Polineuropatija - Dijagnoza

Dijagnoza polineuropatije

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Anamneza

Kada se otkrije sporo progresivna senzomotorna polineuropatija, koja je debitirala u peronealnoj mišićnoj skupini, potrebno je razjasniti nasljednu anamnezu, posebno prisutnost umora i slabosti mišića nogu, promjena u hodu i deformiteta stopala (visok ris) kod srodnika.

Ako se razvije simetrična slabost ekstenzora ručnog zgloba, mora se isključiti intoksikacija olovom. U pravilu, toksične polineuropatije karakteriziraju, osim neuroloških simptoma, opća slabost, povećani umor, a ponekad i abdominalne tegobe. Također je potrebno saznati koje lijekove pacijent uzima kako bi se isključila polineuropatija uzrokovana lijekovima.

Kronična upalna demijelinizirajuća polineuropatija karakterizirana je relativno sporim razvojem bolesti (tijekom nekoliko mjeseci), s tipičnim izmjeničnim egzacerbacijama i privremenim poboljšanjima. Za razliku od Guillain-Barréovog sindroma, rijetko se otkriva povezanost s prethodnom virusnom infekcijom (20%). U 16% slučajeva uočava se akutni razvoj simptoma koji nalikuju Guillain-Barréovom sindromu. U tom slučaju dijagnoza kronične upalne demijelinizirajuće polineuropatije postavlja se tijekom dinamičkog promatranja (pojava egzacerbacije 3-4 mjeseca nakon početka bolesti omogućuje ispravnu dijagnozu).

Polako progresivni razvoj asimetrične mišićne slabosti ukazuje na multifokalnu motornu neuropatiju.

Dijabetička polineuropatija karakterizirana je sporo progresivnom hipoestezijom donjih ekstremiteta, u kombinaciji s osjećajem peckanja i drugim bolnim manifestacijama u stopalima.

Uremična polineuropatija obično se javlja na pozadini kronične bolesti bubrega, praćene zatajenjem bubrega.

U razvoju senzorno-vegetativne polineuropatije, karakterizirane peckanjem, disestezijom, na pozadini oštrog smanjenja tjelesne težine, potrebno je isključiti amiloidnu polineuropatiju.

Razvoj mononeuropatije s jakim sindromom boli kod pacijenta sa znakovima sistemskog procesa (oštećenje pluća, gastrointestinalnog trakta, kardiovaskularnog sustava, opća slabost, gubitak težine, vrućica) karakterističan je za sistemski vaskulitis i kolagenoze.

Difterična polineuropatija razvija se 2-4 tjedna nakon difteritičnog faringitisa. Nakon 8-12 tjedana proces postaje generaliziran s oštećenjem mišića ekstremiteta, zatim se stanje pacijenata brzo poboljšava, a nakon nekoliko tjedana ili mjeseci dolazi do potpunog (ponekad nepotpunog) obnavljanja živčane funkcije.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Fizikalni pregled

Nasljedne polineuropatije karakterizira prevlast slabosti ekstenzornih mišića stopala, steppage, odsutnost refleksa Ahilove tetive. U nekim slučajevima primjećuju se visoki lukovi stopala ili njihova deformacija tipa "konj". U kasnijoj fazi odsutni su refleksi koljena i karporadijalne tetive, razvija se atrofija mišića stopala i potkoljenica. 15-20 godina nakon početka bolesti razvija se slabost i atrofija mišića ruku s formiranjem "kandžaste šape".

Slabost mišića kod kronične upalne demijelinizirajuće polineuropatije, kao kod Guillain-Barréovog sindroma, često je izraženija u donjim ekstremitetima, s relativno simetričnim oštećenjem i proksimalnih i distalnih mišića. Uz dugotrajan tijek bolesti, postupno se može razviti atrofija mišića. Senzorni poremećaji najčešće prevladavaju u distalnim dijelovima donjih ekstremiteta, s mogućim oštećenjem i tankih (smanjena osjetljivost na bol i temperaturu) i debelih vlakana (oštećena vibracijska i zglobno-mišićna osjetljivost). Sindrom boli kod CIDP-a opaža se rjeđe nego kod Guillain-Barréovog sindroma (20%). Tetivni refleksi su odsutni kod 90% pacijenata. Moguća je slabost mišića lica i blagi bulbarni poremećaji, ali teški poremećaji gutanja i govora te oštećenje dišnih mišića nisu tipični za kroničnu upalnu demijelinizirajuću polineuropatiju.

