Trauma zdjelice i ekstremiteta

Ozljede zdjelice predstavljaju veliki problem zbog anatomskih značajki građe. Kod starijih osoba najčešći uzrok ozljeda zdjelice je pad s vlastite visine.

Najznačajniji prijelomi nastaju kod težih udaraca, poput prometnih nesreća ili padova s velike visine. Priroda oštećenja može biti kombinirana, a ozljede teške (ISS> 16 bodova). U izoliranom obliku prevalencija je niska. Indikacije za hospitalizaciju na odjelima intenzivne njege mogu biti ozljede praćene poremećajima vitalnih funkcija - hemodinamski poremećaji, šok.

ICD-10 kod

• S30 Površinska ozljeda trbuha, donjeg dijela leđa i zdjelice
• S31 Otvorena rana trbuha, donjeg dijela leđa i zdjelice
• S32 Prijelom lumbosakralne kralježnice i zdjeličnih kostiju
• S33 Iščašenje, uganuće i ozljeda kapsularno-ligamentnog aparata lumbalne kralježnice i zdjelice
• S34 Ozljeda živaca i lumbalne leđne moždine u razini trbuha, donjeg dijela leđa i zdjelice
• S35 Ozljeda krvnih žila u razini trbuha, donjeg dijela leđa i zdjelice
• S36 Ozljeda trbušnih organa
• S37 Ozljeda zdjeličnih organa
• S38 Gnječenje i traumatska amputacija dijela trbuha, donjeg dijela leđa i zdjelice
• S39 Druge i nespecificirane ozljede trbuha, donjeg dijela leđa i zdjelice

Epidemiologija traume zdjelice

U mirnodopsko vrijeme prometne nesreće se i dalje smatraju glavnim uzrokom ozljeda, posebno onih povezanih s visokom smrtnošću. Prema službenim statistikama, u Rusiji je 2006. godine u prometnim nesrećama poginulo 32 621 osoba. Ta se brojka povećala za 4% u odnosu na 2005. Među svim vrstama prometnih nesreća, pješaci su najčešći, posebno u velikim naseljenim područjima.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Struktura teških ozljeda udova i zdjelice

• Prometna nesreća, vozač, putnici (50-60%),
• ozljeda od pada s motocikla (10-20%),
• Prometne nesreće koje uključuju sudar s pješakom (10-20%),
• pad s visine (katatrauma) (8-10%),
• kompresija (3-6%).

Prema američkim kolegama, učestalost ozljeda udova ne prelazi 3%. Potrebno je razlikovati ozljede (prijelome) udova i zdjelice. Kod ozljeda zdjelice (prema literarnim izvorima), stopa smrtnosti iznosi 13-23%. Glavni razlog za nastanak nepovoljnog ishoda je masivan gubitak krvi. U strukturi smrtnosti u kasnijem razdoblju, razvoj komplikacija smatra se važnim. Prema međunarodnim podacima, nema razlika po spolu.

Razlozi zašto je hospitalizacija na intenzivnoj njezi neophodna

E Najčešće komplikacije prijeloma zdjeličnih kostiju uključuju oštećenje zdjeličnih organa i, kao posljedicu, razvoj krvarenja. Osim toga, prijelomi zdjeličnih kostiju značajno povećavaju učestalost embolijskih komplikacija, koje se također opažaju kod prijeloma tubularnih kostiju.

Visoka smrtnost (otprilike 10% kod odraslih i oko 5% kod djece). Krvarenje je neposredni uzrok smrti kod najmanje polovice žrtava s prijelomima zdjeličnih kostiju. Retroperitonealno krvarenje i sekundarne infektivne komplikacije glavni su prediktori smrti kod djece i odraslih s ovom vrstom ozljede.

U slučaju arterijske hipotenzije u predbolničkoj fazi, smrtnost u slučaju prijeloma zdjeličnih kostiju može doseći 50%.

Prema statistikama, u slučaju otvorenih prijeloma ekstremiteta, stopa smrtnosti raste na 30%.

Uzroci traume zdjelice

Zbog anatomskih značajki, nastanak traume zdjelice zahtijeva udar visoke kinetičke energije. Treba napomenuti da što je veća sila udara, to su češće ozljede zdjeličnih kostiju popraćene oštećenjem zdjeličnih organa (mjehur, oštećenje organa skrotuma, kod žena - maternica, jajnici).

