Upala trbušne maramice

Peritonitis je karakteriziran ozbiljnim općim simptomima, uključujući endogeno opijanje i višestruko zatajenje organa. Mortalitet u peritonitis je uvijek bio jedan od najviših i dosegao 55-90% u postoperativnom kirurškom peritonitisu. Unatoč činjenici da je takva ozbiljna je komplikacija kao peritonitisa nakon carskog reza, sada je relativno rijetka (0,2 - 0,8%), smrtnost u ovom obliku septičku bolesti i dalje je visoka i doseže 26-35%.

Peritonitis je upala peritoneuma, praćena razvojem teške opijenosti tijela. Pod peritonitis se podrazumijeva difuzno širenje upale.

Lokalne upale su definirane kao apscesi abdominalne šupljine (granični peritonitis). Peritonitis je sekundarni proces koji komplicira tijek bolesti. Idiopatska (primarna) peritonitis, kada nije identificiran niti jedan izvor u posljednjih 20 godina, uopće se ne pojavljuje i isključuje se iz klasifikacije.

U difuznom peritonitisu, po prevalenciji duž peritoneuma, razlikuju se: lokalni peritonitis, kada je zahvaćena dio ili jedna anatomska regija šupljine; zajednički peritonitis, kada proces obuhvaća nekoliko područja, difuzno (zajedničko), s porazom cijelog peritoneuma. Ozbiljnost opijenosti objašnjava ogromna duljina peritoneuma, gotovo 10 kvadratnih kilometara. M s visokim izlučivanjem visceralnog lista i parietalnom resorpcijom. Stoga, toksini brzo i velike količine ulaze u krvotok.

U etiologiji, peritonitis je podijeljen na bakterijske (zarazne), koji se razvijaju u upalnim bolestima unutarnjih organa ili perforacijama šupljih organa, kao i kod trauma; i aseptički peritonitis, kada upalni proces peritoneuma uzrokuje ili iritirajuće kemikalije ili biološke tekućine - žuči, urin i krv. Izlučivanje može biti: ozbiljna, hemoragična, fibrinska, gnojna, putrefaktivna. Klinički tečaj je: akutni, subakutni i kronični. U akutnom peritonitisu izolirane su reaktivne, toksične i terminalne faze protoka.

[1], [2], [3], [4], [5]

Uzroci peritonitis

Primarni peritonitis - upala koja se razvija bez pucanja šupljih tijela, rezultat spontanog hematogeni širenje mikroorganizama u peritonealnoj pokrova ili translokacije određenu monoinfection iz drugih organa.

Vrste primarne peritonitis:

• Spontani peritonitis kod djece.
• Spontani peritonitis odraslih (ascites-peritonitis, peritonitis dijalize, itd.).
• Tuberkulozni peritonitis

Uzrok je, u pravilu, određena vrsta mikroorganizma. Sekundarni peritonitis - najčešći oblik bolesti, obuhvaća sve oblike upala peritoneuma, koja je razvila zbog ozljede ili uništenja trbušne šupljine.

Vrste sekundarnih peritonitis:

• Peritonitis uzrokovan perforiranjem i uništenjem trbušnih organa.
• Postoperativna peritonitis.
• Posttraumatski peritonitis:
  • s ozljedom zatvorenog želuca,
  • s prodornim ranim trbuščićem

Tercijarni peritonitis je upala peritoneuma "rekurentne" prirode ("uporni" ili "rekurentni" peritonitis).

Razvija se u odsutnosti izvora infekcije i / ili nakon operacije za sekundarni peritonitis izveden u cijelosti, ali na pozadini izraženog iscrpljenja mehanizama zaštite tijela. Tijek ovog oblika razlikuje se izbrisana klinička slika, moguća multifunkcionalna disfunkcija i manifestacija endotoksikoze koja je refraktorska za liječenje. Izvor patološkog procesa rijetko se uspostavlja.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Mikrobiološka struktura

Unatoč raznolikosti mikroorganizama koji žive u crijevima, samo neki od njih mogu uzrokovati peritonitis. To je zbog činjenice da je značajan dio crijevnih bakterija - strogim anaerobe (ubijena u prisutnosti kisika) osjetljiv na drugim čimbenicima baktericidno peritoneumu. Zbog razlika u izvoru bakterijske kontaminacije u trbušnu šupljinu i uvjetima razvoja patoloških procesa lučiti nekoliko oblika peritonitisa (ili ambulantno bolnici).

Primarni peritonitis

Primarna peritonitis - infekcija uzrokovanih jedne vrste bakterijskih agensa, koji se razvijaju u pacijenata s cirozom jetre (E. Coli, Enterobacter spp Citrobacterfreundn, Klebsiella spp, S. Vindans, S. Pneumoniae, skupina B streptokoka, u rijetkim slučajevima, teška .. - S. Aureus) ili kod pacijenata na dijalizi (peritonealnoj negativnim na koagulazu, u najtežim oblicima - S. Aureus (MRSA), u slučaju bolničkih infekcija - Enterococcus spp, P. Aeruginosa, rijetko -, Candida spp) ..

Sekundarni peritonitis

Primarni uzročni agens u sekundarnom peritonitis - E. Coli (56-68%), Klebsiella spp manje (15-17%), P. Aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens i Morganella morganii. Često primarni uzročnik povezan s streptokokima (26-35%) i enterokoka (10-50%). Gotovo uvijek u bolesnika sa sekundarnom peritonitis pokazuju pomiješani (aerobno-anaerobni) flora i anaerobi skupina predstavljena uglavnom Bacteroides spp., U manjoj mjeri Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Uzroci postoperativnih unutar trbušne infekcije i nekoliko drugih, u prvom redu - Enterococcus spp, koagulaza negativne stafilokoke, Enterobacter spp, Acinetobacter spp, P. Aeruginosa .... S razvojem komplikacija na pozadini imunosupresije, povećava se vjerojatnost gljivične infekcije, glavni patogen je C. Albicans.

Uzroci peritonitisa povezane s prsni infekcije kod žena - Streptococcus grupe B, N. Gonorrhoeae, Prevotella spp, Peptococcus spp, Mobiluncus spp ...

Patogeni s lokalizacijom infekcije u bilijarnom sustavu - Enterobactenaceae i Enterococcus spp.

Trezornyj peritonitis

Pobudni s tercijarnim peritonitisom odredila često ne međutim opreznim mikrobiološkog istraživanja izolira uobičajeno mnozhestvennorezistentnye enterokoke, stafilokokima negativnim na koagulazu i C.albicans, Pseudomonas aeruginosa i manje enterobakterija. Uloga anaerobe u visokom peritonitisa nije sasvim jasno.

