Bruchina

Peritoneum je tanka serozna membrana koja oblaže trbušnu šupljinu i prekriva mnoge organe koji se nalaze unutar nje.

Peritoneum koji uz unutarnje organe djelomično ili u potpunosti prekriva mnoge od njih naziva se visceralni peritoneum (peritoneum viscerale). Peritoneum koji oblaže stijenke trbuha naziva se parijetalni peritoneum (peritoneum parietale).

Prostor trbušne šupljine ograničen peritoneumom - uskim procjepom između peritonealnih slojeva naziva se peritonealna šupljina (cavitas peritonei). Na dnu se peritonealna šupljina spušta u zdjeličnu šupljinu. Kod muškaraca je peritonealna šupljina zatvorena, kod žena komunicira s vanjskom okolinom kroz trbušne otvore jajovoda, maternice i rodnice. Peritonealna šupljina sadrži malu količinu serozne tekućine koja vlaži peritoneum i osigurava slobodno klizanje organa u međusobnom kontaktu.

Peritoneum, prelazeći iz organa u organ, tvori ligamente (nabore). Dva lista peritoneuma, koji idu od stražnje stijenke peritonealne šupljine do organa, tvore mezenterij ovog organa.

Između mezenteričnih slojeva nalaze se krvne žile i živci. Linija početka mezenterija na stražnjoj stijenci trbušne šupljine naziva se korijen mezenterija.

Peritoneum se sastoji od nekoliko naizmjeničnih slojeva kolagenih i elastičnih vlakana prekrivenih sa strane peritonealne šupljine ravnim (mezotelnim) stanicama. Površina peritoneuma je 1,7 m2. Peritoneum obavlja pokrovne i zaštitne funkcije, sadrži imunološke strukture (limfoidne čvoriće), masno tkivo (depo masti). Peritoneum fiksira unutarnje organe pomoću ligamenata i mezenterija.

Odnos peritoneuma prema unutarnjim organima nije isti. Bubrezi, nadbubrežne žlijezde, ureteri, veći dio dvanaesnika, gušterača, abdominalna aorta i donja šuplja vena nalaze se retroperitonealno (retro- ili ekstraperitonealno). Ove organe prekriva peritoneum s jedne strane (sprijeda). Organi koje peritoneum prekriva s tri strane nalaze se mezoperitonealno u odnosu na njega (uzlazni i silazni kolon, srednja trećina rektuma). Organi koji su sa svih strana prekriveni peritoneumom zauzimaju intraperitonealni (intraperitonealni) položaj. Ova skupina organa uključuje želudac, jejunum i ileum, poprečni i sigmoidni kolon, gornji dio rektuma, slezenu i jetru.

Prekrivajući prednju trbušnu stijenku, parijetalni peritoneum prelazi na dijafragmu na vrhu, na bočne stijenke trbušne šupljine sa strane i na donju stijenku zdjelične šupljine na dnu. Na prednjoj trbušnoj stijenci u području zdjelice nalazi se 5 nabora. Neparni medijalni pupčani nabor (plica umbilicalis mediana) ide od vrha mokraćnog mjehura do pupka, sadrži zarasli urah prekriven peritoneumom. Parni medijalni pupčani nabor (plica umbilicalis medialis) u svojoj bazi (svaki) sadrži zaraslu pupčanu arteriju. Parni lateralni pupčani nabor (plica umbilicalis lateralis) tvori donja epigastrična arterija, također prekrivena parijetalnim peritoneumom. Između nabora nalaze se jamice - slaba mjesta u prednjoj trbušnoj stijenci (područja mogućeg nastanka ingvinalnih hernija). Iznad mokraćnog mjehura, s obje strane medijalnog pupčanog nabora, nalaze se desna i lijeva supravezikalna jamica (fossae supravesicales dextra et sinistra). Hernije se ovdje ne stvaraju. Između medijalnog i lateralnog pupčanog nabora nalazi se sa svake strane medijalna ingvinalna jama (fossa inguinalis medialis). Svaka takva jama odgovara površinskom prstenu ingvinalnog kanala. Izvan lateralnog pupčanog nabora nalazi se lateralna ingvinalna jama (fossa inguinalis lateralis). U lateralnoj ingvinalnoj jami nalazi se duboki prsten ingvinalnog kanala.

