Subluksacije, dislokacije i frakture-dislokacije torakalne i lumbalne kralježnice: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Subluksacije lumbalnih kralježaka su rijetke. Klinički se često javljaju pod krinkom "modrica" kralježnice ili "istezanja" njezina ligamentnog aparata. Lako se reponiraju u položaju umjerene ekstenzije kralježnice i, u pravilu, se radiografski ne otkrivaju do trenutka prijema unesrećenog u bolnicu.

Za razliku od vratne kralježnice, čista iščašenja lumbalnih i donjih torakalnih kralježaka također su izuzetno rijetka u kliničkoj praksi. Njihove kliničke manifestacije, simptomatologija, dijagnostika i liječenje imaju mnogo zajedničkog s prijelomima-iščašenjima ove lokalizacije, zbog čega ih je preporučljivo razmatrati zajedno. Razlikovati čistu iščašenja od prijeloma-iščašenja moguće je samo na temelju radiografskih podataka.

Lumbalna i donja torakalna kralježnica najčešća su mjesta za prijelome i iščašenja. Prijelome i iščašenja u torakalnoj kralježnici vrlo su rijetke zbog anatomskih i funkcionalnih značajki torakalne kralježnice.

Prijelomi-iščašenja su najteže ozljede lumbalne i donje torakalne kralježnice. Nastaju pod utjecajem masivnog nasilja, praćene su pridruženim ozljedama, teškim šokom i gotovo uvijek su kombinirane s oštećenjem sadržaja spinalnog kanala.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Što uzrokuje prijelome i iščašenja torakalne i lumbalne kralježnice?

Mehanizam. Prijelomi-iščašenja nastaju zbog fleksiono-rotacijskog mehanizma nasilja, ali mogu se pojaviti i kod fleksionog nasilja, kada nasilje, prevladavajući snagu prednjih dijelova kralješka, uzrokuje prijelom tijela i, nastavljajući djelovati, narušava integritet stražnjeg potpornog kompleksa. U rjeđim slučajevima, pojava prijeloma-iščašenja moguća je i kod ekstenzijskog mehanizma nasilja. Međutim, najtipičniji je fleksiono-rotacijski mehanizam. Prijelomi-iščašenja često nastaju zbog padova, prometnih i željezničkih nesreća.

Simptomi prijeloma i dislokacija torakalne i lumbalne kralježnice

Anamnestički podaci koji nam omogućuju razjašnjenje okolnosti ozljede, neposrednih materijalnih uzroka koji su uzrokovali ozljedu i mehanizma nasilja upućuju na prisutnost prijeloma-iščašenja.

Pritužbe žrtve ovise o njezinom općem stanju, stupnju traumatskog šoka, prisutnosti ili odsutnosti komplikacija od strane leđne moždine i njezinih elemenata, prisutnosti ili odsutnosti istodobnog oštećenja drugih organa. Potres mozga ili modrica mozga mogu dovesti do retrogradne amnezije i otežati razjašnjenje anamneze. Žrtva može biti bez svijesti, što dodatno otežava utvrđivanje pritužbi i okolnosti ozljede.

Najčešće tegobe su bol u području ozljede, koja se pojačava pri pokušaju reprodukcije određenih pokreta, te tegobe na bol u trbuhu, različiti stupnjevi poremećaja osjetljivosti te ograničenje ili gubitak aktivnih pokreta ispod mjesta ozljede. Tegobe uvelike ovise o vremenu koje je prošlo od nastanka ozljede. U kasnijoj fazi, žrtva se žali na nemogućnost samostalnog mokrenja (kod kompliciranih prijeloma i iščašenja s disfunkcijom zdjelice), bol u području bubrega, opću slabost itd. Kod težih stupnjeva traumatskog šoka, žrtva možda ne pokazuje nikakve tegobe, apatična je, ne reagira na okolinu.

