Ozljede lumbalnog intervertebralnog diska: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Oštećenje lumbalnih i torakalnih intervertebralnih diskova mnogo je češće nego što se obično misli. Nastaje kao posljedica neizravnog nasilja. Neposredni uzrok oštećenja lumbalnih intervertebralnih diskova je podizanje teških predmeta, prisilni rotacijski pokreti, pokreti fleksije, naglo oštro naprezanje i, konačno, pad.

Oštećenje torakalnih intervertebralnih diskova najčešće se javlja izravnim udarcem ili udarcem u područje kralježaka rebara, poprečnih nastavaka u kombinaciji s napetošću mišića i prisilnim pokretima, što se posebno često opaža kod sportaša koji igraju košarku.

Oštećenje intervertebralnih diskova gotovo se nikada ne opaža u djetinjstvu, ali se javlja u adolescenciji i mladosti, a posebno je često kod osoba u 3. i 4. desetljeću života. To se objašnjava činjenicom da izolirano oštećenje intervertebralnog diska često nastaje u prisutnosti degenerativnih procesa u njemu.

[ 1 ]

Što uzrokuje oštećenje intervertebralnog diska?

Lumbosakralna i lumbalna kralježnica su područja gdje se najčešće razvijaju degenerativni procesi. IV i V lumbalni diskovi najčešće su podložni degenerativnim procesima. To je olakšano sljedećim anatomskim i fiziološkim značajkama ovih diskova. Poznato je da je IV lumbalni kralježak najpokretljiviji. Najveća pokretljivost ovog kralješka dovodi do činjenice da IV intervertebralni disk doživljava značajno opterećenje i najčešće je podložan ozljedama.

Pojava degenerativnih procesa u 5. intervertebralnom disku uzrokovana je anatomskim značajkama ovog intervertebralnog zgloba. Te se značajke sastoje od razlike između anteroposteriornog promjera tijela 5. lumbalnog i 1. sakralnog kralješka. Prema Willisu, ta razlika varira od 6 do 1,5 mm. Fletcher je to potvrdio na temelju analize 600 rendgenskih snimaka lumbosakralne kralježnice. Smatra da je ta razlika u veličinama ovih kralježaka jedan od glavnih uzroka degenerativnih procesa u 5. lumbalnom disku. Tome pridonosi i frontalni ili pretežno frontalni tip donje lumbalne i gornje sakralne fasete, kao i njihov posterolateralni nagib.

Gore spomenuti anatomski odnosi između zglobnih nastavaka 1. sakralnog kralješka, 5. lumbalnog i 1. sakralnog korijena spinalne kosti mogu dovesti do izravne ili neizravne kompresije navedenih korijena spinalne kosti. Ovi korijeni spinalne kosti imaju značajnu duljinu u spinalnom kanalu i nalaze se u njegovim bočnim zarezima koje sprijeda tvore stražnja površina 5. lumbalnog intervertebralnog diska i tijelo 5. lumbalnog kralješka, a straga zglobni nastavci sakruma. Često, kada dođe do degeneracije 5. lumbalnog intervertebralnog diska, zbog nagiba zglobnih nastavaka, tijelo 5. lumbalnog kralješka ne samo da se spušta prema dolje, već se i pomiče unatrag. To neizbježno dovodi do sužavanja bočnih zareza spinalnog kanala. Zato se u ovom području često javlja "diskoradikularni sukob". Stoga su najčešći simptomi lumboišijalgije oni koji zahvaćaju 5. lumbalni i 1. sakralni korijen.

Rupture lumbalnih intervertebralnih diskova češće se javljaju kod muškaraca koji se bave fizičkim radom. Posebno su česte među sportašima.

Prema VM Ugryumovu, rupture degeneriranih intervertebralnih lumbalnih diskova javljaju se kod osoba srednje i starije dobi, počevši od 30-35 godina. Prema našim opažanjima, ove ozljede javljaju se i u mlađoj dobi - u 20-25 godina, a u nekim slučajevima čak i u 14-16 godina.

Intervertebralni diskovi: anatomske i fiziološke informacije

Intervertebralni disk, smješten između dvije susjedne površine kralježaka, prilično je složena anatomska formacija. Ova složena anatomska struktura intervertebralnog diska posljedica je jedinstvenog skupa funkcija koje obavlja. Intervertebralni disk ima tri glavne funkcije: funkciju čvrstog povezivanja i zadržavanja susjednih kralježaka blizu jedno drugome, funkciju poluzgloba, osiguravajući pokretljivost tijela jednog kralješka u odnosu na tijelo drugog, i, konačno, funkciju amortizera, štiteći kralješke od stalnih trauma. Elastičnost i otpornost kralježnice, njezina pokretljivost i sposobnost izdržavanja značajnih opterećenja uglavnom su određeni stanjem intervertebralnog diska. Sve ove funkcije može obavljati samo potpuno razvijen, nepromijenjen intervertebralni disk.

Kranijalne i kaudalne površine tijela dvaju susjednih kralježaka prekrivene su kortikalnom kosti samo u perifernim dijelovima, gdje kortikalna kost tvori koštani rub - limbus. Preostala površina tijela kralježaka prekrivena je slojem vrlo guste, jedinstvene spužvaste kosti, koja se naziva završna ploča tijela kralješka. Koštani rub (limbus) uzdiže se iznad završne ploče i uokviruje je.

Intervertebralni disk sastoji se od dvije hijalinske ploče, vlaknastog prstena i pulpozne jezgre. Svaka od hijalinskih ploča čvrsto je uz završnu ploču tijela kralješka, jednake je veličine i umetnuta je u njega poput satno staklo okrenuto u suprotnom smjeru, čiji je rub limbus. Površina limbusa nije prekrivena hrskavicom.

Vjeruje se da je nucleus pulposus ostatak leđne moždine embrija. Akord se djelomično reducira u procesu evolucije, a djelomično transformira u nucleus pulposus. Neki tvrde da nucleus pulposus intervertebralnog diska nije ostatak embrijske akorde, već je punopravna funkcionalna struktura koja je zamijenila akord u procesu filogenetskog razvoja viših životinja.

Nucleus pulposus je želatinozna masa koja se sastoji od malog broja stanica hrskavičnog i vezivnog tkiva te vlaknasto isprepletenih natečenih vlakana vezivnog tkiva. Periferni slojevi tih vlakana tvore svojevrsnu kapsulu koja ograničava želatinoznu jezgru. Ova jezgra je zatvorena u svojevrsnoj šupljini koja sadrži malu količinu tekućine nalik sinovijalnoj tekućini.

Vlaknasti prsten sastoji se od gustih snopova vezivnog tkiva smještenih oko želatinozne jezgre i isprepletenih u raznim smjerovima. Sadrži malu količinu intersticijske tvari i pojedinačne stanice hrskavičnog i vezivnog tkiva. Periferni snopovi vlaknastog prstena blisko su jedan uz drugi i, poput Sharpeyjevih vlakana, uvedeni su u koštani rub tijela kralježaka. Vlakna vlaknastog prstena smještena bliže središtu labavije su raspoređena i postupno prelaze u kapsulu želatinozne jezgre. Ventralni - prednji dio vlaknastog prstena je jači od dorzalno - stražnjeg.

Prema Franceschiniju (1900.), vlaknasti prsten intervertebralnog diska sastoji se od kolagenih ploča raspoređenih koncentrično i podložnih značajnim strukturnim promjenama tijekom života. Kod novorođenčeta je lamelarna struktura kolagena slabo izražena. Do 3-4 godine života u torakalnoj i lumbalnoj regiji te do 20 godina u cervikalnoj regiji kolagene ploče su raspoređene u obliku četverokutnih formacija koje okružuju jezgru diska. U torakalnoj i lumbalnoj regiji od 3-4 godine, a u cervikalnoj regiji od 20 godina, dolazi do transformacije primitivnih četverokutnih kolagenih formacija u eliptične. Nakon toga, do 35. godine života, u torakalnoj i lumbalnoj regiji, istovremeno sa smanjenjem veličine jezgre diska, kolagene ploče postupno dobivaju jastučastu konfiguraciju i igraju značajnu ulogu u funkciji amortizacije diska. Ove tri kolagene strukture, četverokutna - eliptična i jastučasta, koje se međusobno zamjenjuju, rezultat su mehaničkog djelovanja na nucleus pulposus diska. Franceschini smatra da jezgru diska treba smatrati uređajem dizajniranim za transformaciju vertikalno djelujućih sila u radijalne. Te sile su od odlučujuće važnosti u formiranju kolagenih struktura.

