Koksartroza: Osteoartritis kuka, liječenje i prognoza

Koksartroza je degenerativna bolest zgloba kuka koju karakterizira postupno uništavanje hijaline hrskavice, promjene u subhondralnoj kosti, stvaranje osteofita, blaga upala sinovijalne membrane i sve veća bol s ograničenom pokretljivošću. Bolest je jedan od najčešćih uzroka kronične boli i gubitka funkcije donjih ekstremiteta kod odraslih i starijih osoba. Trenutne smjernice naglašavaju da se dijagnoza koksartroze temelji na kliničkoj slici, a liječenje na edukaciji, fizikalnoj terapiji, gubitku težine ako je tjelesna težina prekomjerna, odgovarajućoj analgeziji i, ako je potrebno, kirurškom zahvatu. [1]

Počevši od 2023.-2024. godine, ažurirat će se ključni dokumenti o liječenju osteoartritisa, uključujući preporuke za ortopedske kirurge o konzervativnim strategijama liječenja i indikacijama za endoprotetiku, kao i obvezno napuštanje metoda s nedovoljnom učinkovitošću, poput intraartikularne hijaluronske kiseline. Ove promjene usmjerene su na poboljšanje kontrole boli, funkcionalne neovisnosti i kvalitete života. [2]

Kodovi bolesti

U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, deseta revizija, koksartroza ima osnovni kod M16 s daljnjim potkategorijama za bilateralnost, primarna, posttraumatska i sekundarna stanja, kao i nespecificirana stanja. Ispravan odabir koda važan je za statistiku, usmjeravanje liječenja i naknadu troškova. [3]

U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, jedanaesta revizija, kodovi su grupirani u blok FA00 "Osteoartritis kuka" s detaljnim unosima za primarni, posttraumatski i sekundarni osteoartritis, kao i mogućnošću postkoordinacije značajki, poput lateralizacije. To poboljšava točnost kliničke dokumentacije i analitike. [4]

Tablica 1. Kodovi koksartroze u ICD-10 i ICD-11

Klasifikacija	Blokirati	Primjeri detaljnih kodova
MKB-10	M16	M16.0 bilateralni primarni, M16.1 unilateralni primarni, M16.2 bilateralni s displazijom, M16.4 bilateralni posttraumatski, M16.7 ostali unilateralni sekundarni, M16.9 nespecificirano
MKB-11	FA00	FA00.0 primarna, FA00.1 posttraumatska, FA00.2 ostala sekundarna, FA00.Z neodređeno; moguća postkoordinacija lateralizacije XK8G lijevo, XK9K desno, XK9J bilateralna
Na temelju službenog preglednika ICD-11 i javno dostupne baze podataka referentnih kodova. [5]

Epidemiologija

Koksartroza je rjeđa od gonartroze, ali ostaje vodeći uzrok ograničenja aktivnosti i potrebe za totalnom artroplastikom kuka. Prema sustavnom pregledu iz 2023. godine, globalna prevalencija koksartroze procjenjuje se na približno 7,2%, s incidencijom i prevalencijom koja raste s povećanjem očekivanog životnog vijeka i porastom pretilosti u populacijama. [6]

Dob je glavni faktor rizika, s naglim porastom incidencije nakon 50. godine života. Žene u postmenopauzi su nešto češće pogođene, vjerojatno zbog hormonalnih i metaboličkih čimbenika, kao i razlika u sastavu tijela i mehanici hoda. Čak i uz sličnu radiografsku težinu, simptomi kod žena su često intenzivniji. [7]

Socijalni i bihevioralni determinanti zdravlja, uključujući indeks tjelesne mase, razinu tjelesne aktivnosti, profesionalni status i pristup zdravstvenoj skrbi, utječu na rizik i ishode koksartroze, kao i na rezultate operacije zamjene zglobova. Smjernice preporučuju razmatranje ovih čimbenika pri planiranju liječenja i rehabilitacije. [8]

Tablica 2. Epidemiologija koksartroze: ključne značajke

Indikator	Raspon/trend	Komentar
Prevalencija	oko 7% kod odraslih, više s godinama	Prema pregledu i izvješćima strukovnih društava
Kat	češće kod žena nakon 50. godine života	Mogući su hormonski i mehanički uzroci.
Doprinos pretilosti	značajan	Povezano sa stresom na zglobove i upalom niskog stupnja
Potreba za artroplastikom	visok u simptomatskim oblicima	Povećava se s povećanjem životnog vijeka
Na temelju stručnih preporuka i recenzija. [9]