Objektivni podaci uvelike ovise o prirodi ozljede. U pravilu, žrtva je u prisilnom položaju. Koža i sluznice su blijede. U području ramenog pojasa ili lopatice mogu se nalaziti tragovi modrice u obliku ogrebotina, nagnječenja, oteklina. Otkrivanje ovih podataka omogućuje nam da potvrdimo fleksijsko-rotacijski mehanizam nasilja i posumnjamo na prisutnost nestabilne ozljede. Na tipičnim mjestima može biti potpuno odsutna modrica ako je ozljeda nastala tijekom pada, prometne ili željezničke nesreće. U tim slučajevima, modrice i nagnječenja lokalizirane su u različitim područjima tijela žrtve. Kod kompliciranih ozljeda, koje su gotovo pravilo za prijelome i iščašenja, uočavaju se simptomi oštećenja leđne moždine ili njezinih korijena. Priroda senzornog poremećaja i poremećaj aktivnih pokreta, stupanj njihove težine i opsega, prisutnost ili odsutnost zdjeličnih poremećaja, prevalencija pareze ili paralize ovise o razini oštećenja leđne moždine ili konjskog repa, prirodi i stupnju njihovog oštećenja. Neurološke manifestacije treba identificirati na temelju detaljnog i kvalificiranog neurološkog pregleda. Najtipičniji lokalni simptom prijeloma-iščašenja je kršenje duljine linije povučene kroz vrhove spinoznih nastavaka. U prisutnosti lateralnog pomaka kranijalnog segmenta kralježnice, linija povučena kroz vrhove spinoznih nastavaka postaje bajunetnog oblika - od razine prijeloma skreće pod pravim kutom u stranu u kojoj se kranijalni segment kralježnice pomaknuo. Kod prednjeg pomaka, spinozni nastavci kralježaka koji se nalaze neposredno iznad mjesta ozljede kao da padaju prema naprijed i palpiraju se manje jasno od onih ispod njih. Češće je pomak kombiniran - u stranu i prema naprijed, što se odražava u promjeni linije spinoznih nastavaka. Na ovom mjestu obično se primjećuje lokalna bol i oteklina, koja se širi u lumbalnu i perirenalnu regiju. Trup žrtve može biti deformiran zbog pomaka kralježaka i lokalnog oticanja mekih tkiva uslijed krvarenja.

S prednjeg trbušnog zida, u pravilu, otkrivaju se simptomi peritoneuma, što je povezano s prisutnošću retroperitonealnog hematoma i oštećenjem korijena leđne moždine, što može simulirati kliničku sliku "akutnog abdomena".

Kako bi se razjasnila priroda oštećenja sadržaja spinalnog kanala, ako je indicirano, provodi se spinalna punkcija s naknadnim pregledom cerebrospinalne tekućine (prisutnost krvi, citoze, proteina). Tijekom spinalne punkcije provode se Quekenstedtovi i Stuckeyjevi testovi dinamike cerebrospinalne tekućine kako bi se utvrdila prisutnost ili odsutnost blokade subarahnoidnog prostora. Djelomična ili posebno potpuna blokada subarahnoidnog prostora ukazuje na kompresiju leđne moždine i indikacija je za hitnu reviziju sadržaja spinalnog kanala. Odsutnost opstrukcije subarahnoidnog prostora nije jamstvo dobrobiti u spinalnom kanalu.

Dijagnostika prijeloma i iščašenja torakalne i lumbalne kralježnice

Spondilogram se izvodi u dvije tipične projekcije. Budući da je prijelom-iščašenje nestabilna ozljeda, rendgenski pregled treba provesti uz sve mjere opreza kako bi se spriječilo dodatno pomicanje kralježaka ili oštećenje sadržaja spinalnog kanala. Izravni i profilni spondilogrami trebaju se izvoditi bez promjene položaja unesrećenog, zbog mogućnosti sekundarne traume.

Moguće varijante oštećenja i pomaka kralježaka opisane su u gore navedenoj klasifikaciji.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Konzervativno liječenje dislokacija i prijeloma-dislokacija torakalne i lumbalne kralježnice

Konzervativno liječenje dislokacija i prijeloma-dislokacija lumbalne, donje torakalne i torakalne kralježnice, prema našim podacima, neučinkovito je. Osnova za ovu tvrdnju je sljedeća:

• konzervativno liječenje ne pruža pouzdanu ranu stabilizaciju oštećenog dijela kralježnice, što je u tim slučajevima toliko potrebno;
• zatvorena repozicija međusobno povezanih jednostranih ili bilateralnih dislokacija ili fraktura-dislokacija koje se javljaju na ovom području, u pravilu se pokazuje neučinkovitom;
• istodobno oštećenje leđne moždine ili njezinih elemenata koje se često javlja kod ovih ozljeda često je indikacija za reviziju sadržaja spinalnog kanala, što se može provesti samo kirurški;
• Složena ravnina razdvajanja (iščašenja, prijeloma) vertebralnih elemenata koja često nastaje kod ovih ozljeda onemogućuje prilagodbu pomaknutih fragmenata.

