Pneumonia in pregnancy

Pneumonija tijekom trudnoće je akutna zarazna bolest pretežno bakterijske etiologije, karakterizirana fokalnim lezijama respiratornih dijelova pluća s prisutnošću intraalveolarne eksudacije.

Pneumonija kod trudnica i rodilja je patologija koja se često susreće u opstetričkoj praksi i predstavlja ozbiljnu opasnost za majku i dijete. Čak i posljednjih godina ova bolest je jedan od uzroka smrtnosti majki u Ukrajini. Pneumonija pretrpljena tijekom trudnoće dovodi do povećanja učestalosti prijevremenih porođaja, fetalne patnje i rođenja djece s niskom tjelesnom težinom.

Pojavu, tijek i ishod pneumonije uvelike određuju dva čimbenika - patogen i stanje makroorganizma. Međutim, mogućnosti etiološke provjere pneumonije, posebno u ranim fazama bolesti, značajno su ograničene. Istodobno, kao rezultat velikih epidemioloških studija, utvrđeno je da se kada se pneumonija pojavi pod određenim uvjetima, otkriva apsolutno specifičan i prilično ograničen broj patogena. To je omogućilo razvoj klasifikacije pneumonija uzimajući u obzir uvjete infekcije. Njegova upotreba omogućuje empirijski, prije dobivanja rezultata bakterioloških studija, provođenje racionalne početne antibakterijske terapije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci upale pluća tijekom trudnoće

Među kroničnim popratnim bolestima, najnepovoljniji utjecaj na tijek upale pluća tijekom trudnoće imaju kronične opstruktivne plućne bolesti, bronhiektazije, kifoskolioza, dijabetes melitus, teški srčani defekti, kongestivno zatajenje srca, imunodeficijencija, uključujući jatrogene (dugotrajna terapija glukokortikosteroidima, imunosupresivima itd.).

Čimbenici koji povećavaju virulenciju mikroorganizama (što dovodi do otpornosti na antibiotike), povećavaju rizik od aspiracije, patološke kolonizacije gornjih dišnih putova, negativno utječu na obrambene snage organizma, tj. modificirajući čimbenici, uključuju: mirovanje u krevetu, posebno u ležećem položaju, prekid trudnoće ili poroda, operacije na zdjeličnim organima, trbušnoj šupljini, prsnom košu, dugotrajni boravak na jedinici intenzivnog liječenja (JIL), umjetna ventilacija pluća, traheostomija, poremećena svijest, terapija beta-laktamskim ili drugim antibioticima širokog spektra provedena tijekom posljednja tri mjeseca, pušenje, alkoholizam, psihoemocionalni stres.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi upale pluća tijekom trudnoće

Klinički simptomi upale pluća tijekom trudnoće uključuju opće manifestacije (slabost, slabost, smanjen apetit, vrućicu), lokalne respiratorne znakove (kašalj, iskašljavanje sputuma, dispneja, bol u prsima), fizičke podatke (tupost ili prigušenost perkusionog zvuka, oslabljeno ili oštro disanje, fokus finih mjehurićastih hropaca i/ili krepitusa). Ozbiljnost ovih simptoma ovisi o stanju žene na početku bolesti, težini upale pluća, volumenu i lokalizaciji oštećenja plućnog tkiva. U gotovo 20% pacijenata simptomi upale pluća mogu se razlikovati od tipičnih ili potpuno izostati.

Pneumoniju također karakterizira leukocitoza (preko 10*10 ⁹ /l) i/ili pomak trake (preko 10%). RTG snimka prsnog koša otkriva fokalnu infiltraciju plućnog tkiva.

Pneumonija kod trudnica nema temeljnih razlika ni u prirodi uzročnika ni u kliničkim manifestacijama. Može se razviti u bilo kojoj fazi trudnoće i u postporođajnom razdoblju. Porođaj na pozadini upale pluća ne smanjuje rizik za zdravlje žene. U slučaju nedovršene upale pluća nakon poroda, bolest često poprima izuzetno nepovoljan tijek i može dovesti do smrti majke.

Klasifikacija pneumonije u trudnoći

• izvanbolničko (ambulantno, ambulantno, kućno);
• nozokomijalni (bolnički, intrabolički);
• aspiracija,
• upala pluća kod osoba s teškim imunološkim nedostacima (kongenitalnim
• imunodeficijencija, HIV infekcija, jatrogena imunosupresija).

