^

Zdravlje

A
A
A

Ozljeda perifernih živaca: simptomi, liječenje

 
, Medicinski urednik
Posljednji pregledao: 04.07.2025
 
Fact-checked
х

Svi iLive sadržaji medicinski se pregledavaju ili provjeravaju kako bi se osigurala što je moguće točnija činjenica.

Imamo stroge smjernice za pronalaženje izvora i samo povezujemo s uglednim medijskim stranicama, akademskim istraživačkim institucijama i, kad god je to moguće, medicinski pregledanim studijama. Imajte na umu da su brojevi u zagradama ([1], [2], itd.) Poveznice koje se mogu kliknuti na ove studije.

Ako smatrate da je bilo koji od naših sadržaja netočan, zastario ili na neki drugi način upitan, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.

Prema raznim autorima, trauma perifernih živaca čini 1,5 do 3,5% ukupnog broja ozljeda u mirnodopskom vremenu, a po gubitku radne sposobnosti svrstava se među prva i često dovodi do teškog invaliditeta pacijenata u gotovo 65% slučajeva.

Kirurgija ozljeda i bolesti perifernog živčanog sustava kao dio restorativne neurokirurgije u naše vrijeme dobiva izuzetno važno značenje, prije svega u vezi s porastom traumatizma, uključujući obiteljske, prometne i prostrijelne ozljede živaca, s porastom broja lezija perifernih živaca, kombiniranih i jatrogenih ozljeda. Istodobno, mnogi pacijenti s ozljedama i bolestima perifernog živčanog sustava ne dobivaju uvijek pravovremenu i kvalificiranu medicinsku pomoć, što dovodi do njihove trajne invalidnosti (prema različitim podacima, u 28-75% slučajeva). Velika većina takvih pacijenata su mlade osobe radne dobi.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Što uzrokuje ozljedu perifernih živaca?

Trauma živaca u gornjim udovima javlja se u donjoj trećini podlaktice i šake (gotovo 55% svih ozljeda gornjih udova), pri čemu je oko 20% njih popraćeno oštećenjem nekoliko živaca. Ozljede u aksilarnoj regiji i gornjoj trećini ramena, koje čine samo 6% svih ozljeda, prilično često (gotovo polovica slučajeva) popraćene su oštećenjem dva ili više živaca. Za donje udove, zona rizika je donja trećina bedra - gornja trećina potkoljenice, što čini gotovo 65% svih ozljeda perifernih živaca.

Još uvijek ne postoji općeprihvaćena jedinstvena klasifikacija ozljeda perifernih živaca. Velika većina klasifikacija ozljeda perifernih živčanih stabljika značajno se razlikuje i po obliku i po sadržaju od klasifikacijskih shema drugih ozljeda, poput onih mišićno-koštanog sustava.

Priroda oštećenja perifernih živaca:

  • kućanstvo;
  • proizvodnja;
  • borba;
  • prijevoz;
  • jatrogeni.

Simptomi ozljede živaca

Tijekom neurološkog pregleda otkrivaju se simptomi karakteristični za ozljedu živca:

  • Senzorni poremećaji (od anestezije u odgovarajućoj zoni inervacije s potpunim oštećenjem živčanog debla, do hipoestezije ili parestezije s djelomičnim oštećenjem).

Shema za procjenu senzornog oštećenja:

  1. S0 - anestezija u zoni autonomne inervacije;
  2. S1 - nejasni osjećaji boli;
  3. S2 - hiperpatija;
  4. S3 - hipoestezija sa smanjenom hiperpatijom;
  5. S4 - umjerena hipoestezija bez hiperpatije;
  6. S5 normalna osjetljivost na bol
  • Poremećaji mišićne snage (u obliku razvoja periferne pareze i paralize prema inervaciji određenog živca).

Shema procjene mišićne snage

  1. M0 - odsutnost mišićnih kontrakcija (paraliza);
  2. M1 - slabe mišićne kontrakcije bez uvjerljivih znakova pokreta zglobova;
  3. M2 - pokreti pod uvjetom uklanjanja težine uda;
  4. MZ - pokreti s prevladavanjem težine udova;
  5. M4 - pokreti s prevladavanjem određenog otpora;
  6. M5 - potpuni klinički oporavak.
  • Poremećaji trofizma mišića i kože u području oštećenog živca.