Oštećenje mišića koje odgovara inervaciji pojedinačnih živaca, bez senzornih poremećaja, karakteristično je za multiplu motornu neuropatiju. U većini slučajeva pretežno su zahvaćeni gornji udovi. Senzomotorni poremećaji koji odgovaraju području živaca udova, s izraženim sindromom boli, karakteristični su za vaskulitis. Najčešće su zahvaćeni donji udovi.

Senzorne polineuropatije karakterizira distalna distribucija hipoestezije (poput "čarapa i rukavica"). U početnim fazama bolesti moguća je hiperestezija. Distalni tetivni refleksi obično rano nestaju.

Senzorimotorne aksonske neuropatije (većinom toksične i metaboličke) karakteriziraju se distalnom hipoestezijom i distalnom mišićnom slabošću.

Kod vegetativnih polineuropatija mogući su i gubitak i iritacija vegetativnih živčanih vlakana. Hiperhidroza, poremećaji vaskularnog tonusa ruku (simptomi iritacije) tipični su za vibracijsku polineuropatiju, dok dijabetičku polineuropatiju, naprotiv, karakterizira suha koža, trofički poremećaji, vegetativna disfunkcija unutarnjih organa (smanjena varijabilnost otkucaja srca, gastrointestinalni poremećaji) (simptomi gubitka).

Laboratorijska istraživanja

Proučavanje antitijela na gangliozide

Ispitivanje antitijela na GM2 gangliozide preporučuje se pacijentima s motornim neuropatijama. Visoki titri (više od 1:6400) specifični su za motornu multifokalnu neuropatiju. Niski titri (1:400-1:800) mogući su kod CIDP-a, Guillain-Barréovog sindroma i drugih autoimunih neuropatija, kao i kod ALS-a. Treba imati na umu da se povećani titar antitijela na GM1 gangliozide otkriva kod 5% zdravih osoba, posebno kod starijih osoba.

Povećanje titra antitijela na gangliozid GD _1b detektira se kod senzornih neuropatija (senzorna kronična polineuropatija, Guillain-Barréov sindrom i ponekad kronična upalna demijelinizirajuća polineuropatija).

Povećanje titra antitijela na gangliozid GQ _1b tipično je za polineuropatije s oftalmoparezom (kod Miller-Fisherovog sindroma otkrivaju se u 90% slučajeva).

Antitijela na mijelinski glikoprotein (anti-MAG antitijela) detektirana su u 50% bolesnika s paraproteinemijskom polineuropatijom (s monoklonskim IgM gamopatijama) i u nekim slučajevima s drugim autoimunim polineuropatijama.

_{Koncentracija vitamina B12} u krvi. Kod polineuropatije uzrokovane nedostatkom vitamina B12 _, koncentracija vitamina B12 _u krvi može se smanjiti (ispod 0,2 ng/mg), ali u nekim slučajevima može biti normalna, pa se ova studija rijetko koristi.

Opća analiza krvi. Kod sistemskih bolesti primjećuje se porast ESR-a i leukocitoza, kod polineuropatije uzrokovane nedostatkom vitamina B12 - hiperkromna anemija _.

Pretrage krvi i urina na teške metale provode se ako postoji sumnja na polineuropatiju povezanu s trovanjem olovom, aluminijem, živom itd.

Testovi urina. Ako se sumnja na porfiriju, provodi se jednostavan test - staklenka pacijentovog urina izlaže se sunčevoj svjetlosti. Kod porfirije urin postaje crven (ružičast). Ako je test pozitivan, dijagnoza se može potvrditi Watson-Schwartzovim testom.