Najčešći uzroci ozljeda djece u prometnim nesrećama su udar automobila u pješaka (60-80%) i ozljede u automobilu (20-30%).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Klasifikacija ozljeda zdjelice

Prijelom zdjelične kosti

• Marginalni prijelom - prijelomi ilijačnih spina, ishijalnih tuberkula, trtične kosti, poprečni prijelom sakruma ispod sakroilijačnog zgloba, ilijačna kost
• Prijelom zdjeličnog prstena bez poremećaja njegovog kontinuiteta
• Jednostrani ili bilateralni prijelom iste grane pubične kosti
• Jednostrani ili bilateralni prijelom ishijalnih kostiju
• Prijelom jedne grane pubične kosti s jedne strane i ishiuma s druge strane
• Ozljede s poremećajem kontinuiteta zdjeličnog prstena
• Vertikalna sakralna fraktura ili lateralna masna sakralna fraktura
• Ruptura sakroilijačnog zgloba
• Vertikalna fraktura iliuma
• Prijelom obje grane pubične kosti s jedne ili obje strane
• Prijelom pubične i sedalne kosti s jedne ili obje strane (leptir-fraktura)
• Ruptura simfize
• Oštećenje s istovremenim prekidom kontinuiteta prednjeg i stražnjeg poluprstena (Malgenya tip)
• Bilateralni Malgenya prijelom - prednji i stražnji poluprstenovi su oštećeni s obje strane
• Jednostrani ili vertikalni prijelom Malgenovog tipa - prijelom prednjeg i stražnjeg poluprstena s jedne strane
• Kosi ili dijagonalni prijelom Malgenovog tipa - prijelom prednjeg poluprstena s jedne strane i stražnjeg poluprstena s druge strane
• Ruptura sakroilijačnog zgloba i simfize
• Kombinacija rupture simfize s prijelomom stražnjeg poluprstena ili kombinacija rupture sakroilijačnog zgloba s prijelomom prednjeg poluprstena zdjelice
• Prijelom acetabuluma
• Prijelom ruba acetabuluma može biti popraćen posterosuperiornom dislokacijom kuka.
• Prijelom dna acetabuluma može biti popraćen središnjom dislokacijom kuka - pomicanjem glave prema unutra, prema zdjeličnoj šupljini.
• U slučaju oštećenja cjevastih kostiju razlikuju se otvoreni i zatvoreni prijelomi, sa i bez pomaka.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Komplikacije traume kostura i prijeloma zdjelice

• Hemoragijski i traumatski šok.
• Masna embolija.
• Sepsa.
• Plućna embolija.
• Sindrom odjeljka udova.
• Stresni ulkusi gastrointestinalnog trakta.
• Dijagnoza i prevencija komplikacija.
• Hemoragični šok.

Šok je adaptivni odgovor tijela na traumu. Potrebno je uzeti u obzir da se hipotenzija tijekom gubitka krvi smatra prediktorom nepovoljnog ishoda. Osim toga, preporučuje se:

• za žrtve s kršenjem integriteta zdjeličnog prstena s hemoragijskim šokom - fiksacija i stabilizacija prijeloma zdjeličnog prstena,
• za žrtve bez kršenja integriteta zdjeličnog prstena s nestabilnom hemodinamikom - rana angiografska embolizacija ili kirurška intervencija.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Masna embolija

Stopa incidencije nije poznata (dijagnoza može biti teška s obzirom na kliničku sliku osnovne bolesti). Mortalitet je 10-20% i povećava se s istodobnom teškom patologijom, smanjenim funkcionalnim rezervama i kod starijih žrtava.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Anamneza

• Trauma dugih kostiju ili zdjelice, uključujući ortopedske zahvate.
• Parenteralna primjena lipida.
• Prethodna primjena glukokortikoida.

[ 19 ]

Fizikalni pregled

• Kardiovaskularni sustav - iznenadna i uporna tahikardija.
• Pojava tahipneje, dispneje i progresije hipoksemije na pozadini mehaničke ventilacije nakon 12-72 sata.
• Pojava vrućice s hektičnim porastom temperature.
• Generalizirani petehijalni osip, posebno izražen u pazušnim jama u 25-50% slučajeva.
• Povećana encefalopatija.
• Retinalna krvarenja (s masnim inkluzijama) - tijekom pregleda fundusa.

