Paratireoidne žlijezde

Godine 1879. švedski znanstvenik S. Sandstrom opisao je paratireoidne žlijezde kod ljudi i dao im ime. Paratireoidne žlijezde su vitalni organi. Njihova je funkcija proizvodnja i lučenje paratireoidnog hormona (PTH), jednog od glavnih regulatora metabolizma kalcija i fosfora.

Parna gornja paratireoidna žlijezda (glandula parathyroidea superior) i donja paratireoidna žlijezda (glandula parathyroidea inferior) su okrugla ili jajolika tijela smještena na stražnjoj površini svakog od režnjeva štitnjače: jedna žlijezda na vrhu, druga na dnu. Duljina svake žlijezde je 4-8 mm, širina je 3-4 mm, debljina je 2-3 mm. Broj ovih žlijezda nije konstantan i može varirati od 2 do 7-8, u prosjeku ih ima četiri. Ukupna masa žlijezda je u prosjeku 1,18 g.

Paratireoidne žlijezde razlikuju se od štitnjače po svjetlijoj boji (kod djece su blijedoružičaste, kod odraslih - žućkastosmeđe). Često se paratireoidne žlijezde nalaze na mjestu prodiranja donjih tireoidnih arterija ili njihovih grana u tkivo štitnjače. Paratireoidne žlijezde su od okolnog tkiva odvojene vlastitom vlaknastom kapsulom, iz koje se u žlijezde protežu slojevi vezivnog tkiva. Potonje sadrže veliki broj krvnih žila i dijele paratireoidne žlijezde u skupine epitelnih stanica.

Parenhim žlijezda tvore glavni i acidofilni paratirociti, koji tvore vrpce i nakupine okružene tankim snopovima vlakana vezivnog tkiva. Obje vrste stanica smatraju se različitim fazama razvoja paratirocita. Glavni paratirociti imaju poliedarski oblik, bazofilnu citoplazmu s velikim brojem ribosoma. Među tim stanicama razlikuju se tamne (aktivno izlučujuće) i svijetle (manje aktivne). Acidofilni paratirociti su veliki, s jasnim konturama, sadrže mnogo malih mitohondrija s česticama glikogena.

Hormon paratireoidnih žlijezda, paratiroksin (paratireoidni hormon), proteinskog je sastava i sudjeluje u regulaciji metabolizma fosfora i kalcija. Paratireoidni hormon smanjuje izlučivanje kalcija u urinu i povećava njegovu apsorpciju u crijevima u prisutnosti vitamina D. Tireokalcitonin je antagonist paratireoidnog hormona.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Embriogeneza paratireoidnih žlijezda

Paratireoidne žlijezde razvijaju se iz epitela parnih III i IV škržnih džepova. U 7. tjednu razvoja epitelni rudimenti tijela odvajaju se od stijenki škržnih džepova i u procesu rasta pomiču se u kaudalnom smjeru. Nakon toga, formirajuće paratireoidne žlijezde zauzimaju za njih stalni položaj na stražnjim površinama desnog i lijevog režnja štitnjače.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Krvne žile i živci paratireoidnih žlijezda

Opskrbu krvlju paratireoidnih žlijezda osiguravaju grane gornje i donje tireoidne arterije, kao i ezofagealne i trahealne grane. Venska krv istječe kroz istoimene vene. Inervacija paratireoidnih žlijezda slična je inervaciji štitnjače.

Značajke paratireoidnih žlijezda povezane sa starenjem

Ukupna masa paratireoidnih žlijezda u novorođenčeta varira između 6 i 9 mg. Tijekom prve godine života njihova ukupna masa se povećava 3-4 puta, do 5. godine života ponovno se udvostručuje, a do 10. godine života utrostručuje. Nakon 20 godina ukupna masa četiri paratireoidne žlijezde doseže 120-140 mg i ostaje konstantna do starosti. U svim dobnim skupinama masa paratireoidnih žlijezda u žena je nešto veća nego u muškaraca.