Studije cerebrospinalne tekućine

Sadržaj proteina u cerebrospinalnoj tekućini povećava se kod Guillain-Barréovog sindroma, kronične upalne demijelinizirajuće polineuropatije i paraproteinemičnih polineuropatija. Disocijacija proteina i stanica također je tipična (ne više od 10 mononuklearnih leukocita/μl). Kod motorne multifokalne neuropatije moguće je blago povećanje koncentracije proteina. Kod difteritične polineuropatije često se otkriva limfocitna pleocitoza s povećanim sadržajem proteina. Polineuropatije povezane s HIV-om karakteriziraju blaga mononuklearna pleocitoza (iznad 10 stanica u 1 μl), povećan sadržaj proteina.

DNK dijagnostika

Molekularno genetska analiza moguća je za sve glavne oblike NMSN tipova I, IIA, IVA, IVB.

[ 10 ], [ 11 ]

Instrumentalno istraživanje

Stimulacijska elektromiografija

Proučavanje provodne funkcije motornih i senzornih vlakana omogućuje nam potvrdu dijagnoze polineuropatije, određivanje njezine prirode (aksonska, demijelinizirajuća) i identifikaciju blokova provodljivosti duž živaca.

Opseg istraživanja određuje se na temelju kliničke slike. U slučaju oštećenja motoričke funkcije potrebno je proučiti motoričke živce donjih i gornjih ekstremiteta kako bi se procijenila simetrija i opseg procesa. Najčešće pregledani živci su peronealni, tibijalni, medijalni i ulnarni živci. U prisutnosti senzornog oštećenja preporučljivo je proučiti suralni, medijalni i ulnarni živac. Za dijagnosticiranje polineuropatije potrebno je pregledati najmanje 3-4 živca. Ako se sumnja na multiplu mononeuropatiju, provodi se proučavanje klinički zahvaćenih i netaknutih živaca, kao i identifikacija blokova provođenja pomoću "inching" metode - postupnog proučavanja živca. Za dijagnosticiranje multifokalne motoričke neuropatije potrebno je identificirati parcijalne blokove provođenja izvan mjesta tipične kompresije u najmanje dva živca.

Prilikom otkrivanja sistemskog oštećenja perifernih živaca potrebno je razjasniti vrstu patološkog procesa (aksonski ili demijelinizirajući).

• Glavni kriteriji aksonskog nastavka:
  • smanjenje amplitude M-odgovora;
  • normalna ili blago smanjena brzina provođenja uzbuđenja duž motornih i senzornih aksona perifernih živaca;
  • prisutnost blokova za provođenje pobude;
  • povećanje amplitude F-valova, pojava velikih F-valova s amplitudom većom od 5% amplitude M-odgovora.
• Glavni kriteriji procesa demijelinizacije:
  • smanjena brzina provođenja uzbuđenja duž motornih i senzornih aksona perifernih živaca (manje od 50 m/s u rukama, manje od 40 m/s u nogama);
  • povećanje trajanja i polifaznost M-odgovora;
  • povećanje rezidualne latencije (više od 2,5-3 m/s);
  • prisutnost blokova provođenja pobude;
  • proširenje raspona latencije F-vala.

Elektromiografija iglom

Svrha iglenog EMG-a kod polineuropatije je identificiranje znakova trenutnog procesa denervacije-reinervacije. Najčešće se pregledavaju distalni mišići gornjih i donjih ekstremiteta (npr. prednji tibijalni mišić, zajednički ekstenzor prstiju), a po potrebi i proksimalni mišići (npr. mišić kvadricepsa bedra).

Važno je zapamtiti da se prvi znakovi procesa denervacije pojavljuju najranije 2-3 tjedna nakon početka bolesti, a znakovi procesa reinervacije - najranije 4-6 tjedana. Stoga, u ranim fazama Guillain-Barréovog sindroma, EMG iglom ne otkriva patološke promjene. Istodobno, njegova je primjena opravdana, budući da otkrivanje skrivenog tekućeg procesa denervacije-reinervacije pomaže u diferencijalnoj dijagnozi kronične upalne demijelinizirajuće polineuropatije i Guillain-Barréovog sindroma u kontroverznim slučajevima.

Biopsija živca

Biopsija živca (obično suralnog) rijetko se izvodi u dijagnozi polineuropatije. Studija je opravdana u slučaju sumnje na amiloidnu polineuropatiju (otkrivanje amiloidnih naslaga), vaskulitis (nekroza stijenki krvnih žila koje hrane živac).