U nekim slučajevima, kada su ozlijeđeni periferni živci, utvrđuje se sindrom boli (bol u samom živčanom deblu s iradijacijom u zonu njegove inervacije, prisutnost Tinelovog simptoma - prostreljujuća bol s iradijacijom duž živčanog debla pri tapkanju na mjestu ozljede, a ponekad i razvoj složenih sindroma boli poput sindroma amputacijske boli ili složenog regionalnog sindroma boli tipa 2 s razvojem kauzalgije). Često je djelomično oštećenje živaca, posebno medijalnog i tibijalnog dijela išijadičnog živca, popraćeno sindromom boli.

Među ozljedama perifernih živaca, posebnu skupinu po težini, kliničkim značajkama i liječenju zauzimaju ozljede brahijalnog pleksusa. Najčešće su uzrokovane istezanjem živčanih stabala, na primjer, pri padu s motocikla, s iščašenjima u ramenom zglobu itd. Jedan od prvih opisa kliničke slike ozljede brahijalnog pleksusa pripada II Pirogovu u "Načelima vojne poljske kirurgije" (1866.), Duchenn (1872.) opisao je ozljedu gornjeg primarnog stabla brahijalnog pleksusa, a Erb (1874.) detaljnije je opisao ovu vrstu ozljede i na temelju kliničkih i elektrofizioloških studija došao do zaključka da je najčešće mjesto rupture u takvim slučajevima područje na spoju spinalnih živaca C5-C6 (Erbova točka). Za oštećenje brahijalnog pleksusa prema Duchenne-Erbovom tipu (uglavnom disfunkcija supraskapularnog, aksilarnog, mišićno-kutanog i djelomično radijalnog živca), najkarakterističniji simptomi su pareza ili paraliza mišića ramenog pojasa i ramena uz relativno očuvanu funkciju mišića podlaktice i šake te oštećenu osjetljivost u zoni inervacije C5-C6.

Simptome oštećenja donjeg dijela trupa opisao je Dejerine-Klumpke (1885.), koji je prvi primijetio da je Hornerov sindrom povezan s oštećenjem prvog torakalnog spinalnog živca ili njegovih simpatičkih grana. Za razliku od gornjeg tipa, oštećenje brahijalnog pleksusa Dejerine-Klumpkeovog tipa (uglavnom disfunkcija ulnarnog i medijalnog živca) karakterizira pareza i paraliza mišića u distalnim dijelovima uda (podlaktica, šaka) i poremećaji osjetljivosti u zoni inervacije C7, C8-Th1.

Osim ovih klasičnih tipova, postoji i totalna verzija oštećenja brahijalnog pleksusa.

Postoji nekoliko stupnjeva oštećenja brahijalnog pleksusa:

  • Razina I - preganglionsko oštećenje korijena brahijalnog pleksusa;
  • II stupanj - oštećenje spinalnih živaca:
    • s izraženim retrogradnim promjenama do prednjih rogova leđne moždine;
    • s manjim retrogradnim promjenama;
  • Razina III - oštećenje debla, snopova ili dugih grana brahijalnog pleksusa.

Dijagnoza oštećenja perifernih živaca

Dijagnoza ozljede živca postavlja se na temelju sveobuhvatnog pregleda, uključujući: pritužbe pacijenta, anamnezu s obveznim pojašnjenjem okolnosti ozljede, temeljit pregled pacijenta i mjesta ozljede (vjerojatnost oštećenja živčanog debla procjenjuje se uzimajući u obzir mjesto ozljede), neurološki pregled i dodatne metode istraživanja.

Među metodama dodatne dijagnostike oštećenja perifernih živaca, elektrofiziološke metode su od vodeće važnosti. Najinformativnije metode proučavanja funkcije neuromuskularnog aparata su istraživanja evociranih potencijala (EP) živaca i mišića, elektroneuromiografija (ENMG), intramuskularna elektromiografija (EMG), registracija somatosenzornih evociranih potencijala (SSEP), evocirani simpatički potencijali kože (ESSP). Za procjenu motoričke funkcije živca koriste se pokazatelji poput latentnog razdoblja, amplitude M-odgovora (potencijal koji se javlja u mišiću tijekom električne stimulacije motornog živca) i brzine provođenja pobude (VEC). Za procjenu funkcije osjetljivosti perifernih živaca koristi se metoda određivanja VEC-a tijekom antidromne ili ortodromne stimulacije.

