Otvoreni prijelom tibije

Otvoreni prijelom tibije je opasna, patološka ozljeda. Razmotrimo njezine uzroke, glavne simptome, vrste, metode dijagnoze, liječenja i rehabilitacije.

Dio noge od koljena do gležnja je potkoljenica. Sastoji se od dvije kosti: tibije i fibule. Kršenje njihovog integriteta je prijelom. Najčešće se bilježi oštećenje tibije uz očuvanje integriteta fibule, ali moguće je oštećenje obje. Ozljede fibule su izuzetno rijetke.

Kršenje ima različite stupnjeve složenosti, koji ovise o sljedećim čimbenicima:

• Lokalizacija oštećenja
• Kako su fragmenti raspoređeni
• Težina rupture mekih tkiva, zglobova i krvnih žila
• Prisutnost komplikacija

To jest, ova vrsta patologije je prilično složena, ali njezina težina se procjenjuje individualno za svakog pacijenta. Liječenje provodi kirurg i traumatolog. Pacijent će biti podvrgnut operaciji koja će omogućiti presavijanje kostiju i fiksiranje iglama, vijcima ili gipsom. Nakon dugog razdoblja imobilizacije, pacijent će imati teško razdoblje rehabilitacije usmjereno na potpunu obnovu funkcija nogu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Uzorak i učestalost otvorenih prijeloma tibije uvelike su povezani s dobi i spolom. Epidemiologija se temelji na općem stanju tijela i vrsti aktivnosti. Vrlo često se ozljede javljaju kod sportaša i osoba s patološkim bolestima koje uzrokuju krhkost kostiju.

Prema provedenom istraživanju, muškarci češće pate od prijeloma potkoljenice nego žene. U riziku su osobe čiji je posao povezan s motornim prijevozom, jer postoji rizik od nesreća, sportaši, radnici. Ali ne možete biti 100% sigurni da se ozljeda neće dogoditi kod osoba koje nisu uključene u ovu kategoriju. To jest, nitko nije osiguran od otvorenih ozljeda potkoljenice.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Uzroci otvoreni prijelom tibije

Glavni uzrok otvorenog prijeloma tibije je usmjereni udar velike sile. Kosti ne mogu izdržati jak pritisak i lome se. Najčešće se to događa pri padu na nogu koja je fiksirana ili savijena u nezgodnom položaju. Udarci, pad teških predmeta, prometne nesreće, sportske ozljede, patološki i kronični procesi (tumor, osteomijelitis, tuberkuloza) izazivaju oštećenje kostiju.

Postoji određena klasifikacija otvorenih ozljeda, koja se temelji na mjestu ozljede, mjestu i broju koštanih fragmenata, prirodi i opsegu oštećenja mekih tkiva i zglobova. Razmotrimo glavne vrste ozljeda:

• Jednostruki i višestruki - kod jednog prijeloma kost je slomljena na jednom mjestu i postoje dva fragmenta, a kod višestrukih prijeloma, na više mjesta, što rezultira s više od dva fragmenta.
• Ravno, spiralno, koso – ovisi o liniji defekta. Ako je kost pukla poprečno, onda je ravna, dijagonalno – koso. Ako je linija neravna, onda se radi o spiralnoj ozljedi.
• S pomakom i bez pomaka - ovisi o lokalizaciji koštanih fragmenata. Ako je ozljeda bez pomaka, tada se opaža normalan položaj fragmenata jedan prema drugome. Kod pomaka dolazi do promjena u položaju kostiju i ako se usporede, neće formirati normalnu kost.
• Ispucane i glatke - glatke imaju istu liniju prijeloma, ispucane imaju neravne rubove, zube različitih oblika i veličina.
• Intraartikularno i ekstraartikularno - ako su zglobna tkiva uključena u patološki proces, onda se radi o teškoj intraartikularnoj ozljedi. Ako je pogođena samo potkoljenica, a zglobovi su netaknuti, onda se radi o intraartikularnoj ozljedi.

Osim toga, razlikuju se ozljede jedne ili obje kosti, gornje, srednje ili donje trećine:

• Proksimalni dio tibije ili gornja trećina tibije i fibule - ova kategorija uključuje ozljede kondila, glave i vrata fibule te tuberkule tibije.
• Srednji dio ili srednja trećina tibije - oštećenje dijafize.
• Distalni dio ili donja trećina tibije su prijelomi gležnja. U pravilu, ozljede ove skupine prate ozljede gležnja ili koljenskog zgloba, što značajno komplicira ukupnu sliku.

Najsloženije ozljede najčešće su uzrokovane nesrećama i padom s visine. No, bez obzira na uzrok patologije, što je više područja kosti oštećeno, to je proces liječenja i rehabilitacije dulji.

[ 10 ]

Patogeneza

Mehanizam razvoja prijeloma temelji se na izravnom utjecaju sile koja je okomita na os kosti. Patogeneza je povezana s jakim udarcima. U medicinskoj praksi ova se patologija naziva "prijelom branika" jer udarac od branika automobila gotovo uvijek uzrokuje otvorenu ozljedu oba uda. Karakteristična značajka ozljede je smjer udarnog vala. U pravilu, ozljeda ima klinasti oblik s mnogo fragmenata u području rane.

Sportašima se češće dijagnosticiraju ozljede desne potkoljenice, budući da je za mnoge to potporna i potisna noga. Ako je sila bila usmjerena duž osi kosti, tada se razvija oštećenje gležnja, kondila tibije i rupture križnih ligamenata.

