Placebo i nocebo u liječenju bolova u leđima

Placebo

Patrick D. Wall, opisujući placebo odgovor u priručniku o boli, piše da se riječ "placebo" spominje u Psalmu 117:9: "Placebo Domo in regione vivorum" u prvom retku večernje molitve. Svećenici i redovnici uznemiravali su ljude prisiljavajući ih da plaćaju večernje molitve. Placebo je bio izraz prezira prema nepopularnim i skupim molitvama, kako je Francis Bacon napisao 1625.: "Pjevajte mu pjesmu o placebu umjesto oprosta." Tri godine kasnije, Burton je u Anatomiji melankolije napisao: "Često je mudar liječnik ili glupi kirurg postigao čudnije slučajeve oporavka od mudrog liječnika, jer pacijent ima više povjerenja u njega." Sada, više od četiristo godina kasnije, placebo odgovor se još uvijek koristi u medicini i mehanizam koji stoji iza ovog fenomena postaje sve bolje razumljiv.

Placebo je fiziološki inertna tvar koja se koristi kao lijek, čiji je pozitivan terapijski učinak povezan s nesvjesnim psihološkim očekivanjem pacijenta. Osim toga, pojam "placebo učinak" odnosi se na fenomen nelijekovnih učinaka, ne samo lijeka, već, na primjer, zračenja (ponekad se koriste razni "bljeskajući" uređaji, "laserska terapija") itd. Laktoza se često koristi kao placebo tvar. Stupanj manifestacije placebo učinka ovisi o sugestibilnosti osobe i vanjskim okolnostima "liječenja", na primjer, o veličini i svjetlini boje tablete, stupnju povjerenja u liječnika, autoritetu klinike.

Prvi šef anesteziologije u Općoj bolnici Massachusetts, Henry Beecher, objavio je svoj klasični udžbenik Moć placeba 1955. godine. U njemu je pretpostavio da je pacijentovo očekivanje koristi dovoljno za postizanje terapijskog učinka. Također je pretpostavio da je ukupni analgetski učinak morfija zbroj njegovog ljekovitog djelovanja i placebo učinka. Oko pedeset godina kasnije, uz pomoć moderne tehnologije, znanstvena istraživanja uspjela su potvrditi Beecherovu hipotezu i dokazati neurobiološki mehanizam ovog fenomena. Moderna istraživanja također su pokazala da placebo učinak nije ni blizu čudesnom. Ovisno o uvjetima, placebo učinak može biti usko usmjeren i imati somatotopsku organizaciju.

Mehanizam placebo analgezije razmatra se iz nekoliko gledišta. Kognitivna teorija tvrdi da očekivanja pacijenta igraju važnu ulogu u placebo odgovoru. Očekivanja pacijenta najbolji su prediktor ishoda u liječenju boli. Pretpostavlja se da placebo analgezija može biti djelomično posredovana endogenim opioidima, budući da učinak može biti inhibiran opioidnim antagonistom naloksonom. Sugerira se da očekivanje ublažavanja boli može pokrenuti oslobađanje endogenih opioida u središnjem živčanom sustavu. Uvjetovana teorija tvrdi da je učenje asocijativnih veza važno u placebo odgovoru. Ova teorija sugerira da je placebo odgovor uvjetovani odgovor na podražaj koji uzrokuje ublažavanje simptoma i dovodi do poboljšanja fizičkog stanja. Pretpostavljaju se sličnosti s klasičnim uvjetovanim refleksom koji je opisao I. Pavlov kod pasa. Izvijestio je o psima kojima je dan morfij u određenoj komori i koji su pokazali učinak sličan morfiju kada su vraćeni u istu komoru, unatoč tome što im nije dan morfij. Ponavljane veze između učinkovitih analgetika, ublažavanja boli i terapijskog okruženja mogu proizvesti uvjetovani analgetski placebo odgovor. Kao što je gore navedeno, endogeni opioidi mogu biti barem djelomično odgovorni za placebo analgeziju, budući da opioidni antagonist nalokson može poništiti placebo analgeziju. Amanzio i Benedetti, koristeći eksperimentalni model ljudske ishemijske boli, izazvali su placebo analgetski odgovor s placebom, lijekovima (morfij ili ketorol) i kombinacijom ta dva. Lutka je izazvala placebo učinak koji je opioidni antagonist nalokson potpuno blokirao. Kombinirana primjena placeba i morfija također je uzrokovala placebo učinak koji je nalokson potpuno neutralizirao. Primjena morfija bez placeba uzrokovala je placebo učinak koji je reverzibilan naloksonom. Međutim, placebo učinak uzrokovan uzimanjem ketorola i placeba nalokson je samo djelomično neutraliziran. Primjena ketorola bez placeba uzrokovala je placebo odgovor koji nije bio osjetljiv na nalokson. Autori su zaključili da očekivanje pokreće oslobađanje endogenih opioida, dok mjere za poboljšanje fizičkog stanja aktiviraju specifične podsustave.