Kako se peritonitis razvija?

Patogeneza peritonitis je vrlo složena, ovisi o uzroku, virulenciji, mikroflori, stanju reparativnih procesa, prisutnosti otežavajućih čimbenika. Glavne točke koje određuju težinu struje su:

1. veliki gubitak vode, soli i proteina u trbušnoj šupljini i crijevima, koji je u parezi; dnevno, gubitak tekućine je do 4-8 litara, što dovodi do dehidracije, hipovolemije, razvoja srčanog i respiratornog zatajenja, acidoze;
2. brzinu i volumen apsorpcije toksina s površine peritoneuma, što je određeno prevalencijom peritonitisa i stanja razgraničenja;
3. endointoxication uzrokuje anafilaksinom (što se formira vezanjem mikrobne lipopolisaharida krvi s antitijelima i komplement), a ne za tvorbu poliallergiyu polazište za razvoj opijenosti.

S oslabljenim reparativnim procesima ili masivnom invazijom, razgraničenje se ne razvija, a peritonitis ima oblik difuznog, usporavanjem operacije, proces napreduje. Hiperperitalije, karakteristične za prve sate peritonitisa, iscrpljeni omentum, prisutnost krvi i eksudata u trbušnoj šupljini, također otežavaju razgraničenje.

Simptomi peritonitis

Klinički znakovi u velikoj su mjeri određeni uzrokom peritonitisa, lokalizacijom njegovog izvora, kao i vremenom obolijevanja. Od trenutka dijagnoze i vremena laparotomije, rezultat liječenja i ishoda ovisi, tako da je važno znati rane znakove ove bolesti.

Najraniji i stalno znakovi peritonitis - bol u trbuhu, može se pojaviti iznenada, kao što je tipično za perforacije šupljih organa i kršenje mezenterijskom promet, ili razvijaju postupno, što odgovara upalne-destruktivne procese bilo kojeg organa u abdomenu. Lokalizacija boli ovisi o mjestu i prirodi patološkog procesa (uzroci peritonitisa), ali se brzo postaje široko rasprostranjen. Intenzivna bol u trbuhu, pojačan promjenom položaja tijela, često popraćena povraćanjem, želučani sadržaj ne donosi pojednostavljenje. Situacija prisiljeni pacijenta, „ograničen” u disanju želudac ne sudjeluje, njegov zid je napeta.

Uz palpaciju, bol u svim dijelovima trbuha, izraženiji u projekciji patološkog procesa. Pozitivni simptomi Shchetkin-Blumberg i simptomi koji karakteriziraju bolest su uzroci peritonitis. Kao i napredovanje procesa poboljšana suhoće jezik narasti tahikardiju, napon i bol u trbuhu, intestinalni pareza pojavljuje, i moguće kašnjenje stolica flatus, postoje naznake sistemskih upalnih reakcija, dehidracije i endotoksemija.

Difuznu peritonitis

Simptomi difuznog peritonitisa su polimorfni. Ovisno o primarnom fokusu i stadiju procesa; Volumen i vrsta eksudata (s izuzetkom hemoperitoneuma) nema značajan učinak na kliniku.

U prvih 24 sata (reaktivna faza) glavni simptomi su sljedeći. Bol je oštra, stalna, raste kada se pokušava pomicati, kašalj, duboko disanje, palpacija. Za trbušni trbuh pacijent zauzima prisilni položaj: s lokalnim bolovima on pritisne zahvaćeni odjel rukama; s difuznom boli leži na leđima zategnutim nogama, pritišćući trbuh rukama tijekom kašlja. Dehidracija: očituje se od žeđi, suhoće jezika, kože, tahikardije. Simptomi napetosti i iritacije peritoneuma: abdomena je uvučena, ravna, ne sudjeluje u činu disanja, naprezana je na "bolnu" stanje; palpacija je oštro bolna u odnosu na zahvaćeni organ ili kroz trbuh s difuznim peritonitisom; pozitivni simptomi iritacije peritoneuma - simptom Shchetkin-Blumberg i drugih, specifičan za svaki zahvaćeni organ. Hyperperistalnost je vidljiva po oku ili se određuje povećanom intestinalnom buku. Nije obvezno, ali može biti: povraćanje, proljev, tenesmus. U krvnim testovima, brzo, po satu, povećavaju se: leukocitoza, neutrofilija, ESR, LII, FSM. Ovi laboratorijski pokazatelji koriste se za diferencijalnu dijagnozu, provodeći satne studije.

Ako operacija ne izvodi se u narednih 2-3 dana razvija otrovni fazu peritonitisa, koja se određuje po formiranju opijenosti sindroma, prevladava nad lokalnim manifestacijama. Opijenost razvija brzo i vrlo izražena: naoštreni značajke, blijede kože, s zemljani hladu, cijanozu usana, upalih očiju (Hipokratovu lica), suhi jezik, poput kista, može se lakirati, raste hipotenzija, hipovolemije, tahikardija, hipertermija.

Lokalne manifestacije smanjuju ozbiljnost, ali sam proces raste i širi se kroz trbušnu šupljinu. Bolovi u abdomenu pada, postaju bolni, trajni su, ali šire se po želucu. Zaštitna napetost trbušne stijenke je izglađena, simptom Shchetkin-Blumberg je manje izražen, ali je uobičajen u abdomenu. Poremećaj peristalzije nestaje, nastaje pareza crijeva, koja se u trbuškom auskultaju otkriva simptom "smrtne tišine", trbuh nabubri.

U adinamičkom stadiju, kontakt s pacijentom je teško zbog čepa ili je nemoguće zbog komete. Izražena je intoksikacija, praćena razvojem hipovolemijskog šoka. Trbuh je natečen, crijeva su pareza, simptomi napetosti abdominalnih zidova i peritonealna iritacija nisu izraženi, s visokom fluktuacijom fluida znojenja. Povraćanje nekontrolirano, s fecesom mirisom.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22],

Obavijest o uplati

Važno je u patogenezi stanje reparativnih procesa, na kojima ovisi proces ograničavanja. Upala peritoneuma razvija vaskularnu reakciju znoja plazme i krvnih stanica. Iz plazme ispada fibrin, koji služi kao ljepilo, pričvršćuje žlijezda oko zahvaćene organe intestinalne petlje. Spikes, u početku labav, su zasićeni, a upalni infiltrat se formira u trbušnoj šupljini, u središtu koje je bolan organ. Ako dođe do uništenja ovog organa - u trbušnoj šupljini nastaje apsces, nazvan peritonitis s razgraničenom veličinom. Najčešća lokalizacija apscesa: Douglasov apsces, subhepatički i subdiafragmatični prostori, interintestinalni apscesi. Ako upala prestane, infiltracija se polako rješava.