Oštećenja se razlikuju ovisno o smjeru djelovanja sile udara na kost: spiralna, poprečna, spiralna, kosa. Uzdužna prijeloma imaju najgoru tendenciju. To je zbog slabe opskrbe krvlju tibije. Druga teška ozljeda su spiralni prijelomi. Nastaju rotacijskim pokretima potkoljenice prilikom fiksiranja stopala. Prate ih fragmenti kostiju, teške rupture mišića i kože.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Simptomi otvoreni prijelom tibije

Kao i svaka ozljeda, oštećenje kostiju ima karakteristične znakove. Simptomi otvorenog prijeloma tibije ovise o mjestu defekta, njegovom uzroku i nizu drugih čimbenika. Prvo što žrtva osjeti je jaka bol, krvarenje i oticanje. Pri pokušaju pomicanja uda ili palpacije, čuje se krckanje koštanih fragmenata koji se trljaju jedan o drugi. Nemoguće se osloniti na nogu, kao ni aktivno kretati potkoljenicu. Vidljivi su koštani fragmenti koji strše iz rane, a opaža se i produljenje ili skraćivanje noge.

Ozljede potkoljenice imaju niz sličnih simptoma kao i druge ozljede donjih ekstremiteta:

• Anatomski i funkcionalni poremećaji.
• U području prijeloma pojavljuje se prekomjerna pokretljivost noge.
• Na mjestu ozljede javlja se jaka bol i oteklina, a moguća je ruptura ili uganuće ligamenata gležnja.
• Ako se ozljeda pomakne, pojavljuju se hematomi i modrice.

Ako je kost oštetila peronealni živac, stopalo visi i ne može se saviti. Ako je ozljeda uzrokovana fragmentima krvnih žila, koža postaje plava.

Glavni simptomi otvorenog prijeloma tibije:

• Obilno krvarenje
• Otvorena rana s kostima koje probijaju meko tkivo i kožu
• Oštra bol
• Ograničenje pokretljivosti
• Stanje traumatskog šoka
• Vrtoglavica, slabost, gubitak svijesti

Kako bi se dijagnosticirao opseg oštećenja i njegova lokalizacija, žrtva se podvrgava rendgenskom snimanju, magnetskoj rezonanciji ili CT-u. Ako ozljeda padne na dijafizu, tada se razvija oteklina i cijanoza s jakom boli. Potkoljenica je teško deformirana, u tkivima se čuje krckanje kostiju, stopalo je okrenuto prema van. Kod ozljeda tibije nemoguće se osloniti na nogu, dok je kod prijeloma fibule moguće oslanjanje. Distalne ozljede karakteriziraju jaka bol i oteklina, stopalo je okrenuto prema van ili prema unutra, oslonac na ud je nemoguć.

Prvi znakovi

Patološko oštećenje fibule ili tibije može se posumnjati poznavanjem prvih znakova prijeloma. Žrtva ima skraćenu potkoljenicu i deformiran ud. Skraćivanje je posljedica činjenice da mišićna tkiva koja okružuju slomljenu kost pokušavaju je spojiti, pa se ud povlači prema gore. Drugi karakterističan znak je bol i krvarenje, koji se pojačavaju pri pokušaju pomicanja noge ili dodirivanja.

Prvi znakovi uključuju oticanje na području ozljede. Povezano je s krvarenjem u zglob. Opaža se krepitacija koštanih fragmenata i povećana pokretljivost noge. Nemoguće se nasloniti na ozlijeđeni ud, a bolni šok može uzrokovati gubitak svijesti.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Otvoreni prijelom fibule

Fibula se sastoji od dvije epifize, tanka je, duga i cjevasta. Glavne komponente gležnja su donji kraj kosti (vanjski, lateralni maleolus), koji djeluje kao stabilizator zgloba. Postoji nekoliko vrsta otvorenih prijeloma fibule, koji se mogu formirati na različitim razinama. Ali u većini slučajeva, oštećenje se javlja u području lateralnog maleolusa, popraćeno dislokacijom i skraćivanjem stopala, rupturom distalne sindesmoze.

Tijelo kosti ima trokutasti oblik i tri površine: lateralnu, medijalnu i stražnju. Međusobno su odvojene grebenima. Oštećenje može biti poprečno, fragmentarno, spiralno i koso. Dijagnosticiranje patologije nije osobito teško, budući da ozljeda ima jasnu kliničku sliku:

• Jaka bol i krvarenje iz tkiva koje je otkinula kost.
• Oticanje i ograničen raspon pokreta.
• Oštećenje peronealnog živca (moguće s prijelomom vrata i glave kosti).
• Spuštanje stopala i nemogućnost savijanja (javlja se kod potpunog pucanja živca).

Najčešća ozljeda je dijafiza, što je moguće izravnim udarcem u vanjski dio potkoljenice, zbog uvrnutog stopala ili pada s visine. Razne patološke bolesti kostiju izazivaju njihovu krhkost, što također može uzrokovati ozljedu. Prijelom dijafize povećava rizik od ozljede fibularnog živca.

Dijagnoza oštećenja temelji se na simptomima. Kako bi se identificiralo ozlijeđeno područje, žrtva se šalje na rendgensko snimanje (slike se snimaju u dvije projekcije). Ako postoji potreba za temeljitijim pregledom, tada se izvodi CT ili MRI.

Liječenje je dugo i ovisi o težini ozljede. Glavna opasnost otvorenih ozljeda je mogućnost infekcije rane, što će značajno otežati proces oporavka. Rizik od infekcije povećava se u postoperativnom razdoblju, kada je tijelo žrtve oslabljeno. Bez pravovremene medicinske pomoći, otvoreni prijelom fibule može dovesti do amputacije ozlijeđenog uda ili njegovog dijela.

