrasinovijalna ozljeda prednjeg križnog ligamenta;
• ozljeda prednjeg križnog ligamenta;
• u rijetkim slučajevima - oštećenje prednjeg križnog ligamenta u području interkondilarne eminencije s prijelomom koštanog fragmenta.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Liječenje ozljede prednjeg križnog ligamenta

U kompenziranom obliku prednje nestabilnosti koljenskog zgloba, liječenje se sastoji od imobilizacije nakon čega slijedi obnavljanje pokretljivosti zgloba i funkcija aktivnih stabilizatora (mišića).

Kod subkompenziranih i dekompenziranih oblika prednje nestabilnosti potrebna je kirurška intervencija usmjerena na vraćanje integriteta prvenstveno statičnih stabilizatora. Kompleks liječenja nužno uključuje funkcionalni tretman za jačanje aktivnih stabilizatora.

Također treba napomenuti da su kao rezultat mjera liječenja, uglavnom u slučaju anteromedijalne nestabilnosti, mogući prijelazi iz subkompenziranog u kompenzirani oblik, budući da ova anatomska regija ima najveći broj sekundarnih stabilizatora, što blagotvorno utječe na ishod liječenja.

Liječenje pacijenata s prednjom nestabilnošću koljenskog zgloba ovisi o mnogim čimbenicima: dobi, vrsti profesionalne aktivnosti, razini sportskog treninga, istodobnim intraartikularnim ozljedama, stupnju nestabilnosti, riziku od ponovne ozljede, vremenu od ozljede. Prije svega, plastična rekonstrukcija prednjeg križnog ligamenta u slučaju rupture indicirana je profesionalnim sportašima, posebno s istodobnim ozljedama drugih struktura koljenskog zgloba. Rekonstrukcija prednjeg križnog ligamenta preporučuje se i kod kronične nestabilnosti koljenskog zgloba.

Indikacije za prednju artroskopsku statičku stabilizaciju su primarni i rekurentni subkompenzirani i dekompenzirani oblici i tipovi anteromedijalne (A2M1, A2M2, AZM1, AZM2, AZM3) i anterolateralne (A2L1, A2L2, A2L3, AZL1, AZL2, AZL3) nestabilnosti, te nemogućnost kompenzacije patologije konzervativnim metodama liječenja.

Odluka o plastičnoj rekonstrukciji prednjeg križnog ligamenta kod pacijenata starijih od 50 godina donosi se ovisno o dobi i razini tjelesne aktivnosti pacijenta, stupnju deformirajuće artroze. Plastična operacija prednjeg križnog ligamenta preporučuje se u slučaju teškog ograničenja tjelesne aktivnosti zbog nestabilnosti koljenskog zgloba.

U svakom pojedinačnom slučaju, odluka o kirurškom liječenju donosi se uzimajući u obzir individualne karakteristike pacijenta.

Sljedeća stanja i bolesti smatraju se kontraindikacijama za statičku stabilizaciju:

• prisutnost gonartroze III-IV stupnja;
• teška hipotrofija mišića bedara;
• kontraktura zgloba;
• razdoblje nakon ozljede je dulje od 3 dana, a kraće od 3 tjedna;
• zarazne bolesti;
• osteoporoza;
• tromboza krvnih žila donjih ekstremiteta.

U fazi određivanja indikacija i kontraindikacija za kirurško liječenje prednje posttraumatske nestabilnosti ponekad se javlja dilema. S jedne strane, posljedice kronične nestabilnosti (hipotrofija mišića bedara, deformirajuća artroza) postaju kontraindikacije za izvođenje statičke stabilizacije, a artroskopska stabilizacija pomoću transplantata s koštanim blokovima dovodi do povećanja opterećenja zglobne hrskavice (kao posljedica - do progresije deformirajuće artroze). S druge strane, konzervativne metode ne pružaju dovoljan stabilizirajući učinak, što također doprinosi razvoju deformirajuće artroze.

Ponekad se preporučuje odgoditi operaciju dok se ne poveća opseg pokreta u koljenskom zglobu, što može potrajati 2-3 tjedna. Odgoda operacije u akutnoj fazi dovodi do smanjenja komplikacija tijekom rehabilitacijskih mjera povezanih s obnavljanjem opsega pokreta u koljenskom zglobu nakon kirurškog liječenja.