Parijetalni peritoneum prednje trbušne stijenke iznad pupka tvori nabor - falciformni ligament jetre (lig.falciforme, s.hepatis). Iz trbušne stijenke i dijafragme ovaj ligament se spušta do dijafragmalne površine jetre, gdje oba njegova lista prelaze u visceralni omotač (peritoneum) jetre. U slobodnom donjem (prednjem) rubu falciformnog ligamenta nalazi se okrugli ligament jetre, koji je zarasla pupčana vena. Listovi falciformnog ligamenta divergiraju u strane straga i prelaze u koronarni ligament jetre. Koronarni ligament (lig.coronarium) nalazi se frontalno i predstavlja prijelaz visceralnog peritoneuma dijafragmalne površine jetre u parijetalni peritoneum stražnje stijenke peritonealne šupljine. Na rubovima se koronarni ligament širi i tvori desni i lijevi trokutasti ligament (ligg.triangularia dextra et sinistra). Visceralni peritoneum donje površine jetre prekriva žučni mjehur odozdo. S donje površine jetre, iz područja njezinih vrata, visceralni peritoneum u obliku dva lista ide do male zakrivljenosti želuca i početnog dijela dvanaesnika. Ova dva lista peritoneuma tvore hepatogastrični ligament (lig.hepatogastricum), smješten s lijeve strane, i hepatoduodenalni ligament (lig.hepatoduodenale), smješten s desne strane. U debljini hepatoduodenalnog ligamenta, s desna na lijevo, nalaze se zajednički žučni vod, portalna vena (malo iza) i vlastita jetrena arterija, kao i limfne žile i čvorovi, živci. Hepatogastrični i hepatoduodenalni ligament zajedno tvore mali omentum (omentum minus).

Listovi visceralnog peritoneuma prednje i stražnje stijenke želuca u području njegove velike zakrivljenosti nastavljaju se (vise prema dolje) do razine gornjeg otvora male zdjelice (ili nešto više), a zatim se preklapaju unatrag i podižu prema gore, do stražnje stijenke trbuha (u razini gušterače). Četiri lista visceralnog peritoneuma formirana ispod velike zakrivljenosti želuca tvore veliki omentum (omentum majus). U razini poprečnog debelog crijeva sva četiri lista velikog omentuma spajaju se s omentalnim pojasom prednje stijenke poprečnog debelog crijeva. Zatim stražnji listovi velikog omentuma leže na vrhu mezenterija poprečnog debelog crijeva, idu na stražnju trbušnu stijenku i prelaze u parijetalni peritoneum stražnje stijenke trbušne šupljine. Približavajući se prednjem rubu gušterače, jedan list peritoneuma (stražnja ploča velikog omentuma) prelazi na prednju površinu gušterače, a drugi se spušta i prelazi u gornji list mezenterija poprečnog debelog crijeva. Dio velikog omentuma između velike zakrivljenosti želuca i poprečnog debelog crijeva naziva se gastrokolični ligament (lig.gastrocolicum). Veliki omentum prekriva tanko crijevo i dijelove debelog crijeva sprijeda. Dva lista peritoneuma, koji idu od velike zakrivljenosti želuca do hiluma slezene, tvore gastrosplenički ligament (lig.gastrolienale). Listovi, koji idu od srčanog dijela želuca do dijafragme, tvore gastrofrenički ligament (lig.gastrophenicum). Frenično-sleznični ligament (lig.phrenicolienale) je duplikat peritoneuma, koji ide od dijafragme do stražnjeg kraja slezene.

Peritonealna šupljina podijeljena je na gornji i donji kat, a granica između njih je poprečni kolon i njegov mezenterij. Gornji kat peritonealne šupljine ograničen je odozgo dijafragmom, sa strane bočnim stijenkama peritonealne (trbušne) šupljine, a odozdo poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem. Mezenterij poprečnog kolona prelazi na stražnju stijenku trbušne šupljine u razini stražnjih krajeva 10. rebara. Želudac, jetra i slezena nalaze se u gornjem katu peritonealne šupljine. U razini gornjeg kata nalaze se retroperitonealna gušterača i gornji dijelovi dvanaesnika (njegov početni dio, bulbus, nalazi se intraperitonealno). U gornjem katu peritonealne šupljine razlikuju se tri relativno ograničene posude - burze: jetrena, forestomahična i omentalna.

Jetrena bursa (bursa hepatica) nalazi se u desnom hipohondriju i sadrži desni režanj jetre. Ova bursa ima suprahepatičnu fisuru (subdijafragmalni prostor) i subhepatičnu fisuru (subhepatični prostor). Jetrena bursa je ograničena dijafragmom gore, poprečnim debelom crijevom i njegovim mezenterijom dolje, falciformnim ligamentom jetre s lijeve strane i koronarnim ligamentom straga (u gornjim dijelovima). Jetrena bursa komunicira s forestomahičnom bursom i desnim lateralnim kanalom.