Osim gore navedenih oblika upale pluća, prema kliničkom tijeku razlikuju se teške i neteške bolesti.

Kriteriji za tešku pneumoniju: oštećena svijest; frekvencija disanja preko 30 u minuti; hipotermija (do 35 °C) ili hipertermija (preko 40 °C); tahikardija (preko 125 u minuti); teška leukocitoza (preko 20*10 ⁹ /l) ili leukopenija (do 4*10 ⁹ /l); bilateralno ili polisegmentalno oštećenje pluća, šupljine, pleuralni izljev (prema rendgenskom pregledu); hipoksemija (SAO, < 90% ili PaO2 _< 60 mm Hg); akutno zatajenje bubrega.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Dijagnoza upale pluća tijekom trudnoće

Dijagnoza upale pluća u trudnica uključuje detaljnu anamnezu, uključujući epidemiološki, fizikalni pregled, laboratorijske pretrage (opća krvna slika s leukocitnom formulom, određivanje kreatinina, uree, elektrolita, jetrenih enzima u krvi), koagulogram, rendgenski pregled pluća, bakterioskopski i bakteriološki pregled sputuma. U slučaju simptoma respiratornog zatajenja potrebna je pulsna oksimetrija ili određivanje pokazatelja zasićenosti krvi kisikom na drugi način.

[ 11 ], [ 12 ]

Liječenje upale pluća tijekom trudnoće

Prvu pomoć trudnicama s upalom pluća obično pružaju lokalni terapeuti. U teškim, kompliciranim slučajevima, u dijagnosticiranje bolesti moraju biti uključeni najstručniji stručnjaci, uključujući pulmologe.

Trudnice bez kroničnih bolesti i s blagom upalom pluća, pod uvjetom da primaju odgovarajuću njegu i da su pod svakodnevnim liječničkim nadzorom, mogu se liječiti kod kuće. U svim ostalim slučajevima, nakon što je dijagnosticirana upala pluća, trudnice je potrebno pratiti i liječiti u bolnici. U prvoj polovici trudnoće preporučljivo je pacijenticu hospitalizirati u terapijskoj bolnici, a nakon 22. tjedna - samo u opstetričkoj bolnici. Žene s teškom upalom pluća potrebno je hospitalizirati na odjelu intenzivne njege. Bez obzira na mjesto boravka, pacijenticu trebaju zajednički pratiti terapeut (pulmolog) i opstetričar-ginekolog. Uz terapijski pregled usmjeren na dijagnosticiranje upale pluća i procjenu stanja žene, potrebno je pratiti tijek trudnoće i stanje fetusa, za što se koriste sve moderne dijagnostičke metode.

Nedovršena upala pluća nije indikacija za prekid trudnoće ni rano ni kasno. Naprotiv, prekid trudnoće je kontraindiciran, jer može pogoršati stanje trudnice. Teška upala pluća ne zahtijeva rani porod. Štoviše, teško stanje žene uzrokovano upalom pluća kontraindikacija je za porod zbog rizika od pogoršanja tijeka upale pluća i generalizacije infekcije.

Porođaj kod pacijenata s nepotpunom upalom pluća treba se, ako je moguće, izvesti prirodnim porođajnim kanalom. U težim slučajevima bolesti, uz prisutnost respiratornog zatajenja, indicirano je skratiti potiskivanje primjenom opstetričkih forcepsa. Carski rez na pozadini upale pluća potencijalno je opasan.

Tijekom poroda pacijentima je potrebno pažljivo ublažavanje boli, terapija kisikom, kontinuirano antibakterijsko liječenje i simptomatska terapija.

Porođaji koji boluju od upale pluća trebaju pažljivo promatranje terapeuta (pulmologa) i opstetričara-ginekologa te liječenje u bolničkom okruženju.

Dojenje je kontraindicirano na vrhuncu bolesti, što je zbog težine majčinog stanja i mogućnosti infekcije djeteta. Istodobno, laktacija se ne smije potiskivati. Nakon što se majčino stanje normalizira na pozadini liječenja upale pluća, dojenje je moguće. Rizik da većina antibakterijskih i drugih lijekova koji se koriste za liječenje upale pluća prijeđe u mlijeko i negativno utječe na dijete znatno je manji od koristi prirodnog hranjenja.