Prisilna jednostupanjska repozicija za ove ozljede je kontraindicirana.

Od postojećih metoda konzervativnog liječenja može se koristiti trakcija duž nagnute ravnine ili uz pomoć aksilarne trakcije ili skeletne trakcije prema Z. V. Bazilevskoj. Međutim, ove metode, u pravilu, ne uspijevaju ukloniti postojeći pomak ulomaka. Po našem mišljenju, ove se metode mogu koristiti u slučajevima kada se prijelom-iščašenje ili iščašenje, iz nekog razloga, ne može kirurški reponirati i stabilizirati, tj. kada postoje apsolutne kontraindikacije za kirurški zahvat i kada je taj kirurški zahvat opasniji od postojeće ozljede.

Kod prijeloma-iščašenja tipa "traumatske spondilolisteze" u donjem lumbalnom području, u nedostatku apsolutnih indikacija za reviziju sadržaja spinalnog kanala, može se pokušati repozicija pomaknutog tijela lumbalnog kralješka Johnsonovom metodom. Unesrećeni se položi na leđa. Daje se anestezija. Glava, ramena i prsni dio tijela naslanjaju se na stol, a lumbalni dio tijela i zdjelica slobodno vise. Noge su savijene pod pravim kutom u koljenskim i kuknim zglobovima i u tom položaju, zajedno sa zdjelicom, povlače se prema gore i fiksiraju u tom položaju na višem stolu. Spuštanje lumbalne kralježnice i istovremeno povlačenje zdjelice zajedno sa sakrumom prema gore olakšavaju repoziciju tijela kralješka koji se pomaknuo prema naprijed. U položaju postignute repozicije postavlja se gipsani korzet s uhvaćenim bedrima. Nikada nismo uspjeli postići repoziciju na ovaj način.

Pokušaj smanjenja "traumatske spondilolisteze" može se provesti postupnom skeletnom trakcijom. Za to se žrtva postavlja na krevet s tvrdom daskom u ležećem položaju. Obje noge se postavljaju na standardne Boehlerove udlage. Skeletna trakcija se primjenjuje na epikondile ili tuberkule tibije pomoću igli. Trakcija se provodi velikim utezima duž osi femura. Ova metoda rijetko je uspješna.

[ 9 ], [ 10 ]

Kirurško liječenje dislokacija i prijeloma-dislokacija torakalne i lumbalne kralježnice

Budući da su iščašenja i prijelomi-iščašenja kralježnice najnestabilnije od svih poznatih ozljeda kralježnice, posebno je važno što brže i pouzdanije ih stabilizirati. To se jednako odnosi i na nekomplicirane prijelome-iščašenja i na prijelome-iščašenja komplicirane oštećenjem elemenata leđne moždine. U prvom slučaju to je važno, budući da značajna pokretljivost kralježaka u području oštećenja može dovesti do sekundarnog oštećenja elemenata leđne moždine. Najmanji nepažljiv pokret, oštriji okret u krevetu, nepažljiv pokret pri postavljanju noćne posude ili mijenjanju posteljine može dovesti do katastrofe. U drugom slučaju to je važno kako se ne bi pogoršalo postojeće oštećenje elemenata leđne moždine i kako bi se stvorili uvjeti za liječenje trofičkih poremećaja i dekubitusa. Pouzdana i dobra stabilnost postiže se unutarnjom fiksacijom pomoću metalnih ploča spojenih vijcima.

Indikacije za operaciju unutarnje fiksacije kralježnice metalnim pločama i vijcima su prijelomi i dislokacije lumbalne, lumbalno-torakalne i torakalne lokalizacije.

Cilj kirurške intervencije je stabilizacija oštećenog dijela kralježnice. U prisutnosti kompliciranog prijeloma-iščašenja potrebno je istovremeno procijeniti stanje elemenata leđne moždine.

Optimalno vrijeme za intervenciju je rano, ako ne postoje apsolutne vitalne kontraindikacije. Ako je stanje žrtve teško, treba neko vrijeme koristiti pristup "pričekajmo i vidimo".

