Peritonitis - Liječenje

Što se tiče difuznog peritonitisa, čim se postavi ova dijagnoza, treba odmah započeti s pripremom za operaciju. Nužna je hitna prisilna priprema, koju treba provesti unutar 1,5-2 sata. Priprema uključuje punkciju i kateterizaciju subklavijske vene, kao i potpunu transfuzijsku terapiju pod kontrolom centralnog venskog tlaka i diureze.

Početna terapija za obnovu BCC-a provodi se koloidima (uglavnom otopinama hidroksietil škroba - plasmasteril, 6 i 10% HAES-steril, kao i otopinama plazme i albumina); nije preporučljivo davati kristaloide, jer su za povećanje BCC-a potrebni u volumenu 3 puta većem od koloida.

Ukupno, pacijent s peritonitisom treba primiti najmanje 1200 ml tekućine tijekom preoperativnog razdoblja, uključujući 400 ml koloida, 400 ml svježe smrznute plazme ili albumina i 400 ml kompleksne fiziološke otopine. Transfuzijsku terapiju treba nastaviti tijekom anestezije i intenzivne njege u postoperativnom razdoblju.

Tehničke značajke izvođenja operacija na pacijentima s peritonitisom.

1. Metoda izbora je donja srednja laparotomija, koja omogućuje ne samo adekvatan pristup za reviziju i kiruršku intervenciju, već i mogućnost slobodnog nastavka reza ako je potrebno.
2. Aspiracija patološkog izljeva iz trbušne šupljine.
3. Obnova normalnih anatomskih odnosa između organa trbušne šupljine i zdjelice s akutnim odvajanjem priraslica.
4. Obvezna revizija trbušnih organa, uključujući slijepo crijevo, crijevne petlje, subhepatične i subdijafragmalne prostore, čak i s očitim "ginekološkim" (maternica, dodaci) fokusom kako bi se identificirale i uklonile sekundarne promjene. U nedostatku gnojno-destruktivnog fokusa u trbušnoj šupljini, indicirano je otvaranje omentalne burze i revizija gušterače kako bi se isključio destruktivni pankreatitis.
5. Izvođenje "ginekološke" faze ili volumena - ekstirpacija maternice ili uklanjanje dodataka. Glavni princip je obvezno potpuno uklanjanje destruktivnog fokusa.
6. Provođenje "crijevne" faze:
   • Odvajanje priraslica između petlji tankog crijeva (akutno), pažljiva revizija stijenki apscesne šupljine, tj. određivanje stupnja destruktivnih promjena u crijevnoj stijenci i njezinom mezenteriju te njihovo uklanjanje (mali defekti seroznog i mišićnog sloja crijeva uklanjaju se primjenom konvergentnih serozno-seroznih ili serozno-mišićnih šavova u poprečnom smjeru vikrilom br. 000 na atraumatskoj crijevnoj igli). Za sprječavanje crijevne opstrukcije, poboljšanje uvjeta evakuacije i reparacije, kao i u slučaju opsežnog procesa priraslica između petlji tankog crijeva, na kraju operacije treba provesti transnazalnu intubaciju tankog crijeva sondom.
   • Provođenje apendektomije u prisutnosti sekundarnih gnojno-infiltrativnih promjena u slijepom crijevu.
7. Temeljita sanitacija trbušne šupljine fiziološkom otopinom (5 l) uz dodatak otopine dioksidina (10 ml 10%-tne otopine na 400 ml fiziološke otopine). Posljednjih godina u tu svrhu se široko koriste ozonizirane otopine: nakon pranja trbušne šupljine, u potonju se tijekom 10-15 minuta uvodi 3 l ozonizirane izotonične otopine (koncentracija ozona 6 mg/l), ohlađene na temperaturu od 10-12°C. Nakon sanitacije indicirano je potpuno uklanjanje (aspiracija) bilo koje dezinfekcijske otopine. Ako se iz nekog razloga ne koristi ili se ne planira dugotrajna epiduralna anestezija, preporučljivo je u mezenterij tankog crijeva uvesti 0,5%-tnu otopinu novokaina (200 ml).
8. Abdominalna drenaža treba biti adekvatna kako bi se osiguralo potpuno uklanjanje patološkog supstrata iz trbušne šupljine tijekom cijelog razdoblja rješavanja upalnog procesa. Kod peritonitisa je preporučljivo koristiti samo aktivnu aspiracijsko-ispiracijsku drenažu. Prosječno trajanje drenaže kod pacijenata s peritonitisom je 4 dana. Kriteriji za prekid drenaže su poboljšanje stanja pacijenta, obnova funkcije crijeva i ublažavanje upalnog procesa u trbušnoj šupljini. Ispravno izvedena aspiracijsko-ispiracijska drenaža (položaj cijevi, pažljivo praćenje njihovog funkcioniranja), tj. potpuno uklanjanje patološkog eksudata iz svih dijelova trbušne šupljine tijekom 4 dana, oslobađa nas korištenja programiranih laparotomija u postoperativnom razdoblju. Često se koriste sljedeće metode umetanja drenažnih cijevi:
   • glavni drenovi se uvijek uvode transvaginalno (kroz otvorenu vaginalnu kupolu nakon ekstirpacije maternice ili pomoću stražnje kolpotomije s očuvanom maternicom) - preporučljivo je koristiti dva drena promjera 11 mm;
   • Osim transvaginalno, transabdominalno kroz kontra-otvore u mezogastričnoj i epigastričnoj regiji, na mjesta najveće destrukcije uvode se 2-3 dodatna drena promjera 8 mm (optimalni vakuumski način rada u aparatu za drenažu trbušne šupljine je 30-40 cm H2O).
9. Za pouzdanu prevenciju postoperativnih eventracija i postoperativnih hernija, preporučljivo je šivati prednju trbušnu stijenku odvojenim šavovima od najlona ili kaproaga kroz sve slojeve u dvije razine (peritoneum - aponeuroza i potkožno tkivo - koža).
10. Kako bi se spriječio bakterijsko-toksični šok tijekom operacije i postoperativne gnojno-septičke komplikacije (infekcija rane, septički tromboflebitis, sepsa), svim pacijentima je indicirana jednofazna primjena antibiotika u vrijeme reza kože, koji djeluju na glavne patogene, uz nastavak antibakterijske terapije u postoperativnom razdoblju. Koristimo sljedeće antibiotike:

• kombinacije penicilina s inhibitorima beta-laktamaze, na primjer, tikarcilin/klavulanska kiselina (timentin) 3,1 g;

Ili

• cefalosporini treće generacije, na primjer, cefotaksim (klaforan) 2 g ili ceftazidim (fortum) 2 g u kombinaciji s nitroimidazolima (klion, metrogil) 0,5 g;

Ili

• meropenem (meronem) u dozi od 1 g ili tienam u dozi od 1 g. Značajke postoperativnog liječenja pacijenata s peritonitisom.

1. Primjena adekvatnog ublažavanja boli u postoperativnom razdoblju. Često se koristi dugotrajna epiduralna anestezija kod svih pacijenata koji nemaju apsolutne kontraindikacije za ovu metodu ublažavanja boli. Poznato je da epiduralni blok nije samo metoda anestezije, već i terapijska metoda. Epiduralni blok omogućuje održavanje samostalnog disanja u postoperativnom razdoblju u potpunosti. Zbog odsutnosti boli u rani i trbušnoj šupljini, pacijenti se aktivno okreću u krevetu, rano sjedaju, duboko dišu, aktivno iskašljavaju sputum, dok primjena narkotičkih analgetika, posebno u intervalima od 3-4 sata, kod oslabljenih pacijenata može uzrokovati respiratornu depresiju i komplikacije u obliku hipostatske ili aspiracijske pneumonije:
   • provedeno s minimalnim medicinskim utjecajem;
   • smanjuje spazam perifernih krvnih žila;
   • poboljšava protok krvi u bubrezima, potiče diurezu;
   • značajno poboljšava motoričko-evakuacijsku funkciju gastrointestinalnog trakta;
   • ima antiaritmički učinak;
   • poboljšava psihoemocionalno stanje;
   • selektivno utječući na cirkulaciju krvi, dugotrajna epiduralna anestezija, kada se koristi nekoliko dana nakon većih operacija, preventivna je mjera protiv tromboze krvnih žila zdjelice i donjih ekstremiteta te tromboembolijskih komplikacija u postoperativnom razdoblju;
   • ekonomski povoljno, što je važno u modernim uvjetima.