Treba imati na umu da su svi elementi intervertebralnog diska - hijalinske ploče, nucleus pulposus i vlaknasti prsten - strukturno usko povezani jedni s drugima.

Kao što je gore navedeno, intervertebralni disk u suradnji s posterolateralnim intervertebralnim zglobovima sudjeluje u pokretima koje izvodi kralježnica. Ukupna amplituda pokreta u svim segmentima kralježnice je prilično značajna. Kao rezultat toga, intervertebralni disk se uspoređuje s poluzglobom (Luschka, Schmorl, Junghanns). Nucleus pulposus u ovom poluzglobu odgovara zglobnoj šupljini, hijaline ploče odgovaraju zglobnim krajevima, a vlaknasti prsten odgovara zglobnoj kapsuli. Nucleus pulposus zauzima različite položaje u različitim dijelovima kralježnice: u vratnoj kralježnici nalazi se u središtu diska, u gornjim prsnim kralješcima - bliže prednjem dijelu, u svim ostalim dijelovima - na granici srednje i stražnje trećine anteroposteriornog promjera diska. Kada se kralježnica pomiče, nucleus pulposus, koji se može pomicati do određene mjere, mijenja svoj oblik i položaj.

Vratni i lumbalni diskovi su viši u ventralnoj regiji, a torakalni diskovi su viši u dorzalnoj regiji. To je očito zbog prisutnosti odgovarajućih fizioloških krivulja kralježnice. Različiti patološki procesi koji dovode do smanjenja visine intervertebralnih diskova uzrokuju promjenu veličine i oblika tih fizioloških krivulja kralježnice.

Svaki intervertebralni disk je nešto širi od odgovarajućeg kralješka te strši prema naprijed i u strane u obliku grebena. Intervertebralni disk je sprijeda i sa strane prekriven prednjim uzdužnim ligamentom, koji se proteže od donje površine okcipitalne kosti duž cijele anterolateralne površine kralježnice do prednje površine križne kosti, gdje se gubi u zdjeličnoj fasciji. Prednji uzdužni ligament je čvrsto srastao s kralješcima i slobodno se prebacuje preko intervertebralnog diska. U vratnoj i lumbalnoj kralježnici - najpokretljivijim dijelovima kralježnice, ovaj ligament je nešto uži, a u torakalnoj - širi je i prekriva prednje i bočne površine kralježaka.

Stražnju površinu intervertebralnog diska prekriva stražnji uzdužni ligament, koji počinje od moždane površine tijela okcipitalne kosti i proteže se cijelom duljinom spinalnog kanala do uključivo sakruma. Za razliku od prednjeg uzdužnog ligamenta, stražnji uzdužni ligament nema jake veze s tijelima kralježaka, već je slobodno prebačen preko njih, čvrsto i blisko povezan sa stražnjom površinom intervertebralnih diskova. Dijelovi stražnjeg uzdužnog ligamenta koji prolaze kroz tijela kralježaka uži su od dijelova povezanih s intervertebralnim diskovima. U području diskova, stražnji uzdužni ligament se donekle širi i upleten je u vlaknasti prsten diskova.

Želatinozna jezgra intervertebralnog diska, zbog svog turgora, vrši stalan pritisak na hijaline ploče susjednih kralježaka, pokušavajući ih razmaknuti. Istovremeno, snažan ligamentni aparat i vlaknasti prsten pokušavaju približiti susjedne kralješke, suprotstavljajući se pulpoznoj jezgri intervertebralnog diska. Kao rezultat toga, veličina svakog pojedinog intervertebralnog diska i cijele kralježnice u cjelini nije konstantna vrijednost, već ovisi o dinamičkoj ravnoteži suprotno usmjerenih sila pulpozne jezgre i ligamentnog aparata dvaju susjednih kralježaka. Na primjer, nakon noćnog odmora, kada želatinozna jezgra postigne maksimalni turgor i uvelike prevlada elastičnu vuču ligamenata, visina intervertebralnog diska se povećava, a tijela kralježaka se razmiču. Nasuprot tome, do kraja dana, posebno nakon značajnog opterećenja kralježnice u mrtvom dizanju, visina intervertebralnog diska se smanjuje zbog smanjenja turgora pulpozne jezgre. Tijela susjednih kralježaka se približavaju jedno drugome. Dakle, tijekom dana duljina kralježnice se ili povećava ili smanjuje. Prema AP Nikolajevu (1950.), ova dnevna fluktuacija veličine kralježnice doseže 2 cm. To također objašnjava smanjenje visine starijih osoba. Smanjenje turgora intervertebralnih diskova i smanjenje njihove visine dovode do smanjenja duljine kralježnice, a posljedično i do smanjenja ljudske visine.

Prema suvremenim shvaćanjima, očuvanje nucleus pulposusa ovisi o stupnju polimerizacije mukopolisaharida, posebno hijaluronske kiseline. Pod utjecajem određenih čimbenika dolazi do depolimerizacije glavne tvari jezgre. Gubi kompaktnost, postaje gušća i fragmentira se. To je početak degenerativno-distrofičnih promjena u intervertebralnom disku. Utvrđeno je da u degenerativnim diskovima postoji pomak u lokalizaciji neutralnih i izražena depolimerizacija kiselih mukopolisaharida. Posljedično, suptilne histokemijske metode potvrđuju ideju da degenerativno-distrofični procesi u intervertebralnom disku započinju suptilnim promjenama u strukturi nucleus pulposusa.

Intervertebralni disk odrasle osobe nalazi se u približno istim uvjetima kao i zglobna hrskavica. Zbog gubitka sposobnosti regeneracije, nedovoljne opskrbe krvlju (Bohmig) i velikog opterećenja intervertebralnih diskova zbog vertikalnog položaja osobe, procesi starenja u njima se razvijaju prilično rano. Prvi znakovi starenja pojavljuju se već u dobi do 20 godina u području istanjenih dijelova hijalinskih ploča, gdje se hijalinska hrskavica postupno zamjenjuje vezivnotkivnom hrskavicom s njezinim naknadnim trošenjem. To dovodi do smanjenja otpora hijalinskih ploča. Istodobno se događaju gore spomenute promjene u nucleus pulposusu, što dovodi do smanjenja njegovog amortizirajućeg učinka. S godinama sve te pojave napreduju. Pridružuju se distrofične promjene u vlaknastom prstenu, praćene njegovim rupturama čak i pri normalnim opterećenjima. Postupno se pridružuju: degenerativne promjene u intervertebralnim i kostovertebralnim zglobovima. Razvija se umjerena osteoporoza tijela kralježaka.

U patološkim stanjima, svi opisani procesi u različitim elementima intervertebralnog diska razvijaju se neravnomjerno, pa čak i izolirano. Pojavljuju se prije vremena. Za razliku od promjena povezanih sa starenjem, oni već predstavljaju degenerativno-distrofične lezije kralježnice.

Prema apsolutnoj većini autora, degenerativno-distrofične lezije u intervertebralnom disku nastaju kao posljedica kroničnog preopterećenja. Istovremeno, kod brojnih pacijenata te su lezije posljedica individualno stečene ili konstitucijske inferiornosti kralježnice, kod koje se čak i uobičajeno dnevno opterećenje pokaže pretjeranim.