Rendgensko snimanje kostiju izvodi se u slučaju sumnje na prijelome, kompresiju živca koštanim kalusom ili metalnom pločicom, u prisutnosti dislokacija. Osim toga, upotreba ove metode opravdana je za razjašnjenje stupnja konsolidacije koštanih fragmenata, što u većini slučajeva određuje konzervativnu i kiruršku taktiku.

Magnetna rezonancija kao visoko informativna metoda pregleda koristi se samo u nekim dijagnostički složenim slučajevima lezija brahijalnog i lumbosakralnog pleksusa, išijadičnog živca te u procesu diferencijalne dijagnostike s lezijama kralježnice i drugih dijelova mozga. Za dijagnostiku, magnetna rezonancija ima iznimnu informativnost u usporedbi s drugim metodama, jer omogućuje izravnu vizualizaciju korijena kralježnice, identificiranje traumatskih meningokela nastalih kao rezultat odvajanja korijena od leđne moždine, stupanj izraženosti atrofičnog procesa leđne moždine, a također i procjenu stanja mišića koji su inervirani pojedinačnim živcima ili pleksusima u cjelini.

trusted-source[ 7 ]

Liječenje ozljede perifernih živaca

Pružanje pomoći unesrećenima s ozljedama perifernih živaca pruža se u fazama. U fazi hitne medicinske pomoći za pacijente s ozljedama perifernih živaca, standard organizacije skrbi je hitan prijevoz unesrećenog u medicinsku ustanovu (u trauma centre, traumatologiju, kirurške odjele, odjele za politraumu). Optimalno rješenje za izolirane ozljede perifernih živaca je hospitalizacija pacijenta odmah na specijaliziranom mikrokirurškom ili neurokirurškom odjelu.

Glavne aktivnosti koje treba provoditi u fazi hitne medicinske pomoći:

  1. Pregled i procjena prirode i opsega štete, uključujući pridruženu štetu.
  2. Procjena općeg stanja žrtve.
  3. Zaustavljanje krvarenja.
  4. Imobilizacija ozlijeđenog uda (udova).
  5. Ako je indicirano, dajte lijekove protiv bolova, provedite antišok i mjere oživljavanja.

Ako se pojave poteškoće s provođenjem neurološkog pregleda, treba posumnjati na ozljedu perifernih živaca ako postoje: oštećenje glavnih krvnih žila, ozljeda motoričke šake (ozljeda brahijalnog pleksusa), prijelomi zdjeličnih kostiju i ključne kosti.

Nije preporučljivo izvoditi neurokirurške intervencije na perifernim živcima u nespecijaliziranim medicinskim ustanovama. U ovoj fazi potrebno je isključiti istodobne lezije; postaviti preliminarnu dijagnozu; provesti reanimacijske i antišok mjere; spriječiti razvoj infektivnih komplikacija (provesti primarni kirurški tretman, propisati antibakterijsku terapiju); provesti intervenciju za konačno zaustavljanje krvarenja i imobilizaciju prijeloma; u slučaju zatvorenih ozljeda perifernih živaca i pleksusa, propisati restorativno liječenje i osigurati redovito (najmanje jednom u 2-4 godine) elektroneuromiografsko praćenje kvalitete obnove funkcije neuromuskularnog aparata.

Pacijente bez respiratornog zatajenja i sa stabilnom hemodinamikom potrebno je prevesti u specijalizirane neurokirurške bolnice. U specijaliziranim mikrokirurškim ili neurokirurškim bolnicama treba provesti detaljnu procjenu neurološkog stanja, odrediti neurološku razinu oštećenja perifernog živca i/ili pleksusa, napraviti ENMG radi procjene stupnja gubitka funkcije i detaljnog određivanja razine zatvorenog oštećenja. Nakon pregleda treba postaviti dijagnozu koja bi odražavala prirodu, vrstu i razinu oštećenja, vrstu i lokalizaciju istodobnih lezija, neurološke simptome, komplikacije.

Kirurško liječenje ozljeda perifernih živaca treba provesti što je brže moguće u stanju pacijenta. Kako bi se izbjegle tehničke pogreške u fazi kirurškog liječenja traumatskih ozljeda perifernih živaca, mora biti prisutan niz uvjeta bez kojih je kirurška intervencija na živčanim stablima kontraindicirana (prisutnost specijalista koji posjeduje vještine mikrokirurške tehnike s savršenim poznavanjem topografske anatomije perifernih živaca, sposoban pružiti točnu dijagnostiku prirode, stupnja i razine oštećenja živaca; prisutnost mikrokirurške opreme, instrumenata, materijala za šivanje, opreme za intraoperativne elektrode na gnosticima).