Dodirna infiltracija i apsces - razvija se s neoperativnim akutnim upalom slijepog crijeva, češće s kasnijim tretmanom pacijenata, upotrebom grijanaca itd.

U tom slučaju, zona upale prvo se razgraničava omentumom, u sljedećim petljama crijeva su lemljeni, stvarajući elastični, gusti, bolni infiltrat. Stanje pacijenata poboljšava, bol postaje manja, simptomi iritacije peritoneuma nestaju. Takvi bolesnici su konzervativni: masivna protuupalna terapija, hladno na trbuhu; s konstantnim praćenjem tijeka procesa - granice infiltrata izvlače se oko markera. Ako se proces ne degenerira i upala se zaustavi, infiltrat se otapa tijekom 2-3 tjedna.

Kada je uništenje dodatku u središtu infiltriraju formirana apscesa: bolovi u trbuhu ne povuku, a ponekad i početi napredovati, pokazuje znakove trovanja, trbuh postaje široka, bolan na palpaciju preko infiltracije, može biti simptom Shchetkina-Blumberg, infiltrirati veličina povećava. U tom slučaju prikazana je operativna intervencija, čiji volumen ovisi o nalazima

Douglas apsces - ograničena nakupina gnoja u rektum-vezikuli (kod muškaraca) i rektalno-vaginalni (u žena) produbljivanje zdjelice.

Apsces može razviti u bilo koje patologije peritonejsku šupljinu, kada se eksudat je pomaknut na malom bazenu, razgraničena i apscesi, razgraničenje, u pravilu, je vrlo moćan, ali proboj gnoja u peritonejsku šupljinu s peritonitis može biti. Klinička slika ima sljedeće karakteristike: visoka tjelesna temperatura; razlika između temperature u pazuhu i rektumu je više od 1 stupnja (Lennanderov simptom); bol u suprapubičnom području na dubokoj palpaciju, visi zid rektuma ili ispupčen stražnji vaginalni svod, određuje palpacijom gusta, bolno „fiksne infiltriraju s omekšavanje u sredini. Karakteristični su tenesmus, česte uriniranje. Rendgenske snimke stoji u zdjelici plina s razine tekućine, za otkrivanje ultrazvuk tekućine u zdjelici, u slučaju sumnje puknuti kroz vaginu ili rektum.

Mezhkishechny apsces otkrivaju prilično teško, polazišta su prisutnost intoksikacije, koja se ne smanjuje unatoč aktivnog liječenja, dugo crijevne parezu, bol na palpaciju abdomena, prisutnost u različitim stupnjevima simptoma peritonejsku iritacije. S obzirom na loša razgraničenje apscesi, često razvija difuzno peritonitis, bilo bi poželjno relaparotomy ranije nego trudna upravljanje.

Subdijafragmatski apsces je intraperitonealni apsces smješten u pod-dijafragmatičkom prostoru.

Subdijafragmatski prostor podijeljen je na 2 dijela - intraperitonealni i retroperitonealni.

Apsces se najčešće formira u intraperitonealnom dijelu - lijeve i desne strane, koja komunicira sa sub-hepatičnim prostorom, gdje može nastati apsces. Razlozi su različiti, mogu se podijeliti u 4 skupine:

1. patologija trbušne šupljine;
2. patologija pleuralne šupljine;
3. purulentna patologija bubrega;
4. mješoviti oblik, uglavnom s ozljedama torakoabdomina.

Klinička slika je polimorfna, ima izbrisanu atipičnu formu, osobito s masivnom antibakterijskom terapijom. No neke su manifestacije karakteristične: postojeće trbušne traume, operacije ili akutne patologije unutarnjih organa trbušne šupljine; trajna opijanja, usprkos aktivnom proupalnom liječenju; bol u desnom gornjem kvadrantu, nižim dijelovima prsa, leđa, desna strana trbuha, pogoršano kašlja, pokret tijela, duboko disanje, koja je u pratnji suhi kašalj (Troyanova simptoma). Pacijenti biti prisilni položaj polusidja, blijeda koža, bjeloočnice subikterichnost, interkostalnog prostora na dnu stanice teško izglađen, pašteta kože, obložen kožom puta može biti koža hiperemija. Isto se ističe i na retroperitonealnom mjestu apscesa, često otkrivajući "psoas sindrom".

Prednji abdominalni zid zaostaje u činu disanja, bolan je na palpaciji, visoka je dijafragma, ograničena je njegova mobilnost. Palpiranje desnih XI-XII rebara, pogotovo na mjestu spajanja na obalnom luku, bolno je (Kryukovov simptom). Na radiografima, na pozadini visoke stojeće kupole dijafragme, ponekad je vidljiv plin s vodoravnom granicom tekućine. Rana dijagnoza omogućuje vam izvođenje ultrazvuka. Liječenje je brz, metoda ovisi o vrsti apscesa.

Dijagnoza peritonealni bolesti kod kuće s obzirom na prisutnost: konstantne bolova u trbuhu, najviše u pogođenog organa ili jednoliko u trbuhu, jezika suhog, tahikardija. U svakom slučaju, pacijent mora biti odveden u kiruršku bolnicu u svrhu hitne njege.

[23], [24]

Klasifikacija peritonitis

Postoje primarni i sekundarni peritonitis.

Primarni (idiopatski) peritonitis - infekcija peritoneuma s hematogenim ili limfnim putevima (bez prisutnosti purulentnog fokusa u trbušnoj šupljini).

Sekundarni peritonitis je širenje zaraze na peritoneum od gnojnih destruktivnih žarišta trbušne šupljine.

Ovisno o prostranosti peritonealne lezije u peritonitis i stupnju uključenosti anatomskog područja, razlikuju se sljedeće vrste peritonitisa:

• lokalno (lezija jednog anatomskog područja);
• široko rasprostranjena (lezija nekoliko anatomskih područja);
• općenito (difuzno) - poraz svih dijelova trbušne šupljine.