Razlozi

Razlikuje se primarna koksartroza, koja nema jasan temeljni uzrok, i sekundarna koksartroza, koja se razvija nakon displazije, traume, infekcije, aseptične nekroze glave femura, sistemskih bolesti i abnormalnosti osi udova. Mehaničko preopterećenje, neusklađenost glave femura i acetabuluma te nestabilnost potiču degradaciju hrskavice. [10]

Ključni morfološki okidači uključuju displaziju kuka i femoropelvični impingement. U tim stanjima, promijenjena geometrija zglobova uzrokuje kontaktne zone visokog tlaka, mikrooštećenja i ubrzani gubitak hrskavice. Rano otkrivanje ovih stanja i korekcija čimbenika rizika mogu usporiti napredovanje osteoartritisa. [11]

Posttraumatski oblici povezani su s intraartikularnim prijelomima, pukotinama labruma i postinfektivnim promjenama; imaju veći rizik od progresije zbog neusklađenosti podudarnosti i kroničnog sinovitisa. Metabolički čimbenici i starenje tkiva pogoršavaju strukturne promjene. [12]

Faktori rizika

Nekompenzacijski čimbenici uključuju dob, ženski spol i genetsku predispoziciju. Povećana krutost matrice, starenje stanica i smanjeni regenerativni kapacitet čine hrskavicu osjetljivijom na stres. [13]

Promjenjivi čimbenici uključuju pretilost, nisku tjelesnu kondiciju, težak fizički rad, ponavljajuća aksijalna opterećenja i traumu. Gubitak težine i redovita, umjerena aktivnost smanjuju bol i poboljšavaju funkciju, čak i uz nepromijenjenu hrskavicu na snimanju. [14]

Anatomske varijacije (displazija, impingement), razlike u duljini udova i poremećaji biomehanike hoda povećavaju rizik. Njihova pravovremena korekcija i mišićna stabilizacija zdjelice i kuka smanjuju stres na zglobnu hrskavicu. [15]

Tablica 3. Čimbenici rizika za koksartrozu

Skupina	Primjeri	Komentar
Nepovratno	dob, ženski spol, obiteljska predispozicija	Zahtijevaju rano otkrivanje i praćenje
Može se mijenjati	pretilost, niska tjelesna aktivnost, naporan rad	Ispravlja se treningom, terapijom vježbanjem i gubitkom težine
Anatomski	displazija, impingement, razlika u duljini udova	Zahtijevaju biomehaničku procjenu i ciljanu korekciju
Sažetak preporuka i recenzija. [16]

Patogeneza

Koksartroza je bolest zglobova koja zahvaća više organa. Ključni procesi uključuju degradaciju kolagenskog okvira i proteoglikana hrskavice, subhondralno preoblikovanje kosti s žarištima skleroze i cističnog preoblikovanja, reaktivnu sinovijalnu upalu i promjene u periartikularnim mišićima i tetivama. Ovi procesi međusobno se pojačavaju. [17]

S godinama i pod utjecajem metaboličkih čimbenika, aktiviraju se putevi stanične senescencije, funkcija mitohondrija hondrocita je oštećena, oksidativni stres se povećava, a autofagija se smanjuje. To dovodi do smanjene otpornosti hrskavice na mehanički stres. Ciljevi povezani sa staničnim energetskim putovima razmatraju se kao potencijalni putevi za buduću terapiju. [18]

Simptomi boli nisu uzrokovani samo oštećenjem hrskavice, već i lezijama koštane srži, sinovitisom i zahvaćenošću perifernih nociceptora. To objašnjava razliku između jačine boli i stupnja radiografskih promjena. [19]

Simptomi

Karakterizira ga duboka bol u preponama, koja se može širiti u stražnjicu ili duž prednje unutarnje strane bedra do koljena, a pojačava se naporom i smanjuje opseg pokreta, posebno unutarnju rotaciju i fleksiju. Jutarnja ukočenost obično traje manje od 30 minuta. [20]

