Ozljede torakalnih intervertebralnih diskova: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Oštećenja torakalnih intervertebralnih diskova rjeđa su od oštećenja lumbalnih i cervikalnih diskova. Prema opažanjima, češća su kod mladih ljudi, posebno sportaša, ali se javljaju i kod starijih osoba. Relativna rijetkost ovih žrtava, slaba poznavanje liječnika s takvim oštećenjima i značajne poteškoće u postavljanju ispravne dijagnoze dovode do činjenice da se u akutnom razdoblju ozljede žrtve ne liječe zbog oštećenja torakalnog intervertebralnog diska, već češće zbog modrica, sumnje na prijelome ili subluksacije kralježaka rebara, "istegnuća" ligamentnog aparata itd.

Tek mnogo mjeseci, pa čak i godina nakon ozljede, nakon što su isprobali brojne i najrazličitije metode liječenja koje im nisu donijele nikakvu korist, takvi se pacijenti primaju u specijalizirane ustanove gdje se postavlja ispravna dijagnoza. Kod nekih operiranih pacijenata trenutak prethodne ozljede bio je 4-7 godina ili čak i više udaljen od trenutka kirurške intervencije.

Posljedično, u praksi se često ne mora raditi sa svježim oštećenjem torakalnih intervertebralnih diskova, već sa starim oštećenjem ili njegovim posljedicama.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptomi oštećenja torakalnog intervertebralnog diska

Pritužbe žrtava u novijim slučajevima obično se svode na lokalnu bol, koja se pojačava pokretom, dubokim disanjem, smijehom itd. Ove pritužbe nisu specifične i ne daju razloga za sumnju na oštećenje torakalnog intervertebralnog diska.

U kasnijoj fazi nakon ozljede, tegobe su specifičnije i omogućuju sumnju na oštećenje diska. Mogu se svesti na prisutnost stalne boli na spoju rebra s poprečnim nastavkom odgovarajućeg kralješka. Pacijent opisuje ove bolove kao probadajuće i probadajuće, mučeće u mirovanju i tijekom pokreta. Karakteristični simptomi oštećenja torakalnih intervertebralnih diskova - na početku pokreta ili pri promjeni položaja, ovi bolovi nakratko napuštaju pacijenta, a zatim se vraćaju istim intenzitetom. Bolovi mogu nestati nakon što žrtva zauzme vrlo bizaran položaj, u kojem ne može dugo ostati. Bolovi mogu poprimiti žareću nijansu, pojačavajući se gutanjem, udisanjem, jelom. Rjeđe poprimaju karakter interkostalne neuralgije. Ovi stalni bolovi dovode do toga da prilično mladi ljudi postaju vrlo razdražljivi, ne vjeruju u mogućnost oporavka, lako se uzbuđuju ili, obrnuto, apatični, pate od nesanice.

Pritužbe na bol različitih nijansi i intenziteta mogu biti popraćene pritužbama na slabost u ruci i nozi ili slabost u obje noge, otežano mokrenje i druge pritužbe karakteristične za iritaciju, kompresiju anterolateralnih dijelova leđne moždine ili njezinu ishemiju.

Objektivni pregled obično ne otkriva nikakve lokalne specifične simptome, osim lokalne bolnosti i neuvjerljivog ograničenja pokreta. U slučajevima praćenim zahvaćenošću leđne moždine ili njezinih elemenata, otkrivaju se izrazitije objektivne promjene u obliku promjena osjetljivosti, često praćenih hiperpatičnom nijansom, prisutnošću subatrofije i atrofije, simptomima radikularne kompresije ili simptomima karakterističnim za spastičnu te- ili paraparezu. Kod nekih naših pacijenata uočene su manifestacije amiotrofične lateralne skleroze.

Posljedično, simptomi ozljeda torakalnih intervertebralnih diskova nemaju tipične i specifične podatke za ovu ozljedu, na temelju kojih bi se s pouzdanjem mogla postaviti klinička dijagnoza. U svim takvim slučajevima potrebno je provesti najpažljiviju diferencijalnu dijagnozu s isključivo neurološkim ili neurokirurškim bolestima, koje mogu imati slične simptome.

