Ozljede torakalnih i lumbalnih kralježaka: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Ozljede torakalnih i lumbalnih kralježaka razmatraju se u jednom članku, budući da mehanizam njihovog nastanka, klinički tijek i problemi liječenja imaju mnogo toga zajedničkog.

To se posebno odnosi na lumbalne i donje torakalne kralješke, gdje se ozljede najčešće događaju.

Epidemiologija

Ozljede prsne i lumbalne kralježnice su česte. Prema Feldini-Tiannelliju, prijelomi prsnih kralježaka čine 33,7% svih prijeloma kralježnice, dok prijelomi lumbalne kralježnice čine 41,7%. Ukupno, ozljede prsne i lumbalne kralježnice čine 75,4%, tj. više od 3/4 svih prijeloma kralježnice. Međutim, smrtnost od ozljeda prsnih i lumbalnih kralježaka znatno je niža nego od ozljeda vratnih kralježaka. Dakle, smrtnost od prijeloma prsne kralježnice iznosi 8,3%, dok prijelomi lumbalne kralježnice čine 6,2%. Višestruki prijelomi prsnih i lumbalnih kralježaka javljaju se kod tetanusa. Posljednjih godina prijelomi kralježnice uočeni su kod pilota koji se katapultiraju. Među ozljedama lumbalne i prsne kralježnice najčešći su izolirani prijelomi tijela kralježaka, koji su, prema M. L. Khavkinu, uočeni u 61,6% svih ozljeda kralježnice. Najrjeđi su izolirani prijelomi lukova, koji, prema Z. V. Bazilevskoj, čine 1,2%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Uzroci ozljede torakalnih i lumbalnih kralježaka.

Najčešći mehanizmi nasilja koji uzrokuju oštećenje lumbalne i torakalne kralježnice su fleksija, fleksiono-rotacijska veza i kompresija. Mehanizam ekstenzije nasilja u nastanku oštećenja ovih područja kralježnice igra manju ulogu.

Najčešće su prijelomi kralježaka lokalizirani u području XI, XII torakalnih, I, II lumbalnih kralježaka - u najpokretljivijem dijelu kralježnice, koji je Schultes nazvao "kritičnom točkom" (razmak između XII torakalnih i I lumbalnih kralježaka).

Među ozljedama torakalne i lumbalne kralježnice postoje razni oblici, od kojih svaki ima svoje karakteristične kliničke i radiološke manifestacije te je uzrokovan posebnim mehanizmom nasilja. Kliničke oblike ozljeda lumbalne i torakalne kralježnice saželi smo u posebnu klasifikaciju koja će pomoći traumatologu da ispravno procijeni prirodu ozljede i odabere najracionalniju metodu liječenja. Na ovoj klasifikaciji ćemo se osvrnuti u nastavku.

Kod ozljeda torakalne i lumbalne regije, podjela svih ozljeda kralježnice na stabilne i nestabilne ostaje od temeljne važnosti.

Podjela ozljeda lumbalne i torakalne kralježnice na komplicirane i nekomplicirane također ostaje od temeljne važnosti.

U liječenju različitih kliničkih oblika ozljeda kralježnice koriste se i neoperativne i operativne metode liječenja, čija je osnova obnova anatomskog oblika oštećenog dijela kralježnice i njegova pouzdana imobilizacija u položaju postignute korekcije do zacjeljivanja ozljede. Poštivanje ova dva temeljna uvjeta preduvjet je za poboljšanje ishoda liječenja.

Anatomska struktura prsnih i lumbalnih kralježaka identična je strukturi srednjih i donjih vratnih kralježaka. Svaki prsni i lumbalni kralješak sastoji se od tijela, dva poluluk, jednog spinoznog, dva poprečna i četiri zglobna nastavka. Glavne anatomske razlike su sljedeće. Tijela prsnih kralježaka nešto su viša od tijela 7. vratnog kralješka. Njihova visina postupno se povećava što su bliže lumbalnom području. Tijela donjih prsnih kralježaka slične su veličine i oblika tijelima gornjih lumbalnih kralježaka. Gornja i donja poluploha nalaze se na posterolateralnoj površini tijela prsnih kralježaka. Donja poluploha gornjeg kralješka, zajedno sa susjednom gornjom poluplohom podložnog kralješka, tvori potpunu plohu za artikulaciju s glavom rebra. Tijelo prvog prsnog kralješka ima samo jednu potpunu plohu za artikulaciju s prvim rebrom. Posljedično, glave II - X rebara zglobno se spajaju s tijelima dvaju susjednih kralježaka i preklapaju se s ušćem intervertebralnog diska. Egzartikulacija glave rebra otvara pristup posterolateralnim dijelovima intervertebralnog diska i susjednim tijelima kralježaka. Tijela XI - XII torakalnih kralježaka imaju jednu fasetu za zglobno spajanje s glavom rebra.