Diferencijalna dijagnostika

• TELA.
• Trombocitopenična purpura.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Laboratorijska istraživanja

• Sastav plinova u krvi (obratite pozornost na povećanje udjela mrtvog prostora).
• Hematokrit, trombociti i fibrinogen (trombocitopenija, anemija i hiperfibrinogenemija).
• Detekcija masnih inkluzija u urinu (često se nalaze kod žrtava traume).

Instrumentalni podaci

• Kontrolne rendgenske snimke pokazuju bilateralne infiltrate koji se pojavljuju 24-48 sati nakon razvoja kliničke slike.
• CT skeniranje pluća.
• Magnetska rezonancija (MR) je neosjetljiva za dijagnozu sindroma masne embolije, ali može otkriti subsegmentalne defekte plućnog tkiva.
• Transkranijalnom dopler ultrasonografijom simptomi embolije otkrivaju se tek 4 dana nakon pojave izraženih kliničkih simptoma.
• EhoCG ima dijagnostičku vrijednost u prisutnosti funkcionalnog ovalnog prozora kod odraslih pacijenata.

Liječenje

Osiguravanje adekvatnog transporta kisika, ventilacija, liječenje ARDS-a, stabilizacija hemodinamike, adekvatan volumenski status, prevencija duboke venske tromboze, stres ulkusi, adekvatan nutritivni status, terapija cerebralnog edema.

Pravovremena provedba kirurške intervencije za stabilizaciju prijeloma (vidi protokol kirurškog liječenja).

Farmakološka terapija od specifičnog liječenja, uz primjenu antikoagulansa, dokazana je učinkovitost primjene metilprednizolona (trajanje i doza nisu određeni u studijama).

Duboka venska tromboza i plućna embolija

Budući da je svaka prevencija duboke venske tromboze i plućne embolije povezana s nuspojavama korištenih lijekova, identificirana je skupina pacijenata za koje će rizik od korištenja terapije biti manji od rizika od razvoja tromboembolijskih komplikacija. U literaturi ne postoje nedvosmislene preporuke o ovom pitanju. Za kliničku upotrebu predlaže se sljedeći sustavni pregled: EAST Practice Parameter Workgroup for DVT Prophylaxis.

Rizik

Dokazi kategorije A

• starija dobna skupina je faktor rizika (međutim, nije precizirano u kojoj točno dobi rizik značajno raste),
• povećana ISS i transfuzijska terapija su faktori rizika u nekim studijama, ali meta-analiza ne pokazuje povećani rizik kao glavni faktor,
• prijelomi tubularnih kostiju, zdjeličnih kostiju i traumatske ozljede mozga, kada provedene studije pokazuju visoku učestalost duboke venske tromboze i tromboembolijskih komplikacija.

Primjena niske doze heparina za prevenciju DVT/PE

Kategorija dokaza B

• Postoje dokazi da se niska doza heparina smatra profilaktičkim sredstvom u situacijama visokog rizika.

Dokazi kategorije C

• Za žrtve kod kojih se rizik od ponovnog krvarenja ili gubitka krvi smatra kritičnim, primjena heparina (čak ni u niskim dozama) se ne preporučuje. Prevencija plućne embolije odlučuje se individualno, uzimajući u obzir rizik.

Korištenje čvrstog zavijanja donjih ekstremiteta za prevenciju DVT/PE

Kategorija dokaza B

• nema dovoljno dokaza za zaključak da čvrsto previjanje smanjuje rizik od plućne embolije kod kombinirane traume •

Dokazi kategorije C

• u kategoriji žrtava s ozljedama kralježnice, izolirane studije pokazuju njihovu učinkovitost,
• Za žrtve čiji se donji udovi ne mogu imobilizirati zavojima, korištenje mišićne pumpe može donekle smanjiti rizik od plućne embolije.