Prema drugoj klasifikaciji, ovisno o značajkama širenje upalnog procesa (virulencije uzročnika, organizmu sposobnost za razgraničenje gnojni fokus zbog imunološkog sustava susjedne organe, peritoneuma, omentuma, fibrinom depoziti) ne razlikujemo imaju tendenciju da razgraničenje difuznog peritonitisa (aka opći ili difuznog) i razgraničeni peritonitis (u osnovi - nabijeni apscesi trbušne šupljine). Primjeri su omeđeni kirurške peritonitis, apendikularnih subdiaphragmatic, subhepatic, apscesi mezhkishechnye.

Ginekologije omeđen peritonitis primjeri su slijedeće bolesti: piosalpinks, piovar, gnojni tubo-jajnika formacija (tubo-jajnika čir), čir Douglas prostora i maternice u razvoju apscesa panmetrita. Simptomi, dijagnoza i liječenje tih bolesti, kao i ekstragenitalni gnojni žarišta.

U kliničkoj praksi pojam peritonitis obično znači difuznu leziju peritoneuma, au budućnosti, koristeći ovaj pojam, imat ćemo na umu točno difuzni peritonitis.

Po vrsti kliničkog tijeka razlikuju akutni, subakutni (kronični) i kronični peritonitis, neki autori razlikuju fulminantni oblik bolesti.

Akutni peritonitis je brzo progresivna teška bolest, obično s tipičnom kliničkom slikom, izmjenične faze bolesti i, u nedostatku kirurških zahvata, brzo dovodi do smrti.

Subakutna (sporo) peritonitisa karakteristične za više, češće otgranichenie postupku gnojnim i formiranja apscesa encistirane, često s naknadnim perforacije susjednih šupljih tijela.

Kronični peritonitis je vrlo rijedak, uglavnom s određenom lezijom peritoneuma (npr. Karcinomatoza ili tuberkuloza).

Peritonitis munje je, zapravo, peritonitis kompliciran sa septičkim šokom.

Tijekom peritonitis se identificiraju tri faze: reaktivne, otrovne i terminalne. Reaktivni korak kod akutnog peritonitisa u prosjeku traje oko jednog dana, trajanje toksičnih i terminalnih faza je varijabilna i ovisi o mnogim čimbenicima (masivni bakterijske invazije i karakter „volumen” primarne gnojni usmjeriti imunokompetentnog pacijenta, prirodi tretmana). Po prirodi izlučivanja peritonitis je podijeljen na:

• serozni;
• fibrinoznыy;
• gnojni;
• hemoragijskog;
• urinarna;
• fekalne.

Nemoguće je razlikovati odvojeno postoperativni peritonitis.

NA Efimenko (1999) smatra da se primarni postoperativni peritonitis pojavljuje nakon planiranih kirurških intervencija iz tri glavna razloga:

• nedostatnost šavova anastomoze,
• intraoperativna infekcija trbušne šupljine,
• tehničke pogreške ili pogreške u radu.

Sekundarni postoperativni peritonitis je progresija peritonitis prisutnog tijekom prve hitne intervencije.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Dijagnoza peritonitisa

U povijesti bolesnika često peritonitis umu upalne bolesti trbušne šupljine i male zdjelice, trbušne trauma, gastrointestinalni čirevi raznih lokalizacije, kolelitijaza, ručne naprijed od laparotomije neoplasticnim procesima.

Kada intervjuira pacijenta, potrebno je saznati propisivanje bolesti, promjenu prirode i lokalizaciju boli, dinamika manifestacija, znakovi komplikacija.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Fizički pregled

Potrebno je obratiti pažnju na ozbiljnost znakova sistemske upalne reakcije i disfunkcije organa, brzine otkucaja srca, krvnog tlaka, učestalosti i dubine disanja, na razini svijesti, stanja sluznice. U bolesnika s peritonitisom tahikardija je više od 100-120 u minuti, BP se može povećati ili smanjiti, stopu disanja više od 20 u minuti. Otkrivanje toksične encefalopatije je inhibicija, uzbudenje pacijenta ili delirija.

Trbuh je simetričan, ne sudjeluje u činu disanja, oštro bolan nakon palpacije.

Kada je riječ o rektalnom i vaginalnom pregledu - nadvisujući lukove i bolove zbog akumulacije upalnih izlučevina

Laboratorijsko istraživanje

U laboratorijskoj studiji, peritonitis je karakteriziran znakovima povećanja zatajenja bubrega jetre, nekontroliranom redukcijom razina bjelančevina, znakovima azotemije, upalnim promjenama u bijeloj krvi, anemiji.

Najjednostavniji i najpouzdaniji način za laboratorijske dijagnoze gnoynovospalitelnyh trbušne bolesti - određivanje indeksa leukocita trovanja (LII) (izvorno formula je predložen za dijagnosticiranje akutne upala slijepog crijeva), koji se koriste kod izračuna modificirani formule GG-Khalifa Kalf.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 10 + 2 P + C / 16 E +

2B + Mo + L (norm. 1,08 ± 0,45),

Gdje Pl - plazma stanice, Mi - mijelocita, Yu - mladih neutrofili, P - ubodne neutrofili, C - segmentirani neutrofili, E - eozinofi- ly, B - bazofile, monocite, Mo - A - B limfocitima.

Obećavajući dodatni laboratorijski pokazatelj dijagnoze abdominalne sepse i peritonitis je koncentracija prokalcitona u krvnoj plazmi. Ovaj lik - marker u diferencijalnoj dijagnozi SIRS i septičkog abacterial porijekla, posebno sterilne zaraženim oblika pankreasa nekroze, sindrom akutnog respiratornog distresa, inficirane i neinficirane intraabdominalnog akumulacijama fluida. Prekoračenje koncentracije procalcitonina u plazmi iznad 2 ng / ml je kriterij za razvoj septičkog procesa. Indikator služi kao vrijedan alat u odlučivanju taktiku kirurški ili intenzivnog liječenja septičkih komplikacija abdominalne operacije.

Instrumentalno istraživanje

Instrumentalne metode istraživanja mogu identificirati uzroke koji su uzrokovali peritonitis. Tako, kada se perforiranje šupljih tijela na običnom filmske trake vidljiv bez plina ispod dijafragme, akutni kolecistitis s ultrazvukom - povećanje žuči nehomogeni sadržaj concrements dvostrukom spoj i njegove stijenke. Istom studijom možete utvrditi slobodnu tekućinu u trbušnoj šupljini ili infiltrirati u ileocekalnoj regiji s akutnim upalom slijepog crijeva.