Tijela lumbalnih kralježaka su masivnija i graholikog oblika. Za razliku od torakalnih kralježaka, njihove posterolateralne površine nemaju gore spomenute fasete.

Što su kaudalnije smješteni torakalni i lumbalni kralješci, to su im polulukovi masivniji. Polulukovi donjih lumbalnih kralježaka su najmasivniji i najjači.

Spinozni nastavci prsnih kralježaka su trokutastog oblika sa šiljastim krajem i usmjereni su kaudalno. Spinozni nastavci srednjih prsnih kralježaka su raspoređeni na način poput pločica.

Spinozni nastavci lumbalnih kralježaka su najmasovniji i istovremeno kraći od torakalnih. Prilično su široki, imaju zaobljene krajeve i nalaze se strogo okomito na dugu os kralježnice.

Zglobni nastavci torakalnih i donjih lumbalnih kralježaka nalaze se u frontalnoj ravnini. Zglobna površina gornjeg zglobnog nastavka okrenuta je prema natrag, a donjeg prema naprijed.

Ovakav raspored zglobnih nastavaka ne dopušta prikaz zglobnog intervertebralnog prostora na prednjem spondilogramu.
Nasuprot tome, zglobni nastavci gornjih lumbalnih kralježaka, počevši od poluluka, usmjereni su unatrag i nalaze se gotovo okomito. Njihove zglobne površine nalaze se u sagitalnoj ravnini, zbog čega je zglobni prostor lumbalnih intervertebralnih zglobova dobro prikazan na prednjem spondilogramu. Na vanjsko-stražnjem rubu gornjeg zglobnog nastavka lumbalnih kralježaka nalazi se mali mamilarni nastavak.

Poprečni nastavci prsnih kralježaka usmjereni su prema van i donekle unatrag te nose fasetu za artikulaciju s tuberozitetom rebra. Poprečni nastavci lumbalnih kralježaka nalaze se ispred zglobnih nastavaka, protežu se lateralno i donekle unatrag. Većina poprečnih nastavka lumbalnih kralježaka predstavljena je rudimentom rebra - rebrenim nastavkom. Poprečni nastavci prvog i petog lumbalnog kralješka prekriveni su posljednjim rebrom i krilom iliuma, zbog čega do prijeloma ovih poprečnih nastavaka ne dolazi od izravnog nasilja.

Struktura intervertebralnih diskova u torakalnoj i lumbalnoj regiji slična je strukturi onih u cervikalnoj regiji. U lumbalnoj regiji intervertebralni diskovi su posebno masivni i snažni.

Prisutnost fizioloških zakrivljenosti u torakalnoj i lumbalnoj kralježnici dovodi do činjenice da se nucleus pulposus torakalnih intervertebralnih diskova nalazi posteriorno, a lumbalnih diskova anteriorno. Posljedično, ventralni dijelovi torakalnih diskova su suženi, a lumbalnih diskova su prošireni.

Vrh torakalne fiziološke kifoze nalazi se na razini VI-VII torakalnih kralježaka. S godinama se fiziološka kifoza kod žena obično povećava. Vrh fiziološke lumbalne lordoze je četvrti lumbalni kralježak. S godinama se fiziološka lumbalna lordoza kod muškaraca obično izglađuje. Tvrdnja Ya. A. Rotenberga (1929., 1939.) da se lumbalna lordoza povećava s godinama nije točna.

Prema Allhrooku (1957.), težište ljudskog tijela prolazi anteriorno od ventralne površine tijela četvrtog lumbalnog kralješka. Prema istom autoru, četvrti lumbalni kralježak je najpokretljiviji.

Stupanj izraženosti fizioloških krivulja torakalne i lumbalne kralježnice izravno je povezan s određenim konstitucijskim tipovima ljudske tjelesne građe i odlučujući je u smislu otpornosti kralježnice na traumatično nasilje.

Unutarnja arhitektura kralježaka, zbog svoje svrhovitosti, daje im znatnu čvrstoću. Tijela vratnih kralježaka najmanje su otporna na nasilje, tijela lumbalnih kralježaka najotpornija su. Prema Messei'eru, tijela vratnih kralježaka lome se pod udarom sile jednake 150-170 kg, prsnih - 200-400 kg, a lumbalnih - 400-425 kg.

Nachemsonovo istraživanje pokazalo je da se s godinama, zbog razvoja degenerativnih procesa u kralježnici, intradiskalni tlak značajno smanjuje. To utječe na karakteristike ozljeda kralježnice koje se javljaju kod starijih osoba. Nasuprot tome, visoki, a posebno povećani intradiskalni tlak u uvjetima degenerativno promijenjenog fibroznog prstena doprinosi pojavi akutne rupture i prolapsa diska.