Pacijenti prijavljuju poteškoće s hodanjem na velike udaljenosti, penjanjem stepenicama, ustajanjem sa stolca, savijanjem i uvijanjem tijela. Tijekom egzacerbacija mogu se pojaviti noćni bolovi koji remete san. S vremenom se povećavaju hromost i funkcionalna ovisnost. [21]

Izvan zgloba zahvaćene su periartikularne strukture: fleksorni i abduktorni mišići kuka, tetive i burze, koje mogu formirati simptome lateralne boli u području velikog trohantera i biti obmanjujuće tijekom početnog pregleda. [22]

Klasifikacija, oblici i faze

Razlikuje se primarna i sekundarna koksartroza. Na temelju kliničkog tijeka razlikuju se fenotipovi s prevladavanjem boli, strukturne progresije i miješanih oblika. Radiološke skale koriste se za procjenu težine. [23]

Najčešća je Kellgren-Lawrenceova skala, koja uzima u obzir osteofite, sužavanje zglobnog prostora, subhondralnu sklerozu i deformitet. Prikladna je za populacijske studije i primarnu stratifikaciju, iako nije uvijek u korelaciji s boli. [24]

Tablica 4. Radiološka procjena koksartroze prema Kellgren-Lawrenceu

Stupanj	Opis
0	Nema znakova osteoartritisa
1	Moguće sužavanje praznine i izolirani osteofiti
2	Pouzdani osteofiti, moguće sužavanje praznine
3	Višestruki osteofiti, očito sužavanje praznine, skleroza, moguća deformacija
4	Veliki osteofiti, ozbiljno sužavanje praznine, teška skleroza i deformacija
Univerzalna skala za radiografiju kuka. [25]

Komplikacije i posljedice

Bez liječenja i modifikacije faktora rizika, povećavaju se bol, ograničena pokretljivost, poremećaji ravnoteže i padovi. Radna sposobnost i kvaliteta života se smanjuju, a potreba za pomoći pri samopomoći raste. [26]

Neki pacijenti razvijaju depresivne poremećaje i anksioznost zbog kronične boli i gubitka uobičajenih aktivnosti. To zahtijeva pažnju na psihoemocionalno stanje i interdisciplinarni pristup. [27]

S napredovanjem strukturnih promjena i refraktornošću na konzervativnu terapiju, povećava se rizik potrebe za totalnom endoprotetikom, koja u većini slučajeva pruža značajno ublažavanje boli i vraćanje funkcije. [28]

Kada posjetiti liječnika

Preporučuje se konzultacija s liječnikom ako osjetite bol u preponama ili bedrima, ograničeno kretanje ili ukočenost, posebno ako simptomi traju dulje od nekoliko tjedana ili ometaju svakodnevne aktivnosti. Rana konzultacija omogućuje potvrdu dijagnoze i početak učinkovitog liječenja bez lijekova. [29]

Hitno liječenje indicirano je kod „atipičnih“ simptoma: akutne teške upale s oticanjem i crvenilom, vrućice, brzog povećanja deformiteta, noćne boli nejasnog podrijetla, dokaza o infekciji ili tumoru, kao i nakon ozljede. [30]

Dijagnostika

Prva faza je klinička dijagnoza: dob iznad 45 godina, bol povezana s naporom i ukočenost kraća od 30 minuta već omogućuju dijagnozu bez potrebe za slikovnim pregledom u tipičnom tijeku. Važno je procijeniti hod, opseg pokreta, posebno unutarnju rotaciju i fleksiju, te isključiti ekstraartikularne izvore boli. [31]

Radiografija zdjelice i zglobova kuka u standardnim projekcijama koristi se u slučajevima atipične bolesti, planiranja injekcija ili operacije te za diferencijalnu dijagnozu. Tipični znakovi uključuju sužavanje zglobnog prostora, osteofite, subhondralnu sklerozu i ciste. Magnetska rezonancija i kompjuterizirana tomografija potrebni su za atipičnu bol, sumnju na aseptičku nekrozu, impingement, tumore ili pri planiranju intervencija. [32]

Laboratorijski testovi ne potvrđuju koksartrozu, ali pomažu u isključivanju upalnog i infektivnog artritisa, gihta, hemokromatoze i drugih uzroka boli. Dijagnostičke i terapijske injekcije izvode se pod ultrazvučnim nadzorom, što poboljšava točnost i sigurnost. [33]

