Pijeloektazija kod djece

Pijeloektazija se definira kada se utvrdi da su bubrežne zdjelice, šupljine koje skupljaju urin iz bubrežnih čašica, abnormalno povećane. Pijeloektazija kod djece je uglavnom kongenitalna i ne predstavlja uvijek zdravstveni rizik. Kirurško liječenje je relativno rijetko, jer u mnogim slučajevima problem nestaje kako organi bebe sazrijevaju.

Ako su čašice također proširene na pozadini dilatacije zdjelice, postavlja se dijagnoza pijelokalicektazije ili hidronefrotske transformacije bubrega. Ako je ureter također proširen na pozadini dilatacije zdjelice, ovaj poremećaj se naziva ureteropieloektazija (drugi mogući nazivi su megoureter, ureterohidronefroza). [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Pijeloektazija kod djece je obično sekundarna - to jest, poremećaj nastaje kao posljedica istodobnih patoloških procesa koji uzrokuju stazu i povratni tok urina. Problem se najčešće otkriva kod novorođenčadi i male djece, ponekad kod fetusa u intrauterinoj fazi razvoja.

Prema statistikama, dječaci imaju oko šest puta veću vjerojatnost da će oboljeti od pieloektazije nego djevojčice.

Šifra bolesti prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti desete revizije je Q62. Drugi mogući nazivi patologije: kalikopijeloektazija, hidrokalikoza, kalikoektazija, pijelokalikoektazija.

Prevalencija pijeloektazije u djece prema prenatalnoj ultrazvučnoj dijagnostici iznosi 2,5 slučajeva na tisuću. Sva novorođenčad s prenatalno otkrivenom pijeloektazijom dinamički se prati: među otkrivenim urološkim patologijama pretežno se nalaze opstruktivne uropatije.

U većini slučajeva, tijek bolesti u djece je povoljan. Kod otprilike četvrtine djece problem se sam povuče do prvog ultrazvuka. Kod druge četvrtine problem nestaje sam od sebe tijekom prve godine života. Kirurška korekcija potrebna je u oko 8% slučajeva. [ 3 ]

Uzroci pijeloektazije kod djece

Liječnici govore o raznim uzrocima koji mogu dovesti do razvoja pieloektazije kod djece. Ako uzmemo u obzir da je prvi i glavni faktor u pojavi povećanja stagnacija mokraćne tekućine u lobulima i problemi s njezinim odljevom, tada uzroci patologije mogu postati takve bolesti i stanja:

• Anatomski defekti ureteropelvičko-lohaničnog sustava;
• Prekomjerni pritisak na uretere - na primjer, kao posljedica tumora, povećanih unutarnjih organa ili krvnih žila;
• Slabljenje mišića;
• Malformirani ili uvrnuti ureteri;
• Rijetki porivi za mokrenjem;
• Traumatske ozljede bubrega;
• Infektivno-upalne bolesti (nefritis i pijelonefritis), autoimuni procesi (glomerulonefritis).

Ponekad se pieloektazija kod djece otkriva u intrauterinoj fazi: takav poremećaj može biti nasljedan ili izazvan raznim patologijama ili intoksikacijama tijekom trudnoće. Dakle, nasljedna pieloektazija kod fetusa može se otkriti ultrazvukom već u 16-20 tjednu trudnoće.

Pijeloektazija kod starije djece nastaje kao posljedica upalnih procesa koji zahvaćaju urogenitalni aparat ili kada su ureteri začepljeni - na primjer, kada su tamponirani sluzavim ili gnojnim čepovima, česticama nekrotičnog tkiva. Ako dijete pati od urolitijaze, ureteri mogu biti začepljeni pijeskom ili kamenjem.

Dojenčad ponekad ima stanje koje se naziva neurogeni mjehur, kod kojeg postoji stalna spastična kompresija mokraćnih organa.