Studije pozitronske emisijske tomografije pokazale su da opioidni analgetik i placebo aktiviraju iste neuronske strukture, uključujući rostralni prednji cingularni korteks, prefrontalni korteks i moždano deblo, regije uključene u modulaciju boli. Studija također sugerira da bi varijacije u odgovoru na placebo između pojedinaca mogle biti povezane s individualnom sposobnošću aktiviranja ovog sustava. Zanimljivo je da su oni koji su imali dobar odgovor na placebo pokazali veću aktivaciju ovog sustava tijekom analgezije remifentanilom.

Pretpostavlja se da dopamin posreduje u placebo učinku povezanom s očekivanjem. PET studija pacijenata s Parkinsonovom bolešću s SP-obilježenim raklopridom pokazala je da je placebom inducirano endogeno oslobađanje dopamina povezano sa smanjenjem simptoma. Veličina dopaminskog odgovora u placebo učinku bila je usporediva s terapijskom dozom levodope.

Godine 1999. Benedetti i suradnici dodatno su istražili ulogu opioidnog sustava u ciljanoj anticipaciji analgezije. Stimulirali su stopala i ruke potkožnim kapsaicinom. Specifična anticipacija analgezije izazvana je nanošenjem placebo kreme na jedan od tih dijelova tijela, pri čemu je ispitaniku rečeno da se radi o snažnom lokalnom anestetiku. Rezultati su pokazali da visoko somatotopski organizirani endogeni opioidni sustav integrira anticipaciju, pažnju i tjelesnu shemu.

Placebo odgovor može se pojačati dobrom interakcijom liječnika i pacijenta. Očekivanja terapeuta i pacijentov osjećaj nade također doprinose placebo efektu.

Nocebo

Često pacijenti u skupini koja je primala placebo prijavljuju nuspojave slične onima u stvarnoj skupini liječenja. Takvi štetni učinci placeba nazvani su nocebo efektima. Kognitivni i uvjetovani mehanizmi koji pokreću nocebo odgovor isti su kao i oni uključeni u odgovor na placebo. Važno je to uzeti u obzir prilikom dizajniranja kliničkog ispitivanja. Informiranje pacijenata i postavljanje sugestivnih pitanja o nuspojavama može utjecati na rezultate. Također je važno da pacijenti često osjećaju simptome poput umora, povećanog znojenja i zatvora na početku, prije početka ispitivanja. Kako bi se povećalo stvarno neznanje pacijenta, ponekad se koriste aktivni placebo. Aktivni placebo oponaša lijek koji se proučava, uzrokujući nuspojave bez specifičnog utjecaja na manifestacije temeljne bolesti.

Placebo učinak u klinici

Istraživanja pokazuju da placebo analgezija ima neurofiziološku osnovu i da različite osobe pokazuju širok raspon placebo odgovora. Stoga je jasno da se placebo ne može koristiti za utvrđivanje je li pacijent zaista u boli ili ne. Placebo lijekovi ne mogu se koristiti kao alternativa analgeticima. Međutim, mehanizmi placebo analgezije koji su otkriveni, posebno u interakciji liječnik-pacijent, mogu se koristiti za poboljšanje učinkovitosti liječenja. Važnost interakcije liječnik-pacijent prepoznata je kroz povijest, ali njezina neurobiološka osnova tek sada postaje jasnija. Kad bi njegovatelji koristili učinkovite tehnike u koje vjeruju i kad bi to uvjerenje prenijeli pacijentu, njihov tretman bi bio učinkovitiji od istog tretmana koji daju skeptici.