Tablica 5. Algoritam za dijagnosticiranje koksartroze

Pozornica	Cilj	Što se procjenjuje
Klinički	Postavite dijagnozu tipičnom slikom	Bol pri naporu, ukočenost, smanjena unutarnja rotacija
Rendgen	Potvrdite strukturu, isplanirajte taktike	Sužavanje praznine, osteofiti, skleroza, ciste
Dodatna vizualizacija	Atipična prezentacija, planiranje intervencije	MR znakovi nekroze, impingementa, struktura mekog tkiva
Laboratorijski testovi	Isključite alternativne uzroke boli	Markeri upale, metabolizma, infekcije
Navigacijski postupci	Precizna primjena lijekova	Ultrazvučna navigacija tijekom injekcija
Zbirka preporuka za dijagnozu i snimanje. [34]

Diferencijalna dijagnoza

Potrebno je razlikovati koksartrozu od aseptične nekroze glave bedrene kosti, upalnog artritisa, lezija lumbalne kralježnice koje se šire prema kuku, sindroma velikog trohantera, ruptura i impingementa labruma te stresnih prijeloma. Kliničko testiranje i ciljano snimanje pomažu u utvrđivanju ove razlike. [35]

Aseptična nekroza često uzrokuje noćnu bol i rane promjene koštane srži na magnetskoj rezonanciji. Sindrom velikog trohantera manifestira se kao lateralna bol i osjetljivost pri palpaciji velikog trohantera i abdukciji kuka. Lumbalna radikulopatija je popraćena neurološkim simptomima. [36]

Tablica 6. Koksartroza i slična stanja: što ih razlikuje

Stanje	Što je alarmantno	Kako to potvrđujemo?
Aseptična nekroza	noćna bol, brzi napredak	MR znakovi ishemije glave
Sindrom velikog trohantera	lateralna bol, lokalna osjetljivost	Ultrazvučni znakovi burzitisa, testovi abdukcije
Radikulopatija	neurološki deficit, probodna bol	Neurološki pregled, magnetska rezonanca lumbalnog dijela
Upalni artritis	teška jutarnja ukočenost, sistemski simptomi	Laboratorijski markeri i vizualizacija
Impingement, ruptura labruma	bol pri ekstremnim pokretima, klikanje	MR artrografija prema indikacijama
Na temelju smjernica za vizualizaciju i recenzija. [37]

Liječenje

Edukacija, fizikalna terapija i samoupravljanje. Osnova liječenja koksartroze je objašnjenje bolesti, razotkrivanje mitova, obuka o principima doziranja opterećenja i redovita fizikalna terapija, uključujući trening snage za mišiće kuka i koljena te aerobne aktivnosti. Često se preporučuju nadzirani tečajevi nakon kojih slijedi samostalni trening. [38]

Kontrola težine i način života. Ako imate prekomjernu težinu, čak i skroman gubitak težine može poboljšati bol i funkcioniranje. San, upravljanje stresom, prestanak pušenja i odgovarajući odabir aktivnosti, s naglaskom na hodanje, plivanje, vožnju bicikla, fleksibilnost i vježbe ravnoteže, sve je to važno. [39]

Fizički čimbenici i pomagala. Za koksartrozu su prihvatljivi toplinski tretmani, štapovi i motke za rasterećenje te odgovarajuća obuća i ulošci za nestabilnost. Manualne tehnike koriste se samo kao dodatak fizikalnoj terapiji. Akupunktura, elektroterapija i većina uređaja bez odgovarajućih dokaza se ne preporučuju. [40]

Ublažavanje boli: praktična pravila. Ako je farmakoterapija potrebna, nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) se preferiraju u najnižoj učinkovitoj dozi tijekom kratkog razdoblja, uz gastroprotekciju ako su prisutni čimbenici rizika. Lokalne formulacije se mogu razmotriti, ali njihova učinkovitost je ograničena kod dubokih bolova u zglobovima. Paracetamol i slabi opioidi ne smiju se rutinski koristiti; jaki opioidi se ne preporučuju. Glukozamin nije indiciran. [41]

