Peritonealna dijaliza

Peritonealna dijaliza je sigurna i relativno jeftina metoda terapije nadomještanja bubrežne funkcije. Prvi pokušaj nadomještanja bubrežne funkcije ovom metodom kod pacijenta s akutnim zatajenjem bubrega napravio je Ganter 1923. godine. Trbušna šupljina je stvorena samom prirodom kao rezervni organ za detoksikaciju. Peritoneum ovdje služi kao polupropusna membrana za dijalizu, čija površina odgovara površini pacijentovog tijela, a protok krvi - bubrežnom protoku krvi (1200 ml/min). Klirens niskomolekularnih tvari kod peritonealne dijalize znatno je niži nego kod hemodijalize. U međuvremenu, postupak peritonealne dijalize je kontinuiran (24 sata dnevno), te stoga ukupni klirens može biti veći nego kod intermitentne hemodijalize.

Opće karakteristike

Proces peritonealne dijalize odvija se prema istim principima kao i dijaliza kroz umjetnu polupropusnu membranu pomoću aparata "umjetni bubreg"; u ovom slučaju peritoneum djeluje kao prirodna membrana. Istovremeno, anatomske i fiziološke značajke peritoneuma određuju niz temeljnih razlika u mogućnostima peritonealne dijalize u odnosu na hemodijalizu:

• Prisutnost mezenteričnih žila u peritoneumu, koje odvode krv iz crijeva u portalni sustav jetre, povećava učinkovitost dijalize u slučajevima oralnog trovanja hepatotropnim lijekovima.
• Prisutnost velike količine masnog tkiva u trbušnoj šupljini stvara uvjete za učinkovitu dijalizu lipotropnih toksikanata koji se brzo koncentriraju u masnim depoima (klorirani ugljikovodici itd.) zbog njihovog izravnog ispiranja tekućinom za dijalizu.
• Prisutnost takozvanih otvora na određenim mjestima peritoneuma omogućuje dijalizu ne samo kristaloida, već i proteina velike molekularne mase, čime se stvaraju uvjeti za učinkovitu dijalizu toksikanata koji se brzo i čvrsto vežu za proteine plazme.

Sniženje krvnog tlaka i prateća acidoza dovode do povećanja propusnosti kapilarnih stijenki, što u tim uvjetima omogućuje održavanje procesa dijalize na dovoljnoj razini.

Ciljana promjena fizikalno-kemijskih svojstava otopina za dijalizu, osim toga, omogućuje povećanje učinkovitosti peritonealne dijalize uzimajući u obzir slične karakteristike toksikanata. Alkalne otopine za dijalizu najučinkovitije su u slučaju trovanja slabo kiselim lijekovima (barbiturati, salicilati itd.), kisele - u slučaju trovanja otrovima sa svojstvima slabih baza (klorpromazin itd.), uslijed čega dolazi do ionizacije otrovne tvari, što sprječava njezinu reapsorpciju iz otopine za dijalizu u krv, neutralne otopine za dijalizu najprikladnije su za uklanjanje otrova s neutralnim svojstvima (FOI itd.). Razmatra se mogućnost korištenja lipidne peritonealne dijalize u slučajevima trovanja lijekovima topljivim u mastima (dikloretan), a dodatak proteina (albumina) u dijalizatnu tekućinu može povećati izlučivanje lijekova koji imaju izraženu sposobnost vezanja na proteine (kratkodjelujući barbiturati itd.), što ovisi o sorpciji otrovne tvari na površini albumina, što omogućuje održavanje značajnog gradijenta koncentracije tvari između krvne plazme i otopine dijalizata sve dok površina adsorbenta nije potpuno zasićena.

Kod akutnog egzogenog trovanja preporučuje se frakcijska metoda peritonealne dijalize, koja omogućuje visoki intenzitet uklanjanja otrovnih tvari, a istovremeno osigurava stalnu kontrolu nad volumenom unesene i uklonjene dijalizne tekućine i njezin najpotpuniji kontakt s peritoneumom. Osim toga, frakcijska metoda najučinkovitije sprječava komplikacije peritonealne dijalize poput infekcije trbušne šupljine, velikih gubitaka proteina i nekih drugih.

