Lezija blokovskog (IV) živca (n. trochlearis)

Simptomi oštećenja trohlearnog živca

Akutni početak vertikalne diplopije bez ptoze, u kombinaciji s karakterističnim držanjem glave, tipičan je za ozljedu trohlearnog živca. Manifestacije ozljede nuklearnog, fascikularnog i perifernog trohlearnog živca klinički su identične, osim što nuklearna ozljeda uzrokuje slabost kontralateralnog gornjeg kosog mišića. Ilustrirana je ozljeda lijevog trohlearnog živca.

• Ograničeno spuštanje oka s lijeve strane tijekom adukcije zbog slabosti gornjeg kosog mišića.
• Eksciklotorzija.
• Vertikalna torzijska diplopija, koja se pojačava pri pogledu prema dolje.
• Hiperdevijacija lijevog oka ("lijevo preko desnog") u primarnom položaju pri fiksaciji intaktnog desnog oka, zbog slabosti lijevog gornjeg kosog mišića.
• Hipertropija lijevog oka se povećava s pogledom udesno zbog hiperaktivnosti lijevog donjeg kosog mišića, a minimalna je ili odsutna s pogledom ulijevo.

Za uklanjanje diplopije usvaja se prisilni položaj glave.

• Kada se oko rotira (ublažavajući eksciklotorziju), dolazi do kontralateralnog nagiba glave.
• Ako se oko ne može spustiti tijekom adukcije, lice se okreće udesno, a brada se spušta.

Nemoguće je pogledati dolje i desno ili rotirati lijevo oko. To se kompenzira pokretima glave.

Bilateralne lezije trohlearnog živca karakteriziraju se:

• Hipertropija desnog oka pri pogledu ulijevo, lijevog pri pogledu udesno.
• Ciklodevijacija veća od 10 u dvostrukom Maddox testu.
• Ezotropija V-uzorka.
• Bilateralno pozitivan Bielschowskyjev test.

Uzroci izoliranog oštećenja trohlearnog živca

1. Kongenitalne lezije su česte, ali simptomi se možda neće razviti do odrasle dobi. Pregled starih fotografija radi abnormalnog držanja glave može biti koristan, kao i raspon fuzije povećan vertikalnom prizmom.
2. Trauma često rezultira bilateralnom zahvaćenošću četvrtog kranijalnog živca. Dugi, tanki živci su osjetljivi na fizički udar na tentorijalnom rubu u gornjem medularnom velumu gdje se križaju.
3. Vaskularne lezije su česte, ali aneurizme i tumori su rijetki.

Pacijenti s oštećenjem trohlearnog živca žale se na vertikalni dvostruki vid, koji je najizraženiji pri pogledu prema dolje i u suprotnom smjeru. Ovu sliku uzrokuje jednostrana paraliza gornjeg kosog mišića oka (m. obliquus superior), koji okreće očnu jabučicu prema van i dolje. Pacijenti s takvom paralizom obično naginju glavu na stranu suprotnu od paretičnog mišića kako bi smanjili osjećaj dvostrukog vida (rjeđe se glava naginje na stranu paralize, što vjerojatno omogućuje pacijentu da jasnije razlikuje vizualnu sliku na mrežnici jednog oka, a ignorira je u drugom). Potrebno je zapamtiti da paralizu gornjeg kosog mišića mogu pratiti znakovi hiperaktivnosti, pa čak i kontrakture donjeg kosog mišića. Oštećenje trohlearnog živca prepoznaje se rjeđe od oštećenja III ili VI živaca.

Paraliza trohlearnog živca može biti jednostrana ili obostrana.

Topikalna dijagnostika oštećenja trohlearnog živca moguća je na sljedeće četiri razine:

• I. Razina jezgre ili korijena trohlearnog živca (ili oboje) u moždanom deblu.
• P. Razina živca u subarahnoidalnom prostoru.
• III. Razina trohlearnog živca u kavernoznom sinusu.
• IV. Razina živca u orbiti.

I. Oštećenje trohlearnog živca na razini njegove jezgre ili korijena (ili oboje) u moždanom deblu. U ovom slučaju, paraliza gornjeg kosog mišića razvija se kontralateralno od oštećenja.

Ovisno o tome koje su susjedne strukture moždanog debla uključene u patološki proces, može se uočiti sljedeća klinička slika:

Zahvaćenost samo jedne jezgre ili korijena IV živca (rijetko) prati samo slika izoliranog oštećenja trohlearnog živca.

Lezije pretektalne regije rezultiraju vertikalnom paralizom pogleda (sindrom dorzalnog srednjeg mozga). Lezije gornjeg cerebelarnog pedunkula popraćene su dismetrijom na zahvaćenoj strani.

Zahvaćenost silaznih simpatičkih vlakana očituje se Hornerovim sindromom na strani lezije. Zahvaćenost stražnjeg (medijalnog) longitudinalnog fascikulusa očituje se ipsilateralnom parezom aduktornog mišića s nistagmusom u kontralateralnoj očnoj jabučici tijekom njezine abdukcije.