Primjena heparina niske molekularne težine za prevenciju DVT/PE

Kategorija dokaza B

• Niskomolekularni heparini koriste se za sprječavanje duboke venske tromboze (DVT) u bolesnika sa sljedećim ozljedama: prijelomi zdjelice koji zahtijevaju kiruršku fiksaciju ili dugotrajno mirovanje u krevetu (>5 dana), složeni prijelomi donjih ekstremiteta (otvoreni ili višestruki u jednom ekstremitetu) koji zahtijevaju kiruršku fiksaciju ili dugotrajno mirovanje u krevetu (>5 dana), ozljeda leđne moždine s potpunom ili nepotpunom motoričkom paralizom.

Dokazi kategorije C

• Žrtve s višestrukim ozljedama koje primaju antikoagulantnu i antitrombocitnu terapiju trebaju (radi prevencije plućne embolije) primati heparine niske molekularne težine,
• Mogućnost upotrebe heparina niske molekularne težine ili oralnih antikoagulanata razmatra se nekoliko tjedana nakon ozljede kod pacijenata s visokim rizikom od duboke venske tromboze (stariji pacijenti s ozljedama zdjelice, ozljedama leđne moždine, produljenim mirovanjem u krevetu (>5 dana) i pacijenti s produljenom hospitalizacijom ili planiranim dugoročnim oporavkom funkcije),
• Niskomolekularni heparini nisu adekvatno proučavani kod traumatske ozljede mozga s intracerebralnim krvarenjem. Ne preporučuju se za upotrebu tijekom umetanja ili vađenja epiduralnog katetera.

Uloga cava filtera u liječenju i prevenciji plućne embolije

Kategorija dokaza A

• Tradicionalne indikacije za postavljanje cava filtera su prisutnost plućne embolije unatoč punoj antikoagulantnoj terapiji, visok rizik od razvoja duboke venske tromboze i kontraindikacije za antikoagulantnu terapiju, vjerojatnost duboke venske tromboze i masivnog krvarenja unatoč terapiji, povećanje mase tromba u ileofemoralnoj veni unatoč umjerenoj hipokoagulaciji.

Kategorija dokaza B

• proširene indikacije za postavljanje cava filtera u bolesnika s DVT-om ili PE-om veliki plutajući tromb u ilijačnoj veni, nakon masivne PE-a naknadna embolija može biti fatalna tijekom ili nakon kirurške embolektomije.

Dokazi kategorije C

• Ugradnja cava filtera kod pacijenata s visokim rizikom od plućne embolije ili duboke venske tromboze nakon traume razmatra se u sljedećim okolnostima
• nemogućnost antikoagulantne terapije s visokim rizikom od krvarenja,
• ako je na jednu ili više sljedećih točaka odgovoreno pozitivno,
• teška zatvorena ozljeda glave (Glasgow Coma Scale <8),
• nepotpuni anatomski prekid leđne moždine s para- ili tetraplegijom,
• složene frakture zdjelice s prijelomima tubularnih kostiju,
• usitnjeni prijelomi tubularnih kostiju.

Uloga ultrazvučne dijagnostike i venografije kod plućne embolije i duboke venske tromboze

Kategorija dokaza A

• Dupleksno skeniranje krvnih žila ekstremiteta propisuje se pacijentima s traumom bez upotrebe venografije.

Kategorija dokaza B

• Indikacije za venografiju - upitan rezultat Doppler pregleda.

Dokazi kategorije C

• Dopplerografija se izvodi kod svih ozljeda udova sa sumnjom na trombozu,
• Ponovljene Doppler pretrage su potrebne za otkrivanje duboke venske tromboze kod pacijenata s asimptomatskom kliničkom slikom. Ova metoda ima nižu osjetljivost u dinamici u usporedbi s venografijom.
• Magnetska rezonantna venografija za trombozu ilijakalnih krvnih žila u pregledu zdjelice, gdje je osjetljivost dopplerografije još niža.

Sindrom potkovnog odjeljka

Sindrom odjeljka uda (LCS) ne smatra se izravnim uzrokom smrtnosti kod žrtava s ozljedama udova. Treba ga dijagnosticirati što je ranije moguće, bez čekanja na razvoj nekroze. To značajno smanjuje rizik od komplikacija, omogućuje očuvanje uda, izbjegavanje amputacije i smanjuje invaliditet.