Pregastrična bursa (bursa pregastrica) nalazi se u frontalnoj ravnini, ispred želuca i malog omentuma. Desni rub ove burse je falciformni ligament jetre, lijevi rub je freniko-količni ligament. Gornju stijenku pregastrične burse tvori dijafragma, donju stijenku poprečni kolon, a prednju stijenku prednja trbušna stijenka. S desne strane, pregastrična bursa komunicira sa subhepatičnom fisurom i omentalnom bursom, a s lijeve strane s lijevim lateralnim kanalom.

Omentalna bursa (bursa omentalis) nalazi se iza želuca, malog omentuma i gastrokoličnog ligamenta. Omentalna bursa je s gornje strane ograničena kaudatnim režnjem jetre, a s donje strane stražnjom pločom velikog omentuma, spojenom s mezenterijem poprečnog debelog crijeva. Straga je omentalna bursa ograničena parijetalnim peritoneumom koji pokriva aortu, donju šuplju venu, gornji pol lijevog bubrega, lijevu nadbubrežnu žlijezdu i gušteraču. Šupljina omentalne burse je frontalno smješten prorez s tri udubljenja (džepova). Gornji omentalni udubljenje (recessus superior omentalis) nalazi se između lumbalnog dijela dijafragme straga i stražnje površine kaudatnog režnja jetre sprijeda. Splenično udubljenje (recessus splenius lienalis) ograničeno je sprijeda gastrospleničkim ligamentom, straga frenično-spleničkim ligamentom, a s lijeve strane hilumom slezene. Donji omentalni udubljenje (recessus inferior omentalis) nalazi se između gastrokoličnog ligamenta gore i sprijeda i stražnje ploče velikog omentuma, spojene s mezenterijem poprečnog debelog crijeva, straga. Omentalna bursa komunicira s jetrenom bursom (subhepatičnom fisurom) kroz omentalni foramen (foramen epiploicum, s.omentale) ili vinsloy foramen. Ovaj otvor, veličine 3-4 cm, ograničen je sprijeda hepatoduodenalnim ligamentom, koji sadrži portalnu venu, jetrenu arteriju i zajednički jetreni kanal. Stražnju stijenku otvora tvori parijetalni peritoneum koji pokriva donju šuplju venu. Gore, omentalni foramen ograničen je kaudatnim režnjem jetre, a dolje - gornjim dijelom dvanaesnika.

Donji kat peritonealne šupljine nalazi se ispod poprečnog debelog crijeva i njegovog mezenterija. Odozdo je ograničen parijetalnim peritoneumom koji oblaže dno male zdjelice. U donjem katu peritonealne šupljine nalaze se dva parakolična žlijeba (dva lateralna kanala) i dva mezenterična sinusa. Desni parakolični žlijeb (sulcus paracolicus dexter), ili desni lateralni kanal, nalazi se između desne trbušne stijenke i uzlaznog debelog crijeva. Lijevi parakolični žlijeb (sulcus paracolicus sinister), ili lijevi lateralni kanal, ograničen je lijevom trbušnom stijenkom i silaznim debelom crijevom. Na stražnjoj stijenci peritonealne šupljine, između uzlaznog debelog crijeva s desne strane i silaznog debelog crijeva s lijeve strane, nalaze se dva mezenterična sinusa, čiju granicu tvori korijen mezenterija tankog crijeva. Korijen mezenterija proteže se od razine duodenojejunalnog spoja s lijeve strane na stražnjoj stijenci peritonealne šupljine do razine sakroilijačnog zgloba s desne strane. Desni mezenterični sinus (sinus mesentericus dexter) ograničen je s desne strane ascendentnim kolonom, s gornje strane korijenom mezenterija poprečnog kolona, s lijeve strane korijenom mezenterija jejunuma i ileuma. Unutar desnog mezenteričnog sinusa nalaze se retroperitonealni završni dio silaznog dijela duodenuma i njegov horizontalni dio, donji dio glave gušterače, dio donje šuplje vene od korijena mezenterija tankog crijeva dolje do duodenuma iznad, kao i desni ureter, krvne žile, živci i limfni čvorovi. Desni mezenterični sinus sadrži dio ilealnih petlji. Lijevi mezenterični sinus (sinus mesentericus sinister) ograničen je s lijeve strane silaznim kolonom i mezenterijom sigmoidnog kolona, a s desne strane korijenom mezenterija tankog crijeva. Ispod, ovaj sinus široko komunicira sa zdjeličnom šupljinom. Unutar lijevog mezenteričnog sinusa, retroperitonealno se nalaze uzlazni dio dvanaesnika, donja polovica lijevog bubrega, završni dio abdominalne aorte, lijevi ureter, krvne žile, živci i limfni čvorovi; sinus sadrži uglavnom petlje jejunuma.