Stručnjaci napominju da je najčešći uzrok pijeloektazije kod djece stvaranje povratnog toka urina, kada urin juri unatrag iz mjehura u bubrege. Normalan mokraćni sustav uključuje sustav ventila koji sprječava povratni tok tekućine. Ako sustav ventila iz nekog razloga ne radi, tada se urin, na pozadini kontraktilne aktivnosti mjehura, usmjerava ne prema dolje, već prema gore - duž uretera do zdjelice. Takvo kršenje naziva se vezikoureteralni (vezikoureteralni) refluks. Uzrokovan je uglavnom kongenitalnim manama u razvoju uretero-vezikoureteralnog spoja. S nepravilnim razvojem intramuralnog kanala, sustav ventila ne funkcionira u potpunosti, zbog čega se urin izbacuje u suprotnom smjeru. Vezikoureteralni refluks opasan je za razvoj infektivnih komplikacija mokraćnog sustava i njihovo često ponavljanje. [ 4 ]

Faktori rizika

Bubrezi su organi koji igraju vitalnu ulogu u održavanju stabilnog unutarnjeg okruženja. Tijekom intrauterinog razvoja fetusa, bubrezi počinju s radom već u 3-4 tjednu, a izlučivanje urina primjećuje se od devetog tjedna. Odmah nakon pojave djeteta na svijetu, mokraćni sustav postaje glavni mehanizam izlučivanja metaboličkih produkata iz tijela. Istovremeno, udio mana u razvoju mokraćnog sustava iznosi do 50% svih kongenitalnih anomalija kod djece.

Kroz bubrege se krv pumpa više puta tijekom dana. Organi aktivno sudjeluju u uklanjanju metabolita, toksina i stranih komponenti iz tijela, u održavanju ravnoteže vode i elektrolita te kiselina, kao i u održavanju imuniteta.

Pijeloektazija kod djece može biti kongenitalna, nasljedna ili stečena.

Posebnu pozornost treba posvetiti zdravlju trudnica, počevši od samog trenutka začeća. Nepravilno formiran mokraćni sustav kod buduće bebe povlači za sobom kršenje bubrežne funkcije i početak patoloških procesa. Razvojni poremećaji mokraćnog sustava često se javljaju tijekom novorođenčadi, kao i u dojenačkoj, predškolskoj i ranoj školskoj dobi, što je povezano s utjecajem različitih štetnih čimbenika.

Razvoj pijeloektazije kod djece može biti povezan s raznim virusnim patologijama. Važno je pravovremeno cijepljenje, otkrivanje i liječenje takvih bolesti. [ 5 ]

Posljednjih godina povećao se broj problema s bubrezima uzrokovanih nepovoljnim čimbenicima okoliša, izloženošću teškim metalima, radionuklidima, kemijskim agensima. Djeca koja žive u ekološki zagađenim regijama trebala bi pohađati preventivne tečajeve - posebno povećati režim pijenja, dodati više biljne hrane u prehranu, dodatno uzimati vitamine i antioksidanse (prema preporuci pedijatra).

Prisutnost djece s oslabljenim imunitetom, disbakterioza, sugerira odgovarajuću terapiju, budući da takva stanja često izazivaju pojavu raznih patoloških procesa, uključujući bolesti mokraćnog sustava.

Većina slučajeva pijeloektazije javlja se kod djece čiji su roditelji konzumirali alkohol ili droge. [ 6 ]

Patogeneza

Kongenitalna pijeloektazija kod djece ili ima genetsko podrijetlo ili se pojavljuje zbog nepovoljnih učinaka na majčino tijelo i fetus tijekom trudnoće.

Zdjelične šupljine bubrega su šupljine koje pohranjuju mokraćnu tekućinu iz bubrežnih čašica. Iz zdjelice urin teče u uretere, a zatim u mjehur.

Najznačajniji faktor u razvoju pijeloektazije je nepravilan protok urina iz bubrežne zdjelice ili povratni tok urina - ureteropelvički refluks. Ako je mokraćni sustav zdrav, ovaj povratni tok sprječavaju zalisci prisutni na području gdje ureter ulazi u mjehur. Kod osoba s refluksom, sustav zalistaka ne funkcionira ispravno: kada se mjehur kontrahira, mokraćna tekućina se usmjerava prema gore, a ne prema dolje, prema bubrezima.

