Periferno autonomno zatajenje - Liječenje

Liječenje perifernog autonomnog zatajenja je simptomatsko i prilično je težak zadatak za liječnika. Liječenje mnogih manifestacija perifernog autonomnog zatajenja još nije dovoljno razvijeno. Dotaknut ćemo se pitanja liječenja najtežih poremećaja koji se javljaju kod maladaptivnih pacijenata.

Liječenje ortostatske hipotenzije. U liječenju ortostatske hipotenzije postoje dva načela. Jedno je ograničiti volumen koji krv može zauzeti pri zauzimanju uspravnog položaja, a drugo je povećati volumen cirkulirajuće krvi. U pravilu se koristi kompleksno liječenje. Prije svega, pacijentu treba dati savjet o pravilima za sprječavanje ortostatskih poremećaja. Kako bi se spriječila arterijska hipertenzija u ležećem položaju i nagli pad krvnog tlaka pri jutarnjem buđenju, preporučuje se dati viši položaj glavi i gornjem dijelu tijela tijekom spavanja. Hranu treba uzimati u malim porcijama, ali češće (5-6 puta dnevno). Za povećanje volumena tekućine u cirkulaciji preporučuje se konzumiranje kuhinjske soli do 3-4 g/dan i tekućine do 2,5-3,0 l/dan (400 ml tijekom obroka i 200-300 ml između obroka). Pojavu malih edema pacijenti obično dobro podnose i pomaže u održavanju krvnog tlaka. Kada se pojave prvi znakovi nesvjestice, preporučljivo je napraviti jedan ili više čučnjeva; Ako je potrebno dugo stajati, preporučuje se prekrižiti noge i premještati se s noge na nogu. Ove jednostavne tehnike potiču mehaničku kompresiju perifernih žila i sprječavaju taloženje krvi u njima te, shodno tome, smanjuju sistemski arterijski tlak. U istu svrhu, za liječenje se koristi čvrsto previjanje donjih ekstremiteta, zdjeličnog pojasa, trbuha; nošenje elastičnih čarapa (tajki), antigravitacijskih odijela. Pacijentima se preporučuje plivanje, vožnja bicikla i šetnje. Općenito, izotonična tjelesna aktivnost je poželjnija od izometrijske. Pacijente treba upozoriti na situacije koje negativno utječu na krvni tlak i doprinose njegovom smanjenju: konzumacija alkohola, pušenje, dugotrajno ležanje, jedenje velikih količina hrane, boravak u vrućim uvjetima, hiperventilacija, sauna.

Liječenje lijekovima uključuje upotrebu lijekova koji povećavaju volumen cirkulirajuće tekućine, povećavaju endogenu aktivnost simpatičkog živčanog sustava i potiču vazokonstrikciju, blokirajući vazodilataciju.

Najučinkovitiji lijek s gore navedenim svojstvima je a-fludrokortizon (Florinef) iz skupine mineralokortikoida. Propisuje se u dozi od 0,05 mg 2 puta dnevno, s postupnim povećanjem ako je potrebno za 0,05 mg tjedno do dnevne doze od 0,3-1,0 mg.

S velikim oprezom, uzimajući u obzir fenomen arterijske hipertenzije u ležećem položaju, propisuju se alfa-adrenergički agonisti, čiji je glavni učinak vazokonstrikcija perifernih žila. Takvi lijekovi uključuju midodrin (Gutron): 2,5-5,0 mg svaka 2-4 sata, maksimalno do 40 mg/dan, metilfenidat (Ritalin): 5-10 mg 3 puta dnevno 15-30 minuta prije obroka, zadnja doza najkasnije do 18,00 sati, fenilpropanolamin (Propagest): 12,5-25,0 mg 3 puta dnevno, po potrebi povećavajući na 50-75 mg/dan. Potrebno je osigurati da arterijski tlak u ležećem položaju ne poraste na 200/100 mm Hg. Art., pozitivan u liječenju ortostatske hipotenzije je arterijski tlak u ležećem položaju u rasponu od 180/100-140/90 mm Hg. Art. Također se koriste pripravci koji sadrže efedrin, ergotamin. Sposobnost povećanja arterijskog tlaka ima lijek Regulton (amesinija metilsulfat), propisan u takvim slučajevima 10 mg 13 puta dnevno. Također, kako bi se povećao arterijski tlak, ponekad je dovoljno popiti kavu (2 šalice) ili kofein 250 mg ujutro.

Kako bi se smanjila i spriječila periferna vazodilatacija u bolesnika s ortostatskom hipotenzijom, korišteni su sljedeći lijekovi: beta-blokatori (obzidan: 10-40 mg 3-4 puta dnevno, pindolol (visken): 2,5-5,0 mg 2-3 puta dnevno), nesteroidni protuupalni lijekovi (aspirin: 500-1500 mg/dan, indometadin 25-50 mg 3 puta dnevno, ibuprofen 200-600 mg 3 puta dnevno tijekom obroka). Cerucal (metoklopramid (reglan): 5-10 mg 3 puta dnevno) ima isto svojstvo.

