Ozljeda perifernog živca: simptomi, liječenje

Ozljeda perifernog živca je, prema različitim autorima, od 1,5 do 3,5% od ukupnog broja nesreća u mirnodopskim i na invaliditet je jedno od prvih mjesta, a često dovode do teške invalidnosti u bolesnika s gotovo 65% slučajeva.

Operacijsko liječenje ozljeda i bolesti perifernog živčanog sustava kao dio zamjene za neurokirurgiju dobitke u naše vrijeme je izuzetno važno, prvenstveno zbog povećanih ozljeda, uključujući i obiteljsko nasilje, cestovnog prometa, te oštećenja pucanj živaca, s povećanjem broja živčanih oštećenja perifernih, u kombinaciji , kao i iatrogene lezije. U isto vrijeme, mnogi pacijenti s ozljedama i bolesti perifernog živčanog sustava ne uvijek dobiti pravovremenu i odgovarajuću medicinsku skrb, što dovodi do njihovog upornog invalidnosti (prema različitim izvorima u 28-75% slučajeva). Velika većina tih pacijenata su osobe mlađe dobi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Što uzrokuje perifernu ozljedu živaca?

Traume živaca na gornjim udovima nastaju u donjoj trećini podlaktice i ruke (gotovo 55% svih lezija gornjeg ekstremiteta), s oko 20% ih je popraćeno ozljedama nekoliko živaca. Štete u aksilarnoj regiji i gornjoj trećini ramena, koje čine samo 6% svih ozljeda, često (gotovo pola vremena) praćene oštećenjem dvaju ili više živaca. Za donji kraj, područje rizika je područje donje treće strane bedra - gornja trećina sjenica, koja čini gotovo 65% svih perifernih ozljeda živaca.

Do sada, općenito prihvaćena jedinstvena klasifikacija periferne ozljede živaca nije razvijena. Velika većina klasifikacija ozljeda perifernog živčanog debla značajno se razlikuje u obliku i sadržaju od klasifikacijskih shema drugih ozljeda, na primjer, mišićno-koštanog sustava.

Priroda ozljede perifernog živca:

• kućanstva;
• proizvodnja;
• borbe;
• prijevoz;
• iatrogenic.

Simptomi ozljede živaca

Kada neurološki pregled otkriva karakteristike simptoma ozljede živaca:

• Poremećaji osjetljivosti (od anestezije u odgovarajućoj zoni innervacije s potpunim oštećenjem trbušne mišića, do hipostenske ili parestezije s djelomičnim ozljedama).

Shema procjene poremećaja osjetljivosti:

1. S0 - anestezija u autonomnoj zoni inervacije;
2. S1 - nedefinirani osjećaji boli;
3. S2 - hiperpatija;
4. S3 - hipoestezija s smanjenom hiperpatijom;
5. S4 - umjerena hipoestezija bez hiperpatije;
6. S5 normalna osjetljivost boli

• Kršenje mišićne snage (u obliku razvoja periferne pareze i paralize, odnosno inervacije živca).

Shema vrednovanja mišićne snage

1. M0 - nedostatak kontrakcija mišića (paraliza);
2. M1 - slabe kontrakcije mišića bez uvjerljivih znakova pokreta u zglobovima;
3. M2 - kretanje pod uvjetom da se ukloni težina udova;
4. MZ - pokret s prevladavanjem težine udova;
5. M4 - kretanje prevladavanjem određenog otpora;
6. M5 - potpuni klinički oporavak.

• Kršenja trofizma mišića i kože na području oštećenog živca.

U nekim slučajevima, ozljeda perifernih živaca definira bol (bol živca debla sa zračenjem u zoni inervacija prisutnost simptoma Tinel - bol snimanje lik zrači duž živčanog debla na pokalachivanii mjestu ozljede, a ponekad i razvoj složenih sindroma boli tipa amputaciju bol ili kompleks regionalne boli sindroma tip 2 razvojem kauzalgija). Često popraćena boli djelomičnog oštećenja živaca, osobito srednja i tibije dijelova bedreni živac.