Osnova liječenja upale pluća tijekom trudnoće su antibiotici.

Empirijska antibakterijska terapija za bolničku pneumoniju u trudnica

Značajke upale pluća	Lijek izbora	Alternativni lijekovi
Rani ili kasni s blagim tijekom, rani s teškim tijekom u odsutnosti istodobne kronične patologije i modificirajućih čimbenika	Ceftriakson ili cefotaksim Zaštićeni aminopenicilin	Drugi cefalosporini III-IV generacije + gentamicin, aztreonam + klindamicin
Rani ili kasni s blagim tijekom i prisutnošću istodobne kronične patologije i/ili modificirajućih čimbenika	Ceftazidim ili cefoperazon ili cefepim ili cefoperazon/sulbaktam	Zaštićeni aminopenicilin + vankomicin Vankomicin + klindamicin Cefalosporin treće generacije + makrolid ± rifampicin
Rani s teškim tijekom i istodobnom kroničnom patologijom ili prisutnošću modificirajućih čimbenika, ili kasni s teškim tijekom	Cefoperazon / sulbaktam ili cefepim + gentamicin	Karbapenem Aztreonam + amikacin

Etiotropna terapija provodi se prema sljedećim načelima:

1. antibiotik se propisuje empirijski odmah nakon postavljanja kliničke dijagnoze, bez čekanja da se patogen identificira;
2. priroda i volumen antibiotske terapije određuje se na temelju karakteristika infekcije, težine bolesti i prisutnosti istodobne ekstragenitalne patologije;
3. antibiotik se odabire uzimajući u obzir njegov učinak na embrij, fetus i novorođenče;
4. antibiotik se propisuje u terapijskim dozama, poštujući potrebne vremenske intervale;
5. 48 sati nakon početka antibiotske terapije procjenjuje se njezina klinička učinkovitost: ako je početna terapija pozitivna, nastavlja se bez promjene antibiotika; ako nema učinka, antibiotik se mijenja, a ako je stanje pacijenta teško, propisuje se kombinacija antibiotika;
6. U slučaju teške upale pluća, antibiotik se primjenjuje intravenski, a nakon postizanja stabilnog rezultata nakon 3-4 dana prelazi se na oralnu primjenu (stupnjevita terapija).

Najobjektivnije i općeprihvaćene smjernice u svijetu koje određuju mogućnost korištenja lijekova, uključujući antibiotike, tijekom trudnoće su preporuke koje je razvila Uprava za hranu i lijekove u Sjedinjenim Državama (FDA).

Prema klasifikaciji FDA, svi lijekovi su podijeljeni u 5 kategorija - A, B, C, D, X.

Osnova za razvrstavanje lijekova u određenu skupinu su rezultati eksperimentalnih i kliničkih opažanja kojima se utvrđuje sigurnost ili štetnost lijeka u odnosu na embrij i/ili fetus kako u prvom tromjesečju tako i u kasnijim fazama trudnoće.

• Niti jedan antibiotik ne pripada kategoriji A, odnosno sigurnim lijekovima koji se mogu koristiti bez ograničenja u bilo kojoj fazi trudnoće, niti kategoriji X - štetnim lijekovima koji su kategorički kontraindicirani tijekom trudnoće.
• Kategorija B (uvjetno sigurni lijekovi, mogu se koristiti prema odgovarajućim indikacijama) uključuje sve peniciline (prirodne i polusintetske), cefalosporine prve do četvrte generacije, monobaktame, makrolide (osim klaritromicina), karbapeneme, fosfomicin trometamol i nifuroksazid.
• Kategorija C (potencijalno opasno, ograničena upotreba ako je nemoguće pronaći odgovarajuću zamjenu) uključuje rifampicin, imipenem, gentamicin, klaritromicin, vankomicin, nitrofurane, sulfonamide, trimetoprim, nitroksolin, metronidazol, izoniazid, pirazinamid, etambutol.
• Kategorija D (opasno, koristi se tijekom trudnoće samo za vitalne indikacije, ne može se koristiti u prvom tromjesečju) uključuje aminoglikozide (osim gentamicina), tetracikline, fluorokinolone i kloramfenikol.