Funkcija žutih ligamenata u lumbalnoj kralježnici nije ograničena samo na držanje kralježaka u odnosu jedan na drugi. Veliki broj elastičnih vlakana smještenih u njima razvija prilično snažne elastične sile koje, prvo, vraćaju kralježnicu u normalan početni položaj nakon deformacija koje se javljaju tijekom kretanja kralježnice, a drugo, daju glatku površinu stražnje-bočnim stijenkama spinalnog kanala u različitim položajima kralježnice. Ova posljednja okolnost vrlo je snažan zaštitni faktor za sadržaj spinalnog kanala.

Od velike je važnosti inervacija nekih struktura lumbalne kralježnice i stupanj njezina sudjelovanja u percepciji boli koja nastaje zbog ozljeda i drugih patoloških stanja kralježnice. Na temelju podataka koje je pružio Hirsch, osjetljivi živčani završetci pronađeni su u intervertebralnim diskovima, kapsuli intervertebralnih zglobova, ligamentnim i fascijalnim strukturama. U tim strukturama pronađena su tanka slobodna vlakna, nekapsulirani i enkapsulirani kompleksi živčanih završetaka.

Kapsula sinovijalnih intervertebralnih zglobova interpretirana je trijadom živčanih završetaka: slobodni živčani završetci, kompleksi nekapsuliranih i inkapsuliranih živčanih završetaka. Nasuprot tome, slobodni živčani završetci pronađeni su samo u površinskim slojevima vlaknastog prstena neposredno uz stražnji uzdužni ligament. Nucleus pulposus ne sadrži živčane završetke.

Kada su kapsula sinovijalnih intervertebralnih zglobova i stražnji dijelovi vlaknastog prstena iritirani 11%-tnom otopinom soli, razvio se potpuni klinički simptomatološki kompleks lumbalne boli.

U žutom ligamentu, slobodni živčani završetci pronađeni su u najudaljenijim slojevima dorzalne površine ligamenata, a nikada u dubokim slojevima ovog ligamenta. Još nema podataka o odnosu i funkciji ovih živčanih senzornih struktura. Pretpostavlja se da su slobodni živčani završetci povezani s percepcijom boli, složeni neinkapsulirani završetci - s položajem tkiva i zglobova, a inkapsulirani živčani završetci - s percepcijom pritiska.

Rendgenski anatomski podaci koji se odnose na torakalnu i lumbalnu kralježnicu, kao i diferencijalna dijagnostička interpretacija spondilograma u normi i patologiji, dovoljno su detaljno opisani u posebnim priručnicima i monografijama posljednjih godina. Poznavanje rendgenske anatomije torakalne, torakolumbalne, lumbalne i lumbosakralne kralježnice omogućit će vam pravilnu procjenu postojećih rendgenskih simptoma i identificiranje onih promjena u kralježnici koje su nastale kao posljedica oštećenja. U praksi se, nažalost, često ograničavamo na samo dvije tipične projekcije, što nesumnjivo uvelike sužava mogućnosti rendgenske metode. U naznačenim slučajevima potrebno je mnogo šire koristiti potpuni rendgenski pregled u obliku dodatnih posebnih projekcija, funkcionalnih spondilograma, kontrastnih spondilograma, a ponekad i tomografije. Treba imati na umu da je funkcionalna spondilografiju potpuno neprihvatljiva u slučaju nestabilnih ozljeda kralježnice.

Među relativno rijetkim odstupanjima od norme koja mogu simulirati oštećenje pojedinačnih elemenata kralježaka, treba spomenuti sljedeće. Kongenitalni nedostatak lumbalnih zglobnih nastavaka prilično je rijedak. U nama dostupnoj literaturi postoje izvješća da je Rowe 1950. godine opisao dva preparata lumbosakralne kralježnice u kojima je pronašao kongenitalni nedostatak zglobnih nastavaka. Ova dva preparata pronađena su među 1539 normalnih preparata. Godine 1961. Forrai je opisao 2 slučaja nedostatka donjeg zglobnog nastavka trećeg lumbalnog kralješka, uočena kod mladih osoba s lumbalnom boli koja se razvila nakon umjerene ozljede. Konačno, Keim i Keage (1967.) opisali su 3 slučaja jednostranog nedostatka donjeg zglobnog nastavka u području petog lumbalnog i prvog sakralnog kralješka.

Tipično, ove anomalije su otkrivene tijekom spondilografije provedene na pacijentima koji su se žalili na bol nakon ozljede.

Takozvani perzistentni apofizitis, koji se opaža u lumbalnim kralješcima, također se često zamijeni za prijelome zglobnih nastavaka. Jasan, ujednačen, prilično širok razmak karakterističan za ove anomalije omogućuje im razlikovanje od prijeloma zglobnog nastavka. Za razliku od postojećeg shvaćanja perzistentnog apofizitisa kao kršenja normalnog procesa osifikacije apofize, Reinliarat (1963.) ih smatra pomoćnim kostima po analogiji s pomoćnim kostima stopala i šake.