Obično osoba ima dva para paratireoidnih žlijezda (gornju i donju), smještene na stražnjoj površini štitnjače, izvan njezine kapsule, blizu gornjeg i donjeg pola. Međutim, broj i lokalizacija paratireoidnih žlijezda mogu varirati; ponekad se nalazi i do 12 paratireoidnih žlijezda. Mogu se nalaziti u tkivu štitnjače i timusa, u prednjem i stražnjem medijastinumu, u perikardu, iza jednjaka, u području bifurkacije karotidne arterije. Gornje paratireoidne žlijezde imaju oblik spljoštenog jajolika, donje su sferne. Njihove dimenzije su približno od 6x3 do 4x1,5 - 3 mm, ukupna težina je od 0,05 do 0,5 g, boja je crvenkasta ili žućkastosmeđa. Opskrba krvlju paratireoidnih žlijezda provodi se uglavnom granama donje štitnjače, venski odljev odvija se kroz vene štitnjače, jednjaka i dušnika. Paratireoidne žlijezde inerviraju simpatička vlakna rekurentnog i gornjeg laringealnog živca, parasimpatičku inervaciju provode vagusni živci. Paratireoidne žlijezde prekrivene su tankom kapsulom vezivnog tkiva; septume koje se protežu od nje prodiru u žlijezde. Sadrže krvne žile i živčana vlakna. Parenhim paratireoidnih žlijezda sastoji se od paratirocita ili glavnih stanica, među kojima se, prema stupnju obojenosti, razlikuju hormonski aktivne svijetle ili sjajne stanice, kao i mirujuće tamne stanice. Glavne stanice tvore nakupine, vrpce i klasteri, a kod starijih osoba - folikule s koloidom u šupljini. Kod odraslih se pojavljuju stanice smještene uglavnom duž periferije paratireoidnih žlijezda, obojene eozinom - eozinofilne ili oksifilne stanice, koje su degenerirajuće glavne stanice. U paratireoidnim žlijezdama mogu se naći i prijelazni oblici između glavnih i oksifilnih stanica.

Prvi uspjesi u razjašnjavanju pitanja sinteze, dekodiranju strukture i proučavanju metabolizma paratireoidnog hormona postignuti su nakon 1972. godine. Paratireoidni hormon je jednolančani polipeptid koji se sastoji od 84 aminokiselinska ostatka, bez cisteina, s molekularnom težinom od približno 9500 daltona, nastao u paratireoidnim žlijezdama iz bioprekursora - proparatireoidnog hormona (proPTH), koji ima 6 dodatnih aminokiselina na NH2 kraju. ProPTH se sintetizira u glavnim stanicama paratireoidnih žlijezda (u njihovom granularnom endoplazmatskom retikulumu) i u procesu proteolitičkog cijepanja u Golgijevom aparatu pretvara se u paratireoidni hormon. Njegova biološka aktivnost znatno je niža od aktivnosti PTH. Navodno, proPTH nije prisutan u krvi zdravih ljudi, ali u patološkim stanjima (s adenomom paratireoidnih žlijezda) može se izlučivati u krv zajedno s PTH. Nedavno je otkriven prekursor proPTH, preproPTH, koji sadrži dodatnih 25 aminokiselinskih ostataka na NH2-terminusu. Dakle, preproPTH sadrži 115 aminokiselinskih ostataka, proPTH - 90, a PTH - 84.

Struktura goveđeg i svinjskog paratireoidnog hormona sada je u potpunosti utvrđena. Ljudski paratireoidni hormon izoliran je iz adenoma paratireoidne žlijezde, ali njegova struktura je samo djelomično dešifrirana. Postoje razlike u strukturi paratireoidnog hormona, ali životinjski i ljudski paratireoidni hormoni pokazuju unakrsnu imunoreaktivnost. Polipeptid koji se sastoji od prvih 34 aminokiselinska ostatka praktički zadržava biološku aktivnost prirodnog hormona. To nam omogućuje pretpostavku da preostalih gotovo % molekule na karboksilnom kraju nije izravno povezano s glavnim učincima paratireoidnog hormona. Fragment 1-29 paratireoidnog hormona također pokazuje određenu biološku i imunološku aktivnost. Biološki neaktivni fragment 53-84 također pokazuje imunološki učinak, tj. ova svojstva paratireoidnog hormona pokazuju najmanje 2 dijela njegove molekule.

Paratireoidni hormon koji cirkulira u krvi je heterogen i razlikuje se od nativnog hormona koji luče paratireoidne žlijezde. U krvi se razlikuju najmanje tri različite vrste paratireoidnog hormona: intaktni paratireoidni hormon molekularne težine od 9500 daltona; biološki neaktivne tvari iz karboksilnog dijela molekule paratireoidnog hormona molekularne težine od 7000-7500 daltona; biološki aktivne tvari molekularne težine od oko 4000 daltona.