Ako postoje kontraindikacije za primjenu metode produljene epiduralne anestezije, ublažavanje boli treba provoditi narkotičkim analgeticima tijekom prva tri dana, uvodeći ih u različitim intervalima (4-6-8-12 sati). Kako bi se pojačao učinak i smanjila potreba za narkoticima, treba ih kombinirati s antihistaminicima i sedativima. Treba imati na umu da je kombinirana primjena narkotičkih i nenarkotičkih analgetika neprikladna. Utvrđena je činjenica da je analgetski učinak narkotika na pozadini upotrebe analgina i njegovih derivata oštro smanjen zbog suprotnih mehanizama djelovanja.

2. Antibakterijska terapija igra vodeću ulogu u ishodu bolesti. Ako je uzročnik bolesti poznat, tada se provodi ciljana terapija. Međutim, u velikoj većini slučajeva empirijski se koriste antibiotici širokog spektra, koji djeluju na glavne patogene (anaerobe, gram-negativne enterobakterije i gram-pozitivne mikroorganizme). Liječenje se provodi maksimalnim pojedinačnim i dnevnim dozama, trajanje liječenja je 7-8 dana.

U kliničkoj praksi, sljedeći lijekovi ili njihove kombinacije uspješno se koriste za liječenje peritonitisa:

• monoterapija beta-laktamskim antibioticima s inhibitorima beta-laktamaza - TIK/KK (timetin) u pojedinačnoj dozi od 3,1, dnevnoj dozi - 12,4 g;
• cefalosporini treće generacije u kombinaciji s nitroimidazolima, na primjer, cefotaksim (klaforan) + metronidazol ili ceftazidim (Fortum) + metronidazol (cefotaksim u jednoj dozi od 2 g, dnevno - 6 g, tečaj - 48 g; ceftazidim u jednoj dozi od 2 g, dnevno - 6 g, tečaj - 48 g; metronidazol u jednoj dozi od 0,5 g, dnevno - 1,5 g, tečaj - 4,5 g);
• kombinacije linkozamina i aminoglikozida, na primjer, linkomicin + gentamicin (netromicin) ili klindamicin + gentamicin (netromicin) (linkomicin u jednoj dozi od 0,9 g, dnevno - 2,7 g, tečaj - 18,9 g; klindamicin u jednoj dozi od 0,9 g, dnevno - 2,7 g, tečaj - 18,9 g; gentamicin u dnevnoj dozi od 0,24 g, tečaj - 1,68 g; netromicin u dnevnoj dozi od 0,4 g, tečaj - 2 g intravenski);
• monoterapija meronemom, na primjer: meronem u jednoj dozi od 1 g, dnevno - 3 g, tečaj - 21 g; tienam u jednoj dozi od 1 g, dnevno - 3 g, tečaj - 21 g.

3. Infuzijska terapija.

Volumen infuzija je individualan i određen je prirodom centralnog venskog tlaka i količinom diureze. Podaci iz vlastitih studija sugeriraju da bi količina primijenjene tekućine, pod uvjetom da je bubrežna funkcija očuvana, trebala biti 35-40 ml/kg tjelesne težine dnevno. Ako tjelesna temperatura poraste za 1 stupanj, količinu primijenjene tekućine dnevno treba povećati za 5 ml/kg tjelesne težine. Dakle, ukupna količina primijenjene tekućine dnevno uz normalno mokrenje od najmanje 50 ml/h iznosi u prosjeku 2,5-3 litre.

Za korekciju višestrukih organskih disfunkcija u postoperativnom razdoblju važni su i volumen infuzija i kvaliteta infuzijskog medija.

Indicirano je uvođenje koloida (400-1000 ml/dan) - uglavnom otopine oksietil škroba-plazmasterila, 6 i 10% HAES-sterila, proteinskih pripravaka (otopine svježe smrznute plazme i albumina) u količini od 1-1,5 g nativnog proteina na 1 kg tjelesne težine (u težim slučajevima procesa, doza proteina može se povećati na 150-200 g/suho); preostali volumen se nadomješta kristaloidima. Svježa (ne više od 2 dana skladištenja) masa eritrocita koristi se u slučaju teške anemije (Hb 80-70 g/l i niže).