Dublje proučavanje patološke morfologije degenerativnih procesa u diskovima posljednjih godina još nije donijelo fundamentalno nove činjenice konceptu degenerativnih procesa koji je opisao Hildebrandt (1933.). Prema Hildebrandtu, bit tekućeg patološkog procesa je sljedeća. Degeneracija nucleus pulposusa započinje smanjenjem njegovog turgora, postaje suši, fragmentira se i gubi elastičnost. Biofizičke i biokemijske studije elastične funkcije diskova utvrdile su da se radi o zamjeni kolagene strukture nucleus pulposusa vlaknastim tkivom i smanjenju sadržaja polisaharida. Mnogo prije raspada jezgre u odvojene formacije, u proces su uključeni i drugi elementi intervertebralnog diska. Pod utjecajem pritiska susjednih kralježaka, nucleus pulposus, koji je izgubio elastičnost, se spljošti. Visina intervertebralnog diska se smanjuje. Dijelovi dezintegriranog nucleus pulposusa pomiču se u strane, savijajući vlakna vlaknastog prstena prema van. Vlaknasti prsten postaje istrošen i poderan. Utvrđeno je da je pri vertikalnom opterećenju diska tlak u promijenjenom disku znatno niži nego u normalnom. Istodobno, vlaknasti prsten degeneriranog diska doživljava opterećenje 4 puta veće od vlaknastog prstena normalnog diska. Hijalinske ploče i susjedne površine kralježaka podložne su stalnoj traumi. Hijalinska hrskavica zamjenjuje se vlaknastom hrskavicom. U hijalinskim pločama pojavljuju se pukotine i kidanja, a ponekad se odbacuju i cijeli njihovi dijelovi. Defekti u nucleus pulposusu, hijalinskim pločama i vlaknastom prstenu spajaju se u šupljine koje prelaze intervertebralni disk u raznim smjerovima.

Simptomi oštećenja lumbalnog diska

Simptomi oštećenja lumbalnih intervertebralnih diskova uklapaju se u različite sindrome i mogu varirati od blage, iznenadne boli u lumbalnoj regiji do najtežeg prikaza potpune transverzalne kompresije elemenata konjskog repa s paraplegijom i disfunkcijom zdjeličnih organa, kao i cijelim nizom vegetativnih simptoma.

Glavna pritužba žrtava je iznenadna bol u lumbalnoj kralježnici nakon podizanja nečega teškog, naglog pokreta ili, rjeđe, pada. Žrtva ne može zauzeti prirodan položaj i nije u stanju napraviti nikakve pokrete u lumbalnoj kralježnici. Skoliotična deformacija često se razvija akutno. Najmanji pokušaj promjene položaja uzrokuje pojačanu bol. Ove boli mogu biti lokalne, ali se mogu širiti duž korijena kralježnice. U težim slučajevima može se uočiti slika akutne parapareze, koja se ubrzo razvija u paraplegiju. Može doći do akutne retencije urina i stolice.

Objektivnim pregledom otkriva se zaglađena lumbalna lordoza do stvaranja kutne kifotičke deformacije, skolioza, kontraktura lumbalnih mišića - simptom "uzdi"; ograničenje svih vrsta pokreta, pokušaj reprodukcije što povećava bol; bol pri tapkanju po spinoznim nastavcima donjih lumbalnih kralježaka, reflektirana išijasična bol pri tapkanju po spinoznim nastavcima, bolnost paravertebralnih točaka, bolnost pri palpaciji prednjih dijelova kralježnice kroz prednji trbušni zid; pojačana bol pri kašljanju, kihanju, iznenadnom smijehu, naprezanju, s kompresijom jugularnih vena; nemogućnost stajanja na prste.

Neurološki simptomi oštećenja lumbalnog diska ovise o razini oštećenja diska i stupnju zahvaćenosti elemenata leđne moždine. Kao što je gore navedeno, rupture diska s masivnim prolapsom njegove supstance mogu uzrokovati monoparezu, paraparezu, pa čak i paraplegiju, disfunkciju zdjeličnih organa. Izraženi bilateralni simptomi ukazuju na masivnost prolapsa supstance diska. Kod zahvaćenosti četvrtog lumbalnog korijena, hipoestezija ili anestezija mogu se otkriti u području stražnjice, vanjske strane bedra, unutarnje strane stopala. Ako postoji hipoestezija ili anestezija na dorzumu stopala, treba pomisliti na zahvaćenost petog lumbalnog korijena. Prolaps ili smanjena površinska osjetljivost na vanjskoj površini potkoljenice, vanjskog dijela stopala, u području četvrtog i petog prsta sugerira zahvaćenost prvog sakralnog segmenta. Često se opažaju pozitivni simptomi istezanja (Kernigovi, Lasegueovi simptomi). Može se primijetiti smanjenje Ahilovog i koljenskog refleksa. U slučaju oštećenja gornjih lumbalnih diskova, što se opaža mnogo rjeđe, može doći do smanjenja snage ili gubitka funkcije mišića kvadricepsa bedra, te poremećaja osjetljivosti na prednjoj i unutarnjoj površini bedra.

Dijagnoza oštećenja lumbalnog diska

Rendgenska metoda pregleda od velike je važnosti u prepoznavanju oštećenja intervertebralnih diskova. Rendgenska simptomatologija oštećenja lumbalnih intervertebralnih diskova zapravo je rendgenska simptomatologija lumbalne intervertebralne osteohondroze.

U prvoj fazi intervertebralne osteohondroze ('hondroza' prema Schmorlu), najraniji i najtipičniji rendgenski simptom je smanjenje visine intervertebralnog diska. U početku može biti izuzetno beznačajno i otkriva se samo komparativnom usporedbom sa susjednim diskovima. Treba imati na umu da je najsnažniji, 'najviši' disk normalno IV intervertebralni disk. Istodobno se otkriva ispravljanje lumbalne kralježnice - takozvani simptom 'niza' ili 'svijeće', koji je Guntz opisao 1934. godine.

Tijekom tog razdoblja, takozvani rendgenski funkcionalni testovi imaju veliku dijagnostičku važnost. Funkcionalni rendgenski test sastoji se od sljedećeg. Rendgenske snimke se snimaju u dva ekstremna položaja - u položaju maksimalne fleksije i maksimalne ekstenzije. Kod normalnog, nepromijenjenog diska, kod maksimalne fleksije, visina diska se smanjuje sprijeda, a kod maksimalne ekstenzije - straga. Odsutnost ovih simptoma ukazuje na prisutnost osteohondroze - ukazuje na gubitak amortizacijske funkcije diska, smanjenje turgora i elastičnosti nucleus pulposusa. U trenutku ekstenzije može doći do stražnjeg pomaka tijela nadređenog kralješka. To ukazuje na smanjenje funkcije držanja jednog kralješka u odnosu na drugi diskom. Stražnji pomak tijela treba odrediti stražnjim konturama tijela kralješka.

U nekim slučajevima, visokokvalitetne rendgenske snimke i tomogrami mogu otkriti prolaps diska.

Može se uočiti i simptom "spacera", koji se sastoji od neravnomjerne visine diska na anteroposteriornoj rendgenskoj snimci. Ta neravnomjernost sastoji se od prisutnosti klinaste deformacije diska - na jednom rubu kralježaka, intervertebralni prostor je širi i postupno se klinasto sužava prema drugom rubu tijela.

Kod izraženije radiografske slike (Schmorlova "osteohondroza") opaža se skleroza završnih ploča kralježaka. Pojavu skleroznih zona treba objasniti reaktivnim i kompenzacijskim pojavama na strani odgovarajućih površina kralježaka, koje nastaju kao posljedica gubitka funkcije amortiziranja intervertebralnog diska. Kao rezultat toga, površine dvaju susjednih kralježaka okrenute jedna prema drugoj podložne su sustavnoj i stalnoj traumi. Pojavljuju se rubni izraslini. Za razliku od rubnih izraslina kod spondiloze, rubni izraslini kod intervertebralne osteohondroze uvijek su smješteni okomito na dugu os kralježnice, potječu od limbusa kralježaka, mogu se pojaviti u bilo kojem dijelu limbusa, uključujući i leđa, nikada se ne spajaju međusobno i javljaju se na pozadini smanjenja visine diska. Često se opaža retrogradna stepenasta spondilolisteza.

Vollniar (1957.) opisao je "fenomen vakuuma" - rendgenski simptom koji, po njegovom mišljenju, karakterizira degenerativno-distrofične promjene u lumbalnim intervertebralnim diskovima. Ovaj "fenomen vakuuma" sastoji se u tome što se na prednjem rubu jednog od lumbalnih kralježaka na rendgenskoj snimci utvrđuje prorez u obliku proreza veličine glavića pribadače.