U slučaju otvorenog oštećenja perifernih živaca, optimalna metoda je šivanje živca tijekom primarne kirurške obrade (PST), ako postoje gore navedeni uvjeti. Ako ti uvjeti nisu ispunjeni, kiruršku intervenciju treba izvesti što je prije moguće (po mogućnosti unutar dva tjedna ili, u ekstremnim slučajevima, unutar prvog mjeseca nakon ozljede).

U slučaju zatvorenih ozljeda, preporučljivo je pacijente rano uputiti u specijalizirane medicinske ustanove, provoditi intenzivno konzervativno restorativno liječenje i stalno dinamičko praćenje uz obaveznu ENMG kontrolu. U slučaju odsutnosti znakova obnove funkcije živaca unutar 4-6 tjedana ili u slučaju neučinkovite obnove na pozadini intenzivne terapije unutar 3-6 mjeseci (ovisno o kliničkoj slici i ENMG podacima), preporučuje se kirurška intervencija u specijaliziranom odjelu.

Kod izoliranih ozljeda perifernih živaca i pleksusa, u pravilu, nema poteškoća u postavljanju dijagnoze, a kvaliteta pružene skrbi pacijentima u potpunosti ovisi o određivanju optimalne taktike liječenja i njezinoj tehničkoj potpori. Poštivanje osnovnih uvjeta prilikom pružanja skrbi pacijentima s ozljedama živaca omogućuje nam rješavanje pitanja kirurškog liječenja u optimalnom vremenskom okviru - prvih 14 dana (ili čak prvih 12 sati) za otvorene ozljede i 1-3 mjeseca za zatvorene ozljede perifernih živaca. U tom slučaju, najadekvatniju skrb treba razmotriti u specijaliziranim mikrokirurškim i neurokirurškim odjelima.

U slučaju kombiniranog oštećenja perifernih živaca, kvaliteta pružene skrbi ovisi o vrsti oštećenja i težini pacijentovog stanja. U slučaju zatvorenih prijeloma kostiju i iščašenja s istodobnim oštećenjem perifernog živca, indicirano je sljedeće:

  1. U slučaju zatvorene repozicije (repozicije) - rehabilitacijska terapija, promatranje i ENMG u dinamici. U slučaju odsutnosti znakova obnove funkcije živca (neučinkovita obnova) uz intenzivno rehabilitacijsko liječenje, indicirana je kirurška intervencija u specijaliziranom odjelu unutar 1-3 mjeseca (ovisno o kliničkoj slici i ENMG podacima).
  2. U slučaju otvorene repozicije (repozicije) - revizija živca tijekom operacije s naknadnom taktikom ovisno o kirurškom nalazu. U slučaju oštećenja tetiva i živaca, jednofazna rekonstruktivna operacija treba se smatrati optimalnom kako bi se vratio integritet navedenih anatomskih struktura. U slučaju oštećenja živaca i krvnih žila, jednofazna rekonstruktivna operacija je također poželjna.

Takve pacijente treba što prije odvesti u specijalizirane odjele i operirati, prvenstveno kako bi se obnovila normalna cirkulacija krvi u udu. Pitanje intervencije na perifernim živcima u ovom slučaju treba odlučiti ovisno o složenosti kirurškog zahvata, njegovom trajanju i somatskom stanju pacijenta.

Teška skupina pacijenata s kombiniranim ozljedama perifernih živaca, prije svega, u smislu dijagnoze, su pacijenti kojima je potrebna hitna medicinska pomoć iz vitalnih indikacija. To su unesrećeni koji, uz ozljede pleksusa i pojedinačnih živčanih stabala, imaju ozljede lubanje i mozga, unutarnjih organa, glavnih krvnih žila, višestruke prijelome kostiju. Potrebna im je reanimacija i na mjestu događaja i tijekom evakuacije. U tom slučaju, važnost pravovremenog prijevoza takvih unesrećenih u specijalizirane medicinske ustanove u skladu s lokalizacijom dominantne ozljede je od velike važnosti. A početno razdoblje liječenja pacijenata u ovoj skupini je uglavnom reanimacija. Popratna ozljeda pleksusa i pojedinačnih živčanih stabala obično privlači malo pažnje liječnika i stoga se često ne dijagnosticira. Međutim, čak ni dijagnosticirana ozljeda živca ne može se operirati zbog težine stanja pacijenta. Optimalno rješenje je hospitalizacija takvih pacijenata na odjelima za politraumu ili u bolnicama pod nadzorom iskusnih stručnjaka različitih kvalifikacija, uključujući neurokirurge.