Često je normalan protok urina ometan grčem ili sužavanjem uretera u području gdje se ureter spaja sa zdjelicom ili u području gdje ureter ulazi u mjehur. Problem može biti povezan s abnormalnim ili nerazvijenim ureterom ili s vanjskom kompresijom uretera susjednim strukturama ili tumorima. Kod neke djece, poremećaj je uzrokovan stvaranjem zalistka u zoni prijelaza zdjelice u ureter - govorimo o takozvanom visokom izlazu uretera. Prekomjerno visok tlak u uretri koji nastaje zbog abnormalne živčane inervacije mjehura (neurogeni mjehur) ili abnormalnosti zalistaka u uretri također može utjecati na protok urina iz bubrežne zdjelice.

Pijeloektazija kod djece pokazatelj je nepovoljnog stanja mokraćnog sustava. Problemi s protokom urina mogu se pogoršati, izazvati kompresiju i atrofiju bubrežnih struktura, pogoršanje funkcije organa. Osim toga, poremećaj je često povezan s razvojem pijelonefritisa - upalnog procesa u bubrezima, koji značajno pogoršava stanje i često dovodi do stvaranja bubrežne skleroze. [ 7 ]

Simptomi pijeloektazije kod djece

Kod mnoge djece, pijeloektazija se slučajno otkrije tijekom rutinskih ultrazvučnih pregleda. S blagim tijekom poremećaja, prvi znakovi se opažaju tek nekoliko mjeseci ili čak godina nakon rođenja, ali često problem nestaje sam od sebe, simptomatologija se ne daje do znanja.

Izrazito povećanje zdjelice, bez obzira na dob, može biti popraćeno ovim simptomima:

• Povećanje bubrega i povezano vidljivo povećanje trbuha;
• Poremećaji mokrenja, uključujući bolno mokrenje;
• Pozitivan Pasternatskyjev simptom (pojava bolnosti pri tapkanju u području projekcije bubrega);
• Znakovi upale (otkriveni laboratorijski);
• Početni simptomi kroničnog zatajenja bubrega (apatija, opća slabost, žeđ, loš okus u ustima, oštećenje pamćenja, poremećaji spavanja, mučnina itd.).

Kod djeteta može postojati pijeloektazija lijevog, desnog bubrega, što se praktički ne odražava u ukupnoj kliničkoj slici. Važnu ulogu u simptomatologiji igra samo intenzitet patološkog procesa i veličina povećanja, kao i prisutnost istodobnih bolesti i komplikacija. Na primjer, moguće je pridružiti se slici urolitijaze (bubrežna kolika, lumbalna bol), tumorskih procesa u bubrezima (bol u leđima, krv u mokraći itd.), kroničnog upalnog procesa (znakovi intoksikacije, zamućenost urina itd.).

Pieloektazija lijevog bubrega kod djeteta je nešto rjeđa od desnog, što je zbog anatomsko-fizioloških značajki urinarnog izlučnog aparata.

Ako se zdjelična dilatacija inficira, simptomi postaju intenzivni i živopisni:

• Temperatura raste na 38-40°C;
• Naježiš se;
• Glavobolja, moguća vrtoglavica;
• Pojavljuje se mučnina, ponekad do te mjere da povraća (bez naknadnog olakšanja);
• Gubitak apetita;
• Slabost, nemotivirani umor, slomljenost.

Ako bolest brzo napreduje, liječnik može dijagnosticirati hidronefrozu, a uz istovremeni porast i zdjelice i čašice, vjerojatnost razvoja bubrežne insuficijencije značajno se povećava.

Glavna razlika između patološkog proširenja zdjeličnih kanala kod odrasle osobe i djeteta je u tome što je pijeloektazija kod djece mlađe od godinu dana često bez traga i asimptomatska. Što se tiče pijeloektazije kod odraslih, u ovom slučaju gotovo uvijek postoji povezanost s drugim bubrežnim bolestima, što uzrokuje teži tijek i stalno napredovanje bolesti s razvojem komplikacija. [ 8 ]

Kriteriji za pijeloektaziju kod djece

Pijeloektazija se kategorizira prema nekoliko kriterija:

• Distribucija i lokacija;
• Ozbiljnost;
• Vrijeme pojavljivanja;
• Prisutnost istodobnih patologija.