Potpuni skup dijagnostičkih kriterija za bilo koju polineuropatiju uključuje:

Kliničke manifestacije (glavne su: bol, parestezija, slabost mišića, hipotrofija, hipotenzija, smanjeni refleksi, autonomni poremećaji, poremećaji osjetljivosti tipa „rukavice“ i „čarape“).

Biopsija živaca i mišića (važna je priroda morfoloških promjena poput aksonopatije ili mijelinopatije).

Elektrofiziološke studije. Koriste se stimulacija i površinska elektromiografija. Za određivanje prirode i stupnja oštećenja perifernog živca važno je proučiti brzinu provođenja pobude duž motornih i senzornih vlakana perifernih živaca, kao i analizirati kliničke značajke polineuropatskog sindroma.

Biokemijske pretrage cerebrospinalne tekućine, krvi i urina.

Manifestacije polineuropatija mogu uključivati i senzornu ataksiju, neuropatski tremor, kao i fascikulacije, miokimiju, grčeve, pa čak i generaliziranu mišićnu napetost (ukočenost). U potonjem slučaju, u pravilu se otkriva kašnjenje u opuštanju mišića nakon voljne kontrakcije („pseudomiotonija“) i opaža se kod nekih aksonopatija. Ove oblike treba razlikovati od oštećenja stanica prednjeg roga leđne moždine i Schwartz-Jampelovog sindroma.

Svaki polineuropatski sindrom podliježe određenim načelima kliničkog opisa. Polineuropatija se, posebno, klinički klasificira u tri kliničke kategorije: prema predominantnim kliničkim znakovima (koja su živčana vlakna pretežno ili selektivno zahvaćena), prema distribuciji lezije i prema prirodi tijeka. Pozornost se posvećuje dobi početka bolesti, obiteljskoj anamnezi i prisutnosti trenutnih somatskih bolesti.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diferencijalna dijagnostika

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Nasljedne polineuropatije

Charcot-Marie-Toothova bolest karakterizira se sporo progresivnom slabošću peronealnih mišića s gubitkom refleksa Ahilove tetive. Pri ranom početku bolesti (u dobi od 10-20 godina) lako je posumnjati na nasljednu genezu: otkrivanje naglo povećanog praga evociranih M-odgovora tijekom stimulacijskog EMG-a, značajno smanjenje brzine provođenja živčanog naboja (manje od 38 m/s duž medijalnog živca), najvjerojatnije je povezano s NMSN-om tipa I. Dijagnoza se potvrđuje molekularno-genetskim metodama. Ako se otkriju pretežno aksonske promjene (brzina provođenja duž medijalnog živca je veća od 45 m/s), preporučljivo je provesti genetsku analizu za NMSN tipa II. Otkrivanje značajno smanjenje brzine provođenja živčanog naboja (manje od 10 m/s) u kombinaciji s izraženim kašnjenjem u motoričkom razvoju karakteristično je za NMSN tipa III (Dejerine-Sottasov sindrom), koji je također karakteriziran zadebljanjem živčanih stabala. Kombinacija jednako izraženog smanjenja brzine provođenja živčanih signala sa senzorineuralnim gubitkom sluha, ihtiozom, pigmentnom degeneracijom mrežnice i kataraktom može biti povezana s Refsumovom bolešću (NMSN tip IV).

Kod aksonskog tipa Charcot-Marie-Toothove bolesti, proučavanje vodljive funkcije živaca otkriva smanjenje amplitude M-odgovora s praktički netaknutim SR; igličasti EMG otkriva sindrom denervacije-reinervacije, često u kombinaciji s fascikulacijskim potencijalima, što u nekim slučajevima dovodi do pogrešnog tumačenja patologije kao spinalne mišićne atrofije. Za razliku od spinalne mišićne atrofije, Charcot-Marie-Toothovu bolest karakterizira distalna distribucija mišićne slabosti i atrofije. Dodatni kriterij može biti otkrivanje senzornog oštećenja (klinički ili EMG-om). Kod Kennedyjeve spinalne amiotrofije otkriva se i kršenje vodljive funkcije senzornih živaca, ali se može razlikovati po drugim znakovima: bulbarno oštećenje, ginekomastija itd. Genetska analiza je od odlučujuće važnosti.