Među ozljeda perifernih živaca posebna skupina ali težini, kliničke slike i liječenje zauzimaju ručnu ozljeda pleksusa. Najčešće su uzrokovane vuče živčanih gaće, poput pada s bicikla na dislokacija ramena zgloba, i tako dalje. N. Jedan od prvih opisa kliničke slike Ozljeda brahijalnog pleksusa pripada II Pirogova i „Načela vojne operacije” (1866), Duchenn (1872) opisao štetu na gornjoj primarni debla brahijalnog pleksusa, i Erb (1874), detaljniji opis ove vrste štete na temelju kliničke i elektroSziološke studiji došli do zaključka da je najčešći prijeloma stranice u takvim slučajevima je dio na spoju C5-C6 spinalnih živaca (točka Erba). Za brahijalni ozljeda pleksusa sluzi Duchenne-Erba (poželjno disfunkcije suprascapular, pazušnog, musculocutaneous i djelomično radijalnih živaca) je najkarakterističniji pareza ili paraliza mišića ramena i nadlaktice s obzirom na pohranjene funkciju podlaktice i ručnim mišića i senzornim poremećaja u području inervacijske C5 -S6.

Simptomi oštećenja donje cijevi opisani Dejerine-Klumpke (1885.), uz napomenu da se najprije Horner sindrom je povezan s oštećenjem kralježnične prvom torakalne simpatičkih živaca ili njenih grana. Razliku vrhom, brahijalnog pleksusa tip ozljede Dejcrine-Klumpke (poželjno disfunkcija Ulnarni i medijan živci), naznačen time, pareze i paralize mišića u distalnim krajevima (podlaktice, zglob) i poremećaja osjetljivosti na području inervacijske C7, C8 Th1.

Osim tih klasičnih tipova, izolirana je i cjelovita varijanta oštećenja brahijalnog pleksusa.

Postoji nekoliko razina oštećenja brahijalnog pleksusa:

• Ja razina - preganglionska oštećenja korijena brahijalnog pleksusa;
• Razina II - oštećenje kralježnične moždine:
  • s izraženim retrogradnim promjenama sve do prednjih rogova leđne moždine;
  • s manjim retrogradnim promjenama;
• III razina - oštećenja debla, snopova ili dugih grana brahijalnog pleksusa.

Dijagnoza periferne ozljede živaca

Dijagnoza ozljede živaca nalazi se na temelju sveobuhvatnog istraživanja, uključujući: pritužbe pacijenta, povijest bolesti s obvezno razjašnjenju okolnosti ozljede, temeljita pregled pacijenta i na mjestu ozljede (procijenjena vjerojatnost oštećenja živčanog debla, uzimajući u obzir štetu vrhova), neurološki pregled i dodatne metode istraživanja.

Među dodatnih dijagnostičkih postupaka ozljeda perifernih živaca vodećih vrijednosti su elektrofiziološke tehnike. Najviše informativne metode istraživanja u funkciji neuromuskularnog sustava su studije evociranih potencijala (BP) živaca i mišića, electroneuromyography (electroneuromyographic), intramuskularno elektromiografija (EMG), registracija somatosenzornih evociranih potencijala (SSEP), uzrokovane kožnih simpatički potencijala (VSKP). Za procjenu uporabe funkcija motornog živca takvim čimbenicima kao latentnog perioda, amplituda M-odgovor (potencijal koji nastaje u mišićima tijekom električnom stimulacijom motora živca), brzini provođenja uzbude (PWV). Procijeniti osjetljivosti živčanih funkcija koristi metoda za određivanje periferne PWV u antidromic ili orthodromic stimulacije.

Radiografija kosti obavlja se u slučaju sumnje na prijelome, kompresiju živca s kalusom ili metalnom pločom u prisutnosti dislokacija. Osim toga, upotreba ove metode opravdana je za razjašnjenje stupnja konsolidacije fragmenata kostiju, što u većini slučajeva određuje konzervativnu i kiruršku taktiku.

