Ovisnost o više droga

Poliovisnost (polidovasnost) je bolest povezana s istovremenom ili određenim slijedom upotrebe dvije ili više droga, pri čemu se formira ovisnost o svima njima.

ICD-10 kod

E19 Mentalni i poremećaji ponašanja uzrokovani istodobnom uporabom nekoliko droga i uporabom drugih psihoaktivnih tvari.

Kombinirana uporaba različitih psihoaktivnih tvari mijenja kliničku sliku bolesti, utječe na brzinu nastanka glavnih simptoma i sindroma te dovodi do težih medicinskih i socijalnih posljedica.

Najčešće su prve psihoaktivne tvari koje se isprobavaju alkohol i pripravci kanabisa. Utvrđeno je da većina osoba s opioidnom ovisnošću, prije nego što su ih počele koristiti, obično uzima navedene tvari epizodno ili, mnogo rjeđe, sustavno. Ponekad ovisnici o drogama koriste nekoliko psihoaktivnih tvari dulje vrijeme od samog početka, u takvim slučajevima nije moguće identificirati "preferiranu" drogu (čak ni do trenutka nastanka AS-a), primjetna je samo želja za promjenom stanja i postizanjem bilo kakve euforije, a ne neke specifične za određenu tvar. Kod nasumične upotrebe različitih droga, priroda euforije ovisi o glavnoj drogi.

Vrijeme nastanka AS-a kod poliovisnosti ovisi o kombinaciji uzetih tvari, njihovim pojedinačnim i dnevnim dozama te načinu primjene. Općenito, opisani pacijenti pokazuju relativno brz razvoj sindroma ovisnosti. Posebno se najbrže nastanak svih znakova bolesti primjećuje u slučajevima kada su glavne tvari opioidi. U najkraćem vremenu, nastanak AS javlja se kod pacijenata s poliovisnošću od heroina-kokaina, heroina-amfetamina, što ukazuje na brzo napredovanje ovih oblika bolesti.

Za razliku od ovisnika o jednoj drogi, koji nastoje ublažiti simptome odvikavanja samo uzimanjem svoje uobičajene supstance, a druge koriste samo u njezinoj odsutnosti, poliovisnici od samog početka koriste sva dostupna sredstva kako bi ublažili svoje stanje. U tu svrhu često se koristi alkohol.

Kliničke manifestacije sindroma odvikavanja kod poliovisnosti su raznolike (osobito u slučajevima početnog uzimanja različitih droga). Međutim, ako je glavna tvar opioid, tada je klinička slika stanja odvikavanja uglavnom određena njime, a ostale opojne droge mijenjaju samo pojedinačne značajke.

Najčešće kombinacije narkotičkih i opojnih tvari su:

• alkohol sa sedativima, rjeđe s marihuanom i kokainom;
• opioidi s marihuanom, kokainom i amfetaminima, s alkoholom.

Kombinirana upotreba alkohola i sedativa

Najčešće se s alkoholom koriste trankvilizatori, uglavnom benzodiazepini. Postoji velika skupina ljudi koji kombiniraju pijenje alkoholnih pića s uzimanjem složenih lijekova koji sadrže barbiturate ili antihistaminike, koji imaju izražen sedativni učinak.

Kliničke manifestacije kroničnog alkoholizma s kombiniranom primjenom etanola i sedativno-hipnotičkih lijekova imaju niz značajki. Glavni motivi za početnu upotrebu sedativa su uklanjanje alkoholne opijenosti, ublažavanje simptoma odvikavanja i normalizacija sna, a kod adolescenata želja za promjenom mentalnog stanja.

Prijelaz sa zlouporabe alkohola na upotrebu psihoaktivnih tvari događa se i tijekom razdoblja remisije kroničnog alkoholizma i na pozadini dugotrajne upotrebe alkohola. Karakteristična značajka kliničkih manifestacija alkoholizma kod većine takvih pacijenata je stalna vrsta primarne patološke privlačnosti za promjenom svog mentalnog stanja, ostvarena na nekoliko načina.

Početna upotreba psihoaktivnih tvari za postizanje euforije jedna je od najčešćih opcija. Promjena prirode alkoholne opijenosti, kada alkohol gubi svoj euforični i aktivirajući učinak te uzrokuje izražene disforične poremećaje, agresivnost, dovodi do toga da pacijenti s kroničnim alkoholizmom postupno povećavaju doze konzumiranog alkohola kako bi oživjeli pozitivna iskustva. Međutim, uzimanje velikih količina alkohola samo povećava afektivne i psihopatske simptome i ne uklanja nastalu želju za opijenošću. Kako bi postigli željeni učinak, pacijenti počinju koristiti razne sedative i tablete za spavanje.