Frakcijska metoda uključuje šivanje posebne fistule s napuhavajućom manžetom u trbušnu šupljinu korištenjem donje srednje laparotomije, te umetanje perforiranog katetera kroz fistulu između peritonealnih slojeva, kroz koji se dijalizat kreće u oba smjera. Budući da je količina dijalizata koja se može ubrizgati u trbušnu šupljinu odjednom ograničena (unutar 2 litre), intenzitet PD-a održava se redovitom promjenom dijalizata u određenim intervalima (ekspozicija). Zbog ove metodološke značajke peritonealne dijalize, drugi pristup povećanju njezine učinkovitosti je pravilan odabir ekspozicije. U ovom slučaju, ekspozicija treba biti takva da osigura maksimalno moguće nakupljanje otrovne tvari u tekućini za dijalizat. Povećanje ekspozicije izvan optimalnog razdoblja dovodi do resorpcije, odnosno obrnutog prijelaza otrovne tvari u krv, što značajno smanjuje učinkovitost operacije.

Kod pacijenata s akutnim zatajenjem bubrega, učinkovitost bilo koje metode nadomještanja bubrežne funkcije ovisi o brzini ultrafiltracije. Kod peritonealne dijalize na njezinu vrijednost utječu propusnost peritoneuma, osmolarnost i vrijeme ekspozicije dijalizata te stanje hemodinamike. Pri korištenju otopina s teoretskom osmolarnošću do 307 mOsm/l, brzina ultrafiltracije ne prelazi 0,02 ml/kg x min). Primjena otopina s visokim osmolaritetom (do 511 mOsm/l) omogućuje njezino povećanje na 0,06 ml/kg x min). Princip metode peritonealne dijalize temelji se na difuzijskom prijenosu mase tekućine i tvari otopljenih u njoj iz krvožilnog korita i okolnih tkiva u dijalizat kroz polupropusnu membranu - peritoneum. Brzina difuzijskog transporta ovisi o gradijentu koncentracije između krvi i dijalizata, molekularnoj težini tvari i otporu peritoneuma. Naravno, što je veći gradijent koncentracije, to je veća brzina peritonealnog transporta, pa česte promjene dijalizata u peritonealnoj šupljini mogu održavati visoku razinu prijenosa mase tijekom postupka.

Brzina ultrafiltracije u peritonealnoj dijalizi ovisi o stanju hemodinamike i odabranoj terapiji za cirkulacijsko zatajenje. Teoretski, protok krvi u peritonealnim žilama održava se na zadovoljavajućoj razini čak i uz pad sistemskog krvnog tlaka. Međutim, teški hemodinamski poremećaji, centralizacija cirkulacije krvi, infuzija značajnih doza kardiotonika i vazopresora negativno utječu na peritonealni protok krvi i brzinu prijenosa mase. Zato se, unatoč činjenici da peritonealna dijaliza može biti učinkovita kod pacijenata s nestabilnom hemodinamikom, stupanj učinkovitosti postupka kod pacijenata ove kategorije, naravno, smanjuje.

Mnoge klinike diljem svijeta preferiraju „akutnu“ peritonealnu dijalizu kao terapiju nadomjesne bubrežne funkcije u novorođenčadi i dojenčadi, s obzirom na minimalne štetne učinke ove metode na hemodinamske parametre, nedostatak potrebe za vaskularnim pristupom i primjenu sistemske antikoagulacije. Rani početak dijalize u djece s akutnim zatajenjem bubrega ili sindromom višestrukog zatajenja organa omogućuje brzu korekciju neravnoteže vode i elektrolita, metaboličkih poremećaja, uklanjanje egzogenih i endogenih toksina, adekvatan volumen infuzijsko-transfuzijske terapije i nutritivnu potporu tijekom složene intenzivne terapije.

S praktičnog gledišta, ova metoda je jednostavna i dostupna bilo kojoj jedinici intenzivnog liječenja, ne zahtijeva složenu i skupu opremu te visoke troškove rada osoblja. Međutim, unatoč svim prednostima u pedijatrijskoj praksi, u nekim slučajevima nastaje situacija koja zahtijeva dinamičniju korekciju grubih poremećaja vodno-elektrolitne i metaboličke ravnoteže. Kod hipervolemije, prijetećeg plućnog edema, kritične hiperkalemije i laktatne acidoze, ni tehničke poteškoće, ni problemi adekvatnog vaskularnog pristupa, ni mnoštvo drugih važnih metodoloških pitanja ne mogu biti ograničenje za primjenu ekstrakorporalnih metoda detoksikacije u djece.