MR kao vrlo informativan način istraživanja koji se koristi samo u određenim dijagnostički teškim slučajevima ozljede ramena i lumbosacral pleksusa, bedreni živac i u procesu diferencijalnoj dijagnozi oštećenja leđne moždine i ove druge. Dijagnostičke MRI ima iznimnu sadržaj informacija u odnosu na druge metode, jer ona omogućuje da se vizualizirati izravno leđne korijena prepoznati traumatska meningocele rezultira odvajanjem korijena leđne moždine, ozbiljnosti atrofične leđne procesa i okružuju stanja mišića, koji se podražava jednog živaca ili plexusa općenito.

[7]

Liječenje periferne ozljede živaca

Pružanje pomoći žrtvama s traumom perifernog živčanog sustava učinit će pozornicu po pozornici. Pa faza hitne medicinske pomoći u bolesnika s perifernom živca standard pomoć hitna prijevoza bolesnika u zdravstvenu ustanovu (u stavcima traume, traume, kirurškog odjela, odvajanje višestrukom). Optimalno za izolirane ozljede perifernih živaca je hospitalizacija pacijenta odmah u specijaliziranom mikrokirurškom ili neurokirurškom odjelu.

Glavne aktivnosti koje treba provesti u fazi hitne medicinske pomoći:

1. Inspekcija i procjena prirode i opsega štete, uključujući i ozljede povezane s njima.
2. Procjena općeg stanja žrtve.
3. Zaustavi krvarenje.
4. Imobilizacija oštećenog ekstremiteta (udova).
5. U nazočnosti indikacija - uvođenje lijekova protiv bolova, provođenje mjera protiv šoka i reanimacije.

U slučaju poteškoća s izvedbom inspekcija neuroloških ozljeda perifernih živaca treba posumnjati, ako postoji: šteta velikih žila, ozljeda moto (Ozljeda brahijalnog pleksusa), frakture zdjelice kosti i ključne kosti.

U ne-core medicinske institucije obavljati neurokirurški zahvati na periferni živci neprikladni. U ovoj fazi, potrebno je isključiti istodobne lezije; uspostaviti preliminarnu dijagnozu; provesti reanimaciju u aktivnostima protiv šoka; spriječiti razvoj zaraznih komplikacija (obavljanje primarnog kirurškog liječenja, propisivanje antibakterijskih terapija); intervenirati da definitivno zaustavi krvarenje i imobilizira prijelome; u slučaju zatvorenih perifernih živaca i ozljeda pleksusa, imenovati restorativni tretman i osigurati redovito (barem 1 put svake 2-4 godine) elektroromustografsko praćenje kvalitete oporavka neuromuskularnog sustava.

U profilu neurokirurških bolnica potrebno je transportirati pacijente bez smetnji disanja i stabilne hemodinamike. U mikrokirur- specijalizirana bolnica ili neurokirurški treba provesti detaljnu procjenu neurološkog statusa, odrediti stupanj neurološkog oštećenja perifernog živca i / ili plexuses držati ENMG za procjenu funkcije i detaljan Poterna određivanje razine zatvorene ozljede. Nakon pregleda potrebno je utvrditi dijagnozu koja bi odražavala prirodu, vrstu i stupanj oštećenja, vrstu i lokalizaciju istodobnih lezija, neurološki simptomi, komplikacije.

Kirurško liječenje za ozljedu perifernog živca trebalo bi se provesti što je brže moguće stanja pacijenta. Kako bi se izbjegle tehničkih pogrešaka u fazi kirurško liječenje traumatskih lezija perifernih živaca, morate imati određene uvjete, bez kojih je operacija na nerve gaće kontraindicirana (prisutnost profesionalac koji ima vještine mikrokirurške tehnika sa savršenim znanjem topografske anatomije perifernih živaca koji može dati točnu dijagnozu vrste, veličine i razina oštećenja živaca, prisutnost mikrokirurške opreme, alata, suture mater yla, aparat za intraoperativnu elektrodu za gnostike).

U slučaju otvorenih oštećenja perifernog živca, povezivanje živaca tijekom inicijalnog kirurškog liječenja (PXO) je optimalno ako za to postoje gore navedeni uvjeti. U nedostatku ovih uvjeta, kirurška intervencija treba izvesti što je prije moguće (poželjno do dva tjedna ili, u ekstremnim slučajevima, u prvom mjesecu nakon ozljede).