Oštećenje gornjeg kolikulusa dovodi do kontralateralnog sindroma tzv. relativnog aferentnog pupilarnog defekta (Marcus-Gunova zjenica ili asimetrija pupilarnog odgovora na svjetlost; opaža se normalna izravna reakcija obje zjenice na svjetlost; uz brzu izmjenu osvjetljenja jednog i drugog oka opaža se širenje zjenice na strani moždane lezije kada se izvor svjetlosti pomiče sa zdrave na zahvaćenu stranu) bez vidnih poremećaja.

Oštećenje prednjeg medularnog veluma popraćeno je bilateralnim oštećenjem trohlearnog živca.

II. Oštećenje trohlearnog živca u subarahnoidalnom prostoru dovodi do ipsilateralne paralize gornjeg kosog mišića, osim ako mezencefalon nije komprimiran.

Oštećenje samo jednog IV živca prati samo slika izoliranog oštećenja trohlearnog živca.

Lezije gornjeg cerebelarnog pedunkula popraćene su ipsilateralnom dismetrijom.

Oštećenje moždanog pedunkula popraćeno je kontralateralnom hemiparezom.

III. Lezija trohlearnog živca u kavernoznom sinusu i/ili gornjoj orbitalnoj fisuri

Oštećenje samo jednog IV živca prati samo slika izoliranog oštećenja trohlearnog živca (rijetko). Zahvaćenost III, VI kranijalnih živaca i simpatičkih vlakana dovodi do oftalmoplegije; zjenica može biti mala, široka ili intaktna; opaža se ptoza. Zahvaćenost V kranijalnog živca (prva grana) prati bol u licu ili retroorbitalnoj boli, oštećena osjetljivost u zoni prve grane trigeminalnog živca. Povećani venski tlak očitovat će se kao proptoza (egzoftalmus) i kemoza.

IV. Traumatske ozljede živaca u orbiti

Oštećenje trohlearnog živca, gornjeg kosog mišića ili njegove tetive očituje se paralizom gornjeg kosog mišića.

Mehaničko ograničenje gornje kose tetive rezultira Strongrownovim sindromom: oblikom strabizma u kojem postoji fibroza i skraćivanje gornjeg kosog mišića oka, što rezultira karakterističnim ograničenjem pokreta očne jabučice.

Zahvaćenost drugih motornih živaca očne jabučiceili vanjskih očnih mišića dovodi do oftalmoplegije, ptoze, ograničenja pokreta očne jabučice. Zahvaćenost vidnog živca očituje se smanjenim vidom, edemom ili atrofijom vidnog diska. Prisutnost masnog efekta očitovat će se kao egzoftalmus (ponekad enoftalmus), kemoza i oticanje očnih kapaka.

Glavni uzroci jednostranih ili obostranih lezija trohlearnog živca su: trauma (uključujući neurokiruršku i spinalnu anesteziju), aplazija živčane jezgre, mezencefalični ishemijski ili hemoragijski moždani udar, tumor, arteriovenska malformacija, demijelinizacija, subduralni hematom s kompresijom moždanog debla, ishemijska neuropatija četvrtog živca kod dijabetes melitusa ili drugih vaskulopatija, Guillain-Barréov sindrom (zahvaćeni su i drugi kranijalni živci), oftalmološki herpes zoster (rijetko), neonatalna hipoksija, encefalitis, komplikacije operacije srca, procesi koji zauzimaju prostor i infiltrativni procesi u orbiti. Rijetki uzroci izolirane paralize gornjeg kosog mišića oka uključuju mijasteniju gravis ili distiroidnu orbitopatiju.

Većina ozljeda trohlearne jezgre zahvaća susjedne strukture. Ipsilateralni cerebelarni znakovi su česti. Zahvaćenost trohlearne jezgre ili njezina korijena uzrokuje kontralateralnu gornju kosu paralizu. Jednostrana ozljeda trohlearne jezgre ili korijena prije njezine dekusacije u prednjem medularnom velumu sa simpatičkim vlaknima može uzrokovati ipsilateralni Hornerov sindrom i kontralateralnu gornju kosu paralizu. Jednostrana mezencefalna ozljeda trohlearne jezgre (ili njezinih vlakana prije dekusacije) i medijalnog longitudinalnog fascikulusa može uzrokovati ipsilateralnu internuklearnu oftalmoplegiju i kontralateralnu gornju kosu paralizu. Ozljeda koja zahvaća gornji kolikulus i pretrohlearnu jezgru ili korijen može uzrokovati kontralateralni relativni aferentni pupilarni defekt bez vidnih poremećaja i kontralateralnu gornju kosu paralizu. Opisana je bilateralna pareza gornjeg kosog mišića sa simptomima zahvaćenosti spinotalamičkog trakta na jednoj strani s malim spontanim krvarenjem u području mezencefalnog tegmentuma.

Izolirana miokimija obliquus superior obično ima benigni tijek (ali je opisana i kao znak oštećenja tegmentuma srednjeg mozga) i nije praćena simptomima paralize ovog mišića.

[ 1 ], [ 2 ]