Još manji fragmenti pronađeni su u venskoj krvi, što ukazuje na to da su nastali na periferiji. Glavni organi u kojima su nastali fragmenti paratireoidnog hormona bili su jetra i bubrezi. Fragmentacija paratireoidnog hormona u tim organima bila je povećana kod patologije jetre i kroničnog zatajenja bubrega (KZB). U tim uvjetima, fragmenti paratireoidnog hormona ostali su u krvotoku znatno dulje nego kod zdravih osoba. Jetra je apsorbirala uglavnom netaknuti paratireoidni hormon, ali nije uklonila ni karboksilno-terminalne ni amino-terminalne fragmente paratireoidnog hormona iz krvi. Bubrezi su imali vodeću ulogu u metabolizmu paratireoidnog hormona. Oni su činili gotovo 60% metaboličkog klirensa karboksilno-terminalnog imunoreaktivnog hormona i 45% amino-terminalnog fragmenta paratireoidnog hormona. Glavno područje metabolizma aktivnog amino-terminalnog fragmenta paratireoidnog hormona bile su kosti.

Otkriveno je pulsirajuće lučenje paratireoidnog hormona, najintenzivnije noću. Nakon 3-4 sata od početka noćnog sna, njegov sadržaj u krvi je 2,5-3 puta veći od prosječne dnevne razine.

Glavna funkcija paratireoidnog hormona je održavanje homeostaze kalcija. Istovremeno, serumski kalcij (ukupni i posebno ionizirani) glavni je regulator lučenja paratireoidnog hormona (smanjenje razine kalcija potiče lučenje paratireoidnog hormona, dok ga povećanje potiskuje), tj. regulacija se provodi prema principu povratne sprege. U uvjetima hipokalcemije povećava se pretvorba proPTH u paratireoidni hormon. Sadržaj magnezija u krvi također igra važnu ulogu u oslobađanju paratireoidnog hormona (njegova povećana razina potiče, dok smanjena razina potiskuje lučenje paratireoidnog hormona). Glavne mete paratireoidnog hormona su bubrezi i kosti kostura, ali poznat je učinak paratireoidnog hormona na apsorpciju kalcija u crijevima, toleranciju ugljikohidrata, razinu lipida u serumu, njegova uloga u razvoju impotencije, svrbeža kože itd.

Za karakterizaciju učinka paratireoidnog hormona na kosti, potrebno je dati kratke informacije o strukturi koštanog tkiva, značajkama njegove fiziološke resorpcije i remodeliranja.

Poznato je da se većina kalcija u tijelu (do 99%) nalazi u koštanom tkivu. Budući da se u kostima nalazi u obliku fosfor-kalcijevih spojeva, % ukupnog sadržaja fosfora također se nalazi u kostima. Njihovo tkivo, unatoč svojoj prividnoj statičkoj prirodi, stalno se preoblikuje, aktivno je vaskularizirano i ima visoka mehanička svojstva. Kost je dinamički "depo" fosfora, magnezija i drugih spojeva potrebnih za održavanje homeostaze u metabolizmu minerala. Njena struktura uključuje guste mineralne komponente koje su usko povezane s organskom matricom, koja se sastoji od 90-95% kolagena, malih količina mukopolisaharida i proteina koji nisu kolageni. Mineralni dio kosti sastoji se od hidroksiapatita - njegova empirijska formula je Ca10(PO4)6(OH)2 - i amorfnog kalcijevog fosfata.

Kost tvore osteoblasti koji potječu od nediferenciranih mezenhimskih stanica. To su mononuklearne stanice uključene u sintezu komponenti organske koštane matrice. Smještene su u monosloju na površini kosti i u bliskom su kontaktu s osteoidom. Osteoblasti su odgovorni za taloženje osteoida i njegovu naknadnu mineralizaciju. Produkt njihove vitalne aktivnosti je alkalna fosfataza, čiji je sadržaj u krvi neizravni pokazatelj njihove aktivnosti. Okruženi mineraliziranim osteoidom, neki osteoblasti pretvaraju se u osteocite - mononuklearne stanice, čija citoplazma tvori kanale povezane s kanalima susjednih osteocita. Ne sudjeluju u pregradnji kosti, ali su uključeni u proces perilakunarnog uništenja, što je važno za brzu regulaciju razine kalcija u krvnom serumu. Resorpciju kostiju provode osteoklasti - divovske polinuklearne stanice, očito nastale spajanjem mononuklearnih makrofaga. Također se pretpostavlja da prekursori osteoklasta mogu biti hematopoetske matične stanice koštane srži. Pokretni su, tvore sloj u kontaktu s kosti, smješten u područjima njezine najveće resorpcije. Zbog oslobađanja proteolitičkih enzima i kisele fosfataze, osteoklasti uzrokuju razgradnju kolagena, uništavanje hidroksiapatita i uklanjanje minerala iz matrice. Novostvoreno slabo mineralizirano koštano tkivo (osteoid) otporno je na osteoklastičnu resorpciju. Funkcije osteoblasta i osteoklasta su neovisne, ali međusobno koordinirane, što dovodi do normalnog preoblikovanja skeleta. Rast kostiju u duljinu ovisi o endohondralnoj osifikaciji, rast u širinu i debljinu - o periostalnoj osifikaciji. Kliničke studije s ⁴⁷ Ca pokazale su da se do 18% ukupnog sadržaja kalcija u skeletu obnavlja svake godine. Kada su kosti oštećene (frakture, infektivni procesi), promijenjena kost se resorbira i formira se nova kost.