Baastrupov sindrom ili Baastrupova bolest, kod koje se u nekim slučajevima može uočiti zona prosvjetljenja u području spinoznog nastavka, također se može zamijeniti za prijelom spinoznog nastavka. Ujednačenost ovog "praznine" i prisutnost završnih ploča na "fragmentima" spinoznog nastavka omogućit će ispravno tumačenje pronađenih promjena.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Obrasci

Postojeće klasifikacije ozljeda lumbalne i torakalne kralježnice obuhvaćaju sve kliničke oblike ozljeda. Istovremeno, čini nam se vrlo važnom, korisnom i prikladnom takva klasifikacija, koja bi obuhvatila sve vrste ozljeda koje se javljaju u lumbalnoj, torakalnoj i prijelaznoj kralježnici. Takva klasifikacija pomoći će ne samo u brzom i ispravnom dijagnosticiranju postojeće ozljede, već i u odabiru najracionalnije i najnužnije metode liječenja u danom konkretnom slučaju.

Suvremeni koncepti ozljeda kralježnice i znanje akumulirano u ovom području ne dopuštaju ortopedskom traumatologu da se ograniči na tako opću dijagnozu kao što je "prijelom kralježnice", ili "kompresijski prijelom kralježnice", ili "prijelom-iščašenje kralježnice" itd. Dodavanje koncepta kompliciranih i nekompliciranih ozljeda gore navedenim dijagnozama ne otkriva potpunu sliku postojeće ozljede.

Klasifikacija se temelji na tri načela: načelu stabilnosti i nestabilnosti, anatomskom načelu lokalizacije oštećenja (prednji i stražnji dio kralježnice) i načelu interesa sadržaja spinalnog kanala. Određena glomaznost predložene klasifikacije opravdana je činjenicom da uključuje sve poznate kliničke oblike ozljeda kralježnice koje se javljaju u torakalnom i lumbalnom dijelu kralježnice.

Klasifikacija ozljeda lumbalne i torakalne kralježnice (prema Ya. L. Tsivyanu)

Stabilna šteta.

A. Stražnja kralježnica.

1. Izolirana ruptura supraspinoznog ligamenta.
2. Izolirana ruptura interspinoznog ligamenta.
3. Ruptura supraspinoznih i interspinoznih ligamenata.
4. Izolirani prijelom spinoznog nastavka(a) s pomakom.
5. Izolirani prijelom spinoznog nastavka(a) bez pomaka.
6. Izolirani prijelom transverzalnog nastavka/nastavaka s pomakom.
7. Izolirani prijelom zglobnog nastavka/nastavaka bez pomaka.
8. Izolirani prijelom zglobnog(ih) nastavka(a) s pomakom.
9. Izolirani prijelom luka(ova) bez pomaka i bez zahvaćenosti sadržaja spinalnog kanala.
10. Izolirani prijelom luka(ova) bez pomaka s zahvaćanjem sadržaja spinalnog kanala.
11. Izolirani prijelom luka(ova) s pomakom i zahvaćanjem sadržaja spinalnog kanala.
12. Izolirani prijelom luka(ova) s pomakom i bez zahvaćanja sadržaja spinalnog kanala.

B. Prednji dio kralježnice.

1. Kompresijski klinasti prijelom tijela kralješka s različitim stupnjevima smanjenja njegove visine bez zahvaćanja sadržaja spinalnog kanala.
2. Kompresijski klinasti prijelom tijela kralješka (kralježaka) s različitim stupnjevima smanjenja njegove visine uz zahvaćanje sadržaja spinalnog kanala.
3. Kompresijski klinasti prijelom tijela kralješka s avulzijom kranioventralnog kuta bez zahvaćanja sadržaja spinalnog kanala.
4. Kompresijski klinasti prijelom tijela kralješka s avulzijom kranioventralnog/kutnog dijela uz zahvaćanje sadržaja spinalnog kanala.
5. Kompresijski klinasti prijelom tijela(a) kralješka s oštećenjem završne ploče.
6. Kompresijski prijelom tijela kralješka bez zahvaćanja sadržaja spinalnog kanala ili korijena.
7. Kompresijski usitnjeni prijelom tijela kralješka s zahvaćanjem sadržaja spinalnog kanala ili korijena.
8. Vertikalne frakture tijela.
9. Ruptura vlaknastog prstena diska s prolapsom nucleus pulposusa anteriorno.
10. Ruptura vlaknastog prstena diska s prolapsom nucleus pulposusa u stranu.
11. Ruptura fibroznog prstena diska s prolapsom nucleus pulposusa prema natrag i prema van.
12. Ruptura vlaknastog prstena diska s prolapsom nucleus pulposusa posteriorne strane.
13. Ruptura (nerolom) završne ploče s prolapsom nucleus pulposusa u debljinu tijela kralješka (akutni Schmorlov čvor).

Nestabilna šteta.