Raspodjela pieloektazije omogućuje nam razlikovanje takvih vrsta kršenja:

• Prošireni sabirni sustav bubrega s lijeve strane;
• Proširenje desne bubrežne zdjelice;
• Bilateralna pieloektazija.

Prema vremenu nastanka, razlikuju se kongenitalna i stečena pijeloektazija.

Postoji klasifikacija prema stupnju pijeloektazije kod djece:

• Blagi stupanj dilatacije (do 7 mm uključivo, bez simptoma, bubrežna funkcija nije oštećena);
• Umjerena pijeloektazija kod djeteta (dilatacija do 10 mm, simptomatologija slaba, prisutna su istodobna patološka stanja);
• Teška pijeloektazija (izražena je dilatacija, opaža se disfunkcija urina).

Ako su lobuli prošireni za više od 10 mm, često se kaže da se razvija hidronefroza.

Blaga pijeloektazija s prorezom kod djece zahtijeva redovito praćenje od strane urologa ili nefrologa, a kod umjerenih ili teških stupnjeva nužno se propisuju lijekovi kako bi se spriječio razvoj teških komplikacija.

Kod djeteta postoji jednostrana (lijevi ili desni bubreg) i bilateralna pijeloektazija (koja zahvaća oba bubrega). Kako napreduje, postoje blage, umjerene i teške varijante tijeka. [ 9 ]

Komplikacije i posljedice

Pijeloektazija kod djece, bez obzira na dob, može izazvati druge bubrežne patologije, kao i poremećaje cijelog genitourinarnog sustava. Zagušenje u lobulima može dovesti do razvoja sljedećih komplikacija:

• Megaureter - abnormalno širenje uretera zbog povećanog tlaka u mjehuru;
• Ureterokela - sužavanje ureteralnog otvora na razini mjehura;
• Hidronefroza - sve veće povećanje bubrežne zdjelice s daljnjim atrofičnim promjenama parenhima;
• Uretralna ektopija - patološke promjene u uretri zbog kroničnog poremećaja protoka urina;
• Mikrolitijaza - nakupljanje mikrolita - kristala, konglomerata taloga soli u bubrezima;
• Kronični pijelonefritis je upalna bolest bubrega, koja je popraćena oštećenjem tubularnog sustava;
• Vezikoureteralni refluks - povratni tok urina.

Ovi patološki procesi značajno kompliciraju već oštećenu funkciju bubrega i često dovode do razvoja kroničnog zatajenja bubrega. Akutni oblici komplikacija uz aktivni upalni odgovor, prisutnost infekcije u mokraćnoj tekućini doprinose širenju zaraznih uzročnika u tijelu, sve do septičkog procesa.

Treba shvatiti: ne završava svaki slučaj pijeloektazije kod djece ozbiljnim komplikacijama. U mnogim slučajevima, dilatacija zdjelice se sama normalizira nakon nekog vremena.

Vjerojatnost nepovoljnih posljedica značajno se povećava ako se tijekom promatranja pojave negativna godišnja dinamika, promjene u strukturi zdjelice, dodatni patološki simptomi. Sva djeca s pijeloektazijom trebaju biti registrirana kod nefrologa ili urologa. [ 10 ]

Dijagnostika pijeloektazije kod djece

Ako pijeloektazija kod djeteta nije oštro izražena i asimptomatska, dovoljno je sustavno provoditi ultrazvučne studije, koje su odlučujuće u dijagnozi.

Ako se pridruži infektivno-upalni proces ili se stupanj povećanja poveća, provodi se potpuna instrumentalna dijagnoza, uključujući radiološke studije, kao što su:

• Cistografija;
• Intravenska (izlučujuća) urografija;
• Radioizotopska studija bubrega.

