Recidivni cistitis kod žena - Liječenje

Liječenje rekurentnog cistitisa kod žena treba biti sveobuhvatno (etiološko i patogenetski) i prvenstveno usmjereno na uklanjanje uzroka čestog ponavljanja infekcija donjeg mokraćnog sustava.

Cistitis je zarazna bolest i stoga bez uzročnika nema infekcije.

Trenutno su razvijeni patogenetski utemeljeni algoritmi za konzervativno liječenje rekurentnog cistitisa kod žena. Patogenetske metode terapije uključuju kirurško liječenje rekurentnog cistitisa kod žena, usmjereno na ispravljanje anatomskih promjena i uklanjanje uzroka urodinamskih poremećaja.

U slučaju grubih hiperplastičnih promjena u tkivu vrata mokraćnog mjehura, potrebno je provesti kirurško liječenje rekurentnog cistitisa kod žena s ciljem uklanjanja opstrukcije i vraćanja normalne anatomije: meatotomija, TUR vrata mokraćnog mjehura. Kombinacija interne uretrotomije i TUR vrata mokraćnog mjehura prije početka liječenja lijekovima pomaže u poboljšanju njegovih rezultata. U prisutnosti pseudopolipoze vrata mokraćnog mjehura i proksimalne uretre na pozadini kroničnog cistitisa, metoda izbora je transuretralna elektrovaporizacija vrata mokraćnog mjehura i proksimalne uretre, uklanjajući uzrok bolesti i predstavljajući najvažniju komponentu kompleksne terapije, što je povećalo učinkovitost liječenja za 1,98 puta.

Ako se otkrije distopija uretre, preporučuje se kirurška korekcija položaja uretre u količini transpozicije uretre i disekcije uretrohimenalnih priraslica.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Antibakterijsko liječenje rekurentnog cistitisa kod žena

Etiološki tretman rekurentnog cistitisa kod žena je antibakterijska terapija.

Izbor antimikrobnog lijeka treba se temeljiti na podacima mikrobioloških istraživanja. Ako kod akutnog nekompliciranog cistitisa prednost treba dati kratkim kurama antibakterijske terapije (3-5 dana), onda kod kronične rekurentne bolesti za potpuno iskorjenjivanje patogena trajanje antibiotske terapije treba biti najmanje 7-10 dana.

Prema preporukama Europskog i Američkog urološkog udruženja za liječenje infekcija mokraćnog sustava, standardna empirijska antibakterijska terapija za odrasle žene koje nisu trudne s akutnim cistitisom uključuje kotrimoksazol (sulfametoksazol + trimetoprim) ili trimetoprim (u odsutnosti rezistencije veće od 10-20% u regiji). U prisutnosti rezistencije na ove lijekove, lijekovi izbora su fluorokinoloni za oralnu primjenu, propisivani tri dana, nitrofurantoin (sedam dana), fosfomicin i trometamol (u jednoj dozi od 3 g). Djeci se propisuju penicilini zaštićeni inhibitorima i cefalosporini prve do treće generacije (oralno), trudnicama - cefalosporini prve do treće generacije, fosfomicin trometamol (jedna doza), nitrofurantoin (u drugom tromjesečju trudnoće). Svi gore navedeni lijekovi propisuju se oralno u ambulantnim uvjetima. U slučaju rekurentnih infekcija mokraćnog sustava, antibakterijska terapija se propisuje uzimajući u obzir patogen izoliran tijekom bakteriološkog pregleda i njegovu osjetljivost na antibiotike.

U međunarodnoj studiji ARESC, fosfomicin, trometamol, nitrofurantoin i ciprofloksacin smatraju se lijekovima na koje je osjetljivost patogena veća od 90%. Tako se, prema najnovijim studijama, za empirijsku terapiju koriste fosfomicin i trometamol u dozi od 3 g, nitrofurantoin (pet dana), fluorokinoloni (ciprofloksacin, norfloksacin tri dana). Sistemski fluorokinoloni (ciprofloksacin, ofloksacin, levofloksacin, lomefloksacin) smatraju se lijekovima izbora u liječenju rekurentnih infekcija mokraćnog sustava. Imaju vrlo visoku aktivnost protiv E. coli i drugih gram-negativnih uzročnika uroloških infekcija, stvarajući visoku koncentraciju u tkivima i krvnom serumu.

U studijama UTIAP-1 i UTIAP-11 (2004.) utvrđena je visoka otpornost E. coli na ampicilin i kotrimoksazol, što ne dopušta preporuku ovih lijekova za liječenje infekcija mokraćnog sustava. Primjena kotrimoksazola smatra se prihvatljivom samo u onim regijama gdje učestalost otpornosti E. coli ne prelazi 20%. Ako nema podataka o lokalnoj rezistenciji na antibiotike, lijek se ne smije koristiti.