Pogledajmo mogućnosti liječenja ozljede:

• Ako se ozljeda dogodila u srednjoj trećini kosti, tada se na nogu od sredine bedra nanosi gipsani zavoj. Osim toga, koljeno i gležanj se imobiliziraju 2-3 tjedna.
• Ako je prijelom u gornjoj polovici bez oštećenja peronealnog živca, tada se gipsa stavlja mjesec dana. Ali već nakon 2-3 dana žrtva može hodati oslanjajući se na štaku.
• Traumu glave fibule s oštećenjem živca prati obilno krvarenje i modrice. Pacijentu se stavlja gips do sredine bedra, a stopalo se fiksira pod pravim kutom.

Obavezno se propisuju lijekovi, fizioterapijski postupci, masaža i terapijske vježbe. Nakon 3-4 tjedna, gipsani zavoj se zamjenjuje uklonjivom koljenom udlagom. Ako metoda terapije ne daje željene rezultate (nepravilan režim terapije, prisutnost ozbiljnih popratnih bolesti), tada se potpuni oporavak i oporavak možda neće dogoditi. U tom slučaju žrtva gubi sposobnost normalnog kretanja.

[ 17 ]

Otvoreni prijelom tibije

Tibija je duga cjevasta kost koja je najčešće predmet ozljeda potkoljenice. U pravilu, kada je prijelomljena, deformira se i fibula. Otvoreni prijelom tibije moguć je kod ozljeda visoke energije, tj. nesreća, padova s visine ili sportskih ozljeda. Vrlo često se patologija kombinira s prijelomima zdjelice, rebara, drugih udova, ozljedama trbuha i prsnog koša.

Simptomi:

• Oštra bol
• Krvarenje s mjesta ozljede
• Oticanje i deformacija noge
• Krepitacije i patološka pokretljivost uda
• Modrice na koži
• Kroz ranu se mogu vidjeti fragmenti kostiju.

Za potvrdu dijagnoze izvodi se rendgenska snimka potkoljenice. Na temelju slika liječnik utvrđuje broj fragmenata, prisutnost pomaka i oštećenja fibule, gležnja ili koljena. Ako postoji oštećenje zglobova, tada se dodatno izvodi CT. U slučaju oštećenja živaca ili krvnih žila potrebna je konzultacija s neurokirurgom, neurologom i vaskularnim kirurgom.

Prva pomoć sastoji se od uzimanja lijeka protiv bolova i imobilizacije uda. Koža oko rane mora se očistiti od stranih tijela i prljavštine, prekriti sterilnim zavojem. Ako postoji jako krvarenje, na bedro se stavlja podvez. U slučaju traumatskog šoka indicirane su antišokovne mjere.

Stacionarno liječenje može biti kirurško ili konzervativno, ovisno o složenosti ozljede. Ako je prijelom bez pomaka, tada je indicirana imobilizacija uda i liječenje rane. U ostalim slučajevima provodi se skeletna trakcija. Kroz petnu kost se uvodi igla i stavlja se udlaga. Noga se drži u tom položaju mjesec dana, nakon čega se radi kontrolna rendgenska snimka. Ako se na snimci vide znakovi koštanog kalusa, tada se trakcija uklanja i stavlja se gipsani zavoj na 2-3 mjeseca. Obavezna je terapija lijekovima koja se sastoji od analgetika i lijekova za zaustavljanje infekcije iz otvorene rane.

U posebno teškim slučajevima i kod usitnjenih prijeloma provodi se kirurška intervencija. Liječenje je usmjereno na vraćanje normalnog položaja koštanih fragmenata. Provodi se i prevencija posttraumatskih kontraktura. Operacija se izvodi 7-10 dana nakon što je pacijent primljen u bolnicu. Tijekom tog vremena oteklina se smanjuje i opće stanje se normalizira. Pacijent cijelo predoperativno razdoblje provodi na skeletnoj vuči.

Tijekom operacije, liječnik odabire metodu osteosinteze, usredotočujući se na prirodu i razinu prijeloma. U te svrhe koriste se različite metalne konstrukcije: blokirne šipke, igle, ploče. Vrlo često se koristi ekstrafokalna osteosinteza s Ilizarovim aparatima. Razdoblje fuzije tibije s nekompliciranim prijelomom traje 3-4 mjeseca. U slučaju kominutivnih ozljeda, liječenje može trajati šest mjeseci ili više. Fizioterapija i terapija vježbanjem provode se tijekom cijelog razdoblja terapije. Nakon što se kost sraste, pacijent prolazi rehabilitacijski tečaj.

Otvoreni prijelom tibije s iščašenjem

Izravan udarac u transverzalnom smjeru glavni je uzrok prijeloma s pomakom. Ozljeda uzrokuje stvaranje koštanih fragmenata koji se pomiču u različitim smjerovima. Njihov pomak može biti periferni, kutni, lateralni, fragmenti se mogu klinati i ići jedan iza drugoga.

Otvoreni prijelom tibije s pomakom karakteriziraju sljedeći simptomi:

• Bol i škripanje prilikom ozljede.
• Na mjestu lezije nastaje modrica i oteklina s izraženim oštećenjem motoričke funkcije noge.
• Zbog pomicanja fragmenata, meka tkiva i koža su poderani.
• Na mjestu pomicanja fragmenata nastaje udubljenje ili udubljenje.
• Oštećeni ud je kraći od zdravog.
• Pokret potkoljenice izvodi se u neprirodnom smjeru.

Vrlo često takve ozljede uzrokuju traumatski šok. Liječenje započinje spajanjem pomaknutih kostiju. To je potrebno kako bi se udu dao ispravan oblik i normalno srastanje. Postupak se provodi ručno ili uz pomoć posebnih instrumenata. Kako žrtva ne bi patila od boli, polaže se na leđa i anestezira. Nakon toga, pacijenta se uzima za kuk, a drugi liječnik hvata nogu, držeći petu i stražnji dio stopala. U tom položaju liječnici polako istežu ud i određuju položaj pomaknutih fragmenata.