Povećanje endotoksemije, napetost i bol u prednjem trbušne palpaciju izrazio simptom Shchetkina-Bljumberga ne zahtijevaju dodatne metode istraživanja. Uz izbrisanu kliničku sliku, osobito kod starijih osoba, treba provesti dijagnostičku laparoskopiju radi razjašnjavanja dijagnoze i opsega patološkog procesa. Vidljivo mutna eksudata u trbušnu šupljinu, a višeslojni pramenovi fibrin na visceralne peritoneum, isteka žuči, perforacija ili je sadržaj želuca ili crijeva u slobodnom trbušnoj šupljini i ostale patološke promjene.

Rani znakovi sekundarne peritonitisa (osnovna simptoma bolesti) dijagnosticirali abdomena ultrazvukom i retroperitoneum, radiološki pregled abdomena i prsnog koša, CT, i, kao posljednjoj fazi dijagnostike, dijagnostički laparoskopija je izvršena.

Ciljna procjena ozbiljnosti stanja i prognoze u bolesnika s peritonitisom

Objektivna procjena ozbiljnosti stanja pacijenta uzima u obzir veliki broj čimbenika.

Rasprostranjena razmjera integrirana procjena jačine (Apache, APACHE II, Apache III, SAP, SAP II, kauč, Modovi), vage, s obzirom na značajke peritonitis (Mannheim indeks peritonitis - pir - MPI, relaparotomies prognostički indeks).

Pojedini indeksi homeostaze koriste se kao nezavisni prediktori nepovoljnog ishoda.

Sindrom sustavne upalne reakcije i objektivnu procjenu ozbiljnosti stanja s peritonitisom

Struja baze razumijevanje odgovor na infekciju - pojam trbušne sepsa (patološki proces, bazirano na reakciji organizma u obliku opće upale u odgovoru na infekciju u kirurgiji u trbušnu šupljinu). Klinička interpretacija ovog obzirom na patogenezu sepse (uključujući abdominalnu) - kriteriji za dijagnozu SIRS i sepse klasifikaciji predlaže mirenje sastanku American College of Chest Physicians i Društva Kritična medicine specijalista - ACCP / SCCM.

Kada abdominalna sepsa, uzrokuje općeg peritonitis, postoji korelacija između težini SIRS (tri značajka SIRS - SIRS-3, četiri značajka SIRS - SIRS-4, teška sepsa, septički šok) i ozbiljnosti pacijenta na skali od ozbiljnosti - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Indeks peritonitis Mannheim (IIP / MP1)

M Linder i skupina njemačkih kirurga u Mannheimu razvili su indeks za predviđanje i ishod gnojnog peritonitisa, uključujući 8 faktora rizika:

1. starost pacijenta,
2. kat,
3. zatajenja organa,
4. prisutnost maligne neoplazme,
5. trajanje peritonitis prije operacije više od 24 sata,
6. zajednički peritonitis,
7. mjesto primarnog fokusa,
8. tip peritonejskog eksudata.

Vrijednosti IIP mogu se kreću od 0 do 47 IIP. IIP osigurava tri stupnja ozbiljnosti peritonitisa. Kada je indeks manji od 21 točaka (I stupanj gravitacije) smrtnosti bio je 2,3%, od 21 do 29 točaka (II ozbiljnosti) - 22.3%, više od 29 točaka (III) - težina 59,1%. Također je predložena formula za izračunavanje predviđene letalnosti na temelju MPI.

Letalnost (%) = 0,065 x (MPI-2) - (0,38 x MPI) - 2,97. Međutim, čak i uz pomoć ove posebno razvijene ljestvice, bilo je nemoguće predvidjeti ishod određenog pacijenta i odrediti taktiku liječenja.

Mannheimov indeks peritoniteta

Dob od preko 50 godina	1
Ženski spol	5
Prisutnost zatajenja organa	7
Prisutnost malignog tumora	4
Trajanje peritonitisa duže od 24 sata	4
Veliki crijeva kao izvor peritonitisa	4
Difuzno peritonitis	6
Isprati (samo jedan odgovor)
Transparentan	0
Mutno-gnilostnyj	6
Kalovo-raspada	12

Za procjenu stanja objektivizacije trbušne peritonejsku rabljene Altona indeks (PIA) i ZOMO-II, ali ima manju prediktivnu vrijednost u usporedbi s Instituta na Odjelu za kirurgiju SMU vodio ACAD vs Savelieva slične sustave razvijene za optimizaciju izbor taktike za pročišćavanje s difuznim peritonitis nekrotizirajućeg pankreatitisa (indeks trbušne šupljine - UPS).

Indeks trbušne šupljine za peritonitis

Prevalencija peritonitis	Lokalni (ili apsces)	1
	Proliven	3
Priroda eksudata	Serozan	1
	Zagnojen	3
	Hemoragije	4
	Stercorous	4
Nametnuti fibrin	U obliku ljuske	1
	U obliku labavih masa	4
Stanje crijeva	Infiltracija zida	3
	Odsutnost spontane i stimulirane peristaltike	3
	Intestinalna fistula ili nedosljednost anastomoze	4
Stanje abdominalnog zida	Nestanak ili nekroza rane	4
	Eventeratsiya	3
	Neodređena devitalizirana tkiva	3
Ukupan broj bodova je indeks trbušne šupljine (UPS)

Liječenje peritonitis

Liječenje bolesnika s peritonitisom provodi se samo u uvjetima kirurške bolnice. Zadaci liječenja:

• Sanitacija / uklanjanje gnojno upalnog fokusa.
• Adekvatna antibakterijska terapija.
• Optimizacija perfuzije tkiva i transport kisika.
• Prehrambena podrška.
• Imunoterapija.
• Sprječavanje komplikacija.
• Učinkovita intenzivna terapija sepsa je moguća samo ako je fokus infekcije saniran i da se osigura adekvatna antimikrobna terapija.

Kirurško liječenje

Faze kirurškog liječenja:

• Racionalni pristup.
• Uklanjanje patoloških sadržaja.
• Revizija organa trbušne šupljine, uklanjanje ili lokalizacija izvora peritonitis (uključuje izbor daljnjih taktika za pacijenta - utvrđivanje indikacija za terminalno liječenje peritonitis).
• Sanitacija trbušne šupljine.
• Ispuštanje tankog crijeva.
• Abdominalna drenaža

Varijante završne faze operacije s naprednim peritonitisom ovise o daljnjoj taktici kirurškog liječenja u modu "na zahtjev" ili "prema programu".