Kontrastna spondilografija. Metode kontrastnog rendgenskog pregleda uključuju pneumomijelografiju i diskografiju. Ove metode pregleda mogu biti korisne kada klinički i konvencionalni rendgenski podaci ne pružaju točnu sliku o prisutnosti ili odsutnosti oštećenja diska. Diskografija je važnija u slučaju svježeg oštećenja intervertebralnog diska.

Diskografija u prikazanim slučajevima pruža niz korisnih podataka koji nadopunjuju kliničku dijagnostiku. Punkcija diska omogućuje nam određivanje kapaciteta diskne šupljine, izazivanje boli koja reproducira pojačani napad boli koji pacijent obično doživljava i, konačno, dobivanje kontrastnog diskograma.

Punkcija donjih lumbalnih diskova izvodi se transduralno, prema tehnici koju je predložio Lindblom (1948.-1951.). Pacijent sjedi ili leži u položaju s najvećom mogućom korekcijom lumbalne lordoze. Leđa pacijenta su savijena u luk. Ako se disk punktira u sjedećem položaju, podlaktice savijene u laktovima naslanjaju se na koljena. Interspinozni prostori se pažljivo određuju i označavaju otopinom metilenskog plavog ili briljantno zelenog. Operativno polje se dva puta tretira 5%-tnom tinkturom joda. Zatim se jod uklanja alkoholnim ubrusom. Koža, potkožno tkivo i interspinozni prostor anesteziraju se 0,25%-tnom otopinom novokaina. Uvodi se igla sa stiletom za spinalnu punkciju kao za spinalnu punkciju. Igla prolazi kroz kožu, potkožno tkivo, površinsku fasciju, supraspinozne i interspinozne ligamente, stražnji epiduralni tkivo i stražnju stijenku duralne vrećice. Mandrin se uklanja. Provode se likvorodinamički testovi, određuje se tlak cerebrospinalne tekućine. Likvor se uzima na pregled. Mandrin se ponovno uvodi. Igla se pomiče prema naprijed. Smjer igle mijenja se na temelju pacijentovih osjeta. Ako igla dođe u kontakt s elementima konjskog repa, pacijent se žali na bol. Ako se bol osjeća u desnoj nozi, iglu treba lagano povući unatrag i provući ulijevo, i obrnuto. Probija se prednja stijenka duralne vrećice, prednje epiduralno tkivo, stražnji uzdužni ligament, stražnji dio vlaknastog prstena intervertebralnog diska. Igla pada u šupljinu. Prolaz stražnjeg uzdužnog ligamenta određen je pacijentovom reakcijom - pritužbama na bol duž kralježnice sve do stražnjeg dijela glave. Prolaz vlaknastog prstena određen je otporom igle. Tijekom punkcije diska treba se voditi profilnim spondilogramom, koji pomaže u navigaciji u odabiru pravog smjera za iglu.

Kapacitet diska određuje se uvođenjem fiziološke otopine kuhinjske soli u šupljinu diska kroz iglu pomoću šprice. Normalan disk omogućuje uvođenje 0,5-0,75 ml tekućine u svoju šupljinu. Veća količina ukazuje na degenerativnu promjenu na disku. Ako postoje pukotine i rupture u vlaknastom prstenu, količina tekućine koju je moguće unijeti je vrlo velika, budući da ona teče u epiduralni prostor i širi se u njemu. Količina unesene tekućine može se koristiti za okvirnu procjenu stupnja degeneracije diska.

Reprodukcija izazvanih bolova provodi se pomalo prekomjernim uvođenjem otopine. Povećanjem intradiskalnog tlaka, uvedena otopina pojačava ili uzrokuje kompresiju korijena ili ligamenata te reproducira intenzivnije bolove karakteristične za danog pacijenta. Ti bolovi su ponekad prilično značajni - pacijent iznenada vrišti od boli. Ispitivanje pacijenta o prirodi boli omogućuje nam da riješimo pitanje korespondencije danog diska s uzrokom pacijentove patnje.

Kontrastna diskografija izvodi se ubrizgavanjem otopine kardiotrasta ili hepaquea kroz istu iglu. Ako kontrastno sredstvo slobodno teče, nemojte ubrizgavati više od 2-3 ml. Slične manipulacije ponavljaju se na svim upitnim diskovima. Najteže je probušiti V disk, koji se nalazi između V lumbalnog i I sakralnog kralješka. To se objašnjava činjenicom da su tijela tih kralježaka smještena pod kutom otvorenim prema naprijed, zbog čega je prostor između njih straga znatno sužen. Obično se na probuši V diska troši više vremena nego na probušivanju gornjih.

Treba imati na umu da se radiografija izvodi najkasnije 15-20 minuta nakon uvođenja kontrastnog sredstva. Diskografija s kontrastom neće djelovati nakon kasnijeg razdoblja, budući da će se kardiotrast otopiti. Stoga preporučujemo da prvo probušite sve potrebne diskove, utvrdite njihov kapacitet i prirodu uzrokovane boli. Igla se ostavlja u disku i u nju se uvodi mandrin. Tek nakon što su igle umetnute u sve potrebne diskove, treba brzo ubrizgati kontrastno sredstvo i odmah izvršiti diskografiju. Samo u tom slučaju dobit će se kvalitetni diskogrami.

Transduralno se mogu punktirati samo tri donja lumbalna diska. Leđna moždina se nalazi iznad, što isključuje transduralnu punkciju drugog i prvog lumbalnog diska. Ako je potrebno punktirati ove diskove, treba koristiti epiduralni pristup koji je predložio Erlacher. Igla se uvodi 1,5-2 cm prema van od spinoznog nastavka na zdravoj strani. Usmjerava se prema gore i prema van od postero-vanjskog intervertebralnog zgloba u intervertebralni foramen i uvodi se u disk kroz prostor između korijena i duralne vrećice. Ova metoda punkcije diska je složenija i zahtijeva vještinu.

Konačno, disk se može probušiti vanjskim pristupom koji je predložio de Seze. U tu svrhu se igla duljine 18-20 cm uvodi 8 cm prema van od spinoznog nastavka i usmjerava prema unutra i prema gore pod kutom od 45°. Na dubini od 5-8 cm naslanja se na transverzalni nastavak. Zaobilazi se odozgo i igla se pomiče dublje prema srednjoj liniji. Na dubini od 8-12 cm, njen vrh naslanja se na bočnu površinu tijela kralješka. Pomoću radiografije provjerava se položaj igle i vrše se korekcije dok igla ne uđe u disk. Metoda također zahtijeva određene vještine i traje dulje.

Postoji još jedna mogućnost izvođenja punkcije diska tijekom operacije. Budući da se intervencija izvodi pod anestezijom, u ovom slučaju moguće je samo odrediti kapacitet šupljine diska i izvesti kontrastnu diskografiju.

Karakter diskograma ovisi o promjenama na disku. Normalan diskogram izgleda kao okrugla, kvadratna, ovalna sjena nalik prorezu koja se nalazi u sredini (anteroposteriorna projekcija). Na profilnom diskogramu ta se sjena nalazi bliže stražnjem dijelu, otprilike na granici stražnje i srednje trećine anteroposteriornog promjera diska. U slučaju oštećenja intervertebralnih diskova, karakter diskograma se mijenja. Sjena kontrasta u području intervertebralnog prostora može poprimiti najbizarnije oblike, sve do izlaska kontrasta u prednje ili stražnje uzdužne ligamente, ovisno o tome gdje je došlo do rupture fibroznog prstena.

Diskografiji pribjegavamo relativno rijetko jer je najčešće, na temelju kliničkih i radioloških podataka, moguće postaviti ispravnu kliničku i topikalnu dijagnozu.

[ 2 ]

Konzervativno liječenje ozljeda lumbalnih intervertebralnih diskova

U velikoj većini slučajeva, oštećenje lumbalnih intervertebralnih diskova liječi se konzervativnim metodama. Konzervativno liječenje oštećenja lumbalnih diskova treba biti sveobuhvatno. Ovaj kompleks uključuje ortopedski, medicinski i fizioterapeutski tretman. Ortopedske metode uključuju stvaranje odmora i rasterećenje kralježnice.