Uzrok kompartment sindroma je povećan tlak u miofascikularnim prostorima ekstremiteta. Neposredni uzrok povećanja tlaka je edem elemenata miofascikularnih prostora, uglavnom mišićne mase. U etiološkoj strukturi ovog sindroma navode se sljedeća stanja: električna trauma, upotreba antišok odijela, sindrom gnječenja, neke vrste regionalne anestezije, artroskopija, teška duboka venska tromboza itd. Opisani su slučajevi CSC-a zbog jatrogenih uzroka. Dijagnostika se temelji na identifikaciji čimbenika rizika. Klinička slika uključuje sindrom boli, čija se težina s vremenom povećava, unatoč adekvatnoj analgeziji, pojavu hiperestezije, slabosti ili hipertonije na strani zahvaćenog uda.

Bol se pojačava pasivnim pokretom mišića. Hiperestezija se opaža kada su živčani pleksusi uključeni u patološki proces. Treba napomenuti da je s takvim simptomima dijagnoza teška kod pacijenata pod sedacijom. U takvim slučajevima, objektivni pregled pomaže palpacijom pulsa na distalnoj arteriji, bljedilom kože. Instrumentalne dijagnostičke metode uključuju provođenje studija usmjerenih na proučavanje živčane vodljivosti, magnetsku rezonancu. Druge dijagnostičke metode imaju kontroverzne podatke (osjetljivost, specifičnost). Laboratorijske metode uključuju testove za kreatinin kinazu, mioglobin, koji se povećavaju u kasnoj fazi.

Liječenje

Dekompresija je glavni čimbenik koji utječe na funkcionalni ishod. Nepovratno oštećenje živaca i mišića nastaje nakon 6-12 sati. Samo 31% pacijenata koji se podvrgnu fasciotomiji unutar 12 sati od početka CSC-a ima rezidualni neuromuskularni deficit. Nasuprot tome, 91% pacijenata s CSC-om operiranih više od 12 sati kasnije ima rezidualni neurološki deficit, a 20% pacijenata zahtijeva amputaciju. Od 125 fasciotomija izvedenih kod CSC-a, 75% slučajeva rezultiralo je amputacijom zbog odgođene fasciotomije, nepotpune ili neadekvatne fascijalne dekompresije.

Među dodatnim metodama terapije nakon fasciotomije, HBO se preporučuje kao metoda usmjerena na očuvanje mišićnih stanica i živčanih debla (razina dokaza E).

Komplikacije CSC-a uključuju neuropatiju različitog stupnja kao posljedicu ishemije, mišićnu nekrozu, fibrozu, kontrakture, rabdomiolizu i, kao posljedicu, razvoj akutnog zatajenja bubrega, što u ovoj situaciji značajno pogoršava prognozu.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Prevencija stresnih ulkusa

Treba napomenuti da je produljena infuzija blokatora histaminskih H2-receptora učinkovitija od bolusne primjene.

Dijagnoza ozljeda zdjelice i udova

U većini slučajeva, s izoliranom prirodom ozljede, dijagnoza nije upitna čak ni tijekom kliničkog pregleda. Dijagnoza komplikacija je obavezna, posebno kada postoje indikacije za premještaj na jedinicu intenzivne njege, budući da u kliničkoj slici dominiraju simptomi po život opasnih stanja, te se stoga provodi kada je započela intenzivna terapija.

Prijelome tubularnih kostiju nije teško dijagnosticirati. Međutim, ako se razviju komplikacije, potrebna je budnost i pravovremena terapija.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Anketa

Glavni cilj početnog pregleda je odmah pronaći stanja opasna po život. Faktor isključenja je hemodinamska nestabilnost, koja zahtijeva intenzivnu njegu, budući da razvoj hipotenzije kod ozljeda zdjelice dovodi do visoke smrtnosti.

Anamneza uključuje prisutnost alergija, prethodnih operacija, kronične patologije, vrijeme posljednjeg obroka i okolnosti ozljede.