Preoperativna priprema sastoji se od najpažljivijeg premještanja pacijenta na operacijski stol, simptomatskog liječenja lijekovima i brijanja operacijskog polja.

Koristi se endotrahealna anestezija. Uvođenje mišićnih relaksanata značajno olakšava smanjenje prijeloma-iščašenja.

Žrtva se postavlja na operacijski stol u ležeći položaj.

Metalni fikerator koji se koristi za stabilizaciju prijeloma i iščašenja lumbalne i torakalne kralježnice sastoji se od dvije metalne ploče s rupama za vijke izrađene od nehrđajućeg čelika tvorničke marke. Ploče su pravokutne sa zaobljenim rubovima. Postoji set ploča tri veličine: 140, 160 i 180 mm. Širina svake ploče je 12 mm, debljina 3 mm. Na svakih 7 mm u pločama nalaze se rupe promjera 3,6 mm. Vijci su dugi 30 mm, promjera 3,6 mm.

Kirurški pristup. Koža, potkožno tkivo i fascija seciraju linearnim rezom duž linije spinoznih nastavaka. Rez kože se izvodi s proračunom otkrivanja oštećenog kralješka - dva gornja i dva donja kralješka. Oštećeni kralješak treba biti smješten u sredini reza. Vrhovi spinoznih nastavaka prekriveni supraspinoznim ligamentom su otkriveni. Mjesto ozljede lako se određuje po poderanim supraspinoznim i interspinoznim ligamentima, pomakom gornjeg spinoznog nastavka, ovisno o prirodi pomaka - u stranu, prema gore ili prema dolje. Budući da su anterolateralne dislokacije češće, spinozni nastavak se pomiče prema gore, u stranu i naprijed. Interspinozni prostor je proširen. Ako je prošlo malo vremena od ozljede, paravertebralna tkiva su imbibirana krvlju. Torakolumbalna fascija se secira s obje strane spinoznih nastavaka. Pomoću vertebralnih raspatora i škara mišići se odvajaju od spinoznih nastavaka i lukova. Odvojeni mišići se pomiču u strane. Rana otkriva izložene spinalne nastavke, lukove i zglobne nastavke kralježaka. Nakon pomicanja mišića u strane, jasno se vide poderani žuti ligamenti, slomljeni zglobni nastavci i pomaknuti lukovi. Dura mater je vidljiva kroz poderane žute ligamente. Može se pregledati kroz interanteriorni prostor. Prisutnost ili odsutnost cerebrospinalne tekućine može se koristiti za procjenu prisutnosti ili odsutnosti oštećenja membrana leđne moždine. Ako je indicirano, potrebna intervencija se izvodi na membranama leđne moždine i mozga.

Tehnika namještanja i fiksacije kralježnice

Repozicija se izvodi pod vizualnom kontrolom. Kralježnica se isteže uzdužno pomoću elastičnih vijčanih trakcija pričvršćenih kožnim lisicama na zglobovima gležnja, glavi i pazuhu. Istezanje se izvodi pažljivo, u dozama, polako. Često je takvo istezanje sasvim dovoljno da se eliminira lateralno i anteroposteriorno pomicanje kralježaka. Repoziciju kirurg može nadopuniti, u rani koštanim pincetama za spinozne nastavke ili lukove pomaknutih kralježaka. U rijetkim slučajevima potrebno je pribjeći lateralnim vijčanim trakcijama. Obično se repozicija u svježim slučajevima postiže prilično lako. Kod isprepletenih iščašenja ponekad je potrebno pribjeći resekciji zglobnih nastavaka. Nakon repozicije, metalne ploče fiksatora postavljaju se duž bočnih površina baza spinoznih nastavaka tako da sredina duljine fiksatora pada na mjesto ozljede. Ovisno o stupnju pomaka, veličini spinoznih nastavaka i snazi mišića žrtve, fiksiraju se 3 ili 5 kralježaka. Osim pomaknutog kralješka, fiksaciji podliježu 1-2 gornja i 1-2 donja kralješka. Fiksacija se izvodi vijcima umetnutim kroz rupe u pločama i bazi odgovarajućeg spinoznog nastavka. Minimalno pomicanje ploča u trenutku umetanja vijka dovodi do neusklađenosti odgovarajućih rupa i komplicira umetanje vijaka. Kako bi se to spriječilo, kroz rupe u pločama i bazi spinoznih nastavka umetnu se šila u obliku bajuneta koja stvaraju rupe i ne dopuštaju pomicanje ploča. Šilo se sukcesivno vadi, vijak se umeće i učvršćuje, sljedeće šilo se vadi, vijak se učvršćuje itd. Vijci se učvršćuju s dva ključa. Bolje je prvo učvrstiti vijke koji prolaze kroz vanjske spinozne nastavke. Provodi se pažljiva hemostaza. Daju se antibiotici. Na rubove rane nanose se slojeviti šavovi.