S zatvorenim lezijama, preporučuje se rano upućivanje pacijenata na specijalizirane medicinske ustanove, intenzivno konzervativno liječenje oporavka i stalno praćenje dinamike s obveznom kontrolom ENMG. U nedostatku znakova oporavka funkcije živaca tijekom 4-6 tjedana ili neučinkovitog oporavku usred intenzivne njege u smislu 3-6 mjeseci (ovisno o klinici i podataka ENMG) preporučiti operaciju u namjenski pretinac.

Kada izolirane lezije perifernih živaca i pleksusu, u pravilu, nema poteškoća u dijagnozi i kvaliteta skrbi za pacijente u potpunosti ovisne o određivanju optimalne strategije liječenja i njegove tehničke podrške. Poštivanje temeljni uvjet u pružanju skrbi za pacijente s ozljedama živaca može riješiti pitanje kirurško liječenje u optimalnom trenutku - prvih 14 dana (ili čak prvih 12 sata) s otvorenim lezijama i 1-3 mjeseci u zatvorenim ozljeda perifernih živaca, najprikladnija da se smatra pomoć u uvjetima specijaliziranih mikrokirurških i neurokirurških odjela.

S kombiniranim ozljedama perifernih živaca, kvaliteta brige za pacijenta ovisi o vrsti lezije i ozbiljnosti stanja pacijenta. Kada su prikazani zatvoreni prijelomi kostiju i dislokacije s istodobnim oštećenjem perifernog živca:

1. S zatvorenim repozicioniranjem (repozicioniranjem) - regenerativnom terapijom, promatranjem i ENMG dinamikom. U nedostatku znakova obnove funkcije živca (neučinkovitog oporavka) s intenzivnim restaurativnim liječenjem, indicirana je kirurška intervencija u specijaliziranom odjelu u razdoblju od 1-3 mjeseca (ovisno o klinici i ENMG podacima).
2. S otvorenim repozicioniranjem - revizijom živca tijekom operacije s naknadnim taktikama, ovisno o operativnim nalazima. Uz oštećenja tetiva i živaca, jednokratna rekonstruktivna kirurška intervencija treba se smatrati optimalnim kako bi se obnovila cjelovitost tih anatomskih struktura. Uz oštećenja živaca i plovila također je poželjno provesti jednu fazu rekonstruktivne kirurške intervencije.

Takve pacijente treba odvesti u specijalizirane odjele i djelovati što prije, prije svega, kako bi se vratila normalna cirkulacija udova. Pitanje intervencije na periferni živci u ovom slučaju treba riješiti ovisno o složenosti operativne intervencije, njegovom trajanju i somatskom stanju pacijenta.

Kompleksno, prvenstveno u dijagnostičkom planu, skupina bolesnika s ozljedama perifernih zglobova vjerna je pacijentima kojima je potrebna hitna medicinska skrb za njihove vitalne indikacije. To su žrtve koje osim ozljeda pleksusa i pojedinih živčanih debla imaju ozljede lubanje i mozga, unutarnjih organa, glavnih krvnih žila, višestrukih prijeloma kostiju. Oni trebaju pomoć za reanimaciju i na mjestu događaja i tijekom evakuacije. NOR stranica u ovom slučaju ima pravovremeni prijevoz takvih žrtava specijaliziranim medicinskim ustanovama u skladu s lokalizacijom dominantne štete. I početno razdoblje liječenja za pacijente u ovoj skupini uglavnom se provodi reanimacija. Prateća trauma pleksusa i pojedinačnih neuronskih debla obično privlači malo pažnje liječnika i stoga se često ne dijagnosticira. Međutim, ni ozbiljna ozljeda živca ne može biti izvedena zbog ozbiljnosti stanja pacijenata. Optimalno je hospitalizacija takvih pacijenata u odjelima ili bolnicama polytrauma pod nadzorom iskusnih stručnjaka različitih kvalifikacija, uključujući i neurokirurge.