A. Iščašenja.

1. Jednostrana subluksacija.
2. Bilateralna subluksacija.
3. Jednostrana dislokacija.
4. Bilateralna dislokacija.

B. Prijelomi i iščašenja.

1. Prijelom tijela (obično onog ispod) ili tijela kralježaka u kombinaciji s dislokacijom oba zglobna nastavka.
2. Iščašenje oba zglobna nastavka bez pomaka tijela kralješka s prijelomom koji prolazi kroz supstancu tijela kralješka.
3. Iščašenje jednog para zglobnih nastavaka s linijom prijeloma koja prolazi kroz korijen luka ili interartikularni dio luka ili bazu zglobnog nastavka s linijom prijeloma koja se u raznim varijacijama proteže do intervertebralnog diska ili tijela kralješka.
4. "Iščašenje" tijela kralješka - "traumatska spondilolisteza".

Napomena: Mogu postojati dvije opcije:

• linija prijeloma prolazi kroz područje korijena oba polulukna, a zatim naprijed kroz intervertebralni disk sa ili bez prijeloma tijela podložnog kralješka;
• Linija prijeloma prolazi kroz interartikularni dio oba poluluk, a zatim naprijed kroz intervertebralni disk sa ili bez prijeloma tijela podložnog kralješka.

Prvu varijantu treba klasificirati kao stabilnu ozljedu, ali budući da često nije moguće jasno razlikovati dvije varijante, prikladno ju je klasificirati kao nestabilnu ozljedu.

Izolirane rupture supraspinoznog ligamenta

Prema Rissanenu (1960.), supraspinozni ligament, koji se sastoji od 3 sloja, u 5% slučajeva završava na razini spinoznog nastavka 5. lumbalnog kralješka. Mnogo češće (u 73% slučajeva) završava na razini spinoznog nastavka 4. lumbalnog kralješka, a u 22% slučajeva - na razini spinoznog nastavka 3. lumbalnog kralješka. U donjem dijelu lumbalnog segmenta kralježnice, supraspinozni ligament je odsutan i zamijenjen je tetivnim šavom spinalnih mišića.

Mehanizam. Izolirane rupture supraspinoznog ligamenta javljaju se kod mladih osoba s oštrim, naglim i pretjeranim savijanjem kralježnice u lumbalnom području. Mnogo rjeđe nastaju kao posljedica izravnog nasilja u obliku udarca u istegnuti ligament sa značajnim savijanjem kralježnice.

Mnogo češće se supraspinozni ligament oštećuje izolirano, kod nestabilnih ozljeda kralježnice.

Pritužbe žrtava uključuju iznenadnu bol u području rupture, koja se pojačava pokretom. Objektivno se primjećuje lokalna oteklina i bolnost na mjestu ozljede. Palpacijom, a ponekad i vizualno pri savijanju u razini rupture, uočava se povećanje interspinoznog prostora zbog divergencije spinoznih nastavaka i povlačenja mekih tkiva. Pri palpaciji, umjesto jake, elastične, dobro konturirane tetive karakteristične za normalni ligament, pregledavajući prsti slobodno prodiru u dubinu. Ovi klinički podaci sasvim su dovoljni za ispravnu dijagnozu. Radiološki se na profilnom spondilogramu može otkriti povećanje interspinoznog prostora u razini ozljede.

Konzervativno liječenje sastoji se od stvaranja mirovanja u razdoblju od 3-4 tjedna u položaju blage ekstenzije. Taj se mirovanje stvara ili polaganjem unesrećenog u krevet u ležeći položaj ili imobilizacijom lumbalne kralježnice u položaju blage ekstenzije gipsanim korzetom.

U novijim slučajevima, u mjesto rupture ligamenta treba ubrizgati 16-20 ml 1% otopine novokaina.

Cijeljenje ligamenta na mjestu rupture završava stvaranjem ožiljka, koji do određene mjere zamjenjuje poderani ligament.

Kirurško liječenje se koristi mnogo rjeđe, a češće se provodi u slučaju starih, pravovremeno nedijagnosticiranih i stoga neliječenih ruptura ligamenata. Kirurškoj intervenciji se mora pribjeći u prisutnosti boli koja se javlja kod osoba s prekomjernim opterećenjem ovog dijela kralježnice - kod gimnastičara, sportaša.

Bit kirurške intervencije koja se izvodi (obično u lokalnoj anesteziji) sastoji se od otkrivanja područja rupture, disekcije lumbalne fascije s dva paralelna vertikalna reza s obje strane spinoznih nastavaka i vraćanja kontinuiteta poderanog ligamenta pomoću ili lumbalne fascije (lokalna autoplastika), ili široke fascije bedra, ili Kallio kožnog režnja (slobodna homo- ili autoplastika), ili lavsanove trake (aloplastika).

Postoperativno liječenje sastoji se od imobilizacije tijekom 1-6 tjedana stražnjim gipsanim krevetom ili gipsanim korzetom u položaju umjerene ekstenzije.