Daljnje proučavanje:

• anatomski položaj rane i vrsta projektila, vrijeme udara (dodatni podaci o putanji, položaju tijela) u slučaju prostrijelnih rana ekstremiteta, ozljeda zdjelice,
• udaljenost s koje je ozljeda zadobivena (visina pada itd.). U slučaju rana od vatrenog oružja, potrebno je imati na umu da hitac iz blizine prenosi veću količinu kinetičke energije,
• predbolnička procjena količine gubitka krvi (što je točnije moguće),
• početna razina svijesti (procijenjena pomoću Glasgowske skale kome). Tijekom prijevoza iz predbolničke faze potrebno je utvrditi količinu pomoći i odgovor unesrećenog na terapiju koja se primjenjuje.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Dodatno kontinuirano praćenje

• Dinamika krvnog tlaka i otkucaja srca
• Tjelesna temperatura, rektalna temperatura
• Zasićenost hemoglobina kisikom
• Procjena razine svijesti u slučaju kombinirane ozljede

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Dodatna dijagnostika

• RTG snimka prsnog koša i abdomena (u stojećem položaju ako je moguće)
• Ultrazvuk trbušne šupljine i zdjelične šupljine
• Plinovi arterijske krvi
• Sadržaj laktata u plazmi, deficit baza i anionski jaz kao pokazatelji hipoperfuzije tkiva. Primjena ezofagealne doplerografije kao instrumentalnog neinvazivnog pokazatelja volemskog statusa smatra se obećavajućom.
• Koagulogram (APTT, PTI)
• Sadržaj glukoze u krvnoj plazmi, kreatinina, rezidualnog dušika, kalcija i magnezija u krvnom serumu
• Određivanje krvne grupe
• Test na trudnoću se provodi kod žena u nesvjesnom stanju

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Detaljan pregled

Važno je zapamtiti da se može pojaviti situacija u kojoj se detaljan pregled i potpuna laboratorijska ispitivanja provode zajedno s intenzivnom terapijom.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Fizikalni pregled

Pri pregledu lokalnog statusa pozornost se posvećuje patološkoj pokretljivosti, dok pregled treba biti pažljiv i isključiti daljnja oštećenja.

Rendgenski pregledi

Pregledna radiografija. Radiografija prsnog koša je obavezna. Također se izvodi u slučaju komplikacija (upala pluća, plućna embolija, masna embolija).

Radiografija oštećenih segmenata gornjeg i donjeg pojasa udova te zdjelice u slučaju njezina oštećenja. Korištenje ove metode zahtijeva poznavanje radiografskih položaja za određene vrste prijeloma. To zahtijeva uključivanje kvalificiranog osoblja s odjela za radiološke dijagnostičke metode.

Rendgenske kontrastne pretrage mokraćnog sustava. Uretroragija, abnormalan položaj prostate ili njezina pokretljivost tijekom digitalnog rektalnog pregleda, hematurija znakovi su oštećenja mokraćnog sustava ili genitalija. Uretrografija se izvodi za dijagnosticiranje oštećenja uretre. Intraperitonealna i ekstraperitonealna ruptura mjehura može se otkriti cistografijom, radiopakna tvar se uvodi kroz Foleyjev kateter. Oštećenje bubrega i retroperitonealni hematomi dijagnosticiraju se pomoću abdominalnog CT-a, koji se izvodi svakom pacijentu s hematurijom i stabilnom hemodinamikom.

CT se izvodi u slučajevima oštećenja zdjeličnih organa i kako bi se isključili retroperitonealni hematomi. Za radiodijagnostiku prijeloma kostiju dovoljne su rendgenske snimke ekstremiteta.

Angiografija se propisuje kada ultrazvuk ne pokazuje znakove kontinuiranog krvarenja. Osim toga, prilikom izvođenja ove studije moguće je izvršiti embolizaciju posude kako bi se zaustavilo krvarenje.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Uspješna taktika liječenja i dijagnostike zahtijeva zajednički rad timova s jedinica intenzivne njege, torakalne i abdominalne kirurgije, kao i dijagnostičkih jedinica (ultrazvuk, CT, angiokirurgija, endoskopske sale). Svaka sumnja na ozljedu uretre zahtijeva konzultaciju s urologom.

Kvalitetnija pomoć žrtvi bit će pružena u visoko specijaliziranoj medicinskoj ustanovi. Ako se ne poštuje teritorijalni princip, prognoza se pogoršava, posebno kod nestabilnih žrtava.

Liječenje ozljeda zdjelice i udova

Sve ozljede zdjelice i prijelomi tubularnih kostiju zahtijevaju hospitalizaciju zbog razvoja mogućih komplikacija. Indikacije za boravak na intenzivnoj njezi su poremećaji vitalnih funkcija.