Nakon repozicije, liječnik uspoređuje duljinu ozlijeđene noge sa zdravom. Ako se njihovi parametri podudaraju, tada se otvorena rana tretira i potkoljenica imobilizira. Nakon 10 dana pacijent mora proći kontrolnu rendgensku snimku. To je potrebno kako bi se potvrdila normalna fuzija. Ako je repozicioniranje nemoguće, tada se za fiksiranje pomaka koriste metalne konstrukcije.

Kominutni otvoreni prijelom tibije

Kominutivni otvoreni prijelom tibije je kršenje integriteta kosti s više od tri fragmenta i rupturom mekih tkiva. Smatra se jednom od složenih ozljeda, jer nosi rizik interpozicije mekih tkiva, kompresije živaca i krvnih žila. Kod velikog broja fragmenata nastaju poteškoće prilikom repozicije, budući da se fragmenti ne mogu poravnati.

Znakovi otvorene ozljede potkoljenice s usitnjavanjem:

• Bol i krvarenje
• Oteklina
• Hematomi
• Deformacija noge i njezina patološka pokretljivost

Za dijagnozu se koristi rendgenska snimka. Liječenje započinje stvaranjem uvjeta za fuziju fragmenata i naknadno obnavljanje funkcije udova. U prvoj fazi, koštani fragmenti se pomiču i fiksiraju kako bi se spriječili ponovljeni pomaci. Metoda terapije ovisi o prirodi i mjestu ozljede, njezinoj težini, općem zdravstvenom stanju žrtve, prisutnosti istodobnih ozljeda i bolesti.

Kod velikog broja fragmenata, liječenje se provodi kirurškom restauracijom površine. Za to se koriste različite metode: Ilizarov aparat, osteosinteza vijcima, pločicama i pinovima. Kod složenih višefragmentnih intraartikularnih ozljeda s pomakom, operacija je apsolutna indikacija. U nekim slučajevima, kada su oštećene tibija i fibula, operacija se izvodi samo na prvoj. Kada se ona obnovi, druga kost će se sama spojiti.

Trajanje imobilizacije ovisi o težini ozljede, ali obično traje 3-5 mjeseci. Rehabilitacija za vraćanje normalnog funkcioniranja noge i njezinih motoričkih funkcija traje 3-4 mjeseca. Pacijent će se podvrgnuti terapiji vježbanjem, masažama i posebnoj gimnastici.

Otvoreni prijelom donje trećine tibije

Najčešće se prijelomi noge javljaju u donjoj trećini potkoljenice. Ako je mehanizam ozljede izravan (usmjereni udarci, prometne nesreće), tada dolazi do poprečnog prijeloma jedne ili dvije kosti. Neizravne ozljede (savijanje, rotacija potkoljenice s fiksnim stopalom) rezultiraju ozljedom u obliku vijka, tj. kosom, oblikom.

Otvoreni prijelom donje trećine noge vrlo je opasan, jer ga prati pasivni položaj uda. U posebno teškim slučajevima to je toliko izraženo da se površina stopala može postaviti na bilo koju ravninu. Palpacija otkriva jaku bol, a određuju se i lateralna odstupanja noge. Ako su obje kosti slomljene, dolazi do krepitacije i pokretljivosti fragmenata.

Za točno određivanje mjesta defekta, izvode se rendgenske snimke. Liječenje ovisi o težini prijeloma, prisutnosti pomaka i stanju mekih tkiva. Otvorena rana se čisti i dezinficira, fragmenti se kirurški pomiču. Za njihovo fiksiranje koriste se igle za pletenje, vijci ili ploče. V-oblikovani gips se stavlja 1-1,5 mjeseci, ali prije toga se koristi Behlerova udlaga i sustav skeletne napetosti kako bi se rana zacijelila i otok smirio. Oštećenje donje trećine noge cijeli sporo, za razliku od ozljeda u prekrivajućim područjima. Potpuna obnova uda traje 4-5 mjeseci.

Dvostruki otvoreni prijelom tibije

Po učestalosti među dvostrukim ozljedama cjevastih kostiju, dvostruki otvoreni prijelom tibije zauzima prvo mjesto. Mehanizam nastanka je u većini slučajeva izravan, ali je popraćen opsežnim oštećenjem okolnih tkiva. Intermedijarni koštani fragment ulazi u glavni dotok krvi, deformirajući arteriju. Mora se isključiti iz protoka krvi, jer to uzrokuje odgođenu konsolidaciju i česte slučajeve nesrastanja. Trajanje imobilizacije je produženo i može doseći 4-6 mjeseci.

Ovisno o karakteristikama pomaka, postoje četiri vrste ozljeda dvostruke otvorene noge:

• Bez pristranosti
• S pomakom na razini distalnog oštećenja
• S pomakom na razini proksimalnog oštećenja
• S pomakom međufragmenta

Sve ove vrste imaju tipičnu kliničku sliku s manje ili više izraženim znakovima rupture mekog tkiva i krvarenja. Dijagnoza se postavlja radiografijom u različitim projekcijama. Liječenje ovisi o prirodi ozljede:

• U slučaju iščašenja, imobilizacija se provodi kružnim gipsanim zavojem, koji prekriva koljenski zglob do 4-5 mjeseci.
• Ako postoji pomak na razini distalnog prijeloma, tada je indicirana repozicija skeletnom trakcijom tijekom 1,5-2 mjeseca. To je potrebno kako bi se uklonio pomak duž cijele duljine. Nakon trakcije, na ud se stavlja kružni gipsani zavoj do gornje trećine bedra tijekom 3,5-4 mjeseca.
• U slučaju pomaka intermedijarnog fragmenta ili na razini proksimalnog prijeloma, provodi se otvorena repozicija. Zbog oštećene opskrbe krvlju, kirurška intervencija treba biti s minimalnom traumom. U tu svrhu koriste se ekstrafokalni osteosintetski uređaji ili osteosinteza s fiksatorom šipke. Trajanje konsolidacije ozljeda ove prirode je 2 puta dulje od razdoblja spajanja pojedinačnih prijeloma. Potpuna obnova uda događa se za 7-10 mjeseci.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Komplikacije i posljedice

Otvorene prijelome je najteže liječiti. To je zbog rizika od mogućeg pomaka, fragmenata, ruptura krvnih žila i živaca. Sve posljedice i komplikacije podijeljene su u tri velike skupine, ovisno o tome kada su se pojavile.