Postoperativno liječenje prijeloma i dislokacija torakalne i lumbalne kralježnice

Nakon što se uspostavi spontano disanje, provodi se ekstubacija. Unesrećeni se polaže na leđa u krevet opremljen s dva balkanska okvira i drvenom daskom. Za opuštanje mišića i držanje kralježnice u položaju blage ekstenzije, ispod oštećenog dijela kralježnice postavlja se platnena viseća mreža, s utezima od 3-5 kg obješenim na krajeve. Noge se postavljaju u položaj umjerene fleksije u zglobovima koljena i kuka.

Provodi se simptomatsko liječenje lijekovima, daju se antibiotici. 7.-8. dana uklanjaju se šavovi. Od prvih dana žrtvi su dopušteni aktivni pokreti donjih udova, masaža. Vježbe disanja, pokreti ruku su obavezni od prvih sati nakon intervencije. Žrtva provodi 3-4 tjedna u krevetu. U nekim slučajevima, nakon tog razdoblja, primjenjuje se gipsani steznik od 1,5 g - 2 mjeseca.

U pravilu, do kraja 5.-6. tjedna žrtva se otpušta na ambulantno liječenje. Retainer treba ukloniti najranije godinu dana nakon operacije.

Unutarnja fiksacija metalnim fiksatorom za prijelome-iščašenja i iščašenja u lumbalnoj, lumbalno-torakalnoj i torakalnoj kralježnici može se kombinirati s osteoplastičnom fiksacijom po tipu stražnje spondilodeze. Za to se kompaktna kost uklanja s lukova i stražnjih površina zglobnih nastavaka sve dok se ne otkrije krvareća spužvasta kost. Koštani transplantati (auto- ili homobone) postavljaju se u pripremljeni ležaj. Zbog teškog stanja unesrećenog, autoplastična operacija je nepoželjna.

Fiksacija se može izvesti samo koštanim transplantatima, koji se koriste umjesto metalnih ploča i fiksiraju, poput metalnih ploča, vijcima na baze spinoznih nastavaka. Prilikom izvođenja osteoplastične fiksacije, kortikalna kost treba biti uklonjena sa spinoznih nastavaka i susjednih dijelova lukova.

Negativni aspekti ove metode su dugotrajnost i trauma intervencije, određeno slabljenje čvrstoće spinoznih nastavaka i obavezna dodatna, dulja vanjska imobilizacija korzetom. Kod korištenja samo koštanih transplantata s vijcima, čvrstoća fiksacije je vrlo relativna.

Rana interna fiksacija kod prijeloma-iščašenja torakalne, torakolumbalne i lumbalne kralježnice omogućuje trenutno namještanje pomaknutih kralježaka, prijenos ozljede iz nestabilnog u stabilno stanje i pouzdano sprječavanje sekundarnog oštećenja sadržaja spinalnog kanala. Skrb za unesrećenog je značajno olakšana.

Kirurški zahvat na sadržaju spinalnog kanala kod zatvorenih kompliciranih prijeloma kralježnice

Nije naš zadatak detaljno opisati sve suptilnosti intervencija na sadržaju spinalnog kanala kod kompliciranih zatvorenih ozljeda kralježnice. Traumatolozi koji pružaju pomoć unesrećenom s ozljedom kralježnice moraju imati predodžbu o tehnici kirurške intervencije na leđnoj moždini, njezinim korijenima i membranama, za kojom se može pojaviti potreba tijekom intervencije.