Odabir autografta i metode fiksacije

Najčešće korišteni autotransplantati za rekonstrukciju prednjeg križnog ligamenta su patelarna tetiva, semimembranosus i grace tetiva, a u rijetkim slučajevima Ahilova tetiva i tetiva kvadricepsa. Središnja trećina patelarne tetive s dva koštana bloka ostaje najčešći autotransplantat za rekonstrukciju prednjeg križnog ligamenta kod sportaša. Tetiva kvadricepsa s jednim koštanim blokom ili bez koštanog bloka sve se više koristi kao autotransplantat za zamjenu prednjeg križnog ligamenta. Najčešće korišteni automaterijal za transplantaciju prednjeg križnog ligamenta u CITO-u je središnja trećina patelarne tetive. Ovaj transplantat ima dva koštana bloka (iz patele i tibijalne kvrge) kako bi se osigurala primarna pouzdana kruta fiksacija, što olakšava rano opterećenje.

Prednosti autografta patelarne tetive su sljedeće.

• Normalno, širina patelarnog ligamenta omogućuje uzimanje autografta bilo koje potrebne širine i debljine. Tipično, transplantat je širok 8-10 mm, ali ponekad, u slučajevima ponovljene rekonstrukcije, potrebna širina može doseći 12 mm.
• Patelarni ligament je uvijek dostupan kao automaterijal i ima manje anatomske varijacije. To omogućuje tehnički jednostavno prikupljanje automaterijala u bilo kojem trenutku.
• Koštani blokovi omogućuju čvrsto fiksiranje transplantata, na primjer pomoću interferentnih vijaka, uvrnutih između koštanog bloka i stijenke koštanog tunela. Ova metoda omogućuje vrlo visoku primarnu fiksaciju.

Korištenje autotransplantata iz tetiva semitendinosusa i grace mišića, prema nekim autorima, povećava patološku vanjsku rotaciju tibije na 12%. Uspjeh rekonstrukcije prednjeg križnog ligamenta značajno ovisi o biološkom remodeliranju transplantata.

Zbog uklanjanja trake ligamenta s koštanim blokovima s patele i tibijalne kvrge, ovo područje postaje bolno. Iako se koštani defekt može zatvoriti spužvastom kosti, nije uvijek moguće adekvatno zatvoriti defekt mekim tkivima, posebno ako je primarna ozljeda uzrokovala stvaranje ožiljka oko tetive.

Budući da se koštani blok uzima iz tibijalne kvrge, koja je važna za potporu koljena, neki pacijenti (hrvači, umjetnici, svećenstvo itd.) mogu se žaliti na bol tijekom izravnog opterećenja koljenskog zgloba ili nemogućnost potpore koljena. Postoje zapažanja kada se pacijent ne žali na nestabilnost koljenskog zgloba i nedovoljnu funkciju udova nakon operacije, ali zbog ove komplikacije prisiljen je prekinuti ili ograničiti svoju uobičajenu profesionalnu aktivnost. Stoga se dobar rezultat ne temelji samo na stabilnosti.

U klinici za sportsku i baletnu traumu Središnjeg instituta za traumatologiju i ortopediju prednost se daje korištenju autograftova iz patelarnog ligamenta s dva koštana bloka i njihovoj fiksaciji interferentnim vijcima.

Nakon dijagnostičke artroskopije provodi se prednja statička stabilizacija koljenskog zgloba slobodnim autograftom iz patelarnog ligamenta kako bi se odredio opseg i vrste intervencije.

Autotransplantat se obično uzima s ipsilateralnog ekstremiteta kako bi se kontralateralni ekstremitet sačuvao kao potpora. Prvo se uzima koštani blok s tibijalne kvrge, a zatim s patele. Jedan od koštanih blokova mora biti dovoljno velik da se može fiksirati u femoralnom tunelu.

Kako bi se smanjila vjerojatnost cijepanja koštanog bloka i količina oštećenja donorskog mjesta, uzimaju se fragmenti autografta u obliku trapeza; takav koštani blok lakše je obraditi kliještima za krimpovanje, što transplantatu daje zaobljeni oblik, a istovremeno smanjuje rizik od prijeloma patele.

Takav autotransplantat je lakše ugraditi u intraosealne tunele. Autotransplantat se prvo odreže od tibijalne kvrge, a zatim od patele.

Korištenjem artroskopske kompresije, koštanim blokovima se daje zaobljeni oblik.

Istovremeno s pripremom autografta određuje se optimalni (izometrijski) položaj tibijalnog tunela. U tu svrhu koristi se poseban stereoskopski sustav (kut stereoskopskog sustava je 5,5°). Tunel se centrira, fokusirajući se na preostali tibijalni dio prednjeg križnog ligamenta, a ako ga nema, na područje između tuberkula interkondilarne eminencije ili 1-2 mm iza njih.