Ako se sumnja na nasljednu polineuropatiju i ne postoji jasna obiteljska anamneza, pregled rođaka pacijenata pomaže u identificiranju subkliničkih oblika NMSN-a. Mnogi od njih ne pokazuju aktivne tegobe, ali kada se ispitaju, navode da im je teško odabrati cipele zbog visokog luka stopala, a noge im se umaraju navečer. Ahilovi refleksi često su odsutni ili smanjeni, ali snaga mišića, uključujući peronealnu skupinu, može biti dovoljna. Proučavanje CRV-a često otkriva demijelinizirajuće promjene u odsutnosti aksonskih, dok CRV može biti značajno smanjen. Kod EMG-a iglom obično se otkrivaju znakovi reinervacije različitog stupnja bez izražene denervacije, odnosno proces reinervacije u potpunosti kompenzira blago izraženu denervaciju mišićnih vlakana, što dovodi do dugotrajnog subkliničkog tijeka bolesti.

Porfirična polineuropatija

Porfirna polineuropatija može imitirati polimiozitis. Diferencijalna dijagnoza temelji se na rezultatima iglenog EMG-a, koji otkriva primarni mišićni tip promjena kod polimiozitisa. Kod polimiozitisa opaža se nagli porast aktivnosti CPK u krvi. Porfirna polineuropatija razlikuje se od Guillain-Barréovog sindroma prisutnošću abdominalnih poremećaja, oštećenjem CNS-a (nesanica, depresija, konfuzija, kognitivno oštećenje) i čestim očuvanjem Ahilovih refleksa. U nekim slučajevima, porfirna polineuropatija može nalikovati trovanju olovom (opća slabost, abdominalni simptomi i pretežno slabost u mišićima ruku). Botulizam se isključuje na temelju anamnestičkih podataka i proučavanjem neuromuskularnog prijenosa.

Autoimune polineuropatije

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Kronična upalna demijelinizirajuća polineuropatija

Kombinacija distalne i proksimalne mišićne slabosti s distalnom hipoestezijom koja se razvila tijekom 2-4 mjeseca sugerira kroničnu upalnu demijelinizirajuću polineuropatiju. Tipične su epizode spontanih remisija i egzacerbacija. Stimulacijski EMG otkriva aksonsko-demijelinizirajuće senzomotorne promjene. Otkrivanje umjerenog porasta antitijela na gangliozide GM1 _, GM2 _i povećanog sadržaja proteina u cerebrospinalnoj tekućini potvrđuje imunu prirodu polineuropatije. Uz brzi razvoj polineuropatije i njezin teški tijek, potrebno je isključiti Guillain-Barréov sindrom. Izrazito povećanje parametara MUAP-a tijekom pregleda igličastom elektrodom sugerira dulji tijek bolesti nego što je pacijent naznačio.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Paraproteinemigesna polineuropatija

Prevladavanje senzornih poremećaja, progresivni tijek bez remisija, demijelinizirajuće promjene u EMG-u omogućuju nam sumnju na paraproteinemičku polineuropatiju. Dijagnoza se potvrđuje detekcijom monoklonske gamopatije u elektroforezi/imunoelektroforezi krvne plazme i antitijela na mijelinom povezan glikoprotein. Osim toga, važno je detekcija Ben-Jonesovog proteina u urinu, povećana koncentracija proteina i detekcija monoklonskog IgM u cerebrospinalnoj tekućini.

Multifokalna motorna mononeuropatija

Razvoj izražene atrofije, asimetrične mišićne slabosti, fascikulacija i odsutnost senzornih poremećaja kod multifokalne motorne mononeuropatije često su uzrok pogrešne dijagnoze bolesti motornih neurona. U diferencijalnoj dijagnozi pomaže otkrivanje blokova provođenja u dva ili više motornih živaca metodom "inching" (postupno proučavanje funkcije provođenja živaca). Lezije kod multifokalne motorne mononeuropatije uklapaju se u zone inervacije pojedinačnih živaca, a na neuronskoj razini oštećenja ta je ovisnost poremećena. Osim toga, bolesti motornih neurona karakterizira prisutnost izraženih fascikulacijskih potencijala, uključujući i u klinički nepromijenjenim mišićima.