Poremećaj aktivne funkcije leđne moždine kod kompliciranih zatvorenih ozljeda kralježnice može ovisiti o potresu mozga i kontuziji leđne moždine, ekstra- i subduralnom krvarenju, krvarenju u moždanu tvar (hematomnelija), različitim stupnjevima oštećenja leđne moždine do njezine potpune anatomske rupture, kompresiji leđne moždine fragmentima oštećenih kralježaka, oštećenom intervertebralnom disku i deformiranom spinalnom kanalu.

U prvim satima i danima nakon ozljede nije lako utvrditi uzrok disfunkcije leđne moždine. Detaljan dinamički neurološki pregled unesrećenog, kvalitetan rendgenski pregled, korištenje posebnih testova za određivanje prohodnosti subarahnoidnog prostora (Pussepov, Stuckeyjev, Quekenstedtov likvorodinamički testovi, Ugryumov-Dobrotvorski test disanja), metode rendgenskog pregleda kontrastnim snimkama olakšavaju taj zadatak i pomažu u određivanju uzroka poremećaja vodljivosti leđne moždine. Naravno, likvorodinamički testovi i jednostavna spinalna punkcija trebaju se provoditi samo dok unesrećeni leži. Metode rendgenskog pregleda kontrastnim snimkama treba koristiti s oprezom i samo kada je to apsolutno neophodno.

Optimalno vrijeme za intervenciju treba smatrati 6-7 dana od trenutka ozljede. U slučaju oštećenja vratne kralježnice, ta su razdoblja značajno smanjena.

Indikacije

Većina autora navodi sljedeće indikacije za reviziju sadržaja spinalnog kanala kod kompliciranih zatvorenih ozljeda kralježnice:

• povećanje simptoma iz leđne moždine u obliku pareze, paralize, gubitka osjetljivosti i zdjeličnih poremećaja;
• kršenje prohodnosti subarahnoidnih prostora, određeno pomoću LPKvorodinamskih testova; VM Ugryumov naglašava da održavanje prohodnosti subarahnoidnog prostora nije apsolutni znak nedostatka interesa leđne moždine i njezinih elemenata;
• otkrivanje koštanih fragmenata u spinalnom kanalu tijekom rendgenskog pregleda;
• sindrom akutne ozljede prednje leđne moždine.

Uz uobičajenu predoperativnu pripremu (lako probavljiva hrana, opće higijenske mjere, klistir za čišćenje, pražnjenje mjehura, opće jačanje i sedativni tretman itd.), ozbiljnu pozornost treba posvetiti imobilizaciji kralježnice prilikom pomicanja i premještanja unesrećenog. Treba imati na umu da će i najmanji neoprezan pokret samog unesrećenog ili najmanja nepažnja prilikom premještanja na nosila ili operacijski stol, posebno u slučaju nestabilnih ozljeda, uzrokovati dodatno oštećenje leđne moždine. U slučaju cervikalne lokalizacije ozljede, to može unesrećenog koštati života.

Položaj unesrećenog na operacijskom stolu ovisi o stupnju i prirodi ozljede. Unesrećeni treba biti u položaju koji neće pogoršati pomicanje fragmenata oštećenog dijela kralježnice i bit će pogodan za intervenciju.

Prednost treba dati endotrahealnoj anesteziji, koja olakšava ne samo intervenciju, već i naknadnu repoziciju i stabilizaciju oštećenog dijela kralježnice. Laminektomija se također može izvesti pod lokalnom infiltracijskom anestezijom.