Nefluorirani kinoloni - pipemidinska kiselina i oksolinska kiselina izgubili su vodeću ulogu zbog visoke otpornosti patogena. Dodjeljuje im se uloga lijekova, čija je primjena moguća u fazi rekonvalescencije kod nekompliciranih infekcija mokraćnog sustava.

Ako se otkrije spolno prenosiva infekcija, propisuje se antibakterijska terapija, uključujući makrolide, tetracikline i fluorokinolone, s ciljem iskorjenjivanja patogena. Zatim se provodi kontrolna bakteriološka studija.

Unatoč upotrebi modernih antibakterijskih i kemoterapijskih lijekova koji omogućuju brzo i učinkovito suzbijanje recidiva infekcija mokraćnog sustava i smanjenje njihove učestalosti propisivanjem niskih profilaktičkih doza lijekova tijekom duljeg razdoblja, antimikrobna terapija povezana je s nizom problema. Alternativni pristup liječenju infekcija mokraćnog sustava je poticanje vlastitih imunoloških mehanizama pacijenta usmjerenih protiv patogene mikroflore oralnom primjenom imunoterapijskih lijekova. Jedan od njih je liofilizirani proteinski ekstrakt dobiven frakcioniranjem alkalnog hidrolizata nekih sojeva E. coli. Bakterijski lizat E. coli (uro-Vaxom) dostupan je u kapsulama, od kojih svaka sadrži 6 mg standardiziranih frakcija. Poticanje nespecifičnih imunoloških obrambenih mehanizama ovim sredstvom prihvatljiva je alternativa, jednako učinkovita kao i dugotrajna kemoprofilaksa s niskim dozama, koja se smatra općeprihvaćenom metodom za sprječavanje infekcija mokraćnog sustava. Lijek se koristi jedna kapsula dnevno natašte tijekom 3 mjeseca, zatim jedna kapsula dnevno natašte tijekom 10 dana svaki mjesec (trajanje tečaja - 6 mjeseci). Preporučuje se uzimanje lijeka nakon specifične terapije.

Prilikom razmatranja liječenja rekurentnog cistitisa kod žena, potrebno je obratiti pozornost na upotrebu polivalentnih bakteriofaga, što je posebno važno za pacijentice s polivalentnom alergijom na antibakterijske lijekove ili prisutnošću multirezistentnih patogena. Unatoč nedostatku placebom kontroliranih studija o primjeni piobakteriofaga, klinička učinkovitost ovih lijekova je izvan svake sumnje.

Biljni diuretici koriste se kao metoda sprječavanja ponovne pojave infekcija mokraćnog sustava i u fazi ambulantnog praćenja. Canephron H1 je kombinirani biljni lijek koji uključuje kičicu (Gentianaceae), ljupčac (Apiaceae) i ružmarin (Lamiaceae). Ima složeno djelovanje: diuretičko, antispazmodičko, protuupalno, antioksidativno, antimikrobno i nefroprotektivno. Lijek povećava učinkovitost antibakterijske terapije i povećava razdoblje bez recidiva kroničnih infekcija mokraćnog sustava. Nanositi 50 kapi ili dvije dražeje tri puta dnevno tijekom 2-3 mjeseca.

Uz opće metode liječenja, moguće je izvesti instilacije suspenzije hidrokortizona, natrijevog heparina i drugih mukopolisaharida slične strukture glikozaminoglikanima stijenke mjehura, koji pomažu u vraćanju njegovog integriteta i stabilizaciji mastocita.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Principi liječenja rekurentnog cistitisa kod žena

Pacijentima s često ponavljajućim nekompliciranim infekcijama mokraćnog sustava (više od dva pogoršanja unutar 6 mjeseci i više od tri pogoršanja unutar jedne godine) propisuje se profilaktičko liječenje. Postoje 4 glavna pristupa profilaktičkoj antibakterijskoj terapiji:

• Dugotrajna profilaktička primjena niskih doza jednog od fluorokinolona (norfloksacin 200 mg, ciprofloksacin 125 mg, pefloksacin 800 mg/tjedno), ili nitrofurantoina (50-100 mg), ili kotrimoksazola (240 mg), ili fosfomicina i trometamola (3 g) svakih deset dana tijekom 3 mjeseca. Tijekom trudnoće propisuje se cefaleksin (125 mg/dan) ili cefaklor (250 mg/dan).
• Pacijentima s rekurentnim nekompliciranim infekcijama mokraćnog sustava povezanim sa spolnim odnosom preporučuje se uzimanje lijeka nakon koitusa. Ovaj preventivni režim smanjuje dozu lijeka, učestalost nuspojava i selekciju rezistentnih sojeva.
• Pacijentima s rijetkim recidivima nekompliciranih infekcija mokraćnog sustava koji ne mogu posjetiti liječnika može se savjetovati da samostalno uzimaju antibakterijski lijek. Kako bi se potvrdila eliminacija patogena, preporučljivo je provesti bakteriološki pregled urina 1-2 tjedna nakon završetka uzimanja lijeka.
• Za žene u postmenopauzi, u odsutnosti kontraindikacija (prisutnost hormonski ovisnih tumora), preporučuje se periuretralna ili intravaginalna primjena hormonskih krema koje sadrže estrogene. Liječenje ove skupine pacijentica treba uključivati primjenu lokalnih hormonskih lijekova (nakon isključivanja hormonski ovisnih tumora unutarnjih genitalnih organa), poput estriola (per vaginum), kako bi se normalizirala estrogenska pozadina. Čepići ili krema propisuju se svakodnevno tijekom tjedana, zatim jedan čepić navečer svaki drugi dan tijekom tjedan dana, nakon čega slijedi prijelaz na tečaj održavanja (dva puta tjedno dulje vrijeme - od godine dana ili više). Dinamičko promatranje provodi se radi pravovremene dijagnoze hormonski aktivnih bolesti unutarnjih genitalnih organa.
• Strogo pridržavanje indikacija za invazivne urološke postupke i obvezna primjena antibiotske profilakse prije njihovog izvođenja.

Medicinska postkoitalna profilaksa cistitisa učinkovita je kada se isključe čimbenici rizika poput spolno prenosivih infekcija, upalnih bolesti genitalija i abnormalnosti na lokaciji vanjskog otvora uretre.

Kronični cistitis rijetko je samostalna bolest. Zato je potreban sveobuhvatan pristup dijagnostici (s utvrđivanjem uzroka bolesti), liječenju (treba biti etiološko i patogenetski) i prevenciji.

Leukoplakija je bjelkasta mrlja na vidljivim sluznicama (usna šupljina, mokraćni organi, cerviks itd.). Morfološkim pregledom područja leukoplakije otkriva se metaplazija prijelaznog epitela u slojeviti pločasti epitel (ponekad s keratinizacijom). Od prvog opisa leukoplakije mokraćnog mjehura predložene su različite teorije o njezinom nastanku: defekti u embrionalnom razvoju, utjecaj specifične infekcije (tuberkuloza, sifilis), nedostatak vitamina A. Te su pretpostavke sada opovrgnute. Dugo je bila prihvaćena upalna teorija o nastanku leukoplakije mokraćnog mjehura, u čiju je korist govorio P. A. Herzen (1910.). Međutim, u radovima stranih morfologa pokazano je da epitelnu metaplaziju prati edem temeljnog tkiva i vazodilatacija, ali ne i izražena upala. Po analogiji s lezijama drugih lokalizacija, mnogi autori smatrali su leukoplakiju mokraćnog mjehura prekanceroznim stanjem, međutim, ne postoji niti jedno pouzdano opažanje prijelaza leukoplakije mokraćnog mjehura u rak. U svjetlu modernih istraživanja, leukoplakija je patološki proces karakteriziran kršenjem glavnih funkcija slojevitog pločastog epitela (odsutnost stvaranja glikogena i pojava keratinizacije, koje su odsutne u normi).