Druga složena skupina žrtava su pacijenti s jatrogenim lezijama perifernih živaca. S obzirom na to da većina ovih pacijenata zahtijeva hitnu specijaliziranu skrb zbog mogućnosti nepovratnih promjena u živčanim stablima, uz preventivne mjere i obveznu neurološku budnost medicinskog osoblja, preporučljivo je ove pacijente što prije uputiti u specijalizirane neurokirurške ustanove.

Kontraindikacije za neurokiruršku intervenciju zbog oštećenja perifernih živaca:

  • šok, respiratorni i kardiovaskularni poremećaji;
  • razvoj infektivnih komplikacija na mjestu ozljede ili predloženog kirurškog pristupa.
  • nedostatak uvjeta za izvođenje kirurških zahvata na perifernim živcima,

Apsolutne indikacije za neurokiruršku intervenciju su:

  • otvorene ozljede perifernih živaca s potpunim oštećenjem funkcije;
  • zatvorene ozljede nastale uslijed prijeloma kostiju, ako se izvodi otvorena repozicija (potrebno je revidirati odgovarajući živčani deblo);
  • ozljede perifernih živaca uzrokovane injekcijama agresivnih lijekova (kalcijev klorid, kordiamin);
  • progresivno smanjenje funkcije živčanog debla u slučaju povećanja edema, kompresije ili hematoma.

Relativne indikacije za neurokiruršku intervenciju su:

  • oštećenje perifernih živaca, što je popraćeno djelomičnim gubitkom njihove funkcije;
  • ozljede perifernih živaca injekcijama neagresivnih lijekova;
  • jatrogene zatvorene ozljede perifernih živaca;
  • trakcija i druge zatvorene traumatske ozljede perifernih živaca;
  • oštećenja perifernih živaca, koja su popraćena njihovim značajnim defektom (uglavnom u svrhu izvođenja rekonstruktivnih ortopedskih intervencija);
  • ozljede perifernih živaca uzrokovane električnom traumom.

Operacije za ozljede živaca

Glavni zahtjev za kirurški pristup je mogućnost dovoljnog pregleda živca na razini oštećenja u proksimalnom i distalnom smjeru. To omogućuje slobodnu manipulaciju živčanim stablom, ispravnu procjenu prirode i veličine oštećenja te naknadnu dovoljnu intervenciju. Kirurški pristup treba biti što atraumatičniji i izveden u skladu s obrascima položaja linija sile i Langerove linije. Ne smije se izvoditi izravno iznad projekcijske linije živčanog stabla, kako se naknadno ne bi stvorili grubi ožiljci, što, osim kozmetičkog defekta, podrazumijeva sekundarnu kompresiju živčanog stabla.

Kada je živčano deblo pritisnuto, provodi se neuroliza (ekscizija tkiva koja uzrokuje kompresiju živca ili njegovih vlakana). Kada je narušena anatomska cjelovitost živca, potrebno ga je zašiti. U tom slučaju moguće ga je zašiti epineurijem (epineuralni šav), epineurijem s hvatanjem perineurija (epineuralni šav) ili zašiti pojedinačna živčana vlakna (fascikularni šav).

Ako je nemoguće uskladiti krajeve oštećenog živca mobilizacijom, pomicanjem u drugo anatomsko ležište itd., provodi se autoplastika (dio drugog živčanog snopa se ušiva između krajeva oštećenog živca. U tom slučaju se koriste manji donorski živci, na primjer, suralni živac). Ako je nemoguće vratiti integritet oštećenog živčanog snopa, koristi se neurotizacija (šivanje distalnog kraja oštećenog živca na proksimalni kraj drugog živca, čija se funkcija može žrtvovati kako bi se osiguralo funkcioniranje mišića koje inervira oštećeni živčani snop).

Glavni zahtjevi i za šav i za drugi dio su što preciznije usklađivanje krajeva, uzimajući u obzir fascikularnu strukturu živca i odsutnost napetosti (držanje šava koncem 7/0).

Detaljan neurološki pregled nakon intervencije kod pacijenata s ozljedom živca treba obaviti barem jednom svaka 4 tjedna. Nakon završetka neurokirurškog liječenja, pacijent se premješta na rehabilitacijski ili neurološki odjel.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.