Tijekom dojenja najsigurniji lijekovi su penicilini, cefalosporini i makrolidi. Po potrebi se propisuju vankomicin, aminoglikozidi, rifampicini i drugi antimikobakterijski lijekovi bez prekida dojenja. Iako imipenem i meropenem ulaze u majčino mlijeko u malim količinama, trenutno nema dovoljno dokaza o njihovoj sigurnosti. Tetraciklini, fluorokinoloni, kloramfenikol, linkozamidi, metronidazol, sulfonamidi s produljenim oslobađanjem, spektinomicini i polimiksini kontraindicirani su tijekom dojenja. U slučaju njihove upotrebe, preporučljivo je prekinuti dojenje.

U blagim slučajevima bolesti bez popratne patologije i prisutnosti modificirajućih čimbenika, glavni uzročnici upale pluća su Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, kao i unutarstanični uzročnici - Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae (udio potonjih prelazi 50%). Lijek izbora je makrolid (spiramicin) ili amoksicilin koji se primjenjuje oralno; alternativni lijek je drugi makrolid ili amoksicilin/klavulanat. Uz navedenu mikrofloru, gram-negativne enterobakterije, Staphylococcus aureus, kao i unutarstanični uzročnik poput Legionella spp. dobivaju određeni značaj u nastanku bolesti. Lijekovi izbora su amoksicilin/klavulanat i/ili makrolid (spiramicin), koji se primjenjuju per os ili parenteralno. Alternativni lijekovi su makrolidi i cefalosporini I-III generacije, koji se primjenjuju oralno ili parenteralno.

Kod teške pneumonije stečene u zajednici, uzročnici mogu biti izvanstanični gram-pozitivni i gram-negativni organizmi, kao i unutarstanični patogeni, posebno Legionella spp. Lijekovi izbora su intravenski amoksicilin/klavulanat i makrolid ili cefalosporini druge generacije i makrolid. Alternativna terapija je intravenski cefalosporin četvrte generacije + makrolid ili karbapenem + makrolid.

Ako se sumnja na infekciju Pseudomonas aeruginosa, terapija se započinje ceftazidimom i gentamicinom; alternativa su meropenem i amikacin.

S obzirom na to da unutarstanična mikroflora često igra ulogu u razvoju upale pluća stečene u zajednici, makrolidi igraju posebno važnu ulogu u liječenju trudnica s ovom patologijom. Ovo je jedina skupina antibiotika koja je sigurna za trudnice (kategorija B), koja ima antimikrobni učinak i na izvanstanične i na unutarstanične patogene. Među makrolidima, spiramicin je najsigurniji lijek za trudnice, što potvrđuje 50-godišnje iskustvo u njegovoj primjeni.

Najčešći uzročnici bolničke pneumonije tijekom trudnoće su gram-negativni mikroorganizmi.

Također se razlikuje rana pneumonija, koja se razvija prije 5 dana boravka u bolnici, i kasna pneumonija, koja se pojavljuje nakon 5 dana boravka u bolnici.

Pacijenti s ranom i kasnom pneumonijom s blagim tijekom, s ranom pneumonijom s teškim tijekom i odsutnošću istodobne kronične patologije i modificirajućih čimbenika najvjerojatnije su zaraženi gram-negativnim bakterijama serije Enterobacteriaceae, kao i Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

U bolesnika s ranom i kasnom pneumonijom s blagim tijekom i prisutnošću modificirajućih čimbenika, uz gore navedene patogene, značajno se povećava vjerojatnost infekcije anaerobima, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, koji se odlikuju visokom učestalošću sojeva s višestrukom rezistencijom na antibakterijske lijekove.

U slučaju teške rane pneumonije i prisutnosti modificirajućih faktora ili teške kasne pneumonije, uz glavne mikroorganizme navedene ranije, kao vjerojatni etiopatogeni mogu djelovati visoko rezistentni i virulentni Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter spp.

Treba napomenuti da se upala pluća dijagnosticira ako se klinički i radiološki znakovi pojave nakon 48 sati boravka pacijenta u bolnici i dalje.

Pravovremena dijagnoza bolesti, racionalna diferencirana upotreba modernih antibakterijskih sredstava, pravilan izbor taktike za vođenje trudnoće, porođaja i postporođajnog razdoblja mogu značajno ograničiti negativne posljedice upale pluća za majku i dijete.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]