U nekim slučajevima, operacija je završena slojem po slojevima šavova rane prednjeg trbušnog zida. Indikacije za re-laparotomiju javljaju se s progresijom upalnog procesa intra-abdomena ili njegovim komplikacijama. S ekspresijom intestinalne pareze ili znakovima upale visceralnog i parietalnog peritoneuma, moguće je samo šivanje samo potkožnog tkiva i kože. Ovom tehnikom kirurškog zahvata nastala je ventralna kila, ali je pacijentova smrt progresivnog peritonitisa ili sindroma intraabdominalne hipertenzije spriječena.

Indikacije za odabir terminalne metode liječenja:

• difuzni fibrinus-purulent ili fekalne peritonitis,
• znakovi anaerobne infekcije abdominalne šupljine,
• nemogućnost trenutnog uklanjanja ili pouzdane lokalizacije izvora peritonitis,
• stanje laparotomske rane, koja ne dopušta zatvaranje defekta prednjeg abdominalnog zida,
• sindrom intra-abdominalne hipertenzije,
• stupanj peritonitis, koji odgovara ozbiljnoj sepsi ili septičkom šoku.

Postoperativne intraabdominalne komplikacije peritonitis i stanja koja zahtijevaju ponovljeno kirurško liječenje.

Ta stanja uključuju:

• apscesi abdominalne šupljine,
• KNA,
• eventration,
• nedosljednost šavova šupljih organa, anastomoza i stoma, stvaranje crijevne fistule,
• postoperativno krvarenje,
• sindrom intra-abdominalne hipertenzije.

Priprema Predoieratsioiiaya

Pacijenti s visokim rizikom:

• stariji od 60 godina,
• procjena za ABA je 3-4,

Akutna miokardijalna ishemija, pretrpjela tijekom prošle godine. Standardni preoperativna bolesnici s peritonitisa ne bi trebala prelaziti 2-3 sata. U posebnim slučajevima (teške hipovolemije, teškim zatajenjem srca), preoperativna priprema se može produžiti na 4-5 sata.

Nemogućnost postizanja potrebne razine korekcije za određeno vremensko razdoblje nije osnova za daljnje odgađanje kirurške intervencije.

Glavni zadaci preoperativne pripreme su predvidjeti i spriječiti moguće pogoršanje bolesnika tijekom anestezije.

Anestezija može uzrokovati poremećaj hemodinamskih mehanizama kompenzacije zbog vazodilata i negativnih inotropnih učinaka korištenih lijekova. U tom smislu, izuzetno važan čimbenik za prognozu kirurškog liječenja kao cjeline je pažljiva preoperativna korekcija pacijentovog vollamičkog statusa.

Klinička procjena izvanstaničnoj deficita tekućine predstavlja određene teškoće. Kada intestinalni lumen pareza u svojim je 1500-3000 ml i više tekućine. U bolesnika s dobrim kompenzacijskog kapacitet kardiovaskularnog sustava BP i otkucaja srca - neodgovarajućih kriterija države plućne protoka krvi. Pacijenata starijih sa smanjenom sposobnosti kompenzacijskog infarkta i periferne vaskularne rezistencije povećava znakove hipovolemije može dogoditi kada je cirkulirajući volumen tekućine deficit od najmanje 15-20% zbog smanjenja senilne osjetljivost baroreceptor kompenzacijskog tahikardije ne moraju odražavati ozbiljnost hipovolemije. U isto vrijeme, ortostatska hipotenzija - siguran znak znatnog manjka tekućine sposoban (ako je neadekvatan ispravak) dovesti do značajnog smanjenja krvnog tlaka kod indukcije korak anestezije.

Procjena izvanstaničnog volumena gubitka tekućine

stupanj	Volumen gubitka tekućine u ml u pacijenta težine 70 kg	Kliničke značajke
Minimalno	Više od 2500	Žeđ, smanjena elastičnost kože, smanjeni intraokularni tlak, suhoća jezika, smanjeno znojenje
Umjeren	Više od 4500	Svi gore plus ortostatske hipotenzije, smanjena periferna venske punjenje, oliguriji, mučnina, smanjen središnju vensku tlaka, letargija hemoconcentration
Središnji	Više od 5500	Sve gore navedeno hipotenzija, puls sličan niti, hladna koža
Težina	7000-10 500	Šok, koma, smrt

Prije preoperativne pripreme i praćenja

• Kateterizacija središnje vene
• Kateterizacija mokraćnog mjehura
• Ugradnja nasogastrične cijevi
• Kisikoterapija kroz masku lica
• Infuzija kristaloidnih i koloidnih otopina u volumenu od najmanje 1500 ml

Uzimanje lijekova koji povećavaju pH želučanog sadržaja inhibitora protonske pumpe (40 mg omeprazola intravenozno) ili H blokatori ₂ receptora (ranitidin 50 mg IV).

Problem regurgitacije želučanih sadržaja s kasnijim aspiracijom u traheo-bronhijalno drvo jedan je od najozbiljnijih problema anestetičkog upravljanja u slučajevima peritonitis. Prijetnja regurgitacije i usisavanja postoji kada preostali volumen sadržaja želuca prelazi 25 ml. Udisanje tekućine s pH <2.5 uzrokuje spaljivanje bronhijalne sluznice, bronhiola i alveola, što rezultira razvojem atelektaze, OL i smanjenjem plućne sukladnosti. Pored toga, bronhospazam se može razviti. U nekim slučajevima, regurgitacija skrivene i manifestirati tek kasnije upale pluća ili težnja pneumonitis vjerojatnost želučanog refluksa određuje se prema razlici tlaka u želucu i donjoj trećini jednjaka.

Vi ne bi trebali koristiti lijekove koji smanjuju tonusa sfinktera jednjaka, kao što su antikolinergici, ganglionični, to je zbog odbacivanja korištenja atropin premedikacija u bolesnika s peritonitisa.

Prije operacijske antibakterijske terapije prije početka operacije potrebno je započeti empirijsku terapiju antibioticima, čiji režim određuje etiologija peritonitis.

Približne sheme antibakterijskih terapija:

• Peritonitis izvan bolnice je cefotaxim (2 g) + metronidazol (500 mg) IV.
• Intra-bolnički peritonitis - cefepim (2 g) + metronidazol (500 mg) IV.
• Intrahospital na pozadini prethodne antibiotske terapije - meropenem (1 g) IV.

Premedication

Provodi se na operativnom stolu. Preporučena intravenska primjena midazolama (5 mg) i metoklopramida (10-20 mg). Korištenje atropina ili metocinium jodida iz gore navedenih razloga ograničeno je na stroge indikacije (izražena bradikardija).