Injekcije u zglobove. Intraartikularni kortikosteroidi su prihvatljivi kao kratkotrajna mjera za ublažavanje boli i poboljšanje funkcije, obično tijekom 2-10 tjedana, po mogućnosti pod ultrazvučnim ili radiografskim nadzorom. Intraartikularna hijaluronska kiselina se ne preporučuje za koksartrozu zbog nedostatka značajne kliničke koristi. [42]

Uloga fizikalne terapije kao konzervativnog liječenja. Sustavni dokazi potvrđuju da programi vježbanja poboljšavaju funkciju i smanjuju bol kod pacijenata s blagom do umjerenom koksartrozom; nastavak vježbanja nakon tečaja povećava održivost rezultata. Izbor specifičnog programa je individualiziran. [43]

Indikacije za upućivanje na zamjenu zgloba. Upućivanje ortopedu preporučuje se ako simptomi značajno utječu na kvalitetu života i adekvatna konzervativna terapija nije učinkovita. Odluka se temelji na kliničkoj procjeni, a ne na numeričkim skalama težine. Dob, spol, indeks tjelesne mase i komorbiditeti nisu formalni razlozi za odbijanje. [44]

Totalna artroplastika kuka ostaje vrlo učinkovita metoda za smanjenje boli i vraćanje funkcije. Kod starijih pacijenata i pacijenata s osteoporozom raspravlja se o prednosti cementirane femoralne komponente u smanjenju rizika od periprotetskih prijeloma. Primjena traneksamične kiseline tijekom operacije smanjuje gubitak krvi i potrebu za transfuzijama. [45]

Postoperativna rehabilitacija i dugotrajna skrb. I formalna rehabilitacija i programi vježbanja kod kuće učinkoviti su nakon operacije; izbor ovisi o stanju i ciljevima pacijenta. Dugotrajna skrb uključuje liječenje boli, tromboprofilaksu kada je indicirana, prevenciju infekcija i sigurne tjelesne aktivnosti. [46]

Budući smjerovi. U tijeku su istraživanja sredstava koja ciljaju signalne putove uključene u starenje stanica, metabolizam i subhondralno preoblikovanje kosti. Iako je nekoliko lijekova pokazalo strukturne ili simptomatske signale u predkliničkim i ranim kliničkim studijama, nedostaje uvjerljiva terapija koja modificira strukturu. Praktična vrijednost danas leži u optimizaciji strategija bez lijekova i personalizaciji analgezije. [47]

Tablica 7. Mogućnosti liječenja koksartroze: što stvarno djeluje

Smjer	Preporuka	Komentar
Terapija vježbanjem i treningom	preporučuje se svima	Osnovna komponenta terapije
Kontrola težine	preporučuje se za višak	Poboljšava bol i funkciju
Nesteroidni protuupalni lijekovi	koristiti u kratkim tečajevima	S gastroprotekcijom u opasnosti
Intraartikularni kortikosteroidi	kratkoročni učinak	Navođenje povećava točnost
Hijaluronska kiselina	ne preporučuje se	Nema dokazane koristi
Endoprotetika	prema indikacijama	Visoko učinkovit u refraktornim slučajevima
Formirano na temelju trenutnih smjernica i recenzija. [48]

Prevencija

Gubitak težine u slučaju prekomjerne težine, redovita aerobna aktivnost i trening snage za mišiće zdjelice i kukova, korekcija hoda i ravnoteže te trening u sigurnim dozama vježbanja mogu smanjiti rizik od pogoršanja i usporiti pogoršanje funkcije. [49]

Prevencija ozljeda i pravovremena dijagnoza displazije i impingementa, nakon čega slijedi biomehanička korekcija, smanjuju rizik od strukturne progresije. Za pacijente s teškim fizičkim radom važno je razgovarati o prilagodbama na rad. [50]

Prognoza

Prognoza ovisi o dobi, tjelesnoj težini, početnoj funkciji, stupnju strukturnih promjena i pridržavanju nefarmakoloških strategija. Značajan udio pacijenata može osjetiti smanjenje boli i poboljšanu kvalitetu života uz odgovarajuću edukaciju i aktivnu fizikalnu terapiju. [51]

U slučajevima teških simptoma i strukturne progresije, endoprotetika pruža veliku vjerojatnost trajnog ublažavanja boli i vraćanja aktivnosti, posebno uz visokokvalitetnu rehabilitaciju i kontrolu povezanih čimbenika rizika. [52]