Liječenje lijekovima

Glavne komponente terapije za žrtve s prijelomima tubularnih kostiju i ozljedama zdjelice.

Analgetici

Osigurati adekvatnu analgeziju korištenjem regionalnih metoda ublažavanja boli. Žrtve s traumom skeleta zahtijevaju više ublažavanja boli nego pacijenti nakon ortopedske operacije. U tom smislu, intravenski opioidi smatraju se najučinkovitijima u akutnom razdoblju. Za praćenje učinkovitosti preporučuje se korištenje dinamičkih skala za subjektivnu procjenu boli.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Antibakterijski lijekovi

Antibakterijska terapija propisuje se svim žrtvama s prijelomima zdjeličnih kostiju i tubularnih kostiju, kao i prijelomima koji su popraćeni kršenjem integriteta kože (otvoreni prijelomi), budući da pacijenti s takvim prijelomima imaju visok rizik od razvoja septičkih komplikacija.

S obzirom na različitu učestalost njihovog razvoja, takve žrtve su podijeljene u tri vrste:

• Prijelomi kostiju tipa I s oštećenjem integriteta kože dublje od 1 cm. Rana na koži je čista.
• Tip II Otvoreni prijelomi s oštećenjem kože većim od 1 cm, bez drobljenja mekih tkiva.
• Tip III Dvostruki otvoreni prijelomi ili prijelomi s traumatskom amputacijom, kao i masivnim uništavanjem mišićne mase.
  • III A - meka tkiva nisu odvojena od koštanog fragmenta, mekana su na dodir i nisu napeta.
  • III B - odvajanje mekih tkiva od periosta i njihova kontaminacija.
  • III C - lezije mekog tkiva povezane s oštećenim arterijskim protokom krvi.

Indikacije za antibakterijsku terapiju:

• Antibakterijski lijekovi se primjenjuju u profilaktičke svrhe što je prije moguće nakon ozljede i/ili intraoperativno (spektar - gram-pozitivni mikroorganizmi). Ako je rana kontaminirana zemljom, propisuju se antiklostridijalni lijekovi.
• Za tipove I i II preporučuje se prekid uzimanja antibiotika 12 sati nakon ozljede. Za tip III antibakterijska terapija se nastavlja najmanje 72 sata, pod uvjetom da se započne najkasnije 24 sata nakon ozljede.
• imunoprofilaksa. Uz korištenje seruma za otvorene rane, preporučuju se polivalentni imunoglobulini za poboljšanje dugoročnih rezultata liječenja.

Druge skupine lijekova koriste se za simptomatsku terapiju. Treba napomenuti da mnogi tradicionalno korišteni lijekovi nisu dokazali svoju učinkovitost u studijama.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

Anestetička podrška

Volumen anestezije ovisi o kliničkom stanju unesrećenog i provodi se prema svim pravilima anesteziologije. U slučaju prijeloma udova, idealnom se smatra korištenje regionalnih metoda anestezije, u nedostatku kontraindikacija. U ovom slučaju, u slučaju ozljeda pojasa gornjih udova, moguće je ugraditi i kateter za dugotrajnu analgeziju. Prilikom izvođenja anestezije u unesrećenih s nestabilnim prijelomima zdjelice potrebno je osigurati fiksaciju zdjelice prije uvođenja mišićnih relaksanata, budući da zaštitni mišićni tonus može biti jedini mehanizam koji ograničava divergenciju koštanih struktura.

[ 57 ]

Kirurško liječenje ozljeda zdjelice

Opseg kirurške intervencije i način fiksiranja prijeloma određuju ortopedski traumatolozi. Potrebno je uzeti u obzir da rana fiksacija prijeloma smanjuje rizik od komplikacija.

Pravovremena fiksacija omogućuje smanjenje duljine boravka u bolnici, troškova liječenja i smanjuje vjerojatnost razvoja infektivnih komplikacija.

Prognoza ozljeda zdjelice i udova

Prema globalnim podacima, TRISS skala se smatra prognostičkom. ISS skala se koristi za procjenu težine ozljede. Trauma se smatra teškom ako pri stratifikaciji žrtve postigne više od 16 bodova.

[ 58 ], [ 59 ]