Glavni problemi ranijeg razdoblja peslooperacije i načini njihova rješavanja

Preporuke:

• Hipotermija. Potrebno je toplo pacijente s toplim infuzijskim medijem i suvremenim uređajima za zagrijavanje.
• Hipoksija. Terapija kisikom (ili produljena ventilacija) je potrebna 72 sata.
• Hipovolemije. Prilagođena adekvatan infuzije, nadzor se provodi volemic status stalna evaluacija broj otkucaja srca, krvni tlak, izlučivanje urina, središnji venski tlak, gubitak tekućine odvodnjom kroz stomu i t. D
• Gastrointestinalna pareza. Optimalno - rano oporavak pokretljivosti GI uz pomoć produljene epiduralne blokade s lokalnim anestetikom (najmanje 72 sata).
• Sindrom boli. Optimalna tehnika postoperativna bol reljef - kombiniranje produženo epiduralnu analgeziju 0.2% otopina ropivakain (brzina 5,7 ml / h + o fentanil 0,1-0,2 mg / dan), u intravenoznim davanjem NSAID - lornoksikam (do 24 mg / dan ) ketorolak ili (do 90 mg / dan). Kombinacija duljeg epiduralne anestezije i NSAR može smanjiti gubitak mišićne mase pacijenta smanjuje razgradnju proteina uzrokovane prekomjerne proizvodnje kortizola i prostaglandina E2.

Antimikrobna terapija peritonitis

Dijagnoza "peritonitis" je neupitna indikacija za imenovanje antibiotske terapije. Liječenje treba početi unaprijed jer je tijekom operacije neizbježna velika kontaminacija operacijske rane, a rana primjena antibiotika smanjuje učestalost infekcija nakon operacije.

Izbor lijekova temelji se na najvjerojatnijem uzroku infekcije. Kad je to nepraktično propisati antibiotici ili njihove kombinacije, spektar aktivnosti šire od popisa mogućih uzročnika nije praktična dodijeliti pripravke djelotvorni protiv bakterijskih infekcija mnozhestvennoustoychivyh uzrokovanih osjetljivih sojeva.

Pri odabiru antibakterijskih lijekova potrebno je uzeti u obzir:

• lokalizacija izvora,
• vjerojatna mikrobiološka struktura,
• farmakodinamika i farmakokinetiku antibiotika,
• ozbiljnost stanja (APACHE II),
• ekonomske stvarnosti.

[40], [41], [42], [43]

Antimikrobna terapija sekundarnog peritonitisa

Pripreme i njihove kombinacije za blagu i umjerenu težinu peritonitisom stečene u zajednici:

• (amoksicilin i ampicilin / sulbaktam),
• kombinacije cefalosporina II-III generacija (cefuroksim, cefotaksim, ceftriakson) s antineaerobnim lijekovima,
• fluorokinoloni kombinacija (levofloksacin, moksifloksacin, ofloksacin, pefloksacin, ciprofloksacin) s anti-anaerobnim sredstva.

Od anaerobnih lijekova, metronidazol je trenutno najkorisniji, jer je otpor prema njemu praktički odsutan. Promatra se klindamicin (linomicin) i anti-anaerobni cefalosporini (cefoksitin).

Zahtjev za terapiju ambulantni peritonitisa jeftinije kombinacije antibakterijskih lijekova (ampicilin / gentamicin, cefazolin / gentamicin, gentamicin / metronidazola ili gentamicin / klindamicina) neučinkovit zbog visoke učestalosti otpornosti na mikroorganizama, naročito E.coli.

Ako je izvor infekcije žučni trakt ili gornji gastrointestinalni trakt, tada je u nedostatku opstrukcije ili raka moguće korištenje lijekova bez antianaerobne aktivnosti.

U slučaju ambulantno peritonitisa teške simptomima OPA (teška sepsa) i / ili septički šok u prvom koraku obrade zajamčeno oznaka antibakterijskih režimi, maksimalno preklapanje raspon mogućih uzročnika uz minimalan otpor na njih nesigurnim sojeva cefepima + metronidazol, ertapenem, levofloksacina + metronidazol moksifloksacin.

U odvojenom grupa treba biti dodijeljeno peritonitis koji je razvio u bolesnika s popratnim bolestima ili čimbenicima rizika, ozbiljno pogoršava tijek infekcije, a koji povećavaju etiološke uloge mnozhestvennoustoychivoy bolničke mikroflore:

• dugo trajanje boravka u bolnici prije operacije (nije moguće uspostaviti kritično trajanje),
• prethodna antibiotska terapija (više od 2 dana),
• stanja imunodeficijencije (onkoloških bolesti, transplantacija, liječenje glukokortikoidima ili citostaticima, HIV infekcija),
• pankreasne nekroze,
• prenesene kirurške intervencije na organove trbušne šupljine,
• nemogućnost odgovarajućeg sanacije fokusa infekcije,
• dijabetes melitus.

Maksimalni spektar potencijalnih uzročnika postoperativnog peritonitisa i peritonitisa u bolesnika s tim čimbenicima rizika obuhvaća sljedeće lijekove ili njihove kombinacije:

• karbapenemi (meropenem),
• (cefoperazon / sulbaktam),
• cefalosporini IV generacije (cefepime) u kombinaciji s metronidazolom.

U kontroliranim kliničkim ispitivanjima potvrđena je visoka klinička učinkovitost drugih režima za liječenje teškog peritonitis. Međutim, njihova upotreba u ovoj skupini pacijenata može biti povezana s povećanim rizikom od neučinkovitog liječenja zbog visoke učestalosti rezistencije patogena nosokomičnih infekcija:

• kombinacija fluokinolona s metronidazolom,
• kombinacija cefalosporina druge generacije (cefotaxim, ceftriakson, ceftazidim, cefoperazon) s metronidazolom.

Mogućnost korištenja za liječenje nosokomičnog peritonitisa fluokinolona, koja ima antianaerobnu aktivnost - moksifloksacin - nije u potpunosti potvrđena.

Fizabilnost kombinacije cefalosporina ili karbapenema s aminoglikozidima (amikacin, netilmicin) nije potvrđena u kontroliranim studijama.

Unatoč činjenici da stafilokoki - rijetki uzročnici peritonitis, osim u slučaju njegova razvoja protiv pozadina od PD u bolnicama s visokim stopama širenja meticilin-rezistentni sojevi zahtijeva budnost. U nekim slučajevima moguće je uključiti vankomicin u režim empirijske terapije.