1. Izravno – opaženo tijekom ozljede.
2. Rani – pojavljuju se nekoliko dana nakon prijeloma.
3. Kasne – pojavljuju se nakon dugog vremenskog razdoblja nakon ozljede.

Ravno	Rano	Kasno
Sistemski
Hipovolemijski šok	Hipovolemijski šok Masna embolija Duboka venska tromboza Sepsa Infekcija	Abnormalna fuzija kostiju Neujedinjenje Križna fuzija
Lokalno
Oštećenje velikih krvnih žila Ozljede mišića, tetiva, zglobova	Infekcija Sindrom traumatske kompresije	Aseptična nekroza Skraćivanje i ukočenost zglobova Osteomijelitis Ishemijska kontraktura Osteoartritis Sudeckova distrofija

Kod otvorenih prijeloma tibije, žrtve mogu imati sljedeće posljedice i komplikacije:

• Oštećenje živaca i krvnih žila – deformacija velike arterije može uzrokovati amputaciju cijelog uda ispod prijeloma. Mogu se javiti poremećaji hoda i pokreta stopala.
• Infekcija – otvorena rana uzrokuje gnojenje, gnojno oštećenje krajeva koštanih fragmenata, njihovo skraćivanje i sporo zacjeljivanje. Infekcija je moguća i nakon operacije.
• Ako je kirurško liječenje nepravovremeno ili netočno, dolazi do deformacije udova.
• Masna embolija – čestice masnog tkiva koje ulaze u krvne žile mogu migrirati s protokom krvi, što ometa opskrbu krvlju različitih organa.
• Stvaranje lažnog zgloba - to je moguće ako između fragmenata kosti postoje stisnuta tkiva koja ne rastu zajedno, ali i dalje postoji pokretljivost između njih.
• Nakon korištenja Ilizarovljevog aparata nastaju komplikacije - infekcija na mjestima uvođenja igala, oštećenje tetiva, krvnih žila i živaca, zakrivljenost udova, nepravilno spajanje fragmenata zbog nedovoljne fiksacije.

Posebno teške ozljede, kao i nepravovremeno ili netočno liječenje, mogu uzrokovati amputaciju uda. U tom slučaju, odlučujući čimbenici su: opseg oštećenja, stupanj poremećaja opskrbe krvlju potkoljenice i stopala, volumen oštećene kože. Što je dulje potrebno za odlučivanje o metodi liječenja ili amputacije, to je veći rizik od razvoja gangrene.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Dijagnostika otvoreni prijelom tibije

Ako se sumnja na prijelom, vrlo je važno postaviti ispravnu dijagnozu, budući da daljnje liječenje i oporavak ovise o ispravnosti njezine interpretacije. Dijagnoza otvorenog prijeloma tibije temelji se na karakterističnim znakovima koji ukazuju na patološku ozljedu. Žrtvu pregledava traumatolog ili kirurg koristeći kliničke i instrumentalne metode, razmotrimo ih:

• Pregled pacijenta i prikupljanje anamneze
• Usporedba ozlijeđenog uda s neozlijeđenim
• Palpacija i perkusija
• Procjena opsega pokreta zglobova
• Provjera opskrbe krvlju
• Određivanje osjetljivosti i mišićne snage

Tijekom vizualnog pregleda, otvoreni prijelom ne može se zamijeniti s drugim ozljedama. Budući da fragmenti kostiju strše iz otvorene rane, dolazi do krvarenja, oteklina, krepitusa. Noga ne obavlja potpornu funkciju. Mehanizam ozljede može biti izravan i neizravan, što određuje prirodu prijeloma: poprečni, kosi, usitnjeni, spiralni, s pomakom, dvostruki. Kako bi se razjasnila dijagnoza, provode se dodatne studije.

Instrumentalna dijagnostika

Pri određivanju stupnja traumatske ozljede, posebna se pozornost posvećuje instrumentalnoj dijagnostici. Ako postoji sumnja na oštećenje potkoljenice, indicirana je radiografija. Slika se snima u dvije projekcije. Kako bi se razjasnila težina kompresijskog prijeloma, izvodi se računalna tomografija. Ovo je poseban rendgenski pregled koji vam omogućuje dobivanje potpunih informacija o prirodi ozljede i prisutnosti dodatnih oštećenja.

Uz rendgenske snimke i CT, mogu se koristiti magnetska rezonancija i druge metode koje vizualiziraju zahvaćeno područje. U pravilu se tijekom dijagnostike istovremeno koristi nekoliko metoda. To je zbog velike učestalosti intraartikularnih ozljeda kod otvorenih prijeloma tibije. Uništavanje subhondralnih zglobova ploče odgađa proces liječenja i pogoršava prognozu za potpuni oporavak. Podaci dobiveni kao rezultat složene dijagnostike omogućuju nam određivanje taktike liječenja i izbjegavanje mogućih pogrešaka.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diferencijalna dijagnoza

Linija prijeloma je karakterističan radiografski znak, pa je diferencijalna dijagnostika rijetka i teška. To je zbog činjenice da slike patološkog i zdravog tkiva u nekim slučajevima simuliraju linije prijeloma, pukotine ili fragmente kostiju.