Uzimanje psihoaktivnih tvari u terapijske svrhe tijekom razdoblja remisije kroničnog alkoholizma još je jedan čest uzrok njihove zlouporabe. Alkoholičari uzimaju trankvilizatore, barbiturate i druge sedative prema uputama liječnika kako bi uklonili somatovegetativne poremećaje. Napadi pojačane žudnje za alkoholom mogu se javiti u obliku "izljeva" disforije, povećane razdražljivosti, tjeskobe, nemira i osjećaja nemotiviranog straha. Propisani lijekovi pružaju pozitivan učinak neko vrijeme, ali postupni razvoj otpornosti na njih zahtijeva povećanje pojedinačnih doza za 2-3 puta. Međutim, lijekovi u takvim količinama imaju opojan učinak na alkoholičare, što može dovesti do stvaranja ovisnosti.

Uzimanje edematoznih hipnotika sa supstitucijskom svrhom radi ublažavanja manifestacija sindroma odvikavanja od alkohola također može poslužiti kao razlog njihove zlouporabe. Zbog povećane otpornosti pacijenata na tablete za spavanje, trankvilizatore i druge sedative, terapijske doze nisu uvijek učinkovite, što zahtijeva njihovo prekoračenje. Imajući izražen anksiolitički učinak, ove tvari uklanjaju anksioznost, stres, napetost i krivnju. Zbog hipnotičkog i antikonvulzivnog učinka, nesanica prolazi, sprječava se razvoj epileptiformnih napadaja. Dolazi do korekcije somatovegetativnih funkcija: nestaju bolovi u području srca, tremor, smanjuje se hiperhidroza, ublažava se osjećaj umora i letargije. Međutim, trajanje djelovanja lijekova rijetko prelazi 2-3 sata, nakon čega se ponovno javljaju apstinencijski poremećaji, prisiljavajući pacijente da ih ponovno uzimaju. Treba napomenuti da u teškim stanjima odvikavanja, primjena lijekova u dozama koje 2-3 puta premašuju terapijske doze ne uzrokuje pozitivna iskustva. Međutim, što su blaže manifestacije sindroma odvikavanja, to je euforija jača. Takva značajka služi kao osnova za nastavak zlouporabe droga i stvaranje ovisnosti.

Zamjenska (vikarna) epizodna upotreba tableta za spavanje, trankvilizatora i sedativa u dozama koje prelaze terapijske radi postizanja euforije ne uzrokuje ovisnost o njima.

Vrijeme formiranja ovisnosti o sedativno-hipnotičkim lijekovima kod pacijenata s alkoholizmom značajno je smanjeno i u prosjeku iznosi 2-3 tjedna 3-4 mjeseca. Na njegovo formiranje značajno utječu premorbidne osobine ličnosti, težina primarne patološke žudnje za alkoholom, svojstva koja proizvode droge, doza i priroda unosa psihoaktivnih tvari.

Kombinirana uporaba etanola i sedativa pogoršava tijek kroničnog alkoholizma. Prije svega, primjećuje se povećanje tolerancije na alkohol i pogoršanje amnezije. Kontinuirana zlouporaba dovodi do produbljivanja i produljenja prejedanja, postupnog približavanja pijanstva trajnom. Primjećuje se pogoršanje alkoholnog AS-a - prevalencija psihopatoloških poremećaja, što se manifestira emocionalnim poremećajima s melankolično-ljutitim raspoloženjem, agresivnošću, tjeskobom, nemirom. Karakterističan je značajan poremećaj spavanja: pacijenti ne mogu dugo zaspati; san je skraćen na 2-3 sata, površan, nemiran, s neugodnim, često noćnim morama. Povećava se učestalost pokušaja samoubojstva, epileptiformnih napadaja, akutnih psihotičnih poremećaja. Trajanje apstinencijskog stanja je 2-3 tjedna.

Prilikom prelaska sa zlouporabe alkohola na sedativno-hipnotičke lijekove, primjećuje se postupna transformacija apstinencije od alkohola u sindrom odvikavanja od tableta za spavanje i trankvilizatora. Općenito, tijek ovisnosti o drugim psihoaktivnim tvarima na pozadini kroničnog alkoholizma karakterizira malignost, brza progresija, rana pojava somatskih, neuroloških i mentalnih komplikacija.

Medicinske i socijalne posljedice također se javljaju vrlo brzo. Karakteristični su trajni psihopatološki poremećaji: afektivni poremećaji u obliku disforije, s dnevnim promjenama raspoloženja, često sa suicidalnim ponašanjem. Istodobno dolazi do produbljivanja intelektualnih i mnestičkih poremećaja: naglog smanjenja pamćenja, inteligencije, pažnje, usporavanja i otežavanja misaonih procesa, osiromašenja vokabulara, mentalne iscrpljenosti. Dolazi do radikalne promjene osobnosti, pacijenti postaju egocentrični, prijevarni, ogorčeni, gube općeprihvaćene moralne i etičke standarde. Razvija se organska demencija i potpuna socijalna i radna neprilagođenost, što dovodi do invaliditeta.