U težim slučajevima bolesti, količina primijenjene tekućine može se povećati na 4-6 litara (hipervolemijski način rada) uz regulaciju mokrenja (prisilna diureza). Potonja se provodi prema metodi V.K. Gostishcheva i sur. (1992.): primjenjujemo 1000 ml kristaloida, 500 ml 3%-tne otopine natrijevog bikarbonata i 400 ml reopoliglucina, zatim 40-60-80 mg lasixa, pa 1000-1500 ml proteinskih pripravaka (albumin, plazma, otopine aminokiselina) uz satno praćenje diureze.

Podaci o glavnim infuzijskim medijima prikazani su u Tablici 9 ove monografije.

4. Stimulacija crijeva.

Ako nema dovoljnog učinka, indicirana je primjena drugih sredstava za poboljšanje motiliteta (proserin, kalimin, ubretid).

U liječenju crijevne pareze, korekcija hipokalemije također igra važnu ulogu. Posebno bismo željeli skrenuti pozornost na poštivanje sljedećih pravila prilikom propisivanja pripravaka kalija:

• Pripravci kalija mogu se davati samo pod kontrolom njegovog sadržaja u krvnom serumu;
• Kalijevi pripravci ne mogu se koristiti nerazrijeđeni zbog rizika od razvoja ventrikularne fibrilacije i srčanog zastoja (načelo razrjeđivanja: u 500 ml glavne otopine, i to neposredno prije upotrebe, ne smije se dodati više od 1,5-2 g kalija);
• Koristite kalijeve pripravke s izuzetnim oprezom kod pacijenata s oštećenom funkcijom bubrega, budući da se lijek ne izlučuje oštećenim bubrezima;
• uzeti u obzir sadržaj kalija u drugim pripravcima koji sadrže kalij (na primjer, svježe smrznuta plazma, hemodeza itd.).

Obično u prvom satu uvodimo 0,8-1 g kalija, zatim postupno u dozi od 0,4 g/h. Prosječna dnevna doza kalijevih pripravaka u bolesnika s peritonitisom, prema našim podacima, iznosi 6-8 g.

5. Primjena inhibitora proteaze koji značajno mijenjaju proteolitičku aktivnost krvi, uklanjaju poremećaje hemokoagulacije i potenciraju djelovanje antibiotika. Dnevne doze Gordoxa su 300 000-500 000 U, Contrikala - 800 000-1 500 000 U, a Trasylola 125 000-200 000 U.
6. Terapija heparinom koristi se kod svih pacijenata u odsutnosti kontraindikacija. Prosječna dnevna doza heparina je 10 tisuća jedinica dnevno (2,5 tisuća jedinica >4 puta potkožno) s postupnim smanjenjem i ukidanjem lijeka kada se stanje pacijenta te parametri koagulograma i agregograma poboljšaju. Učinkovitija je primjena produljenih niskomolekularnih analoga heparina - fraksiparina u dozi od 0,4 ml jednom dnevno ili kleksana u dozi od 20 mg (0,2 ml) jednom dnevno.
7. Liječenje glukokortikoidima. Trenutno postoje polarna mišljenja o potrebi korištenja hormona. Kliničko iskustvo pokazuje da propisivanje prednizolona u dnevnoj dozi od 90-120 mg s postupnim smanjenjem i povlačenjem lijeka nakon 5-7 dana značajno poboljšava tijek postoperativnog razdoblja.
8. Za normalizaciju agregacije, mikrocirkulacije i ubrzanje reparativnih procesa, svim pacijentima je također prikazana upotreba dezagreganata (antiagreganata). U infuzijsku terapiju uključen je reopoliglucin, a koristi se i kurantil (trental). Potonji se uključuje u infuzijske medije u prosjeku od 100-200 mg/dan, a ako je potrebno (nemogućnost upotrebe izravnih antikoagulanata), doza se može povećati na 500 mg/dan uz postupno uvođenje lijeka.
9. Koristimo terapiju za poremećaje jetre (Essentiale, Karsil, antispazmodici) i srca (srčani glikozidi; lijekovi koji poboljšavaju trofiku miokarda). Za poboljšanje funkcije mozga koristi se Nootropil ili Cerebrolysin.
10. Simptomatska terapija uključuje primjenu vitamina, lijekova koji poboljšavaju metaboličke procese u stanicama i tkivima te reguliraju oksidacijsko-redukcijske procese.
11. Metode ekstrakorporalne detoksikacije koriste se prema indikacijama.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]