Unesrećeni s ozljedom lumbalnog intervertebralnog diska stavlja se u krevet. Pogrešno je mišljenje da unesrećenog treba smjestiti na tvrdi krevet u ležeći položaj. Kod mnogih žrtava takav prisilni položaj uzrokuje pojačanu bol. Naprotiv, u nekim slučajevima bol se smanjuje ili eliminira kada se unesrećeni smjesti u mekani krevet koji omogućuje značajnu fleksiju kralježnice. Često bol nestaje ili se smanjuje u bočnom položaju s kukovima privučenim prema trbuhu. Stoga bi unesrećeni u krevetu trebao zauzeti položaj u kojem bol nestaje ili se smanjuje.

Rasterećenje kralježnice postiže se horizontalnim položajem unesrećenog. Nakon nekog vremena, nakon što prođu akutni učinci prethodne ozljede, ovo rasterećenje može se nadopuniti stalnim istezanjem kralježnice na kosoj ravnini pomoću mekih prstenova za pazuhe. Za povećanje sile istezanja mogu se koristiti dodatni utezi, obješeni o zdjelicu unesrećenog pomoću posebnog pojasa. Veličina utega, vrijeme i stupanj istezanja diktirani su osjetima unesrećenog. Mirovanje i rasterećenje oštećene kralježnice traju 4-6 tjedana. Obično tijekom tog razdoblja bol nestaje, ruptura u području vlaknastog prstena zacjeljuje se jakim ožiljkom. U kasnijim razdobljima nakon prethodne ozljede, s upornijim sindromom boli, a ponekad i u svježim slučajevima, povremeno istezanje kralježnice učinkovitije je od stalne trakcije.

Postoji nekoliko različitih metoda intermitentnog istezanja kralježnice. Njihova je bit da se tijekom relativno kratkog razdoblja od 15-20 minuta, korištenjem utega ili dozirane vijčane trakcije, istezanje dovodi do 30-40 kg. Veličina sile istezanja u svakom pojedinom slučaju diktirana je pacijentovom tjelesnom građom, stupnjem razvoja njegovih mišića, kao i njegovim osjećajima tijekom procesa istezanja. Maksimalno istezanje traje 30-40 minuta, a zatim se tijekom sljedećih 15-20 minuta postupno smanjuje na nulu.

Spinalna trakcija pomoću dozirane vijčane trakcije izvodi se na posebnom stolu, čije su platforme raširene duž duljine stola vijčanom šipkom sa širokim korakom navoja. Unesrećeni se na uzglavlju stola učvršćuje posebnim grudnjakom koji se stavlja na prsa, a na podnožju pojasom oko zdjelice. Kada se platforme za stopala i glavu razilaze, isteže se lumbalna kralježnica. U nedostatku posebnog stola, povremeno istezanje može se izvoditi na običnom stolu vješanjem utega za zdjelični pojas i grudnjaka na prsa.

Podvodno istezanje kralježnice u bazenu vrlo je korisno i učinkovito. Ova metoda zahtijeva posebnu opremu i alate.

Liječenje oštećenja lumbalnog diska lijekovima uključuje oralnu primjenu lijekova ili njihovu lokalnu primjenu. U prvim satima i danima nakon ozljede, kod jakog sindroma boli, liječenje lijekovima treba biti usmjereno na ublažavanje boli. Mogu se koristiti analgin, promedol itd. Velike doze (do 2 g dnevno) salicilata imaju dobar terapijski učinak. Salicilati se mogu davati intravenski. Novokainske blokade u raznim modifikacijama također mogu biti korisne. Dobar analgetski učinak pružaju injekcije hidrokortizona u količini od 25-50 mg u paravertebralne bolne točke. Još učinkovitije je uvođenje iste količine hidrokortizona u oštećeni intervertebralni disk.

Intradiskalna injekcija hidrokortizona (0,5% otopina novokaina s 25-50 mg hidrokortizona) izvodi se slično diskografiji metodom koju je predložio de Seze. Ova manipulacija zahtijeva određenu vještinu i sposobnost. Ali čak i paravertebralna injekcija hidrokortizona daje dobar terapijski učinak.

Od fizioterapeutskih postupaka najučinkovitije su dijadinamičke struje. Može se koristiti popoforeza s novokainom i toplinski postupci. Treba imati na umu da toplinski postupci često uzrokuju pogoršanje boli, što se očito javlja zbog povećanja lokalnog edema tkiva. Ako se stanje pacijenta pogorša, treba ih prekinuti. Nakon 10-12 dana, ako nema izraženih simptoma iritacije korijena kralježnice, masaža je vrlo korisna.

U kasnijoj fazi takvim se žrtvama može preporučiti balneoterapija (Pjatigorsk, Saki, Tskhaltubo, Belokurikha, Matsesta, Karači). U nekim slučajevima korisno može biti nošenje mekih polukorzeta, steznika ili "gracija".

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kirurško liječenje ozljeda lumbalnih intervertebralnih diskova

Indikacije za kirurško liječenje ozljeda lumbalnih intervertebralnih diskova javljaju se u slučajevima kada je konzervativno liječenje neučinkovito. Obično se te indikacije javljaju u kasnoj fazi nakon prethodne ozljede, a zapravo se intervencija provodi zbog posljedica prethodne ozljede. Takve indikacije uključuju perzistentnu lumbalgiju, funkcionalnu insuficijenciju kralježnice, kronični sindrom kompresije korijena kralježnice koji nije inferioran konzervativnom liječenju. Kod svježih ozljeda lumbalnih intervertebralnih diskova, indikacije za kirurško liječenje javljaju se u slučaju akutno razvijenog sindroma kompresije equine caude s paraparezom ili paraplegijom, disfunkcijom zdjeličnih organa.

Povijest nastanka i razvoja kirurških metoda liječenja oštećenja lumbalnih intervertebralnih diskova u biti je povijest kirurškog liječenja lumbalne intervertebralne osteohondroze.

Kirurško liječenje lumbalne intervertebralne osteohondroze ("lumbosakralni radikulitis") prvi je izveo Elsberg 1916. godine. Uzimajući materijal prolapsa diska tijekom njegovog oštećenja za interspinalne tumore - "hondrome", Elsberg, Petit, Qutailles, Alajuanine (1928.) su ih uklonili. Mixter, Barr (1934.), nakon što su dokazali da "hondromi" nisu ništa više od prolapsa dijela nucleus pulposusa intervertebralnog diska, izveli su laminektomiju i uklonili prolabirani dio intervertebralnog diska trans- ili ekstraduralnim pristupom.

Od tada, posebno u inozemstvu, metode kirurškog liječenja lumbalne intervertebralne osteohondroze postale su široko korištene. Dovoljno je reći da su pojedini autori objavili stotine i tisuće opažanja pacijenata operiranih zbog lumbalne intervertebralne osteohondroze.

Postojeće kirurške metode liječenja prolapsa diska kod intervertebralne osteohondroze mogu se podijeliti na palijativne, uvjetno radikalne i radikalne.

Palijativna kirurgija za oštećenje lumbalnog diska

Takve operacije uključuju operaciju koju je predložio Love 1939. godine. Nakon što je prošla kroz neke promjene i dodatke, široko se koristi u liječenju herniranih lumbalnih intervertebralnih diskova.

Svrha ove kirurške intervencije je samo uklanjanje prolabiranog dijela diska i uklanjanje kompresije korijena živca.

Žrtva se postavlja na operacijski stol u ležećem položaju. Kako bi se uklonila lumbalna lordoza, različiti autori koriste različite tehnike. B. Boychev predlaže postavljanje jastuka ispod donjeg dijela trbuha. AI Osna daje pacijentu "pozu budističkog redovnika koji se moli". Obje ove metode dovode do značajnog povećanja intraabdominalnog tlaka, a posljedično i do venske kongestije, što uzrokuje pojačano krvarenje iz kirurške rane. Friberg je osmislio posebnu "kolijevku" u kojoj se žrtva postavlja u željeni položaj bez poteškoća s disanjem i povećanim intraabdominalnim tlakom.