Nakon što se imobilizacija prekine, kao i kod konzervativnog liječenja, propisuju se masaža i toplinski postupci.

Radna sposobnost se vraća ubrzo nakon prestanka imobilizacije.

[ 11 ], [ 12 ]

Prijelomi transverzalnih nastavaka

Izolirani prijelomi poprečnih nastavaka javljaju se u lumbalnoj regiji i nastaju kao posljedica neizravnog mehanizma nasilja - iznenadne prekomjerne kontrakcije mišića quadratus lumborum, pričvršćenog za 12. rebro i poprečne nastavke 1. - 4. lumbalnog kralješka te lumbalnog mišića. Mnogo rjeđe ove ozljede nastaju kao posljedica izravnog nasilja - udarca. Izravno nasilje ne uzrokuje oštećenje poprečnih nastavaka 1. i 5. lumbalnog kralješka, budući da je poprečni nastavak 1. kralješka zaštićen 12. rebrom, a 5. - vrhom ilijačnog krila. Poprečni nastavak 3. lumbalnog kralješka najčešće se lomi, budući da je dulji od ostalih. Mogu se javiti i pojedinačni i višestruki, i jednostrani i obostrani prijelomi poprečnih nastavaka.

Pritužbe

Žrtva se žali na jaku bol u donjem dijelu leđa, koja se pojačava pri pokušaju aktivne reprodukcije savijanja prema naprijed ili u stranu. Tipičan je Noyrov simptom - bol pri savijanju na zdravu stranu. Ova se bol naglo pojačava kada žrtva na prijedlog liječnika pokuša saviti ispravljene noge. U nekim slučajevima bol je lokalizirana u području trbuha. Mogu se javiti pritužbe na zadržavanje urina.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simptomi i dijagnoza prijeloma transverzalnih nastavaka

Vanjski znakovi postojećeg oštećenja obično se ne otkrivaju. Žrtva je budna, izbjegava promjene položaja i pokreta. Palpacija otkriva lokaliziranu bol duž paravertebralnih linija - 8-4 cm prema van od linije spinoznih nastavaka. Kod mršavijih osoba bol se otkriva tijekom palpacije kroz trbušnu stijenku: pregledavajuća ruka naslanja se na tijelo kralješka, a zatim se pomiče u stranu duž površine tijela. Najizraženija bol primjećuje se na postero-vanjskoj površini tijela lumbalnih kralježaka. U pravilu se izražava simptom "zaglavljene pete" - žrtva ne može podići nogu ispravljenu u koljenskom zglobu, niti odvojiti petu od površine kreveta.

U nekim slučajevima može doći do nadutosti crijeva i disurije.

Opisani simptomi nastaju kao posljedica retroperitonealnog krvarenja, rupture i kidanja mišićnih i fascialnih formacija, iritacije paravertebralnih živčanih formacija.

Prednji spondilogram pojašnjava kliničku dijagnozu broja oštećenih poprečnih nastavaka, prisutnosti ili odsutnosti pomaka. Obično se pomak događa prema dolje i lateralno. U nedostatku kontraindikacija, crijeva treba temeljito očistiti prije rendgenskog pregleda, budući da se sjene crijevnih plinova, kao i rendgenska sjena lumbalnih mišića, mogu zamijeniti za liniju prijeloma. Linija prijeloma može biti poprečna, kosa i mnogo rjeđe uzdužna.

Liječenje prijeloma transverzalnih nastavaka

Liječenje se sastoji od ublažavanja boli i mirovanja u trajanju od 3 tjedna. Ublažavanje boli prema AV Kaplanu sastoji se od odvojenih injekcija 10 ml 0,0-1% otopine novokaina u područje svakog oštećenog poprečnog nastavka. U slučaju uporne boli, injekcije novokaina treba ponoviti. Vrlo korisna je paranefrička blokada novokainom prema AV Višnevskom (60-80 ml 0,25% otopine novokaina). UHF terapija daje dobar analgetski učinak.

Žrtva se postavlja na tvrdi krevet u ležeći položaj na leđima. Dobiva položaj "žabe" - noge su savijene u koljenima i zglobovima kuka te lagano raširene. Ispod savijenih koljena stavlja se jastuk. Položaj "žabe" opušta lumbalne mišiće, što pomaže u smanjenju boli. Žrtva ostaje u tom položaju 3 tjedna. Nakon što prođu akutni učinci ozljede, propisuje se masaža nogu, aktivni pokreti u zglobovima stopala, gležnja, a krajem 2. - početkom 3. tjedna - aktivni pokreti u zglobovima koljena i kuka.

Ovisno o dobi i zanimanju žrtve, radna sposobnost se vraća u roku od 4-6 tjedana.

Izolirane rupture interspinoznog ligamenta

Ova vrsta ozljede javlja se u lumbalnom dijelu kralježnice. Rupture interspinoznih lumbalnih ligamenata jedan su od uzroka lumbalne boli.