Tehnika intervencije na kralježnici i sadržaju spinalnog kanala

Koristi se posteriorni medijalni pristup. Linearni rez se pravi duž linije spinoznih nastavaka. Njegova duljina treba biti takva da počinje jedan kralješak iznad i završava jedan kralješak ispod predviđene razine laminektomije. Može se koristiti i poluovalni rez kože na lateralnoj bazi. Koža, potkožno tkivo i površinska fascija seciraju sloj po sloj. Rubovi kožno-fascijalne rane se razmiču oštrim kukama. Izlaže se supraspinozni ligament koji pokriva vrhove spinoznih nastavaka. Supraspinozni ligament se secira do kosti strogo duž srednje linije. Bočne površine spinoznih nastavaka, luk i područje zglobnih nastavaka se skeletiraju subperiostalno. Poseban oprez i pažnja moraju se poduzeti prilikom odvajanja mekih tkiva na mjestu oštećenih kralježaka, jer pokretni fragmenti slomljenog luka mogu uzrokovati dodatno oštećenje leđne moždine nepažljivim manipulacijama. Krvarenje iz mišićne rane zaustavlja se čvrstom tamponadom gaznim kompresama navlaženim vrućom fiziološkom otopinom. Pomoću retraktora, rubovi rane se razmiču. U jednom od interspinoznih prostora križaju se supraspinozni i interspinozni ligamenti. U bazama se spinozni nastavci odgrizu Dystonovim kliještama duž predviđene laminektomije. Prerezani spinozni nastavci uklanjaju se zajedno s ligamentima. U području jednog od interspinoznih prostora započinje resekcija lukova laminektomijom. Odgriz se izvodi od sredine do zglobnih nastavaka. Ako je potrebna šira resekcija, uključujući zglobne nastavke u uklonjenom dijelu, treba imati na umu moguće krvarenje iz vena. Resekcija lukova vratnih kralježaka lateralno od zglobnih nastavaka prepuna je mogućnosti ozljede vertebralne arterije. Prilikom skaliranja lukova mora se paziti da laminektom ne ozlijedi podložne membrane i sadržaj duralne vrećice. Broj uklonjenih lukova ovisi o prirodi i opsegu ozljede. Nakon uklanjanja spinoznih nastavaka i lukova, u rani se otkriva epiduralno tkivo koje sadrži unutarnji venski vertebralni pleksus. Vene ovog pleksusa nemaju zaliske i ne sklone su kolapsu, budući da su im stijenke fiksirane za tkivo. Ako su oštećene, dolazi do značajnog krvarenja. Moguća je i zračna embolija. Kako bi se spriječila zračna embolija, u slučaju oštećenja ovih vena treba odmah provesti tamponadu vlažnim trakama gaze.

Lukovi se pomiču prema gore i dolje dok se ne otkrije netaknuto epiduralno tkivo. Epiduralno tkivo se pomiče u strane pomoću vlažnih gaza. Dura mater je otkrivena. Normalna, netaknuta dura mater je sivkaste boje, blago sjajna i pulsira sinkronizirano s pulsom. Osim toga, duralna vrećica ne vibrira u skladu s respiratornim pokretima. Oštećena dura mater je tamnije boje, čak i trešnjastoplavičaste, te gubi svoj karakteristični sjaj i prozirnost. Ako postoji kompresija, pulsacija nestaje. Duralna vrećica može biti rastegnuta i napeta. Uklanjaju se ugrušci fibrina, krv, slobodni koštani fragmenti i ostaci ligamenata. Prisutnost cerebrospinalne tekućine ukazuje na oštećenje dure mater. Male linearne rupture dure mater mogu se otkriti povećanjem tlaka likvora kompresijom jugularnih vena.

Prilikom intervencije pod lokalnom anestezijom, to se može otkriti kašljanjem ili naprezanjem. Ako postoji ruptura dure mater, potonja se širi. Ako ostane netaknuta, pravi se testni rez dug 1,5-2 cm duž srednje linije. Kroz taj rez utvrđuje se prisutnost ili odsutnost subduralnog hematoma.

Rubovi disecirane dure mater se šivaju privremenim ligaturama i razmiču. Prilikom proširivanja reza dure mater, on ne smije dosezati rubove koštane rane (neuklonjene lukove) za 0,5 cm. Ako se otkrije subarahnoidno krvarenje, prolivena krv se pažljivo uklanja. Ako je arahnoidea nepromijenjena, prozirna je i strši u rez dure mater u obliku svijetlog mjehurića. Podložna je otvaranju u prisutnosti subarahnoidalnog nakupljanja krvi i oštećenja moždane tvari. Odsutnost cerebrospinalne tekućine u rani nakon otvaranja arahnoidee i provođenja testova dinamike cerebrospinalne tekućine ukazuje na povredu prohodnosti subarahnoidnog prostora. Pregledavaju se stražnja i bočna površina leđne moždine. Prema indikacijama, može se pregledati i njezina prednja površina pažljivim pomicanjem leđne moždine uskom moždanom špatulom. Uklanja se moždani detritus. Pažljivom palpacijom mogu se otkriti koštani fragmenti u debljini mozga. Potonje treba ukloniti. Pregledava se prednja stijenka duralne vrećice. Uklanja se prolabirana tvar oštećenog intervertebralnog diska. Ako postoji deformacija spinalnog kanala, ona se ispravlja repozicioniranjem pomaknutih kralježaka. Dura mater se šiva kontinuiranim hermetičkim šavom. U prisutnosti značajnog edema i oticanja leđne moždine, prema nekim autorima (Schneider i sur.), nije potrebno šivati duru mater. Po potrebi se može izvesti plastična operacija dure mater.

