Poremećaj hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje: liječenje

Ne liječenje poremećaja hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje

Odabir liječenja utječe ozbiljnost simptoma, mišljenja roditelja, odgojitelja, školskih radnika i same djece. To također ovisi o tome koliko okoliš može ublažiti manifestacije bolesti, kao i učinkovitost prethodnog liječenja. Trenutno se preferira integrirani ("multimodalni") pristup, kombinirajući medicinsku terapiju i metode psihosocijalne korekcije. Lijekovi i psihosocijalni učinci međusobno su komplementarni. Na primjer, psihosocijalna korekcija može poboljšati stanje bolesnika u vrijeme kada se smanjuje učinak lijeka.

Razvijene su različite metode bez lijekova, uključujući one koji osiguravaju korekciju ponašanja i koriste se u domu ili u školi. Načinjene su metode za obuku roditelja i njihovo podučavanje, na primjer, kako reagirati na nepredviđene situacije. Velika vrijednost može biti čuvanje dnevnik, što odražava ponašanje u školi i kod kuće, kao i posebnu simboličku procjenu ponašanja sustava. Prema Cantwell (1996), obuka roditelja jača njihovo samopouzdanje, pomaže olakšati simptome destruktivnog ponašanja kod kuće, smanjuje napetost u obitelji. Cantwell također spominje o tehnikama kao što je psihološko savjetovanje roditelja, korekcija atmosfere u školi, grupne terapije s ciljem razvijanja socijalnih vještina, individualno savjetovanje ili psihoterapija, čiji je cilj poboljšanje samopoštovanja, smanjuje depresiju, anksioznost, povećani kontrola nagona, poboljšana socijalne vještine. Važna komponenta povoljne školske atmosfere je dobro opremljena učionica.

Psihofarmakologija poremećaja hiperaktivnosti s deficitom pozornosti

Dijete s hiperaktivnošću s nedostatkom pažnje trebalo bi sjediti u neposrednoj blizini učitelja, kako bi se manje skrenulo pozornost i koncentriralo više na obavljanje zadataka. Ponašanje djece s hiperaktivnošću zbog nedostatka pažnje poboljšava se u situaciji kada je jasno regulirano pravilima koja su im poznata. Poticanje, primjedbe i prekide u nastavi trebalo bi se koristiti u školi i kod kuće. Sudjelovanje u školi je vrlo važno, ali može biti mnogo oblika: obuka u redovitoj učionici, ponekad dopunjena individualnim satovima, obuka u posebnim programima, specijaliziranom razredu ili specijaliziranoj školi. Kliničari imaju važnu ulogu u odlučivanju o uvjetima obrazovanja djeteta i potrebi za posebnim programima.

Razvijen je niz ljetnih programa, čiji je zadatak ne "podići" djecu u nekim predmetima, već ispraviti njihovo ponašanje i poboljšati svoje komunikacijske vještine. U SAD-u postoje skupine za podršku bolesnika s poremećajem hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje i njihovim obiteljima. Pozitivan utjecaj na pacijente može pružiti njihova starija braća i sestre. Objavljena je popularna literatura za roditelje, učitelje i djecu, koja sadrži informacije o hiperaktivnosti s nedostatkom pozornosti, koja se nalazi na dostupnom jeziku. Evaluacija i ispravak psihopatoloških karakteristika roditelja, neujednačeni obiteljski odnosi povećavaju učinkovitost liječenja.

Psihostimulansi u liječenju poremećaja hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje

Psihostimulansi su glavna klasa lijekova koji se koriste za poremećaj hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje. Od najčešće korištenih psihostimulanata su metilfenidati (ritalin), dextramphetamin (dexedrin) i ipemolin (cilert). Uz dextramphetamin, miješana amfetaminska sol proizvedena je pod imenom adderal, sadrži kombinaciju racemične amfetamina i dekstramfetamina. Popularnost metil-fenidata i dekstramfetamina objašnjava se njihovim brzim dramatičnim učinkom i niskim troškovima. To su relativno sigurni lijekovi s širokim terapijskim prozorom. Oni imaju pozitivan učinak uglavnom na anksioznost, hiperaktivnost, impulzivnost, destruktivno i agresivno ponašanje.