Ovi postupci pomažu u određivanju dijagnoze, razjašnjavanju stupnja i uzroka abnormalnog protoka urina, propisivanju ispravnih terapijskih mjera u ovoj situaciji.

Eho znakovi pijeloektazije kod djeteta su povećanje bubrežne zdjelice iznad normale:

• Fetus od 31-32 tjedna - zdjelična šupljina ne smije prelaziti 4-5 mm;
• Fetus od 33. do 35. tjedna - dilatacija ne veća od 6 mm;
• Fetus od 35. do 37. tjedna - šupljina nije veća od 6,5-7 mm;
• Novorođenče - do 7 mm;
• Beba od 1-12 mjeseci - do 7 mm;
• Dijete od 1 godine i starije - 7-10 mm.

Ove norme nisu univerzalno prihvaćene i mogu se razlikovati prema različitim autorima, stoga se nemojte voditi samo brojkama. Sva su djeca različita, pa čak i bubrezi mogu biti različitih veličina.

Testovi kod blagih oblika pijeloektazije često nemaju odstupanja od norme. U složenijim slučajevima, pregled urina otkriva leukocituriju, proteinuriju, bakteriuriju - znakove upalne reakcije. Za urolitijazu i metaboličku nefropatiju karakterizira taloženje soli u mokraći.

Kod bilateralne pijeloektazije, liječnik može preporučiti krvni test za kreatinin i ureu: povišene razine ovih parametara ukazuju na razvoj zatajenja bubrega.

Ako je prisutna bakteriurija, uzima se biomaterijal za identifikaciju mikroflore i određivanje njezine osjetljivosti na antibiotike.

Diferencijalna dijagnoza provodi se između fizioloških i patoloških oblika pijeloektazije. U ovoj situaciji glavni zadatak liječnika je utvrditi temeljni uzrok povećanja.

Liječenje pijeloektazije kod djece

Terapijske mjere nisu propisane u svim slučajevima ove patologije kod djece. Na primjer, fiziološka bubrežna pijeloektazija obično prolazi sama od sebe nakon otprilike 7 mjeseci života. Uz pozitivnu dinamiku i stalnu odsutnost simptoma i pogoršanja, potreban je samo nadzor i kontrola od strane stručnjaka. Osim toga, često do godine i pol poremećaj se potpuno samoispravlja, što je povezano s aktivnim rastom djece.

Blagi tijek pijeloektazije zahtijeva sustavno dinamičko promatranje, bez upotrebe hitnih terapijskih mjera. U svim ostalim slučajevima moguće je propisati i konzervativne i kirurške intervencije. Shema liječenja pijeloektazije kod djece uvijek je individualna, jer ovisi o sljedećim točkama:

• Osnovni uzrok patologije;
• Ozbiljnost tijeka, prisutnost simptoma i znakova bubrežne disfunkcije;
• Komorbiditeti;
• Dob djeteta.

U većini slučajeva, konzervativno liječenje uključuje propisivanje takvih lijekova:

• Diuretici;
• Antibakterijska sredstva;
• Protuupalni lijekovi;
• Aktivatori cirkulacije;
• Imunomodulatori;
• Litolitici;
• Analgetici;
• Multivitamini.

Promjene u prehrani su obavezne. Preporučuje se prehrana s niskim udjelom proteina i bez soli.

Operacija uključuje korekciju veličine zdjelice. Rijetko se izvodi kod dojenčadi, samo u slučajevima teške patologije. Praksa takvih intervencija je moguća:

• Palijativna intervencija za vraćanje bubrežne funkcije (epicistostomija, nefrostomija, ureterizacija itd.);
• Zdjelična plastika;
• Uklanjanje kamenaca i drugih začepljenja iz zdjelice, uretera itd.;
• Djelomična resekcija bubrega;
• Nefrektomija (ako se otkriju nepovratne promjene u organu i potpuni gubitak njegove funkcije).