Nedavno su se pojavila izvješća o učinkovitosti eritropoetina (glukoproteinskog hormona povezanog s faktorima rasta koji stimuliraju eritropoezu i imaju simpatomimetički učinak) u liječenju ortostatske hipotenzije, koji se u takvim slučajevima koristi u dozi od 2000 IU potkožno 3 puta tjedno, ukupno 10 injekcija.

Za liječenje ortostatske hipotenzije predloženi su i klonidin, antagonisti histaminskih receptora, johimbin, dezmopresin i MAO inhibitori. Međutim, zbog ozbiljnih nuspojava, njihova je upotreba trenutno izuzetno ograničena.

Liječenje poremećaja mokrenja kod perifernog autonomnog zatajenja izuzetno je težak zadatak. Za povećanje kontraktilnosti detrusora koristi se kolinergički lijek aceklidin (betanikol). Kod atoničnog mjehura, primjena aceklidina u dozi od 50-100 mg/dan dovodi do povećanja intravezikalnog tlaka, smanjenja kapaciteta mjehura, povećanja maksimalnog intravezikalnog tlaka pri kojem počinje mokrenje i smanjenja količine rezidualnog urina. Određeni učinak može se postići propisivanjem alfa-adrenergičkih agonista poput fenilpropanolamina (50-75 mg 2 puta dnevno) za poboljšanje funkcija unutarnjeg sfinktera. U istu svrhu ponekad se propisuje melipramin u dozi od 40-100 mg/dan. Dodatak urinarne infekcije zahtijeva hitnu antibiotsku terapiju. Osim lijekova, preporučuje se primjena mehaničke kompresije prednjeg trbušnog zida, električna stimulacija mišića dna zdjelice. Naravno, ako je terapija lijekovima neučinkovita, provodi se kateterizacija mjehura. U slučaju teških poremećaja mokrenja, što se rijetko javlja kod periferne autonomne insuficijencije, izvodi se resekcija vrata mjehura. Retencija urina ostaje moguća zbog intaktnosti vanjskog sfinktera koji ima somatsku inervaciju.

Liječenje gastrointestinalnih poremećaja. U slučaju nedovoljne motoričke funkcije gastrointestinalnog trakta preporučuje se konzumiranje lako probavljive hrane (s niskim udjelom masti, vlakana), u malim porcijama. Redovita primjena laksativa također može biti učinkovita. Indicirani su i lijekovi s kolinomimetičkim svojstvima (poput aceklidina). Nedavno su učinjeni pokušaji korištenja metode biološke povratne informacije i električne stimulacije spinalnih korijena leđne moždine za liječenje periferne autonomne insuficijencije u gastrointestinalnom sustavu.

Liječenje impotencije kod perifernog autonomnog zatajenja. Preporučuje se primjena alfa-1-adrenoblokatora johimbina. Osim toga, mogu se koristiti papaverin i nitroglicerin. Međutim, nuspojave pri primjeni potonjeg ograničavaju njihovu široku upotrebu. Liječenje lijekovima obično je neučinkovito, pa stoga pacijenti često koriste razne mehaničke proteze. Ponekad se izvode rekonstruktivne operacije na krvnim žilama, osiguravajući normalnu vaskularizaciju penisa.

Obično je niska učinkovitost liječenja sindroma perifernog autonomnog zatajenja pogoršana podcjenjivanjem njihovih kliničkih manifestacija ili neadekvatnom kliničkom interpretacijom. Poznavanje kliničkih manifestacija perifernog autonomnog zatajenja, kao i metoda njegove dijagnoze (to se posebno odnosi na kardiovaskularni sustav), nesumnjivo otvara izglede za uspješniju korekciju ovih poremećaja, čime se poboljšava prognoza perifernog autonomnog zatajenja.

[ 1 ], [ 2 ]

Prognoza perifernog autonomnog zatajenja

Pravovremeno otkrivanje simptoma perifernog autonomnog zatajenja važno je prvenstveno s gledišta prognoze bolesti. Brojne studije perifernog autonomnog zatajenja kod dijabetes melitusa, kao i kod Guillain-Barréovog sindroma, alkoholizma, Shy-Dragerovog sindroma itd. pokazale su da je prisutnost sindroma perifernog autonomnog zatajenja kod pacijenta loš prognostički znak. Tako je, pri proučavanju pacijenata sa šećernom bolešću, pokazano da pacijenti koji pate od perifernog autonomnog zatajenja umiru unutar 5-7 godina, a polovica njih umire u prve 2,5 godine. Mogući uzroci smrti uključuju bezbolni infarkt miokarda, srčanu tahiaritmiju, "kardiorespiratorne zastoje" i apneju u snu. Stoga, otkrivanje perifernog autonomnog zatajenja kod pacijenta zahtijeva povećanu pozornost liječnika i medicinskog osoblja na liječenje pacijenta, odabir adekvatnih lijekova i razmatranje utjecaja korištenih lijekova na različite autonomne funkcije.