[ 1 ], [ 2 ]

Kombinirana uporaba opioida i alkohola

Koegzistencija alkoholizma i ovisnosti o drogama prilično je česta u kliničkoj praksi. Rana dob početka zlouporabe alkohola nepovoljan je prognostički znak i faktor rizika za razvoj ovisnosti o drogama u budućnosti. Često se prvi opioidni testovi u slučaju utvrđene ovisnosti o alkoholu javljaju kako bi se ublažio mamurluk. Međutim, moguće je i suprotno: ovisnost o alkoholu česta je posljedica ovisnosti o opioidima, budući da pacijenti počinju zloupotrijebiti alkohol kako bi prevladali poremećaje odvikavanja, kao i u remisiji.

Konzumiranje alkohola kod pacijenata s opioidnom ovisnošću često dovodi do promijenjenih oblika opijenosti s disforijom i agresijom. Najmasovnija konzumacija alkohola opaža se tijekom apstinencije od opijata i u postapstinencijskom razdoblju. Žudnja za alkoholom u ovoj fazi obično je uzrokovana željom pacijenata da ublaže svoje fizičko i mentalno stanje. Razvoj alkoholizma na pozadini opioidne ovisnosti brzo je progresivan, često munjevito brz. Prvi znakovi sindroma odvikavanja od alkohola primjećuju se unutar nekoliko tjedana, rjeđe - mjeseci, nakon početka zlouporabe. Karakterističan je njegov abnormalni tijek: moguća je prevalencija boli i vegetativnih poremećaja tipičnih za sindrom odvikavanja od opioida. Štoviše, njihova subjektivna težina često služi kao razlog za nastavak upotrebe droga. Kombinirana upotreba opioida i alkohola značajno pogoršava somatsko stanje pacijenata i ukazuje na nepovoljnu prognozu bolesti.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kombinirana uporaba opioida i psihostimulansa (amfetamini, kokain)

Upotreba opioida zajedno s psihostimulansima, posebno s amfetaminima, jedna je od najčešćih varijanti poliovisnosti. Pacijenti s opioidnom ovisnošću najčešće koriste amfetamine ili u potrazi za novim senzacijama (želeći usporediti učinke droga jednih s drugima) ili kako bi ublažili tijek opijatske apstinencijske krize.

Kombinirana uporaba opioida i psihostimulansa značajno mijenja euforiju i kliničku sliku opijenosti. Amfetamini i kokain smanjuju dozu opioida potrebnu za postizanje učinka. U pravilu, kombiniranoj uporabi droga prethode faze korištenja jedne od tvari i razvoja ovisnosti o njoj. Najčešće je takva tvar droga iz skupine opijuma.

Klinička slika miješane intoksikacije intravenskom primjenom opioida i amfetamina sastoji se od dvije naizmjenične faze.

1. Prva faza (tzv. nalet) je naglo pojačana, dulje traje od učinka svakog lijeka zasebno, njezino trajanje je u prosjeku 4-10 minuta.
2. Druga faza (opijenost). Karakterizira je povišeno raspoloženje s dobrodušnošću, ugodnom opuštenošću i tromošću, osjećajem potpunog mira i ravnodušnosti prema svemu, blaženstvom, tj. osjećajem tipičnim za opojnu opijenost, ali kod miješane opijenosti pacijenti dodatno doživljavaju nalet snage, osjećaj aktivnosti, vlastite svemoći. Uzbuđeni su (uključujući i seksualno), teže aktivnosti, međusobnoj komunikaciji, osjećaju izvanrednu jasnoću i jasnoću misli, a istovremeno s osjećajem lakoće i leta osjećaju ugodnu težinu vlastitog tijela.

Karakteristična euforija često služi kao poticaj za nastavak kontinuirane upotrebe droga tijekom nekoliko dana. Tijekom tog razdoblja dolazi do brzog razvoja psihološke ovisnosti o novoj tvari, povećanja pojedinačnih i dnevnih doza te povećanja učestalosti primjene. Kontinuirana upotreba psihostimulansa može dovesti do iscrpljenosti pacijenata, što uzrokuje kratkotrajno smanjenje tolerancije na opioide. Međutim, njihovom daljnjom upotrebom tolerancija se ponovno brzo povećava i doseže svoje početne vrijednosti. Jedna od karakterističnih značajki djelovanja amfetamina je sposobnost ublažavanja tijeka sindroma odvikavanja od opijata. Štoviše, dolazi do potpunog uklanjanja boli, opće slabosti, osjećaja iscrpljenosti, pacijenti osjećaju poboljšanje raspoloženja, nalet snage i energije. Primjećuje se očuvanje nekih simptoma odvikavanja od opijata, prvenstveno izražene midrijaze, poremećaja spavanja, motoričkog nemira i pojedinačnih vegetativnih poremećaja. Amfetamini također smanjuju sumnjičavost i hipohondriju, karakteristične za pacijente s opioidnom ovisnošću tijekom njihove odvikavanja. Žudnja za opioidima nije potisnuta, ali na vrhuncu opijenosti psihostimulansima gubi na važnosti.