Kirurške metode najčešće uključuju laparoskopiju ili transuretralne postupke pod općom anestezijom. [ 11 ]

Prevencija

Ne postoji specifična prevencija pijeloektazije kod djece. Ali moguće je smanjiti rizike od razvoja ovog poremećaja u fazi trudnoće. Trudnice trebaju izbjegavati mogući utjecaj nepovoljnih čimbenika i kontrolirati opće zdravstveno stanje. Liječnici naglašavaju sljedeće posebno važne preporuke:

• Poboljšati prehranu žene tijekom cijelog razdoblja planiranja i nošenja djeteta, kako bi se osigurao adekvatan unos vitamina i mikronutrijenata (posebna pozornost se posvećuje dovoljnom unosu joda i folne kiseline);
• Uklonite izloženost alkoholu i duhanskim proizvodima;
• Uklanjanje učinaka teratogenih tvari, uključujući pesticide, teške metale, određene lijekove itd.;
• Poboljšati somatske pokazatelje zdravlja (normalizirati težinu, kontrolirati razinu šećera u krvi, poduzeti mjere za sprječavanje gestacijskog dijabetesa);
• Sprječavanje razvoja intrauterinih infekcija;
• Redovito posjećujte liječnike, pratite vlastito zdravlje i tijek trudnoće.

Važno je tijelu trudnice osigurati odgovarajuću količinu vitamina A. To je faktor rasta topiv u mastima koji utječe na transkripciju gena. Vitamin A sudjeluje u formiranju koštanog sustava, podržava stanice kožnog epitela i tkiva sluznice oka, osigurava normalno stanje i funkciju dišnog, mokraćnog i probavnog sustava. Embrij nije u stanju samostalno proizvoditi retinol, pa je unos vitamina od majke izuzetno potreban. Usput, etilni alkohol blokira retinaldehid dehidrogenazu tijekom formiranja embrija i time oštećuje različite embrionalne strukture, uzrokujući malformacije.

Progresivni nedostatak retinola uzrokuje smanjenje embrionalnog stražnjeg mozga ovisno o dozi, nerazvijenost grkljana, tešku ataksiju i sljepoću te kongenitalne abnormalnosti bubrega.

Međutim, ne samo nedostatak, već i višak vitamina A opasan je za fetus. Stoga je važno ne baviti se samoliječenjem i samoprofilaksom bez prethodnog savjetovanja s liječnicima.

Pedijatri ističu sljedeće preventivne mjere:

• Rana dijagnoza stanja bubrega nerođenog djeteta;
• Pravovremena terapija zaraznih patologija;
• Izbjegavanje kontakta s osobama koje imaju virusne bolesti;
• Sprječavanje hipotermije;
• Posebno zdravstveno praćenje djece s poteškom anamnezom nasljedne bolesti bubrega;
• Adekvatna organizacija prehrane, pijenja i tjelesne aktivnosti;
• Odgoj djece o ispravnim prehrambenim prioritetima (pretežno biljno povrće, malo soli, isključivanje nezdrave hrane);
• Pravovremena cijepna profilaksa.

Prognoza

Prognoza pijeloektazije kod djece ne može biti nedvosmislena, budući da ishod poremećaja ovisi o nizu čimbenika, kao što su uzrok dilatacije zdjelice, prisutnost drugih bolesti i komplikacija, prisutnost ili odsutnost simptomatologije.

Ako postoje trajne bubrežne disfunkcije, djetetu se propisuje odgovarajuća terapija. Ako se razvije kronično zatajenje bubrega, liječenje postaje kompliciranije i propisuje se dugotrajni složeni terapijski tečaj. U terminalnoj fazi zatajenja bubrega može biti potrebna kirurška pomoć.

Kada se djeca s teškom pijeloektazijom ne liječe, često se razvija kronično zatajenje bubrega.

Općenito, pijeloektazija kod djece najčešće ima povoljan tijek: povećanje postupno nestaje, funkcija organa ne pati. No, važno je shvatiti da u djetinjstvu postoji nekoliko aktivnih faza rasta - to je šest mjeseci, 6 godina i pubertet. Tijekom tih razdoblja, pijeloektazija se može ponoviti, iako se obično to, ako se dogodi, onda u relativno blagom obliku. Stoga djecu, čak i onu koja su se nosila s poremećajem, treba redovito pregledavati.