• Pogrešna dijagnoza može se postaviti u prisutnosti epifiznih linija. U ovom slučaju, osifikacija je moguća unutar mnogih varijanti, što komplicira tumačenje prirode linija sjene. U tu svrhu se izvodi kontrolna rendgenska snimka zdravog uda, koja također može sadržavati linije koje simuliraju prijelom.
• Pseudoepifize su još jedan razlog za diferencijalnu dijagnostiku. Pomoćne kosti su od velike važnosti. Karakteristična značajka patologije su konture tkiva. Kod prijeloma su fino nazubljene i neravne, pomoćna bodlja je zaobljena i ima glatke konture.

Prisutnost otvorene rane s poderanim tkivom i fragmentima kostiju koji vire iz nje vrlo rijetko uzrokuje poteškoće s dijagnozom ili zahtijeva diferencijaciju. Stoga se dijagnoza temelji na rendgenskim i CT podacima.

Liječenje otvoreni prijelom tibije

Različite vrste prijeloma potkoljenice zahtijevaju različite metode terapije. Liječenje se sastoji od skupa postupaka usmjerenih na normalno spajanje oštećenih kostiju i zacjeljivanje otvorene rane.

Algoritam liječenja:

• Usporedba koštanih fragmenata kako bi se dobio normalan položaj. To je potrebno za pravilnu fuziju. Postupak se izvodi u lokalnoj anesteziji, ručno ili uz pomoć sustava skeletne trakcije tijekom operacije.
• Liječenje otvorenih rana s obveznim uvođenjem nekoliko drenažnih sustava. Rana se fiksira rijetkim šavom. Ako se ruptura kože ne formira odmah, već zbog uboda koštanim fragmentom i sekundarna je, tada se tretira antibakterijskim sredstvima i šavovi se primjenjuju bez drenaže. Ako je otvoreni prijelom popraćen opsežnim oštećenjem kože, tada je potrebna njihova transplantacija.
• Fiksacija koštanih fragmenata pomoću igli, vijaka, bočnih petlji, raznih uređaja (Ilizarov, Tkachenko, Kalnberz, Hoffman).
• Imobilizacija potkoljenice primjenom udlage i ugradnjom kompresijsko-distrakcijskog uređaja tijekom nekoliko tjedana do mjeseci. To je potrebno za zacjeljivanje prijeloma.

Za svaki specifičan slučaj koriste se različite metode i materijali. Ako su neke metode neučinkovite, zamjenjuju se drugima. Trajanje liječenja je od 4 mjeseca.

Prva pomoć kod otvorenog prijeloma tibije

Otvoreni prijelom je ozbiljna ozljeda u kojoj je narušen integritet kosti i okolnog tkiva. Vrlo je važno pružiti pravovremenu pomoć, sprječavajući moguće komplikacije. Ozljeda može biti popraćena sljedećim opasnostima:

• Traumatski šok - otvorena rana uzrokuje jaku bol, što može uzrokovati privremeni gubitak svijesti.
• Jako krvarenje – jedan od važnih zadataka je zaustaviti krvarenje. Budući da je veliki gubitak krvi prijetnja životu.

Ako sumnjate na oštećenje kostiju, potrebno je pozvati hitnu pomoć koja će unesrećenog odvesti na hitnu i pružiti mu stručnu medicinsku pomoć. No, prije dolaska liječnika, kako bi se sve vrste komplikacija svele na minimum ili potpuno spriječile, indicirana je prva pomoć. U slučaju otvorenog prijeloma tibije preporučuju se sljedeće mjere:

1. Fiksirajte ozlijeđenu nogu. U tu svrhu poslužit će bilo koji dostupni materijal (daske, armatura, grane drveća). Ud treba vezati za njih zavojem ili dugim komadom tkanine. Ako je moguće, bolje je napraviti G-oblikovani udlagu, to će vam omogućiti fiksiranje koljena i stopala. Ako nema materijala pri ruci, tada će se bolna noga zaviti za ozlijeđenu.
2. Obavezno izujte cipele. Patološka trauma uzrokuje oticanje, pa cipele mogu uzrokovati probleme s krvarenjem u udu. Uske cipele uzrokovat će još veću bol. Ako se žrtvi ne skinu cipele, bit će to kasnije teško učiniti.
3. Dajte lijek protiv bolova. To će pomoći u prevladavanju bolnog šoka. Za to će poslužiti bilo koji dostupni lijekovi (Analgin, Sedalgin, Nimesulid). Ako je moguće, bolje je dati intramuskularnu injekciju (Novokain, Lidokain), što je injekcija bliže prijelomu, to je učinak lijeka protiv bolova bolji. Po dolasku liječnika potrebno je prijaviti koji su lijekovi korišteni i u kojoj dozi.
4. Zaustavite krvarenje. Otvoreni prijelomi vrlo često su popraćeni jakim gubitkom krvi. Kako biste procijenili opseg oštećenja, potrebno je prerezati odjeću koja prekriva ozlijeđenu nogu. Kada puknu velike krvne žile, krv istječe u jakom mlazu. Da biste to zaustavili, na ranu treba staviti tampon od vate i zavoj, a preko njih zavoj. Ne preporučuje se stavljanje podveza, jer će mišići ispod biti napeti, a ako se prijelom usitni, fragmenti će se još više pomaknuti. Postoji i rizik od oštećenja drugih krvnih žila. Ako krv sporo istječe, tada se tampon ne stavlja, već se provodi antiseptički tretman rane. Kao antiseptik možete koristiti: jod, briljantno zelenu, vodikov peroksid i bilo koju tekućinu na bazi alkohola. Potrebno je tretirati samo rubove rane; antiseptik se ne može ulijevati unutra.