Stanični kompleksi uključeni u lokalni proces resorpcije i stvaranja kosti nazivaju se osnovnim višestaničnim jedinicama remodeliranja (BMU). One reguliraju lokalnu koncentraciju kalcija, fosfora i drugih iona, sintezu organskih komponenti kosti, posebno kolagena, njegovu organizaciju i mineralizaciju.

Glavni učinak paratireoidnog hormona u kostima kostura je pojačavanje procesa resorpcije, utječući i na mineralne i na organske komponente koštane strukture. Paratireoidni hormon potiče rast osteoklasta i njihovu aktivnost, što je popraćeno pojačanim osteolitičkim učinkom i povećanjem resorpcije kosti. U tom slučaju, kristali hidroksiapatita se otapaju uz oslobađanje kalcija i fosfora u krv. Ovaj proces je glavni mehanizam za povećanje razine kalcija u krvi. Sastoji se od tri komponente: mobilizacije kalcija iz perilakunarne kosti (duboki osteociti); proliferacije osteoprogeneratorskih stanica u osteoklaste; održavanja konstantne razine kalcija u krvi reguliranjem njegovog oslobađanja iz kosti (površinski osteociti).

Dakle, paratireoidni hormon u početku povećava aktivnost osteocita i osteoklasta, pojačavajući osteolizu, uzrokujući porast razine kalcija u krvi i povećano izlučivanje kalcija i oksiprolina u urinu. Ovo je prvi, kvalitativni, brzi učinak paratireoidnog hormona. Drugi učinak paratireoidnog hormona na kosti je kvantitativni. Povezan je s povećanjem fonda osteoklasta. Aktivnom osteolizom dolazi do poticaja za povećanu proliferaciju osteoblasta, aktiviraju se i resorpcija i stvaranje kostiju s prevlasti resorpcije. S viškom paratireoidnog hormona dolazi do negativne koštane ravnoteže. To je popraćeno prekomjernim izlučivanjem oksiprolina - produkta razgradnje kolagena i sijalinskih kiselina uključenih u strukturu mukopolisaharida. Paratireoidni hormon aktivira ciklički adenozin monofosfat (cAMP). Povećano izlučivanje cAMP-a u urinu nakon primjene paratireoidnog hormona može poslužiti kao pokazatelj osjetljivosti tkiva na njega.

Najvažniji učinak paratireoidnog hormona na bubrege je njegova sposobnost smanjenja reapsorpcije fosfora, povećavajući fosfaturiju. Mehanizam smanjenja u različitim dijelovima nefrona je različit: u proksimalnom dijelu, ovaj učinak paratireoidnog hormona posljedica je povećane propusnosti i javlja se uz sudjelovanje cAMP-a, dok u distalnom dijelu ne ovisi o cAMP-u. Fosfaturni učinak paratireoidnog hormona mijenja se s nedostatkom vitamina D, metaboličkom acidozom i smanjenim sadržajem fosfora. Paratireoidni hormoni neznatno povećavaju ukupnu tubularnu reapsorpciju kalcija. Istovremeno, smanjuje je u proksimalnim dijelovima, a povećava u distalnim dijelovima. Potonje je od dominantne važnosti - paratireoidni hormon smanjuje klirens kalcija. Paratireoidni hormon smanjuje tubularnu reapsorpciju natrija i njegovog bikarbonata, što može objasniti razvoj acidoze kod hiperparatireoidizma. Povećava stvaranje 1,25-dioksikolekalciferola 1,25(OH2 ₎ D3 _u bubrezima - aktivnog oblika vitamina _D3. Ovaj spoj povećava reapsorpciju kalcija u tankom crijevu stimulirajući aktivnost specifičnog proteina koji veže kalcij (CaBP) u njegovoj stijenci.