Parijetalni peritoneum, koji oblaže stražnju stijenku peritonealne šupljine, ima udubljenja (jamice) - moguća mjesta za nastanak retroperitonealnih hernija. Gornji i donji duodenalni reces (recessus duodenales superior et inferior) nalaze se iznad i ispod duodenojejunalne fleksure.

Gornji i donji ileocekalni udubljenje (recessus ileocaecalis superior et inferior) nalaze se iznad i ispod ileocekalnog spoja. Ispod kupole cekuma nalazi se retrocekalno udubljenje (recessus retrocaecalis). Na lijevoj strani korijena sigmoidnog mezenterija nalazi se intersigmoidno udubljenje (recessus intersygmoideus).

U zdjeličnoj šupljini, peritoneum, prelazeći na svoje organe, također tvori udubljenja. Kod muškaraca, peritoneum prekriva prednju površinu gornjeg dijela rektuma, zatim prelazi na stražnju, a zatim na gornju stijenku mokraćnog mjehura i nastavlja se u parijetalni peritoneum prednje trbušne stijenke. Između mokraćnog mjehura i rektuma nalazi se rektovezikalni udubljenje (exavacio recto vesicalis) obloženo peritoneumom. Sa strane je ograničeno rektovezikalnim naborima (plicae recto vesicales), koji se protežu u anteroposteriornom smjeru od bočnih površina rektuma do mokraćnog mjehura. Kod žena, peritoneum s prednje površine rektuma prelazi na stražnju stijenku gornjeg dijela vagine, podiže se dalje prema gore, prekriva maternicu i jajovode straga, a zatim sprijeda i prelazi na mokraćni mjehur. Između maternice i mokraćnog mjehura nalazi se vezikuterini udubljenje (exavacio vesicoutenna). Dublja rektuterina vrećica (exavacio rectouterina), ili Douglasova vrećica, nalazi se između maternice i rektuma. Također je obložena peritoneumom i sa strane je ograničena rektuterinim naborima (plicae rectouterinae).

Peritonealna sluznica crijeva uvelike je povezana s transformacijom mezenterija primarnog crijeva. U prvom mjesecu embriogeneze, trbušno crijevo (ispod dijafragme) visi s prednje i stražnje stijenke embrija pomoću ventralnog i dorzalnog mezenterija, derivata splanhnopleure. Ventralni mezenterij ispod pupčanog otvora rano nestaje, a gornji dio se transformira u mali omentum i falciformni ligament jetre. Dorzalni mezenterij mijenja svoj položaj kao rezultat povećanog rasta (širenja) velike zakrivljenosti želuca i njegove rotacije prema dolje i udesno. Kao rezultat rotacije želuca iz sagitalnog položaja u transverzalni položaj i povećanog rasta njegovog dorzalnog mezenterija, dorzalni mezenterij izlazi ispod velike zakrivljenosti želuca, tvoreći izbočinu nalik džepu (veliki omentum). Stražnji dio dorzalnog mezenterija nastavlja se na stražnju stijenku trbušne šupljine i također daje početak mezenterija tankog i debelog crijeva.

Iz prednje stijenke formirajućeg duodenuma, u debljinu ventralnog mezenterija rastu parni ektodermalni izbočenja - rudimenti jetre i žučnog mjehura. Gušterača nastaje od spojenih ventralnih i dorzalnih izbočina endoderma budućeg duodenuma, rastući u dorzalni mezenterij. Kao rezultat rotacije želuca i rasta jetre, duodenum i gušterača gube pokretljivost i dobivaju retroperitonealni položaj.

Značajke peritoneuma povezane sa starenjem

Peritoneum novorođenčeta je tanak i proziran. Subperitonealno masno tkivo je slabo razvijeno. Stoga su krvne žile i limfni čvorovi vidljivi kroz peritoneum.

Mali omentum je relativno dobro formiran, otvor omentuma kod novorođenčeta je velik. Veliki omentum u ovoj dobi je kratak i tanak. Samo djelomično prekriva petlje tankog crijeva. S godinama se veliki omentum izdužuje, zadeblja, a u njegovoj debljini pojavljuje se velika količina masnog tkiva i limfoidnih čvorića. Udubljenja parijetalnog peritoneuma, nabori i jamice koje tvori peritoneum slabo su izraženi. Njihova dubina se povećava s godinama. Često se s porastom dobi, posebno kod starijih osoba, stvaraju priraslice (adhezije) između visceralnog i parijetalnog sloja peritoneuma, što utječe na funkcionalno stanje unutarnjih organa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]