Tehnika peritonealne dijalize za akutno trovanje

Oprema	Fistula s napuhavajućom manžetom, perforirani kateter (silikon, guma), spremnici za otopinu dijalizata
Sustav autocesta	Ulazna cijev u obliku slova Y spojena je na spremnik za prikupljanje dijalizata koji se nalazi iznad razine tijela pacijenta, a izlazna cijev je spojena na spremnik za prikupljanje dijalizata koji se nalazi ispod razine tijela pacijenta.
Pristup trbušnoj šupljini	Donja srednja laparotomija, umetanje katetera punkcijom
Volumen otopine dijalizata	1700-2000 ml, s upornom sklonošću zadržavanju tekućine u trbušnoj šupljini - 850-900 ml
Temperatura otopine dijalizata	38 0-38 5 C. U slučaju hipo- ili hipertermije, temperatura otopine dijalizata može se odgovarajuće povećati ili smanjiti unutar 1-2 C.
Preporučeni načini rada	Ako je laboratorijsko praćenje moguće, peritonealna dijaliza se zaustavlja kada toksična tvar nestane iz dijalizata uklonjenog iz trbušne šupljine. U nedostatku laboratorijskog praćenja, peritonealna dijaliza se provodi dok se ne pojave jasni klinički znakovi poboljšanja stanja pacijenta (u slučaju trovanja psihotropnim i hipnotičkim lijekovima - pojava površinskog sopora), u slučaju trovanja kloriranim ugljikovodicima, FOI i drugim otrovima - najmanje 6-7 smjena, a u slučaju trovanja psihotropnim i hipnotičkim lijekovima, broj smjena može se dovesti do 20-30 pH tekućine za dijalizu u slučaju trovanja fenotiazinima, FOI i spojevima teških metala i arsena 7,1-7,2 - blago kiselo (dodatak 15-25 ml 4%-tne otopine natrijevog bikarbonata u 800 ml tekućine za dijalizu), u slučaju trovanja noksirenom 7,4-7,45 - neutralno (25-50 ml 4%-tne otopine natrijevog bikarbonata), a u slučaju trovanja barbituratima i drugim otrovima 8,0-8,5 - lužnato (150 ml 4%-tne otopine natrijevog bikarbonata). U slučaju trovanja spojevima teških metala i arsenom, svakoj izmjeni dijalizne tekućine dodaje se 1 ml 5%-tne otopine unitiola, unitiol se također primjenjuje intravenski kapanjem brzinom od 200-250 ml 5%-tne otopine dnevno. Izloženost dijalizne tekućine u trbušnoj šupljini u slučaju trovanja kloriranim ugljikovodicima i spojevima teških metala te arsenom iznosi 20 minuta, u slučaju trovanja FOI - 25 minuta, u ostalim slučajevima - 30 minuta.
Indikacije za uporabu	Laboratorijske kritične koncentracije u krvi dijalizirajućih otrova s izraženim afinitetom za proteine Klinička detoksikacija (egzotoksični šok, izražena hemoliza itd.), trovanje kloriranim ugljikovodicima, anilinom i drugim otrovima topljivim u mastima s hepatotropnim djelovanjem
Kontraindikacije	Opsežne priraslice u trbušnoj šupljini. Žarišta infekcije u trbušnoj šupljini. Trudnoća dulja od 15 tjedana. Tumori koji deformiraju trbušnu šupljinu.

Kontraindikacije za peritonealnu dijalizu

Peritonealna dijaliza se ne može izvoditi nakon opsežnih abdominalnih operacija, u prisutnosti dijafragmalnih ili ingvinalnih hernija itd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Komplikacije peritonealne dijalize

Najozbiljnija komplikacija peritonealne dijalize je peritonitis. Doista, do sredine prošlog stoljeća ova je komplikacija izuzetno ograničavala upotrebu metode u kliničkoj praksi. Međutim, od 1970-ih, uvođenjem mekih silikonskih katetera, komercijalnih, tvornički izrađenih otopina za dijalizu, modifikacijom brava za spajanje dijaliznih linija i potpunim poštivanjem pravila asepse i postupka, rizik od peritonitisa značajno se smanjio.

Osim toga, postoji rizik od hipoproteinemije, budući da je dokazana mogućnost gubitka proteina tijekom peritonealne dijalize (do 4 g/dan), te hiperglikemije zbog upotrebe visokoosmolarnih (zbog visoke koncentracije glukoze) otopina dijalizata.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]