Normalna razina paratireoidnog hormona u prosjeku iznosi 0,15-0,6 ng/ml. Varira ovisno o dobi i spolu. Prosječni sadržaj paratireoidnog hormona u krvi osoba u dobi od 20-29 godina iznosi (0,245±0,017) ng/ml, 80-89 godina - (0,545±0,048) ng/ml; razina paratireoidnog hormona kod 70-godišnjih žena iznosi (0,728±0,051) ng/ml, kod muškaraca iste dobi - (0,466±0,40) ng/ml. Dakle, sadržaj paratireoidnog hormona raste s godinama, ali u većoj mjeri kod žena.

U pravilu, za diferencijalnu dijagnozu hiperkalcemije treba koristiti nekoliko različitih testova.

Predstavljamo kliničku i patogenetsku klasifikaciju koju smo razvili, a temelji se na klasifikaciji OV Nikolajeva i VN Tarkaeve (1974).

Klinička i patogenetska klasifikacija bolesti povezanih s oštećenom sekrecijom paratireoidnog hormona i osjetljivošću na njega

Primarni hiperparatireoidizam

1. Prema patogenezi:
   • hiperfunkcionalni adenom(i);
   • hiperplazija OGD-a;
   • hiperfunkcionalni paratireoidni karcinom;
   • multipla endokrina neoplazija tipa I s hiperparatireoidizmom (Wermerov sindrom);
   • multipla endokrina neoplazija tipa II s hiperparatireoidizmom (Sippleov sindrom).
2. Prema kliničkim značajkama:
   • oblik kosti:
     • osteoporotični,
     • fibrocistični osteitis,
     • "Pagetoid";
   • visceropatski oblik:
     • s pretežnom štetom bubrega, gastrointestinalnog trakta, neuropsihijatrijske sfere;
   • miješani oblik.
3. Nizvodno:
   • ljuto;
   • kronični.

Sekundarni hiperparatireoidizam (sekundarna hiperfunkcija i hiperplazija paratireoidnih žlijezda s produljenom hipokalcemijom i hiperfosfatemijom)

1. Patologija bubrega:
   • kronično zatajenje bubrega;
   • tubulopatija (Albright-Fanconijev tip);
   • bubrežni rahitis.
2. Patologija crijeva:
   • sindrom malapsorpcije.
3. Patologija kostiju:
   • senilna osteomalacija;
   • porođajni;
   • idiopatski;
   • Pagetova bolest.
4. Nedostatak vitamina D:
   • bolest bubrega;
   • jetra;
   • nasljedni nedostaci enzima.
5. Maligne bolesti: mijelom.

Tercijarni hiperparatireoidizam

1. Autonomno funkcionirajući adenom(i) paratireoidnih žlijezda, koji se razvijaju na pozadini dugotrajnog sekundarnog hiperparatireoidizma.

Pseudohiperparatireoidizam

1. Proizvodnja paratireoidnog hormona tumorima neparatireoidnog porijekla.

Hormonski neaktivne cistične i tumorske formacije paratireoidnih žlijezda

1. Cista.
2. Hormonski neaktivni tumori ili karcinomi.

Hipoparatireoidizam

1. Kongenitalna nerazvijenost ili odsutnost paratireoidnih žlijezda.
2. Idiopatskog, autoimunog porijekla.
3. Postoperativno, razvijeno u vezi s uklanjanjem paratireoidnih žlijezda.
4. Postoperativno zbog poremećene opskrbe krvlju i inervacije.
5. Oštećenja od zračenja, egzogena i endogena (vanjska radioterapija snopom zračenja, liječenje bolesti štitnjače radioaktivnim jodom).
6. Oštećenje paratireoidnih žlijezda zbog krvarenja ili infarkta.
7. Zarazne lezije.

Pseudohipoparatireoidizam

• Tip I - neosjetljivost ciljnih organa na paratireoidni hormon, ovisna o adenilat ciklazi;
• Tip II - neosjetljivost ciljnih organa na paratireoidni hormon, neovisno o adenilat ciklazi, moguće autoimunog podrijetla.

Pseudopseudohipoparatireoidizam

Prisutnost somatskih znakova pseudohipoparatireoidizma kod zdravih rođaka u obiteljima pacijenata s pseudohipoparatireoidizmom bez karakterističnih biokemijskih poremećaja i bez tetanije.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]