Preporučuje se lokalna anestezija, spinalna anestezija i opća anestezija. Zagovornici lokalne anestezije smatraju da je prednost ove vrste anestezije mogućnost kontrole tijeka operacije stiskanjem korijena kralježnice i pacijentove reakcije na tu kompresiju.

Tehnika operacije diskova donjeg lumbalnog dijela

Koža, potkožno tkivo i površinska fascija seciraju sloj po sloj paravertebralnim poluovalnim rezom. Zahvaćeni disk treba biti u sredini reza. Na zahvaćenoj strani, lumbalna fascija se secira uzdužno na rubu supraspinatalnog ligamenta. Bočna površina spinoznih nastavaka, polulukova i zglobnih nastavaka pažljivo se skeletira. Sva meka tkiva treba najpažljivije ukloniti s njih. Meka tkiva se povlače lateralno širokom, snažnom kukom. Izlažu se polulukovi, žuti ligamenti i zglobni nastavci koji se nalaze između njih. Dio žutog ligamenta se izrezuje na potrebnoj razini. Izlaže se dura mater. Ako to nije dovoljno, dio susjednih dijelova polulukova se odgrize ili se susjedni polulukovi potpuno uklanjaju. Hemilaminektomija je sasvim prihvatljiva i opravdana za proširenje kirurškog pristupa, ali je teško pristati na široku laminektomiju s uklanjanjem 3-5 lukova. Osim što laminektomija značajno slabi stražnji dio kralježnice, postoji mišljenje da dovodi do ograničenog pokreta i boli. Ograničeni pokret i bol izravno su proporcionalni veličini laminektomije. Tijekom cijele intervencije provodi se pažljiva hemostaza. Duralna vrećica se pomiče prema unutra. Korijen kralježnice se pomiče u stranu. Pregledava se posterolateralna površina zahvaćenog intervertebralnog diska. Ako se hernija diska nalazi posteriorno od stražnjeg uzdužnog ligamenta, hvata se žlicom i uklanja. U suprotnom, disecira se stražnji uzdužni ligament ili stražnje izbočeni dio stražnjeg fibroznog prstena. Nakon toga se uklanja dio prolabiranog diska. Provodi se hemostaza. Na rane se nanose slojeviti šavovi.

Neki kirurzi izvode disekciju dure mater i koriste transduralni pristup. Nedostatak transduralnog pristupa je potreba za širim uklanjanjem stražnjih dijelova kralježaka, otvaranjem stražnjeg i prednjeg sloja dure mater te mogućnost naknadnih intraduralnih ožiljnih procesa.

Po potrebi se mogu zakošiti jedan ili dva zglobna nastavka, što proširuje kirurški pristup. Međutim, to ugrožava pouzdanost stabilnosti kralježnice na ovoj razini.

Tijekom dana pacijent je u ležećem položaju. Provodi se simptomatsko liječenje lijekovima. Od 2. dana pacijentu je dopušteno mijenjati položaj. 8.-10. dana otpušta se na ambulantno liječenje.

Opisana kirurška intervencija je isključivo palijativna i uklanja samo kompresiju korijena kralježnice prolapsom diska. Cilj ove intervencije nije liječenje osnovne bolesti, već samo uklanjanje komplikacija koje ona uzrokuje. Uklanjanje samo dijela prolapsa zahvaćenog diska ne isključuje mogućnost recidiva bolesti.

Uvjetno radikalne operacije za oštećenje lumbalnih diskova

Ove operacije temelje se na Dandyjevom (1942.) prijedlogu da se ne ograniči uklanjanje samo prolabiranog dijela diska, već da se ukloni cijeli zahvaćeni disk pomoću oštre koštane žlice. Na taj je način autor pokušao riješiti problem sprječavanja recidiva i stvaranja uvjeta za razvoj fibrozne ankiloze između susjednih tijela. Međutim, ova metoda nije dovela do željenih rezultata. Broj recidiva i nepovoljnih ishoda ostao je visok. To je ovisilo o neuspjehu predložene kirurške intervencije. Mogućnost potpunog uklanjanja diska kroz mali otvor u njegovom vlaknastom prstenu preteška je i problematična, održivost fibrozne ankiloze u ovom izuzetno pokretnom dijelu kralježnice premalo vjerojatna. Glavni nedostatak ove intervencije, po našem mišljenju, je nemogućnost vraćanja izgubljene visine intervertebralnog diska i normalizacije anatomskih odnosa u stražnjim elementima kralježaka, nemogućnost postizanja koštane fuzije između tijela kralježaka.

Pokušaji nekih autora da "poboljšaju" ovu operaciju uvođenjem pojedinačnih koštanih transplantata u defekt između kralježaka također nisu dali željeni rezultat. Naše iskustvo u kirurškom liječenju lumbalne intervertebralne osteohondroze omogućuje nam da s određenom sigurnošću tvrdimo da je nemoguće ukloniti završne ploče susjednih kralježaka koštanom žlicom ili kiretom do te mjere da se otkrije spužvasta kost, bez čega je nemoguće očekivati koštano srastanje između kralježaka. Naravno, postavljanje pojedinačnih koštanih transplantata u nepripremljeno ležište ne može dovesti do koštane ankiloze. Uvođenje ovih transplantata kroz mali otvor je teško i nesigurno. Ova metoda ne rješava probleme vraćanja visine intervertebralnog prostora i vraćanja normalnih odnosa u stražnjim elementima kralježaka.

Uvjetno radikalne operacije uključuju i pokušaje kombiniranja uklanjanja diska sa stražnjom spondilodezom (Ghormley, Love, Joung, Sicard itd.). Prema autorima, broj nezadovoljavajućih rezultata u kirurškom liječenju intervertebralne osteohondroze može se smanjiti dodavanjem stražnje spondilodeze kirurškoj intervenciji. Osim što je u uvjetima narušenog integriteta stražnje kralježnice izuzetno teško postići artrodezu stražnje kralježnice, ova kombinirana kirurška metoda liječenja nije u stanju riješiti problem vraćanja normalne visine intervertebralnog prostora i normalizacije anatomskih odnosa u stražnjim kralješcima. Međutim, ova metoda bila je značajan korak naprijed u kirurškom liječenju lumbalne intervertebralne osteohondroze. Unatoč činjenici da nije dovela do značajnog poboljšanja rezultata kirurškog liječenja intervertebralne osteohondroze, ipak je omogućila jasnu predodžbu da je nemoguće riješiti problem liječenja degenerativnih lezija intervertebralnih diskova jednim "neurokirurškim" pristupom.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Radikalne operacije za oštećenje lumbalnih diskova

Radikalnu intervenciju treba shvatiti kao kiruršku intervenciju koja rješava sve glavne aspekte patologije uzrokovane oštećenjem intervertebralnog diska. Ti glavni aspekti su uklanjanje cijelog zahvaćenog diska, stvaranje uvjeta za početak koštane fuzije tijela susjednih kralježaka, vraćanje normalne visine intervertebralnog prostora i normalizacija anatomskih odnosa u stražnjim dijelovima kralježaka.

Osnova radikalnih kirurških intervencija koje se koriste u liječenju ozljeda lumbalnih intervertebralnih diskova je operacija V. D. Chaklina, koju je on predložio 1931. godine za liječenje spondilolisteze. Glavne točke ove operacije su izlaganje prednjih dijelova kralježnice iz prednje-vanjskog ekstraperitonealnog pristupa, resekcija 2/3 intervertebralnog zgloba i postavljanje koštanog transplantata u nastali defekt. Naknadna fleksija kralježnice pomaže u smanjenju lumbalne lordoze i početku koštane fuzije između tijela susjednih kralježaka.

U odnosu na liječenje intervertebralne osteohondroze, ova intervencija nije riješila pitanje uklanjanja cijelog zahvaćenog diska i normalizacije anatomskih odnosa stražnjih elemenata kralježaka. Klinasta ekscizija prednjih dijelova intervertebralnog zgloba i postavljanje koštanog transplantata odgovarajuće veličine i oblika u nastali klinasti defekt nisu stvorili uvjete za vraćanje normalne visine intervertebralnog prostora i divergencije duž duljine zglobnih nastavaka.