Zdrav, nepromijenjen interspinozni ligament nije podložan traumatskim rupturama. Samo degenerativno promijenjeni ligament može puknuti. Dokazano je da od 20. godine života interspinozni ligament prolazi kroz teške degenerativne promjene, koje se sastoje u tome što se hrskavične stanice pojavljuju između snopova kolagena, a do 40. godine života duboki i srednji slojevi ligamenta sastoje se od fibrohrskavičnog tkiva. Ligamenti prolaze kroz masnu degeneraciju, fragmentaciju, nekrozu, u njima se pojavljuju rupture i šupljine. Ove promjene, osim degenerativnih procesa, uzrokovane su stalnom traumom ovih ligamenata tijekom ekstenzije kralježnice.

Mehanizam

Rupture ovih ligamenata nastaju pri prekomjernoj fleksiji lumbalne kralježnice i, prema istraživanju Rissanena, u 92,6% slučajeva lokalizirane su kaudalno od spinoznog nastavka IV lumbalnog kralješka, što je uzrokovano slabošću ligamentnog aparata stražnjih dijelova lumbalne regije zbog spomenutog nedostatka supraspinoznog ligamenta u ovom području.

Rupture interspinoznih ligamenata javljaju se kod osoba u dobi od 25 godina i starijih. Manifestiraju se kao akutna ili postupno razvijajuća lumbalna bol, čijoj pojavi može prethoditi prisilna fleksija lumbalne regije. Uvjerljivi objektivni simptomi uključuju lokaliziranu bol tijekom palpacije interspinoznog prostora i bol tijekom fleksiono-ekstenzijskih pokreta. Najuvjerljivija potvrda sumnjive dijagnoze je kontrastni "ligamentogram".

Ligamentografija

Pacijent se položi na trbuh. Koža se tretira 5%-tnom tinkturom joda. Na razini sumnje na rupturu interspinoznog ligamenta, u interspinozni prostor desno ili lijevo od linije spinoznih nastavaka (ne uz liniju spinoznih nastavaka!), ubrizgava se igla kroz kožu, potkožno tkivo, površinsku i lumbalnu fasciju. Štrcaljkom se ubrizgava 15-20 ml kontrastnog sredstva. Igla se vadi. Izvodi se fazni spondilogram. Potvrda prisutnosti rupture interspinoznog ligamenta je prolazak kontrastnog sredstva sa strane injekcije i njegovo uvođenje na suprotnu stranu iza srednje linije. U najtipičnijim slučajevima, ligamentogram je prikazan kao pješčani sat koji leži na boku. Uski dio - prevlaka - prikazuje defekt u interspinoznom ligamentu.

Liječenje ruptura interspinoznih ligamenata

Liječenje ruptura interspinoznih ligamenata u većini slučajeva ograničeno je na mirovanje, masažu i termalne postupke. U upornim slučajevima koji ne reagiraju na konzervativno liječenje, može se poduzeti kirurško liječenje u obliku ekscizije poderanog ligamenta i plastične zamjene fascijom ili lavsanom. Kallio u te svrhe koristi kožni režanj.

Prijelomi spinoznih nastavaka

Prijelomi spinoznih nastavaka javljaju se u lumbalnoj kralježnici. Mogu biti uzrokovani izravnom ili neizravnom silom; često su višestruki. Kod prijeloma spinoznih nastavaka, slomljeni nastavak ili nastavci mogu biti dislocirani, ali mogu se pojaviti i prijelomi bez dislokacije.

Simptomi prijeloma spinoznog nastavka

Pritužbe žrtve ograničene su na bol na mjestu ozljede, koja se pojačava savijanjem. Prilikom ispitivanja o okolnostima ozljede treba obratiti pozornost na prisutnost u anamnezi izravnog udarca u područje sumnjive ozljede ili pretjerane hiperekstenzije lumbalne kralježnice.

Objektivno se uočava lokalna bolna oteklina duž linije spinoznih nastavaka na razini oštećenja, koja se širi u strane. Palpacija slomljenog nastavka uzrokuje intenzivniju bol. Ponekad je moguće otkriti pokretljivost slomljenog nastavka ili nastavaka.

Profilni spondilogram je odlučujući za potvrdu dijagnoze i razjašnjenje prisutnosti ili odsutnosti dislokacije.

Liječenje prijeloma spinoznog nastavka

U mjesto ozljede ubrizgava se 5-7 ml 1-2% otopine novokaina. Žrtva mora ostati u krevetu 7-12 dana. Ako je bol jaka, otopina novokaina se ponovno ubrizgava.

U pravilu dolazi do koštane fuzije slomljenog nastavka.