Njegov promjer varira ovisno o veličini autotransplantata (trebao bi biti 1 mm veći od promjera transplantata). Svrdlo određenog promjera koristi se za formiranje intraosealnog tunela (strogo uz žbicu, inače će se kanal proširiti). Zglob se temeljito pere kako bi se uklonili koštani ostaci. Artroskopska rašpa koristi se za zaglađivanje ruba izlaza tibijalnog kanala.

U sljedećoj fazi, svrdlom se određuje točka umetanja femura na lateralnom femoralnom kondilu (5-7 mm od stražnjeg ruba) za desni koljenski zglob na 11 sati. Kod revizijskih rekonstrukcija obično se koristi "stari" kanal s manjim varijacijama u njegovom položaju. Pomoću kaniliranog svrdla buši se femoralni kanal; njegova dubina ne smije prelaziti 3 cm. Nakon što se završi bušenje kanala, rubovi femoralnog kanala obrađuju se artroskopskom rašpom.

U nekim slučajevima se izvodi plastična operacija interkondilarne usjeka (gotički luk, rampa interkondilarne usjeka).

Prije umetanja autotransplantata u koštane tunele, svi koštano-hrskavični fragmenti se uklanjaju iz zglobne šupljine pomoću artroskopske stezaljke i temeljitog ispiranja zgloba.

Zašiveni transplantat se umetne u intraosealne tunele i fiksira u femoralnom tunelu interferentnim vijkom.

Nakon fiksacije femoralnog kraja transplantata, zglob se ispire antisepticima kako bi se spriječile gnojne komplikacije.

Zatim se operirani donji ud potpuno ispruži i fiksira u tibijalnom kanalu, nužno s potpunom ispružanjem koljenskog zgloba. Navoji se provlače duž osi kanala, artroskop se uvodi u donji tibijalni portal, točka i smjer fiksacije vijkom određuju se pomoću pletaće igle (ako je koštano tkivo u ovom području tvrdo, uvodi se mač). Prilikom uvrtanja vijka prati se pomak koštanog bloka prema položaju i napetosti navoja kako se ne bi istisnuo iz kanala u zglobnu šupljinu. U sljedećoj fazi, pomoću artroskopa vizualizira se strši li koštani blok u zglob zbog svog pomaka duž osi kanala prilikom zatezanja vijka (stoga je bolje koristiti samozatezni vijak), zatim se pomoću artroskopa procjenjuje stupanj prianjanja koštanog bloka na stijenku koštanog tunela, nakon čega se vijak potpuno zateže.

Ako početna duljina autotransplantata s koštanim blokovima prelazi 10 cm, postoji velika vjerojatnost da će koštani blok ispasti iz tibijalnog kanala.

Kako bi se izbjegla bol u patelofemoralnom zglobu u postoperativnom razdoblju, izbočeni dio koštanog bloka se nakon fiksacije odgrize.

Prije zatvaranja mekim tkivima, oštri izbočeni koštani rubovi i kutovi se zaglade rašpom, a zatim se meka tkiva zašiju.

Zatim pažljivo pregledajte područje tibijalnog vijka na krvarenje; ako je potrebno, provedite temeljitu hemostazu koagulacijom.

Kontrolne rendgenske snimke u dvije projekcije snimaju se izravno u operacijskoj sali.

Rane se čvrsto šivaju u slojevima; ne preporučuje se postavljanje drenaže, jer ona postaje ulazna točka za infekciju; ako je potrebno (pojava izljeva u zglobu), sljedeći dan se izvodi punkcija zgloba.

Na operirani ud se postavlja postoperativna ortoza s bravom od 0-180°.

Nakon operacije, na zglob se primjenjuje hladni sustav, što značajno smanjuje broj komplikacija poput paraartikularnog edema i zglobnog izljeva.

Središnji institut za traumatologiju i ortopediju prvi je put u Rusiji počeo koristiti univerzalniju metodu fiksiranja autograftova s Rigidfix polilaktičnim kiselinskim pinovima i najnovijom generacijom interferentnog vijka Mi-La-Gro za graftove s koštanim blokovima. Univerzalnost metode leži u njezinoj primjeni i na mekotkivne graftove i na graftove s koštanim blokovima. Prednosti metode su odsutnost rizika od oštećenja mekotkivnog dijela autografta koštanim blokovima u trenutku fiksacije, kruta fiksacija i odsutnost problema s uklanjanjem fiksirajućih pinova zbog njihove resorpcije. Krutost primarne fiksacije i čvrsto prianjanje koštanih blokova grafta osigurani su bubrenjem pinova i rezultirajućom kompresijom.