Psihostimulansi smanjuju prekomjernu aktivnost u situaciji organiziranih aktivnosti, na primjer, u školi; oni smanjuju negativnost i agresivnost, povećavaju upravljivost, akademsku učinkovitost i produktivnost. Izvan organizirane aktivnosti, njihov učinak je manje konstantan. Pripreme unapređuju odnose djece s roditeljima, braćom i sestrama, vršnjacima, učiteljima, kao i obiteljskim odnosima općenito. Zahvaljujući pripremi, djetetu je moguće aktivnije sudjelovati u nekim aktivnim aktivnostima, na primjer, u sportskim natjecanjima ili igrama.

Komorbiditet

U djece s nedostatkom pažnje hiperaktivnost s visokom učestalošću otkrivaju se komorbidni uvjeti, što dovodi do sumnje u legitimitet raspodjele hiperaktivnosti s deficitom pažnje u zasebni nosološki oblik. Konkretno, britanski liječnici strože su u dijagnostici hiperaktivnosti zbog manjka pažnje, čak i ako koriste iste dijagnostičke kriterije. Štoviše, mnogi britanski psihijatri sumnjaju da se ovo stanje može smatrati neovisnom nosološkom jedinicom. Komorbidna stanja mogu imati značajan učinak na učinkovitost terapije. Na primjer, u prisutnosti komorbidnog poremećaja anksioznosti, psihostimulansi su manje učinkoviti i često uzrokuju nuspojave. Iako su općenito psihostimulani vjerojatno učinkovitija od terapije ponašanja i čini se da su jednako učinkoviti kao kombinacija psihostimulanata s bihevioralnom terapijom, ovi rezultati u velikoj mjeri ovise o komorbidnim uvjetima.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Izbor pripreme

Metilfenidat se obično smatra lijekom prvog izbora s hiperaktivnošću zbog nedostatka pažnje, međutim, dekstramfetamin nije ništa manje učinkovit i ima jednako povoljan učinak na hiperaktivnost, smanjenu pažnju i impulzivnost. Iako se čini da su oba lijeka jednako učinkovita, postoji faktor individualne osjetljivosti: oko četvrtine pacijenata reagira samo na jedan ili samo na drugi lijek, ali ne i oboje. Ipak, čini se da je metilfenidat nešto više poželjan, jer u većoj mjeri smanjuje motoričku aktivnost. Općenito, psihostimulansi su mnogo učinkovitiji od placeba, što dovodi do poboljšanja u samo 18% djece s poremećajem hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje. Učinkovitost psihostimulanata u predškolskoj djeci i odraslima više je promjenjiva.

Pemolin je vjerojatno manje učinkovit nego dva gore opisana psihostimulansa. Sve do nedavno, smatra se lijekom u trećem retku i propisano je neučinkovitost metilfenidata i dekstramfetamina. Međutim, nakon nedavnih izvješća o slučajevima teških toksičnih oštećenja jetre s razvojem insuficijencije jetre, korišten je mnogo rjeđe. Jedan od kandidata za ulogu lijekova treće linije je bupropion (wellbutrin) koji, unatoč poznatom riziku smanjenja pragova epileptičkih napadaja, ima pozitivan učinak s hiperaktivnošću zbog nedostatka pažnje.

Slijedeća alternativa su triciklički antidepresivi, prvenstveno oni koji imaju manju vjerojatnost da uzrokuju srčane nuspojave (nortriptilin ili imipramin) ili alfa-adrenergični agonisti. Ovo potonje može biti lijek izbora kod djece koja imaju tikove ili naznaku tics ili Turetgov sindrom u obiteljskoj povijesti. Trenutno se koriste dva agonista alfa-adrenoreceptora: klonidin (dostupan u obliku tableta i kao flaster kože) i guanfacin (dostupan samo u obliku tableta). Guanfacin je manje sedativan od klonidina. Nakon toga se može razmotriti pitanje imenovanja normotimskih agenasa - valproična kiselina, litijeve soli, karbamazepin. Posebno su naznačene u prisutnosti komorbidnih afektivnih poremećaja ili indikacija sličnih stanja u obiteljskoj povijesti. U nedostatku srčane patologije (prema anamnezisu i EKG), moguće je koristiti desipramin. Međutim, treba ga davati s oprezom, budući da postoje izvještaji o četiri iznenadne smrti povezane s njegovom uporabom. I u tri slučaja, bio je imenovan za hiperaktivnost zbog nedostatka pažnje. Treba napomenuti da korisnost posebnih dijeta i vitamina nije dokazana, štoviše, ponekad mogu uzrokovati štetu.