Druga složena skupina žrtava su pacijenti s iatrogenskim lezijama perifernih živaca. S obzirom da je većina tih pacijenata su u potrebi za hitnu specijalističke zaštite zbog mogućnosti ireverzibilnih promjena u živčanim gaće, zajedno s preventivnim mjerama i obveznom neurološki budnost medicinskog osoblja, potrebno je da se obvezno smjeru tih pacijenata do specijaliziranih neurokirurških ustanova što je prije moguće.

Kontraindikacije neurokirurške intervencije kod perifernih ozljeda živaca:

• šok, oštećenje disanja i kardiovaskularnog sustava;
• razvoj zaraznih komplikacija na mjestu ozljede ili sumnji na kirurški pristup.
• nedostatak uvjeta za obavljanje kirurških zahvata na perifernim živcima,

Apsolutne indikacije neurokirurške intervencije su:

• otvorene ozljede perifernih živaca s potpunim oštećenjem funkcije;
• zatvorene lezije kao posljedice prijeloma kostiju, ako se radi o otvorenom premještanju (potrebno je reviziju odgovarajućeg nerve trupa);
• injekcijske ozljede perifernih živaca s agresivnim medicinskim pripravcima (kalcijev klorid, cordiamin);
• progresivno smanjenje funkcije živčanog debla u slučaju povećanja edema, kompresije ili hematoma.

Relativne indikacije neurokirurške intervencije su:

• oštećenje perifernog živca, koje je popraćeno djelomičnim gubitkom njihove funkcije;
• injekcijske ozljede perifernih živaca s neagresivnim lijekovima;
• iatrogene zatvorene ozljede perifernih živaca;
• vuče i ostale zatvorene traumatske ozljede perifernih živaca;
• oštećenje perifernih živaca, koje je popraćeno značajnim nedostatkom (uglavnom radi rekonstruktivnih ortopedskih intervencija);
• trauma perifernih živaca kao rezultat električne ozljede.

Operacije s ozljedama nerve

Glavni uvjet za kirurški pristup je mogućnost dovoljnog prikaza živca na razini oštećenja u proksimalnim i distalnim smjerovima. To omogućuje slobodno manipuliranje na živčanom prtljažniku, pravilno procijeniti prirodu i veličinu lezije i izvršiti dostatnu intervenciju u budućnosti. Operativni pristup bi trebao biti što je više moguće atraumatski i trebao bi se provesti uz poštivanje pravilnosti uređenja vodova i linije Langer. Ne smije se izvoditi izravno iznad linije projiciranja živčanog debla, tako da se kasnije ne formiraju grubi ožiljci koji osim kozmetičkog nedostatka uključuju sekundarnu kompresiju živčanog prtljažnika.

Kada se komprimira živčani prsten, provodi se neurološka (izrezivanje tkiva koja uzrokuje kompresiju živca ili njegovih vlakana). Ako je anatomski integritet živca poremećen, mora biti umrežen. Moguće je za unakrsno povezivanje (epineurium epineural šava) i zatim s epineurium hvatanje perineurijuma (epineripevralny šava) ili izvesti pojedinačne šav brtve napuhati vlakana (fastsikullyarny šava)

U slučaju kvara na oštećene brtve podudaranja završava mobiliziranje, kreće u drugu anatomski krevet i tako dalje. D. Resort na provedbu autoplasty (segment drugog živčanog debla ušivenim između krajeva oštećenog živca. Tako koristiti nevažne živaca donator, na primjer Sural živca). Kada je nemoguće obnoviti integritet oštećenog živčanog debla posezala za neurotization (unakrsno povezivanje oštećen živac udaljenijeg kraja na bliži kraj još jedne živčane funkcije koje mogu biti žrtvovani za funkcioniranje mišića podražava oštećenog živčanog debla).

Glavni zahtjevi za šav i drugi trup su najtočnije poravnanje krajeva, uzimajući u obzir fascikularnu strukturu živca i odsutnost napetosti (zadržavanje šavova 7/0 navojem).

Detaljni neurološki pregled nakon intervencije kod pacijenata koji imaju traume živaca treba obaviti barem jednom svaka 4 tjedna. Po završetku neurokirurškog liječenja pacijent je prebačen u odjel za rehabilitaciju ili neurologiju.