Dijagnoza ozljeda torakalnih intervertebralnih diskova

Rendgenski pregled također ne otkriva pouzdane podatke. Kod mlađih žrtava, u najboljem slučaju, moguće je otkriti neko, ponekad vrlo neuvjerljivo, smanjenje visine intervertebralnog diska, lokalnu artrozu u kostovertebralnom zglobu i prisutnost malog osteofita. Kod starijih osoba postoje promjene povezane sa starenjem karakteristične za involucijske degenerativne promjene u kralježnici, što dodatno otežava prepoznavanje lokalnog oštećenja. Specifičnost torakalnih intervertebralnih diskova i cijele torakalne kralježnice ne dopušta pribjegavanje funkcionalnoj spondilografiji.

Otkrivanje jedne kalcifikacije nucleus pulposusa oštećenog diska na općim spondilogramima olakšava dijagnozu.

Anteriorna pneumomijelografija ponekad može otkriti deformitet prednje stijenke spinalnog kanala. Kontrastna diskografija može biti korisna samo pri pregledu donjih torakalnih diskova.

Klinički tijek oštećenja torakalnih intervertebralnih diskova može se pojaviti u dvije glavne varijante. Prva varijanta karakterizira se oštećenjem jednog intervertebralnog diska, klinički se manifestira sindromom boli sa ili bez kompresije elemenata leđne moždine.

U drugoj varijanti dolazi do oštećenja nekoliko diskova, što se obično manifestira sindromom boli, funkcionalnim neuspjehom kralježnice, prisutnošću ili odsutnošću simptoma iz leđne moždine ili njezinih elemenata.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liječenje ozljeda torakalnih intervertebralnih diskova

Konzervativno liječenje ozljeda torakalnih intervertebralnih diskova

Konzervativno liječenje ozljeda torakalnih intervertebralnih diskova slično je opisanom konzervativnom liječenju ozljeda lumbalnih intervertebralnih diskova. U pravilu se sve svježe ozljede torakalnih intervertebralnih diskova liječe konzervativno, prvenstveno zato što se najčešće ne dijagnosticiraju i javljaju se pod krinkom modrica, "istezanja" itd. Ako se neurološki simptomi pojave u akutnom razdoblju, tada se njihova pojava pripisuje krvarenjima, modricama, potresima mozga. Pitanje kirurškog liječenja postavlja se mnogo kasnije, kada pod utjecajem različitih konzervativnih metoda liječenja ne dolazi do izlječenja tijekom duljeg vremenskog razdoblja.

Kirurško liječenje ozljeda torakalnih intervertebralnih diskova

Indikacije za kirurško liječenje: sindrom boli; pojedinačna ozljeda prsnog intervertebralnog diska, praćena simptomima kompresije leđne moždine; pojedinačna ozljeda prsnog intervertebralnog diska bez simptoma kompresije leđne moždine ili njezinih elemenata, ali sa simptomima teškog funkcionalnog zatajenja kralježnice; višestruke ozljede prsnih intervertebralnih diskova sa sindromom boli i funkcionalnim zatajenjem kralježnice u mladih osoba.

Cilj kirurške intervencije je uklanjanje fenomena kompresije leđne moždine ili njezinih elemenata, ublažavanje boli i stabilizacija kralježnice.

Ovisno o prisutnosti oštećenja jednog torakalnog intervertebralnog diska ili više diskova, tehnički zadatak se rješava različito. U prvom slučaju, intervencija se izvodi kao totalna discektomija i korporodeza, u drugom - kao multipla discektomija i prednja spondilodeza. U praksi se moramo suočiti sa slučajevima kada je moguće samo približno lokalizirati oštećeni intervertebralni disk. U takvim slučajevima koristimo multiplu discektomiju u području sumnje na oštećenje diska.

Kirurška intervencija se izvodi pod endotrahealnom anestezijom.