[10], [11], [12]

Mehanizam djelovanja psihostimulanata

Psihostimulansi su simpatomimetični amini koji nisu povezani s kateholaminom. Oni djeluju kao posredne aminergic agonista i povećati razine dopamina i noradrenalina u sinaptičkom procjepu blokiranje presinaptičko ponovno vezanje. Dekstramfetamin (dekstrin) potiče otpuštanje dopamina i citoplazmatsku blokira resorpcije dopamina, noradrenalina i serotonina. Metilfenidat (Ritalin), strukturno i farmakološki sličan amfetamina, a mehanizam njegovog djelovanja je nešto drukčiji. Metilfenidat potiče oslobađanje dopamina ne i uglavnom blokira ponovni dopamina, noradrenalina nego. Psiostimulansi se dobro apsorbiraju u crijevima i lako prodiru u krvno-moždanu barijeru. Istodobno unos hrane poboljšava njihovu apsorpciju. U djece mlađe od koncentracije u plazmi dostiže vrhunac u 2-3 sata, poluvrijeme eliminacije je 4-6 sati, iako ima individualne varijacije. Subjektivno maksimalni klinički učinak se javlja u roku 1-3 sata nakon primjene lijeka - to je prije maksimuma koncentracije u plazmi. Prilikom primanja koncentraciju metilfenidat plazmi (brže nego u slučaju dekstramfetamina) doseže vrhunac u 1-2 sata, klinička korist očituje nakon 30 minuta i vrijeme polueliminacije je 2.5 sati. Nekoliko istraživanja je potvrdilo da je učinak obično se javlja već u fazi apsorpcije , Pemoline, strukturno razlikuje od ostalih psihostimulansi, također blokira ponovni dopamina, ali ima minimalan učinak lijepo yo-tomimetichesky. U djece, ona počinje djelovati što je brže druge psihostimulansi, njegova koncentracija u plazmi dostiže vrhunac u 2-4 sata, a vrijeme polueliminacije je 12 sati, što vam omogućuje da ga se jednom dnevno.

Dextramphetamin i metilfenidat poboljšavaju performanse neuropsiholoških testova za pažnju, aktivnost, vrijeme reakcije, kratkotrajnu memoriju, vizualnu i verbalnu percepciju. To se može objasniti poboljšanjem stanja regulatornih funkcija i povećanjem omjera signala i šuma; zahvaljujući tome, djeca se bolje koncentriraju i manje su zbunjena zbog neprimjerenih podražaja. Ovaj učinak je tipično ne samo kod bolesnika s poremećajem hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje, kod zdrave djece i odraslih, psihostimulansi uzrokuju slične promjene u kognitivnim i ponašajnim funkcijama. Unatoč očitom poboljšanju neuropsiholoških pokazatelja, u pozadini dugotrajne uporabe psihostimulanata, ne postoji značajan porast ukupne akademske uspješnosti ili značajnog uspjeha u drugim područjima. Osim toga, nije bilo moguće pokazati da psihostimulanti dugoročno poboljšavaju društvenu prilagodbu, pridonoseći naknadnom životnom uspjehu, na primjer, dobivanjem više prestižne profesije.

Pokazano je da postoji razlika između krivulja učinka doze za različite pokazatelje - poboljšanje jednog od pokazatelja (primjerice, odražava hiperaktivnost) može biti popraćeno pogoršanjem u drugom (na primjer, odražavajući pozornost). Ovaj fenomen je poznat kao Spragueov efekt. To se može objasniti činjenicom da doze koje pružaju maksimalni učinak biheviorizma mogu ograničiti kognitivne mogućnosti, smanjujući fleksibilnost kognitivnih procesa. U tim slučajevima treba smanjiti dozu stimulansa. Negativan utjecaj na kognitivne funkcije posebno je nepovoljan kod djece s odgodom razvoja, već imaju tendenciju da se zaglavi i učvrsti.