Potrebno je smanjiti prijelom i stabilizirati ga jednom od gore opisanih metoda, ovisno o prirodi i stupnju oštećenja.

Pouzdana stabilizacija oštećene kralježnice trebala bi biti završna faza intervencije u liječenju kompliciranih ozljeda kralježnice. Stabilizacija eliminira pokretljivost u području ozljede, stvara uvjete za srastanje prijeloma u anatomski ispravnom položaju, sprječava mogućnost ranih i kasnih komplikacija te značajno olakšava postoperativnu njegu unesrećenog.

Rana se šiva sloj po sloj. Daju se antibiotici. Tijekom operacije, gubitak krvi se pažljivo i pedantno nadoknađuje.

Postoperativno liječenje unesrećenog ovisi o razini i prirodi ozljede te metodi kirurške stabilizacije ozlijeđenog dijela kralježnice. Detalji su navedeni u relevantnim odjeljcima posvećenim kirurškom liječenju različitih ozljeda kralježnice.

Kod pacijenata s kompliciranim ozljedama kralježnice, u postoperativnom razdoblju moraju se poduzeti i druge posebne mjere.

Kardiovaskularni i dišni sustav zahtijevaju pomnu pozornost u prvim satima i danima nakon operacije. Intravenska primjena krvi i krvnih nadomjestaka prekida se tek nakon stabilnog poravnanja pokazatelja arterijskog tlaka. Sustavno praćenje arterijskog tlaka izuzetno je važno. Sve na odjelu treba biti spremno za hitnu infuziju krvi, a po potrebi i za primjenu arterijske krvi i druge mjere oživljavanja. U slučaju respiratornih poremećaja, intravenski se primjenjuje lobelija ili cititon. Potkožna primjena je neučinkovita. U slučaju pogoršanja respiratornih poremećaja potrebno je pribjeći nametanju traheostome i biti spreman za prelazak na umjetno disanje.

Budući da su pacijenti s kompliciranim ozljedama kralježnice skloni raznim infektivnim komplikacijama, treba primijeniti masovne i dugotrajne kure liječenja antibioticima širokog spektra. Potrebno je utvrditi osjetljivost mikroflore na antibiotike i koristiti one na koje je mikroflora određenog pacijenta osjetljiva.

Najveću pozornost treba posvetiti prevenciji dekubitusa. Čista posteljina, glatke plahte bez najmanjih nabora, pažljivo okretanje pacijenta i pažljiva njega kože sprječavaju razvoj dekubitusa. Ispod križne kosti stavlja se gumeni prsten, a ispod peta "loptice" od vate i gaze. Grijaću podlogu treba koristiti s izuzetnim oprezom, imajući na umu da ovi pacijenti mogu imati oštećenu osjetljivost.

Ozbiljnu pozornost treba posvetiti pražnjenju mjehura i crijeva. U slučajevima retencije urina potrebno je uklanjati urin kateterom 1-2 puta dnevno. U tom slučaju obavezno je strogo pridržavanje pravila asepse i antisepse. U slučaju uporne retencije urina indicirano je nametanje Monroeovog sustava i to samo u ekstremnim slučajevima suprapubične fistule. Preporučuje se nametanje ne labialne, već tubularne fistule - kada sluznica mjehura nije zašivena za kožu. Tubularna fistula se sama zatvara kada više nije potrebna. Indikacija za zatvaranje suprapubične fistule su znakovi obnavljanja mokrenja. U tim slučajevima drenažna cijev se uklanja iz fistule i uvodi se trajni kateter na 6-10 dana.

Sustavno ispiranje mjehura antiseptičkim otopinama je obavezno, a preporučuje se periodična promjena vrste antiseptika. Obavezno je opće jačanje, vitaminska terapija i racionalna prehrana. U kasnijoj fazi treba koristiti masažu, terapijske vježbe i fizioterapiju.