Gore navedeni podaci potvrđuju ulogu urogenitalnih infekcija (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae, M. genitalium, T. vaginalis, Herpes simplex I, II) u etiologiji uretritisa i cistitisa u žena. Istovremeno, pokazano je da uzročnici urogenitalnih infekcija uzrokuju neuobičajena upalna oštećenja tkiva mokraćnog sustava, različita od onih uzrokovanih nespecifičnom mikroflorom (E. coli, itd.). Znanstveni radovi pokazali su da se kao odgovor na prodiranje infekcije u urotelij stalno javljaju različiti oblici distrofičnih oštećenja: vakuolarna, balonska i retikularna distrofija stanica spinoznog sloja, mala žarišta akantolize s stvaranjem spongiformnih vezikula. Žarišta metaplazije pločastih stanica često su kombinirana s prijelaznim epitelom bez znakova proliferacije, ali češće s hiperplastičnim urotelijem. U proliferirajućem i neproliferirajućem prijelaznom epitelu opaža se disocijacija i deskvamacija krovnih stanica površinskog sloja. Pokazalo se da se kod pacijenata s perzistentnom disurijom i urgentnim mokrenjem sa ili bez bakteriurije tijekom cistoskopije s biopsijom otkriva metaplazija pločastih stanica sa submukoznom fibrozom različitog stupnja. Zanimljivo je da je bakteriurija bila odsutna s izraženim morfološkim promjenama. Infekcija je etiološki faktor u oštećenju urotela i stvaranju metaplazije, dok se daljnja promjena događa neovisno o njoj i dovodi do perzistentne disurije. Kod pacijenata s metaplazijom pločastih stanica primjećuje se povećana propusnost epitela, adaptivno restrukturiranje urotela je nemoguće uz fiziološko punjenje mjehura, što dovodi do difuzije komponenti urina u intersticij i razvoja čestog bolnog mokrenja, pojave boli iznad pubisa, u uretri itd. Glavnim stadijem patogeneze leukoplakije mjehura smatra se uništavanje normalnog glikozaminoglikanskog sloja stijenke mjehura pod utjecajem urogenitalnih infekcija. Čak i uz iskorjenjivanje patogena nakon specifične antibakterijske terapije, klinički simptomi i dalje postoje.

Dakle, s obzirom na sve veći udio primarnih nekompliciranih infekcija mokraćnog sustava i kroničnih procesa s čestim recidivima u strukturi upalnih uroloških bolesti koje se javljaju na pozadini asimptomatske urogenitalne infekcije, etiološka uloga potonjih u patogenezi nekompliciranih infekcija mokraćnog sustava zahtijeva daljnje proučavanje i razvoj taktika liječenja za ovu kategoriju pacijenata.

Prema nekim podacima, od 2005. do 2007. godine pregledano je 70 pacijentica u dobi od 16 do 40 godina s rekurentnim infekcijama mokraćnog sustava i perzistentnom disurijom. Sve su podvrgnute općoj analizi i bakteriološkom pregledu urina. Za dijagnozu spolno prenosivih bolesti provedena je studija PCR serološkom dijagnostikom u dva biotopa - iz cervikalnog i uretralnog kanala. Sve pacijentice podvrgnute su vaginalnom pregledu i O'Donnell testu. Cistoskopija je provedena kod 54 žene s trajanjem bolesti duljim od dvije godine. Rast mikroflore otkriven je bakteriološkim pregledom urina kod 44 (63%) pacijentice, a E. coli izolirana je u 30 (43%) uzoraka. Prisutnost uzročnika spolno prenosivih bolesti otkrivena je PCR metodom kod 51 (73%) pacijentice: Ureaplasma urealyticum (biovar Parvo) - kod 24 (34%) Chlamydia trachomatis, Herpes simplex tip I, II - kod 16 (23%); kod preostalih pacijentica utvrđena je miješana infekcija. Tijekom vaginalnog pregleda, vaginalna ektopija vanjskog otvora uretre otkrivena je kod 24 žene s rekurentnim infekcijama mokraćnog sustava. Među pacijenticama koje su podvrgnute cistoskopiji, 4) 26 je dijagnosticirana s leukoplakijom vrata mokraćnog mjehura i mjehurnog trokuta s morfološkom slikom metaplazije pločastih stanica epitela i uništavanjem sloja glikozaminoglikana. Papilom pločastih stanica otkriven je kod dvije žene, a pseudopolipoza vrata mokraćnog mjehura pronađena je kod tri pregledane žene.

Unatoč činjenici da je endoskopska slika leukoplakije mokraćnog mjehura prilično karakteristična (slika "topljenog snijega"), histološka potvrda dijagnoze je neophodna. Diferencijalnu dijagnostiku treba provesti s papilomom skvamoznih stanica i, u rijetkim slučajevima, s rakom mokraćnog mjehura.

Nakon morfološke potvrde dijagnoze, može se provesti liječenje. Patogenetski utemeljeno liječenje leukoplakije smatra se iskorjenjivanjem uzročnika spolno prenosivih infekcija.

Nažalost, oštećeni urotelij se ne obnavlja i klinička slika se ne povlači samo antibakterijskom terapijom. Vjerojatno je potreban nastavak liječenja usmjerenog na obnovu uništenog sloja glikozaminoglikana. Trenutno su u tijeku klinička ispitivanja intravezikalne primjene egzogenih analoga glikozaminoglikana (natrijev heparin, hijaluronska kiselina, hondroitin sulfat, natrijev pentosan polisulfat itd.) u ovoj kategoriji pacijenata. Preliminarni podaci pokazuju visoku učinkovitost ove metode liječenja. TUR se izvodi samo ako je liječenje neučinkovito ili u prisutnosti pseudopolipa.