Fiziološki i psihofiziološki učinci psihostimulanata

Psihostimulansi imaju uzbudljiv učinak na respiratorni centar u središnjem dijelu oblongata, ali nemaju značajan utjecaj na brzinu dišnog sustava. Oni također potiču reticular activating sustav, koji ponekad dovodi do nesanice, ali istovremeno može djelomično objasniti njihov pozitivan utjecaj na pažnju i sposobnost provođenja testova. Zbog izravnog djelovanja na kardiovaskularni sustav moguće je blagi porast sistoličkog i dijastoličkog pritiska koji je, međutim, rijetko klinički značajan. Psihostimulansi opuštaju glatke mišiće bronha, uzrokuju smanjenje sfinktera mjehura, ponekad i nepredviđene gastrointestinalne poremećaje. Izvijestio je o sposobnosti dextramphetamina da suzbija noćnu sekreciju prolaktina.

Nuspojave psihostimulanata

Najčešće kratkotrajne nuspojave psihostimulanata su: nesanica, anoreksija i gubitak težine. Suzbijanje apetita vjerojatno se objašnjava utjecajem na lateralnim odjelima hipotalamusa, koji posreduju u osjećaju sitosti. Ponekad to dovodi do povećanja gladi u večernjim satima.

Iako se vjeruje da je usporavanje rasta pri uzimanju stimulansa privremeno, javljaju se statistički značajno usporavanje rasta i povećanja težine u dugotrajnom liječenju s dekstramfetaminom i metilfenidatom. Ova okolnost je osobito važno uzeti u obzir kada se pacijentu teško može pomiriti s mogućim ograničenjima rasta. Budući da dekstroza-mpetamin ima dulje polu-eliminacije i može spriječiti lučenje prolaktina, njegov utjecaj na visinu i težinu može biti značajniji. Manje uobičajene nuspojave kao što su vrtoglavica, glavobolja, mučnina, bol u trbuhu, znojenje - obično su kratkotrajni i rijetko zahtijevaju povlačenje lijeka. Bol u trbuhu, mučnina, gubitak apetita može se smanjiti snižavanjem doze, uzimanjem lijeka tijekom jela, prebacivanjem na lijek s odgođenim otpuštanjem ili imenovanjem antacida. U pravilu, nuspojave se rijetko javljaju ako doza metilfenidata ne prelazi 1 mg / kg, a doza dekstramfetamina je 0,5 mg / kg.

Poseban problem s upotrebom psihostimulanata jest njihova sposobnost da izazivaju, "raspršuju" tics i Touretteov sindrom ili uzrokuju njihovo pogoršanje. Iako postoje slučajevi kada psihostimulansi smanjuju ne samo manifestacije DVG, već i tikove. Ostali nepoželjni učinci psihostimulanata - disforija, "napadanje", razdražljivost, naročito se često javljaju kod djece s odgodom razvoja. Važan problem je mogućnost širenja ponašanja simptoma ponašanja u odnosu na pozadinu prestanka sljedeće doze ili povlačenja lijeka. U tim slučajevima, simptomatologija može postati izraženija nego prije liječenja. Nakon 5-15 sati nakon primanja zadnje doze, razvija se govor, uzbuđenje, razdražljivost, neposlušnost, nesanica, koja može trajati pola sata ili više. Ricochet intenziviranje poremećaja ponašanja osobito je čest kod djece predškolske dobi. Ta se manifestacija može oslabiti propisivanjem pripravka s produženim otpuštanjem ili dodavanjem male doze metilfenidata tijekom dana.

Rijetke nuspojave uključuju stimulaciju leukocitozu, otrovne psihoze, taktilnu i vizualnu halucinacije, iluzije, paranoja, choreoathetosis (koristeći pemolin), srčane aritmije (naročito prilikom uzimanja rijetka pemolin), preosjetljivost, angina. Smatra se da je metilfenidat može sniziti prag za konvulzije, a kakdekstramfetamin ima suprotan učinak. Međutim, kada se daju u terapeutskim dozama psihostimulansi nemaju značajan utjecaj na aktivnost napadaja, osobito epileptičke napadaje kod pacijenta dobro kontrolirani antikonvulzivi.