Ovo su osnovna pravila kojih se treba pridržavati prilikom pružanja prve pomoći. Osim toga, na mjesto ozljede možete staviti hladnoću ili ručnik natopljen vodom. Vrlo je važno izbjegavati bilo kakve pokrete i pokušaje stajanja na nogu. To će dovesti do još veće traume, pomicanja fragmenata, oštećenja živaca i krvnih žila. Također, ništa se ne smije namještati; to može učiniti traumatolog i to tek nakon rendgenske snimke.

Kirurško liječenje

Ozljeda potkoljenice može se pojaviti na različitim mjestima, pa se za liječenje koristi kombinacija različitih tehnika. Kirurško liječenje je najteže, budući da o njegovim rezultatima ovisi ispravno srastanje kostiju i daljnji oporavak. Glavne indikacije za operaciju:

• Usporedba kostiju je nemoguća bez dodatnog otvaranja rane.
• Dvostruki prijelom tibije sa značajnim pomakom fragmenata.
• Kompresija živaca i krvnih žila koštanim fragmentima.
• Interpozicija tkiva

Ako su obje kosti oštećene, operacija se izvodi samo na tibiji, budući da tijekom oporavka fibula sama srasta. Kirurško smanjenje fragmenata moguće je samo uz njihovu dodatnu fiksaciju.

Postoji određeni slijed operacija, razmotrimo ga:

• Usporedba koštanih fragmenata. Postupak izvodi kirurg pod lokalnom anestezijom. Za to se koristi skeletna trakcija.

• Fragmenti kostiju fiksiraju se najprikladnijim uređajem.

• Operirani ud mora se imobilizirati posebnim aparatom ili gipsanim zavojem.

Glavne vrste kirurškog liječenja tibije i fibule noge:

Vrsta fiksacije	Osobitosti	Trajanje liječenja i oporavak
Štapovi	U spinalni kanal uvodi se naoštrena čelična šipka. Na koži se pravi rez kako bi se pristupilo kosti. Oštri dio šipke ulazi u kost, a tupi dio ostaje ispod kože. To će omogućiti njezino uklanjanje nakon što ozljeda zacijeli.	Nakon operacije, noga smije nositi najviše 25% tjelesne težine. Nakon 2 tjedna možete početi ustajati iz kreveta i kretati se uz pomoć štaka. Nakon 3-4 tjedna možete pokušati potpuno stajati na nozi. Kontrolne rendgenske snimke rade se svaka 2 mjeseca. Šipke, vijci i pločice uklanjaju se 1-2 godine nakon ozljede.
Vijci	Pomoću posebnih vijaka od kirurškog čelika, fragmenti se fiksiraju jedan za drugi.
Tanjuri	Čelične ploče s rupama pričvršćuju se na kosti vijcima. Ova se metoda ne koristi za liječenje djece, jer može uzrokovati oštećenje periosta i poremećaj rasta kostiju.
Ilizarov aparat	Operacija se izvodi u lokalnoj ili općoj anesteziji (ovisno o dobi žrtve). Metalne žbice se provlače kroz kosti, tvoreći strukturu od šipki, vijaka i matica. Liječnik zateže matice, podešavajući stupanj napetosti za fuziju.	Opterećenje noge je dopušteno u ranim fazama, jer uređaj sigurno drži kost. Potpuni oporavak je moguć za 3-4 mjeseca.

Tijekom kirurškog liječenja, prednost se daje manje traumatskoj metodi. To će omogućiti normalno zacjeljivanje kostiju i pozitivno će utjecati na proces oporavka. Da bi noga normalno funkcionirala i nosila težinu u budućnosti, kosti potkoljenice moraju pravilno zacijeliti. Ako je proces liječenja bio netočan ili poremećen, to će uzrokovati invaliditet i gubitak radne sposobnosti žrtve.

Dvofazno liječenje otvorenih prijeloma tibijalnih kostiju

Za uklanjanje oštećenja udova potreban je sveobuhvatan terapijski pristup. Dvostupanjsko liječenje otvorenih prijeloma potkoljenica sastoji se od osteosinteze šipkastim aparatima za vanjsku fiksaciju, nakon čega slijedi gipsanje i obrada otvorene rane, što u većini slučajeva zahtijeva autoplastiku.

1. Osteosinteza je kirurška operacija, čija je bit fiksacija koštanih fragmenata različitim strukturama. Ovaj postupak omogućuje vam kombiniranje svih fragmenata u ispravnom položaju, čuvajući funkcionalnost i pokretljivost oštećenog područja nakon zacjeljivanja.

Postoji nekoliko vrsta osteosinteze:

• Vanjski (transosealni) - Mjesto ozljede fiksiram pinovima bez nanošenja gipsa.
• Uranjanje – fiksator se ubacuje u zahvaćeno područje, nije potreban gipsani zavoj.
• Transosealno - šipke ili drugi fiksatori se provlače kroz kost, odnosno preko oštećenja.
• Intraosealno – fiksator ili šiljasta šipka umetne se u kost i ostaje tamo do potpunog srastanja. Zahtijeva potpunu imobilizaciju uda.
• Vanjsko - unutarnje kirurško liječenje, fiksatori se postavljaju oko ili blizu ozljede.

Osteosinteza je glavna indikacija za otvorene prijelome. Cijeli postupak se izvodi pod anestezijom, tako da žrtva ne osjeća bol. Ako se operacija izvede ispravno, zacjeljivanje se događa unutar 3-4 mjeseca.

2. Autoplastika oštećene kože je transplantacija ili transpozicija vlastitih tkiva. Režnjevi koji se koriste tijekom operacije dijele se na jednostavne i složene. Vrsta transplantacije ovisi o prisutnosti ili odsutnosti opskrbe krvlju na mjestu lezije. Jednostavni režnjevi se razlikuju prema vrsti tkiva: koža, fascijalno, mišićno, tetivno, koštano, masno, vaskularno i drugo. To su nevaskularni transplantati. Njihovo prihvaćanje ovisi o difuziji hranjivih tvari.