Preoperativna priprema ovih pacijenata sastoji se od mjera opisanih gore prilikom opisa intervencija na torakalnoj kralježnici transpleuralnim pristupom.

Položaj pacijenta je sličan onome koji se daje pacijentu tijekom transpleuralnog pristupa.

Tehnika kirurške intervencije za ozljedu jednog torakalnog diska

Zahvaćeni disk se otkriva desnostranim transpleuralnim pristupom koji odgovara razini lezije. Značajke i detalji tehnike otkrivanja prednjih dijelova torakalnih kralježaka opisani su gore. Ovaj se disk lako identificira smanjenjem njegove visine. U sumnjivim slučajevima treba koristiti kontrolnu radiografiju s označavanjem. Tankim i oštrim dlijetom izvodi se totalna resekcija zahvaćenog diska zajedno s završnim pločama susjednih kralježaka. Stražnji dijelovi intervertebralnog diska uklanjaju se koštanom žlicom. Spužvasti autotransplantat uzet s grebena ilijačnog krila ubacuje se u intervertebralni defekt. Budući da je visina intervertebralnog defekta obično neznatna u torakalnoj regiji, potrebno je dodatno ukloniti dio kontaktnih površina susjednih kralježaka tako da se formira pravokutni utor do dubine od 2/3 prednje-stražnjeg promjera kralježaka. Njegova širina jednaka je 1/3 širine kralješka, visina je 1-1,5 cm. Veličina i oblik autotransplantata odgovaraju veličini i obliku ovog žlijeba. Prednji uzdužni ligament se zašije. Rana na prsnom košu se zašije sloj po sloj. Drenaža se ostavlja u pleuralnoj šupljini. Postoperativno razdoblje se ne razlikuje od postoperativne njege pacijenata s intervencijama na tijelima prsnih kralježaka zbog oštećenja tijela kralježaka. Nakon 3-4 mjeseca primjenjuje se gipsani korzet u trajanju od 3-6 mjeseci. Do tog vremena obično dolazi do koštane fuzije blokiranih kralježaka.

Tehnika kirurške intervencije za višestruka oštećenja torakalnih diskova

Desnostrani transpleuralni pristup koji odgovara razini oštećenja koristi se za otkrivanje prednjeg dijela kralježnice u potrebnoj mjeri. Prednji uzdužni ligament secira u obliku ventila i preklapa ulijevo na lijevoj bazi. Određuje se razina oštećenja i razina potrebne stabilizacije kralježnice. Ova se razina obično utvrđuje suženim diskovima, smanjenjem visine ventralnih dijelova tijela kralježaka i prisutnošću koštanih korakoidnih izraslina. Ako postoje poteškoće u određivanju razine stabilizacije, treba koristiti radiografiju s označavanjem. Uz prednju površinu tijela kralježaka izrezuje se utor širine do 2-2,5 cm i dubine 1,5-2 cm kroz odgovarajuća tijela i intervertebralne diskove na cijeloj razini, podložno osteoplastičnoj fiksaciji pomoću dlijeta. Obavezni uvjet je da utor završava u području tijela kralježaka koji se nalaze iznad i ispod najudaljenijih oštećenih diskova. Ostaci svih izloženih diskova uklanjaju se kroz formirani utor koštanom žlicom. U formirani žlijeb postavlja se koštano-spužvasti autotransplantat uzet s gornje metafize tibije, čija duljina, širina i debljina odgovaraju dimenzijama žlijeba. Zbog činjenice da je prsna kralježnica obično u kifoznom položaju, dubina žlijeba u njegovim krajnjim dijelovima trebala bi biti nešto veća nego u srednjem dijelu. Tada će transplantat biti ravnomjerno uronjen u žlijeb i ravnomjerno će nalijegati na njegove stijenke cijelom svojom duljinom. Preko žlijeba postavlja se režanj prednjeg uzdužnog ligamenta i zašije se. Rana na prsnom košu zašiva se sloj po sloj.

Postoperativno razdoblje provodi se na isti način kao i kod intervencija kod jedne ozljede torakalnog diska.