Postupno, pacijenti počinju uzimati droge, nasumično izmjenjujući ih ili kombinirajući, nemoguće je izolirati dominantnu tvar. Štoviše, žudnja za opioidima ostaje, posebno se povećava u slučaju njihove dostupnosti ili u nedostatku psihostimulansa.

U slučaju prestanka kombinirane upotrebe opojnih tvari, 12 sati nakon posljednjeg unosa, primjećuje se razvoj apstinencijskog sindroma. Njegove manifestacije su vrlo raznolike, a težina određenih simptoma ovisi o tome koji je od dva lijeka pacijent nedavno preferirao. Ako su opioidi bili dominantni, tada u strukturi apstinencijskog sindroma prevladavaju bol i autonomni poremećaji, ali ako su se pretežno koristili psihostimulansi, astenodepresivni poremećaji. Pacijenti primjećuju pogoršanje raspoloženja, postaju letargični, apatični, karakteristična je nestabilna emocionalna pozadina s čestim, brzo iscrpljujućim izljevima razdražljivosti, brzo iscrpljivanje mentalnih procesa, usporeno razmišljanje, pospanost. Nakon 1-2 dana, pospanost postupno ustupa mjesto nesanici: pacijenti ne mogu zaspati bez tableta za spavanje; san je površan, s čestim buđenjima; snovi su noćne more ili narkotičke prirode. Tipično je rano buđenje i nedostatak osjećaja odmora nakon spavanja, kao i poremećaj ritma spavanja i buđenja (pacijenti su pospani danju i ne mogu zaspati noću). Primjećuje se postupno povećanje razdražljivosti i disforije, može se javiti nemotivirana anksioznost, unutarnja napetost i povećana osjetljivost na vanjske podražaje. Apetit ne pati. Primjena psihostimulansa značajno povećava vjerojatnost razvoja deluzijskih poremećaja (praktički se ne susreću kod izoliranog opioidnog AS).

Nakon što prođu akutni apstinencijski poremećaji, dugo se otkrivaju afektivni poremećaji - depresivno raspoloženje, emocionalna nestabilnost, reakcije slabe volje, brzo iscrpljivanje mentalnih procesa, slaba koncentracija, žudnja za drogom. Općenito, kombinirana zlouporaba opioida i psihostimulansa pogoršava tijek ovisnosti o drogama: povećava se broj teških somatoneuroloških komplikacija. Promjene osobnosti događaju se brzo.

[ 7 ], [ 8 ]

Kombinirana upotreba opioida i trankvilizatora

Lijekovi i trankvilizatori najčešće se koriste u kombinaciji s pacijentima s već formiranom ovisnošću o opioidima. Razlog tome je razvoj rezistencije na lijek i gubitak njegovog euforičnog učinka. Dodavanje trankvilizatora omogućuje pacijentima smanjenje doze opioida koji uzrokuju euforiju. Tako se neko vrijeme opaža učinak zaustavljanja rasta rezistencije na lijek. Kombiniranom primjenom opioida i trankvilizatora mijenja se slika intoksikacije:

• prva faza euforije („nalet“) postaje „blaža“ i dugotrajnija;
• Druga faza (intoksikacija) opaža smanjenje stimulirajućeg učinka, karakterističnog za formiranu ovisnost o opioidima.

Kasnije, kako se razvija ovisnost o trankvilizatorima, pacijenti gube sposobnost doživljavanja užitka samih opioida (čak i pri korištenju vrlo velikih doza), a pojedinačni simptomi sedativne apstinencijske krize javljaju se na pozadini opijumske intoksikacije. Velika većina pacijenata u stanju AS-a karakterizira se tmurno-depresivnim raspoloženjem s razdražljivošću, sklonošću disforičnim reakcijama i hiperakuzijom. Mnogi pacijenti se žale na anksioznost, unutarnji nemir. Značajan udio pacijenata doživljava motorički nemir u stanju apstinencijske krize. Često pacijenti, uz razdražljivost i anksioznost, primjećuju ravnodušnost prema svemu, nedostatak želja, motivacije i interesa. Psihopatološki poremećaji tijekom apstinencijske krize popraćeni su teškim poremećajima spavanja (opažaju se kod gotovo svih pacijenata, kod nekih dosežu razinu nesanice). Kombinirana primjena trankvilizatora i opioida značajno povećava rizik od predoziranja lijekovima, što može zahtijevati hitnu medicinsku pomoć.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]