U nedostatku koštane fuzije i prisutnosti sindroma boli u kasnoj fazi nakon ozljede, distalni fragment nastavka treba ukloniti. Intervencija se izvodi pod lokalnom anestezijom. Prilikom uklanjanja slomljenog spinoznog nastavka, posebnu pozornost treba posvetiti održavanju integriteta infraspinoznog ligamenta.

Prijelomi zglobnih nastavaka

Izolirani prijelomi zglobnih nastavaka torakalnih i lumbalnih kralježaka izuzetno su rijetki. Najčešće su lokalizirani u lumbalnoj regiji i manifestiraju se kao sindrom boli tijekom rotacijskih pokreta. Dijagnoza se obično postavlja na temelju spondilografije. Među kliničkim simptomima vrijedi spomenuti Erdenov simptom, karakteriziran prisutnošću točkaste boli u području slomljenog zglobnog nastavka. U slučajevima teškim za dijagnozu korisno je pribjeći kosoj projekciji. Treba imati na umu da perzistentni apofiziti mogu imitirati izolirani prijelom zglobnog nastavka. Valovi nastaju zbog iritacije sinovijalne kapsule intervertebralnih zglobova.

Liječenje se sastoji od ublažavanja boli i odmora.

Izolirani prijelomi lukova

Izolirani prijelomi kralježničnih lukova javljaju se i u lumbalnoj i u torakalnoj kralježnici. Mogu nastati izravnom primjenom sile (izravni mehanizam) ili hiperekstenzijom kralježnice (neizravni mehanizam). U potonjem slučaju može doći do bilateralnog prijeloma luka u području korijena. U takvim slučajevima može doći do prednjeg pomaka tijela lumbalnog kralješka, slično traumatskoj spondilolistezi u vratnim kralješcima. Prijelom kralježničnog luka ili lukova može biti popraćen pomakom slomljenog luka. Pomak slomljenog luka prema spinalnom kanalu obično je uzrokovan traumatskom silom ili se može pojaviti sekundarno tijekom neopreznih pokreta ili transporta. Ozljede kralježničnih lukova mogu biti popraćene zahvaćanjem sadržaja spinalnog kanala, ali se mogu pojaviti i bez neuroloških simptoma. Ne postoji paralelizam između prisutnosti ili odsutnosti pomaka slomljenog luka i neuroloških manifestacija. Mogu postojati prijelomi lukova bez pomaka s teškim neurološkim simptomima i obrnuto. Neurološki simptomi u odsutnosti pomaka slomljenog luka prema spinalnom kanalu objašnjavaju se potresom mozga i kontuzijom leđne moždine ili njezinih korijena, supra- i intratekalnim krvarenjima, kao i intracerebralnim krvarenjima.

Pritužbe žrtve ovise o prirodi promjena. Izolirani prijelomi lukova bez zahvaćanja sadržaja spinalnog kanala manifestiraju se u obliku boli koja se pojačava pokretom. Neurološka slika ovisi o prirodi oštećenja sadržaja spinalnog kanala i manifestira se od blagih radikularnih simptoma do slike rupture leđne moždine.

Dijagnostika se temelji na utvrđivanju okolnosti ozljede, prirode i mjesta nasilja te podataka ortopedskog i neurološkog pregleda. Spondilografija u najmanje dvije tipične projekcije pojašnjava i detaljno opisuje prirodu ozljede luka ili lukova. U indiciranim slučajevima izvodi se spinalna punkcija s testovima protoka cerebrospinalne tekućine, kao i pneumomijelografija.

U slučaju oštećenja lukova, treba najtemeljitije pregledati stražnji subarahnoidni prostor. U tu svrhu se izvodi pneumomijelografija s unesrećenim koji leži na trbuhu (u tom položaju zrak ili plin ispunjava stražnji subarahnoidni prostor). Kaseta s rendgenskim filmom postavlja se na stranu - izrađuje se profilni spondilogram.

Liječenje oštećenja lukova

Metode liječenja nekompliciranih i kompliciranih izoliranih prijeloma luka ili lukova lumbalnih i torakalnih kralježaka značajno se razlikuju.

U slučajevima izoliranih prijeloma lukova bez zahvaćanja sadržaja spinalnog kanala, liječenje se sastoji od imobilizacije primjenom gipsanog korzeta u neutralnom položaju (bez davanja kralježnici položaja fleksije ili ekstenzije) u trajanju od 3-1 mjeseca.

Prisutnost istodobnog oštećenja sadržaja spinalnog kanala značajno komplicira metodu liječenja. Ako postoje uvjerljivi dokazi o mehaničkom oštećenju leđne moždine i njezinih membrana, potrebno je odmah pribjeći reviziji spinalnog kanala laminektomijom. Povećana kompresija leđne moždine također je indikacija za dekompresivnu laminektomiju i reviziju stanja sadržaja spinalnog kanala. U slučajevima brze, izrazite regresije neuroloških simptoma može se koristiti pristup "pričekaj i vidi".

[ 16 ], [ 17 ]