Liječenje rekurentnih infekcija mokraćnog sustava

• Patogenetsko liječenje rekurentnog cistitisa u žena.
  • Korekcija anatomskih poremećaja. Za pacijente koji su razvili kronični cistitis na pozadini "vaginalizacije" vanjskog otvora uretre, preporučuje se transpozicija uretre i disekcija uretrohimenalnih adhezija izvan pogoršanja kroničnog procesa.
  • Liječenje spolno prenosivih infekcija. Lijekovi izbora: makrolidi (josamycin, azitromicin, midekamicin), tetraciklini (doksiciklin), fluorokinoloni (moksifloksacin, levofloksacin, ofloksacin).
  • Postkoitalna profilaksa.
  • Liječenje upalnih i disbiotičkih ginekoloških bolesti.
  • Korekcija higijenskih i seksualnih faktora.
  • Korekcija imunoloških poremećaja. Koriste se nespecifični imunomodulatori (dioksometiltetrahidropirimidin 0,5 g 3 puta dnevno tijekom 20-40 dana).
  • Lokalno liječenje rekurentnog cistitisa u žena. Intravezikalne infuzije mukopolisaharida (25 000 U natrijevog heparina jednom dnevno tijekom 10 dana), strukturno sličnih glikozaminoglikanima stijenke mjehura, pomažu u vraćanju njegovog integriteta i stabilizaciji mastocita.
  • Diuretici i kombinirani biljni lijekovi (Kanefron) koriste se kao metoda za sprječavanje ponovne pojave infekcija mokraćnog sustava i u fazi ambulantnog praćenja.
• Etiološki tretman rekurentnog cistitisa kod žena je antibakterijska terapija.
  • Trajanje do 7-10 dana.
  • Lijek se mora odabrati uzimajući u obzir osjetljivost izoliranog patogena na antibakterijske lijekove.
  • Propisuju se antibiotici s baktericidnim djelovanjem:
    • za nekomplicirane infekcije donjeg mokraćnog sustava (ako su isključene spolno prenosive infekcije) koriste se fosfomicin, trometamol, fluorokinoloni (norfloksacin) i nitrofurantoin;
    • U prisutnosti spolno prenosivih infekcija, lijekovi izbora su makrolidi (josamycin, azitromicin, midekamicin), tetraciklini (doksiciklin), fluorokinoloni (moksifloksacin, levofloksacin, ofloksacin).
  • Antivirusno liječenje rekurentnog cistitisa kod žena kada se otkrije genitalni herpes: aciklovir, valaciklovir, famciklovir.
  • Imunobioterapija s Uro-Vaxomom.

Jedan od najperspektivnijih lijekova je Lavomaks (tiloron), sintetski induktor interferona niske molekularne mase, učinkovit pri oralnoj primjeni. Lijek ima imunomodulatorni i antivirusni učinak. Podaci o imunomodulatornim učincima Lavomaksa ukazuju na preporučljivost njegove upotrebe kod različitih zaraznih i neinfektivnih bolesti praćenih stanjima imunodeficijencije, posebno kroničnim rekurentnim cistitisom. Imunomodulatorna aktivnost lijeka očituje se i povećanjem aktivnosti stanične veze imuniteta.

Kao dio kompleksne terapije, lijek Lavomaks potiče brži nestanak kliničkih znakova cistitisa.

Uključivanje lijeka Lavomaks u terapiju kroničnog cistitisa pomaže smanjiti učestalost recidiva.

Lijek ne podliježe biotransformaciji i ne akumulira se u tijelu.

Lavomaks za cistitis propisuje se prema sljedećoj shemi: prvi dan, 0,125 g 2 puta, zatim 0,125 g svakih 48 sati. Tijek liječenja je 1,25 g (10 tableta). Zatim se lijek propisuje u profilaktičke svrhe, 0,125 g jednom tjedno tijekom 6 tjedana. Tijek profilaktičkog liječenja je 0,75 g.

Za liječenje herpes infekcije, Lavomaks se propisuje prema sljedećoj shemi: 0,125 g prva dva dana, zatim 0,125 g nakon 48 sati. Doza za tečaj je 2,5 g.

Za liječenje klamidijske infekcije koristite sljedeći režim: 0,125 g dnevno tijekom prva dva dana, zatim nakon 48 sati. Tečaj je 1,25 g.