Kod imunokompromitiranih pacijenata, vjerojatnost gljivične etiologije peritonitis, posebno Candida spp., Povećava se. Izoliranjem Candida albicans, lijek izbora je flukonazol. Druge vrste Candida (C. Crusei, C. Glabrata) su manje osjetljivi ili otporni na azola (flukonazol), u ovom slučaju je poželjno koristiti i vorikonazol kaspofungina.

Nakon laboratorijskog određivanja antibiotske osjetljivosti patogena, potrebno je prilagoditi terapiju.

[44], [45], [46], [47], [48], [49],

Način davanja antimikrobnih sredstava

Uz peritonitis, antibakterijska sredstva se daju intravenozno, nema uvjerljivih dokaza za intraarterijsku ili endolimfatsku primjenu

Intraluminalno davanje antibakterijskih lijekova

Glavni lijek za intrakavitalnu primjenu je dioksid. Kada intrakavitarno davanje nije moguće predvidjeti koji lijek koncentracija u serumu, te da li je moguće toksične reakcije degeneracije i uništavanje kore nadbubrežne žlijezde (doza-odgovor), embriotoksičan, teratogen i mutagenih učinaka. S tim u vezi, glavni razlog za ne dioksidina intrakavitarno uprave i drugih antibakterijskih lijekova - nepredvidljivost njihovih farmakokinetika i sposobnost modernih antimikrobnih lijekova dobro prodrijeti u organa, tkiva i šupljina kad se daje intravenozno, stvarajući terapijsku koncentraciju u njemu.

Trajanje terapije antibioticima određeno je djelotvornosti koja se procjenjuje nakon 48-72 sata nakon njenog početka. Terapija korigira dodjeljivanjem više djelotvornih lijekova za postavljanje i korištenje stabilne formulacije flora preciznije spektar patogena u raspodjeli visoke osjetljivosti (de-escalation terapije).

Kriteriji djelotvornosti (48-72 sata nakon pojave) antibakterijske terapije peritonitis:

• pozitivna dinamika simptoma abdominalne infekcije,
• smanjenje vrućice (maksimalna temperatura ne više od 38,9 ° C),
• smanjenje opijenosti,
• smanjenje jačine sistemske upalne reakcije.

U nedostatku trajnog kliničko-laboratorijskog odgovora na tekuću antibiotsku terapiju tijekom 5-7 dana, potreban je dodatni pregled (ultrazvuk, CT, itd.) Za otkrivanje komplikacija ili drugog fokusa infekcije.

Kriteriji za dostatnost (prestanak) terapije antibioticima:

• Nedostatak simptoma sistemske upalne reakcije.
• Temperatura je <38 ° C i> 36 ° C.
• Otkucaji srca <90 u minuti.
• Stopa respiratornog udjela <20 u minuti.
• Leukociti <12x10 ⁹ / L ili> 4x10 ⁹ / l u količini probod it neutrofila <10%.
• Odsutnost PON, ako je uzrok bio povezan s infekcijom.
• Obnova funkcije probavnog trakta.
• Odsutnost oslabljene svijesti.

Spremanje samo jedan znak bakterijske infekcije (vrućica ili leukocitoza) - nije apsolutni pokazatelj za nastavak antibiotske terapije. Izolirani povećan na nešto povišenu temperaturu (maksimalna dnevna temperatura u rasponu od 37,9 ° C), groznicu i promjena u perifernoj krvi može biti prikaz inficiranja astenija ili ne-bakterijske upale poslije kirurške intervencije i ne zahtijeva nastavak antimikrobnu terapiju. Spremanje umjerenu leucocytosis (9-12h10 ⁹ / L) u nedostatku lijeve smjene i drugih znakova bakterijske infekcije također ne zahtijeva daljnje liječenje antibioticima.

Trajanje učinkovite antimikrobne terapije u većini slučajeva je oko 7-10 dana, više poželjno zbog rizika od mogućih komplikacija liječenja, selekcije rezistentnih sojeva mikroorganizama i razvoj superinfekcije.

Dokaz o učinkovitosti intenzivne skrbi za abdominalnu sepsu

Metode koje su testirane na njihovu učinkovitost u multicentričnim studijama visoke razine dokaza:

• Upotreba antibiotika.
• Izvođenje prehrambene podrške.
• Korištenje "Activated Protein C" * u liječenju teškog sepsa.
• Upotreba polivalentnih imunoglobulina za zamjenu imunoterapije.
• Korištenje malih količina respiratorne ventilacije.

Metode koje su testirane u brojnim studijama, ali ne i u multicentričnim ispitivanjima:

• Upotreba antikoagulansa u liječenju sepsije.
• Korištenje malih doza hidrokortizona (300 mg / dan) s refraktornim septičkim šokom.
• Kontrola i ispravak razine glikemije.
• Metode koje se ne mogu preporučiti za upotrebu u širokoj kliničkoj praksi jer nemaju dovoljno dokaza.
• Ultraljubičasto i lasersko ozračivanje krvi.
• Hemosorption.
• Limfosorbtsiya.
• Diskretna plazmafereza.
• Elektrokemijska oksidacija krvi, plazme, limfe.
• Infuzija ksenoforeze.
• Infuzija ozoniranih otopina kristaloida.
• Endolimfatska terapija antibioticima.
• Imunoglobulini za intramuskularnu injekciju.

Glavni smjerovi i zadaci liječenja bolesnika s abdominalnom septozom, potvrđeni dokazima I i II razine:

• Hemodinamski podrška HPC 8-12 mm RTST BP _sub 65 mm RTST, diureza 0.5 ml / kg na sat više od 30% hematokrita, zasićenje kisikom miješane venske krvi ne manje od 70%.
• Respiratorni podrška tlak masa dišnih ispod 35 cm vodst, udisaju frakcija kisika ispod 60%, manji volumen udaha 6 ml / kg, noninverted inspiraciju da omjer isteka.
• Glukokortikoidi "male doze" - 240-300 mg dnevno.
• Aktivirani protein C 24 ug / kg na sat tijekom 4 dana s teškom sepsom (APACHE II više od 25).
• Zamjena terapije imunokorekcijom s Pentaglobinom.
• Profilaksa duboke venske tromboze.
• Sprječavanje stvaranja stresnih ulkusa gastrointestinalnog trakta pomoću blokatora H2-receptora i inhibitora protonske pumpe.
• Zamjena renalne terapije u akutnom zatajenju bubrega uslijed teške sepse.