Godine 1958. Hensell je izvijestio o 23 pacijenta s intervertebralnom lumbalnom osteohondrozom koji su kirurški liječeni sljedećom tehnikom. Pacijent je postavljen u ležeći položaj. Koža, potkožno tkivo i površinska fascija seciraju sloj po sloj pomoću paramedijalnog reza. Otvara se ovojnica mišića rectus abdominis. Mišić rectus abdominis se povlači prema van. Peritoneum se ljušti prema natrag dok donji lumbalni kralješci i intervertebralni diskovi između njih ne postanu dostupni. Zahvaćeni disk se uklanja kroz područje aortne bifurkacije. Koštani klin veličine približno 3 cm uzima se iz ilijačnog grebena i umeće se u defekt između tijela kralježaka. Mora se paziti da koštani transplantat ne uzrokuje pritisak na korijene i duralnu vrećicu. Autor upozorava na potrebu pravilne zaštite krvnih žila prilikom umetanja klina. Gipsani korzet se primjenjuje 4 tjedna nakon operacije.

Nedostaci ove metode uključuju mogućnost intervencije samo na dva donja lumbalna kralješka, prisutnost velikih krvnih žila koje ograničavaju kirurško polje sa svih strana i korištenje klinastog koštanog transplantata za popunjavanje defekta između tijela susjednih kralježaka.

Totalna discektomija i klinasta korporodeza

Ovaj naziv odnosi se na kirurški zahvat koji se provodi u slučajevima oštećenja lumbalnih intervertebralnih diskova, tijekom kojeg se uklanja cijeli oštećeni intervertebralni disk, s izuzetkom stražnje-vanjskih dijelova vlaknastog prstena, stvaraju se uvjeti za početak koštane fuzije između tijela susjednih kralježaka, vraća se normalna visina intervertebralnog prostora i dolazi do klinanja - reklinacije - nagnutih zglobnih nastavaka.

Poznato je da kada intervertebralni disk gubi visinu, vertikalni promjer intervertebralnih otvora se smanjuje zbog neizbježnog naknadnog nagiba zglobnih nastavaka. Oni ograničavaju intervertebralne otvore na znatnoj udaljenosti, kroz koje prolaze spinalni korijeni i radikularne žile, te u kojima se nalaze spinalni gangliji. Stoga je u procesu provedene kirurške intervencije izuzetno važno vratiti normalan vertikalni promjer intervertebralnih prostora. Normalizacija anatomskih odnosa u stražnjim dijelovima dvaju kralježaka postiže se klinastim uklinjanjem.

Studije su pokazale da se tijekom procesa klinaste korporodeze vertikalni promjer intervertebralnih otvora povećava na 1 mm.

Preoperativna priprema sastoji se od uobičajenih manipulacija koje se izvode prije intervencije u retroperitonealnom prostoru. Uz opće higijenske postupke, crijeva se temeljito čiste i mjehur se prazni. Jutro prije operacije briju se pubis i prednja trbušna stijenka. Noć prije operacije pacijent prima tablete za spavanje i sedative. Pacijenti s nestabilnim živčanim sustavom podvrgavaju se pripremi lijekova nekoliko dana prije operacije.

Anestezija - endotrahealna anestezija s kontroliranim disanjem. Opuštanje mišića značajno olakšava tehničku izvedbu operacije.

Žrtva se postavlja na leđa. Pomoću jastuka koji se stavlja ispod donjeg dijela leđa povećava se lumbalna lordoza. To treba učiniti samo kada je žrtva pod anestezijom. S povećanom lumbalnom lordozom, kralježnica kao da se približava površini rane - njezina dubina postaje manja.

Tehnika totalne discektomije i klinaste fuzije

Lumbalna kralježnica se eksponira korištenjem prethodno opisanog prednjeg lijevog paramedijalnog ekstraperitonealnog pristupa. Ovisno o razini zahvaćenog diska, koristi se pristup bez resekcije ili s resekcijom jednog od donjih rebara. Pristup intervertebralnim diskovima provodi se nakon mobilizacije krvnih žila, disekcije prevertebralne fascije i pomicanja krvnih žila udesno. Penetracija donjih lumbalnih diskova kroz područje podjele abdominalne aorte čini nam se težom, a što je najvažnije, opasnijom. Pri korištenju pristupa kroz bifurkaciju aorte, kirurško polje je sa svih strana ograničeno velikim arterijskim i venskim tokovima. Samo donji dio ograničenog prostora ostaje slobodan od krvnih žila, u kojima kirurg mora manipulirati. Prilikom manipulacije diskovima, kirurg mora uvijek paziti da kirurški instrument slučajno ne ošteti obližnje krvne žile. Prilikom pomicanja krvnih žila udesno, cijeli prednji i lijevi bočni dio diskova i kralježaka je slobodan od njih. Samo iliopsoas mišić ostaje uz kralježnicu s lijeve strane. Kirurg može sigurno manipulirati instrumentima s desna na lijevo bez ikakvog rizika od oštećenja krvnih žila. Prije nego što se nastavi s manipulacijama na diskovima, preporučljivo je izolirati i pomaknuti lijevi granični simpatički trunkus ulijevo. To značajno povećava opseg manipulacija na disku. Nakon disekcije prevertebralne fascije i pomicanja žila udesno, anterolateralna površina tijela lumbalnih kralježaka i diskova, prekrivena prednjim uzdužnim ligamentom, široko se izlaže. Prije nego što se nastavi s manipulacijama na diskovima, željeni disk treba biti dovoljno široko izložen. Za izvođenje totalne discektomije, željeni disk i susjedni dijelovi tijela susjednih kralježaka trebaju biti izloženi cijelom svojom duljinom. Na primjer, za uklanjanje 5. lumbalnog diska, treba izložiti gornji dio tijela 1. sakralnog kralješka, 5. lumbalni disk i donji dio tijela 5. lumbalnog kralješka. Pomaknute žile moraju biti pouzdano zaštićene elevatorima kako bi se zaštitile od slučajnih ozljeda.

Prednji uzdužni ligament se secira ili u obliku slova U ili u obliku slova H, smješten u horizontalnom položaju. To nije od temeljne važnosti i ne utječe na naknadnu stabilnost ovog dijela kralježnice, prvo, jer u području uklonjenog diska naknadno dolazi do spajanja kosti između tijela susjednih kralježaka, a drugo, jer u oba slučaja prednji uzdužni ligament naknadno srasta s ožiljkom na mjestu reza.

Disecirani prednji uzdužni ligament odvaja se u obliku dva lateralna ili jednog pregačastog režnja na desnoj bazi i pomiče se u strane. Prednji uzdužni ligament odvaja se tako da se izlože marginalni limbus i susjedni dio tijela kralješka. Izložen je vlaknasti prsten intervertebralnog diska. Zahvaćeni diskovi imaju osebujan izgled i razlikuju se od zdravog diska. Nemaju svoj uobičajeni turgor i ne ističu se u obliku karakterističnog grebena iznad tijela kralješka. Umjesto srebrno-bijele boje karakteristične za normalan disk, dobivaju žućkastu ili boju slonovače. Neiskusnom oku može se činiti da je visina diska smanjena. Taj lažni dojam stvara se jer je lumbalna kralježnica hiperekstenzirana na grebenu, što umjetno povećava lumbalnu lordozu. Istegnuti prednji dijelovi vlaknastog prstena stvaraju lažni dojam širokog diska. Vlaknasti prsten odvaja se od prednjeg uzdužnog ligamenta duž cijele anterolateralne površine. Pomoću širokog dlijeta i čekića prvi dio se izrađuje paralelno s završnom pločom tijela kralješka uz disk. Širina dlijeta treba biti takva da presjek prolazi kroz cijelu širinu tijela, s izuzetkom lateralnih kompaktnih ploča. Dlijeto treba prodrijeti do dubine od 2/3 anteroposteriornog promjera tijela kralješka, što u prosjeku odgovara 2,5 cm. Drugi presjek se izrađuje na isti način u području drugog tijela kralješka uz disk. Ovi paralelni presjeci izrađuju se na način da se završne ploče odvajaju zajedno s diskom koji se uklanja i da se otkrije spužvasta kost susjednih tijela kralješka. Ako je dlijeto nepravilno postavljeno i ravnina presjeka u tijelu kralješka ne prolazi blizu završne ploče, može doći do venskog krvarenja iz venskih sinusa tijela kralješka.