Autoplastika korištenjem jednostavnih fascialnih režnjeva karakterizira se malom debljinom uz očuvanje kože na donorskom mjestu. Ova vrsta transplantacije ograničena je malim volumenom tkiva. Zatim se izvodi dermatomska plastična operacija kako bi se zatvorila transplantirana fascija. Ova metoda je izvrsna za liječenje otvorenih prijeloma potkoljenice s defektima kože.

Rehabilitacija

Tijekom liječenja otvorenog prijeloma tibije, kao i nakon njegovog srastanja, pacijent će proći dug proces oporavka. Rehabilitacija se sastoji od skupa mjera usmjerenih na vraćanje funkcija ozlijeđenog uda. Njezini glavni ciljevi su:

• Uklanjanje mišićne atrofije, oteklina i drugih zagušenja u mekim tkivima
• Vraćanje elastičnosti i tonusa mišića potkoljenice
• Normalizacija opskrbe krvlju
• Razvoj pokretljivosti gležnja i koljena

Rehabilitacija se sastoji od sljedećih faza:

1. U prvoj fazi, žrtvi se propisuju masaže i trljanje potkoljenice rukama koristeći kreme i masti koje sadrže tvari koje ubrzavaju oporavak tkiva (Chondroxide, Collagen Plus). Osim masaže, indicirane su i seanse magnetske terapije. Tijekom tog razdoblja, zahvaćeni ud ne može se opteretiti vježbama, jer to izaziva jaku bol. Možete pokušati pomicati stopalo, savijati nogu u koljenskom zglobu, naprezati i opuštati mišiće lista. Ova faza rehabilitacije traje do uklanjanja aparata koji drži kosti zajedno ili gipsanog zavoja.
2. Druga faza usmjerena je na vraćanje funkcija uda. Za to se koriste masaže, trljanje, posebne kupke i vježbe. Kompleks se sastoji od sljedećih vježbi:

• Zamahi nogu iz stojećeg položaja u strane, naprijed i natrag
• Hodanje najbržim mogućim tempom
• Podizanje listova u sjedećem i stojećem položaju
• Rotacijski pokreti stopala u različitim smjerovima

Vježbe se izvode u različitim varijacijama, ali redovito, odnosno svaki dan. Druga faza počinje odmah nakon prve i traje 2-3 mjeseca.

3. U ovoj fazi pacijentu se propisuje tečaj terapijskih vježbi za jačanje mišića. Uspjeh rehabilitacije ovisi i o pravilnoj prehrani. Prehrana treba uključivati hranu koja sadrži veliku količinu kalcija i silicija (mlijeko, svježi sir, orašasti plodovi, grah, kupus, ribizl, kruh s mekinjama), vitamine C, D, E. To će ubrzati ozdravljenje i poboljšati opće blagostanje. Ova faza traje 1-2 mjeseca nakon završetka prethodne.

Posebnu pozornost treba posvetiti fizioterapiji. U prvom tjednu nakon ozljede preporučuju se sljedeći postupci:

• UV zračenje – sprječava infekciju otvorene rane uništavajući patogene bakterije.
• Interferentne struje – otapaju hematome, ublažavaju otekline i bol.
• Elektroforeza s bromom – koristi se za jake bolove.

Nakon toga, tijekom mjesec dana provode se sljedeći fizioterapijski postupci:

• Masaža i ultraljubičasto zračenje.
• UHF – jača lokalni imunitet, poboljšava protok krvi, vraća normalnu strukturu kostiju.
• Interferentne struje se koriste za normalizaciju metabolizma i ubrzavanje fuzije kostiju.

Gore opisane metode rehabilitacije koriste se sve dok se ud potpuno ne obnovi pod nadzorom kirurga ili traumatologa.

Prevencija

Prevencija prijeloma potkoljenice temelji se na sprječavanju ozljeda koje ih mogu izazvati. Prevencija se sastoji od sljedećih mjera:

1. Terapeutska gimnastika – svakodnevno treba izvoditi niz fizičkih vježbi s odabranim opterećenjem. To pomaže u obnavljanju i održavanju mišićne strukture, normalizaciji cirkulacije krvi, ublažavanju upale i sprječavanju atrofije mišića.
2. Fizioterapija – potrebna za smanjenje upale, ubrzavanje zacjeljivanja i obnavljanje strukture tkiva. Pomaže u poboljšanju cirkulacije krvi i metabolizma.
3. Masaža – svakodnevni postupci trljanja i masaže pomažu u sprječavanju ukočenosti zglobova, mišićne distrofije potkoljenice i pojave ožiljaka u mekim tkivima.
4. Dijeta – terapijska i preventivna prehrana trebala bi se sastojati od namirnica bogatih vitaminima i mineralima, posebno kalcijem, željezom i magnezijem.

Prevencija je usmjerena na sprječavanje komplikacija nakon ozljeda. Nakon što kosti potpuno zacijele, liječnik propisuje pacijentu preporuke za razvoj pokretljivosti noge i vraćanje njenog normalnog funkcioniranja.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Prognoza

Otvoreni prijelom tibije s pravom se smatra najozbiljnijom ozljedom. Prognoza za oporavak uvelike ovisi o pravovremenosti i ispravnosti pružene medicinske skrbi. Kvaliteta primarnog antiseptičkog i antibakterijskog tretmana od velike je važnosti. Budući da njegova odsutnost može izazvati infekciju rane. Važna je i pravilna imobilizacija ozlijeđene noge, način fiksiranja koštanih fragmenata i zacjeljivanje otvorene rane. Kašnjenje u bilo kojoj fazi terapije može uzrokovati amputaciju uda, što onemogućuje prognozu za potpuni oporavak.

[ 34 ], [ 35 ]