Užim dlijetom se izrađuju dva paralelna reza duž rubova prvog u ravnini okomitoj na prva dva dijela. Pomoću osteotoma umetnutog u jedan od dijelova, izolirani disk se lako dislocira iz svog ležišta i uklanja. Obično se manja venska krvarenja iz njegovog ležišta zaustavljaju tamponadom gazom navlaženom toplom fiziološkom otopinom kuhinjske soli. Stražnji dijelovi diska uklanjaju se pomoću koštanih žlica. Nakon uklanjanja diska, stražnji dio vlaknastog prstena postaje jasno vidljiv. Jasno je vidljiv "hernijalni otvor", kroz koji je moguće izvući otpali dio nucleus pulposusa. Ostatke diska u području intervertebralnih otvora treba posebno pažljivo ukloniti pomoću male zakrivljene koštane žlice. Manipulacije trebaju biti pažljive i nježne kako se ne bi oštetili korijeni koji ovuda prolaze.

Time je završena prva faza operacije - totalna discektomija. Uspoređujući mase diska uklonjenog prednjim pristupom s količinom uklonjenom postero-eksternim pristupom, postaje sasvim očito koliko je palijativna operacija izvedena stražnjim pristupom.

Drugi, ne manje važan i odgovoran trenutak operacije je "klinasta" korporodeza. Transplantat uveden u nastali defekt trebao bi potaknuti koštano srastanje između tijela susjednih kralježaka, vratiti normalnu visinu intervertebralnog prostora i ukliniti stražnje dijelove kralježaka tako da se anatomski odnosi u njima normaliziraju. Prednji dijelovi tijela kralježaka trebali bi se saviti preko prednjeg ruba transplantata postavljenog između njih. Tada će se stražnji dijelovi kralježaka - lukovi i zglobni nastavci - lepezasto raširiti. Poremećeni normalni anatomski odnosi u postero-vanjskim intervertebralnim zglobovima bit će obnovljeni, a zbog toga će se intervertebralni otvori, suženi zbog smanjenja visine zahvaćenog diska, donekle proširiti.

Stoga transplantat postavljen između tijela susjednih kralježaka mora ispunjavati dva osnovna zahtjeva: mora omogućiti što brži nastanak koštanog bloka između tijela susjednih kralježaka, a njegov prednji dio mora biti dovoljno čvrst da izdrži veliki pritisak koji na njega vrše tijela susjednih kralježaka tijekom uklinjavanja.

Odakle treba uzeti ovaj transplantat? Ako je greben ilijačnog krila dobro definiran i prilično masivan, transplantat treba uzeti s grebena. Može se uzeti s gornje metafize tibije. U potonjem slučaju, prednji dio transplantata sastojat će se od jake kortikalne kosti, grebena tibije i spužvaste kosti metafize, koja ima dobra osteogena svojstva. To nije od temeljne važnosti. Važno je da se transplantat uzme ispravno i da odgovara potrebnoj veličini i obliku. Istina, po strukturi, transplantat s grebena ilijačnog krila bliži je strukturi tijela kralježaka. Transplantacija treba imati sljedeće dimenzije: visina prednjeg dijela treba biti 3-4 mm veća od visine intervertebralnog defekta, širina prednjeg dijela treba odgovarati širini defekta u frontalnoj ravnini, duljina transplantata treba biti jednaka 2/3 prednje-stražnje veličine defekta. Njegov prednji dio treba biti nešto širi od stražnjeg dijela - prema natrag se pomalo sužava. U intervertebralnom defektu, transplantat treba postaviti tako da njegov prednji rub ne prelazi prednju površinu kralježaka. Njegov stražnji rub ne smije dodirivati stražnji dio vlaknastog prstena diska. Trebao bi postojati određeni prostor između stražnjeg ruba transplantata i vlaknastog prstena diska. To je potrebno kako bi se spriječila slučajna kompresija prednjeg dijela duralne vrećice ili korijena spinalne moždine stražnjim rubom transplantata.

Prije postavljanja transplantata u intervertebralni defekt, visina jastuka ispod lumbalne kralježnice se lagano povećava. To dodatno povećava lordozu i visinu intervertebralnog defekta. Visinu jastuka treba povećavati pažljivo, u dozama. Transplantat se postavlja u intervertebralni defekt tako da njegov prednji rub ulazi u defekt za 2-3 mm i da se formira odgovarajući razmak između prednjeg ruba kralježaka i prednjeg ruba transplantata. Jastuk operacijskog stola spušta se na razinu ravnine stola. Lordoza se eliminira. U rani je jasno vidljivo kako su kralježci približeni, a transplantat, postavljen između njih, dobro je ukliješten. Čvrsto ga i sigurno drže tijela zatvorenih kralježaka. Već u ovom trenutku dolazi do djelomičnog ukliještenja stražnjih dijelova kralježaka. Naknadno, kada pacijent u postoperativnom razdoblju dobije položaj spinalne fleksije, ovo ukliještenje će se još više povećati. U defekt se ne smiju uvoditi dodatni transplantati u obliku koštanih strugotina jer se mogu pomaknuti prema stražnjoj strani i potom, tijekom formiranja kosti, uzrokovati kompresiju prednjeg dijela duralne vrećice ili korijena. Transplantat treba oblikovati tako da ispuni intervertebralni defekt unutar određenih granica.

Režnja odvojenog prednjeg uzdužnog ligamenta postavljaju se preko transplantata. Rubovi tih režnjeva se šivaju. Treba imati na umu da ti režnjevi često ne uspijevaju u potpunosti pokriti područje prednjeg dijela transplantata, budući da je zbog obnove visine intervertebralnog prostora veličina tih režnjeva nedovoljna.

Pažljiva hemostaza tijekom operacije je apsolutno neophodna. Rana prednjeg trbušnog zida se šiva sloj po sloj. Daju se antibiotici. Stavlja se aseptični zavoj. Tijekom operacije nadoknađuje se gubitak krvi, obično je neznatan.

Uz pravilnu anesteziju, spontano disanje se obnavlja do kraja operacije. Provodi se ekstubacija. Kada se arterijski tlak stabilizira i nadoknadi gubitak krvi, transfuzija krvi se zaustavlja. Obično nema značajnih fluktuacija arterijskog tlaka ni tijekom kirurškog zahvata ni u postoperativnom razdoblju.

Pacijent se stavlja u krevet na tvrdu dasku u ležećem položaju na leđima. Bedra i potkoljenice savijaju se u zglobovima kuka i koljena pod kutom od 30° i 45°. U tu svrhu se ispod zglobova koljena postavlja visoki jastuk. Time se postiže određena fleksija lumbalne kralježnice i opuštanje lumbosakralnih mišića i mišića udova. Pacijent ostaje u tom položaju prvih 6-8 dana.

Provodi se simptomatsko liječenje lijekovima. Može se primijetiti kratkotrajna retencija urina. Za sprječavanje crijevne pareze, intravenski se daje 100 ml 10%-tne otopine natrijevog klorida, a potkožno otopina proserina. Provodi se antibiotsko liječenje. U prvih nekoliko dana propisuje se lako probavljiva prehrana.

Sedmog-osmog dana pacijent se smješta u krevet opremljen posebnim pomagalima. Viseća mreža u kojoj pacijent sjedi izrađena je od debelog materijala. Oslonac za noge i naslon za leđa izrađeni su od plastike. Ova pomagala su vrlo udobna za pacijenta i higijenska. Položaj fleksije lumbalne kralježnice dodatno uklinjava stražnje dijelove kralježaka. Pacijent ostaje u tom položaju 4 mjeseca. Nakon tog razdoblja, stavlja se gipsani steznik i pacijent se otpušta. Nakon 4 mjeseca, steznik se uklanja. Do tada se obično radiografski uočava prisutnost koštanog bloka između tijela kralježaka, a liječenje se smatra dovršenim.