Ali glavna briga je opasnost od ovisnosti o psihostimulansima. Iako euforija koja se pojavljuje u zdravih odraslih osoba koje koriste psihostimulante, ne pojavljuje se u zdravih ili hiperaktivnih djece u dobi prije puberteta. Iako je rizik od ovisnosti stvarno postoji, to se ostvaruje uglavnom u odraslih koji imaju tendenciju da se razvije zlouporabe droga i antisocijalni poremećaj ličnosti, a oni uglavnom daju metilfenidat i dekstramfetamin intravenozno. Ipak, nedavno su izvijestili da ovisnost o psihostimulansima još uvijek može razviti u djece i adolescenata. Kao rezultat, metilfenidat i destramfeta-min se pripisati klase II DEA - to jest na lijekove koji zahtijevaju strogi recept evidencija međuvremenu pemolin IV odnosi na klase lijekova koje ne zahtijevaju strogu evidencija. Zainteresiranost javnosti uzrokovana je slučajevima kada psihostimulansi nisu korišteni strogo prema svjedočenju - osobito su djeci propisani samo zato što su se loše ponašali u školi. To je dovelo do pojave javnog skepticizma u odnosu na psihostimulante.

Kontraindikacije uporabe psihostimulanata

Kontraindikacije imenovanja psihostimulanata su male i uključuju psihotične poremećaje, kao i tics i Touretteov sindrom (relativna kontraindikacija). Potrebno je razlikovati Touretteov sindrom i plućne prijelazne tikove, koje su uobičajene kod djece. Kao što su nedavne studije pokazale, u većini djece, tics nestaju, unatoč kontinuiranoj terapiji psihostimulansima. Ako se to ne dogodi, propisuje se dodatno sredstvo za ispravljanje tika: klonidin, guanfacin, haloperidol ili pimozid. Ostale kontraindikacije su medicinski poremećaj koji sprječavaju da dobijete simpatikomimetik ili prisutnost zlouporabe droga među članovima obitelji djeteta s deficitom pažnje i hiperaktivnosti ili odrasla osoba, liječenje o hiperaktivni poremećaj deficita pažnje. U potonjem slučaju mogu se koristiti pemoline (manje uzrokuje eyforogenny učinak od drugih psihostimulansi), bupropion ili triciklički antidepresiv. Granični poremećaj ličnosti je još jedna relativna kontraindikacija imenovanja psihostimulanata, jer oni mogu poboljšati afektivnu sposobnost.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Procjena učinkovitosti upravljanja deficitom pažnje hiperaktivnošću

Pri provođenju terapije lijekovima može se identificirati nekoliko faza: faza pripreme, faza titracije doze, faza terapije održavanja. U fazi pripreme potrebno je izmjeriti visinu, težinu, krvni tlak, broj otkucaja srca i napraviti klinički krvni test. Za kvantitativnu procjenu glavnih i istovremenih simptoma, klasa za ocjenjivanje nastavnika Connors (CTRS, Connors Rating Scale - CPRS) su široko korištene. Da bi se stvorila skala hiperaktivnosti, može se koristiti standardizirana CTRS tehnika procjene.

Kriterij za zadovoljavajući učinak liječenja je smanjenje od 25% u ukupnoj procjeni hiperaktivnosti učitelja u upitniku Upitnik za učitelje Connors (CTQ). Također, učinak može se procijeniti primjenom kompjuteriziranog testa za dugotrajnu pažnju (Continuous Učinak Test - CPT), koji omogućuje procjenu impulzivnost (broj nepotrebnih reakcija ili impulzivan grešaka) ili nepažnjom (broj propuštenih reakcija ili inertni pogrešaka). Za procjenu učinka liječenja naširoko koristi i Skraćeni Ocjena Scale-ARS, koji može ispuniti roditelja ili nastavnika. Ljestvica uključuje 10 bodova; to je jednostavno i ne zahtijeva mnogo vremena, ali dovoljno je pouzdano. Maksimalni rezultat na ljestvici iznosi 30 bodova.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Laboratorijsko istraživanje

Rizik hepatitisa i zatajenja jetre kod uporabe pemolina zahtijeva proučavanje funkcije jetre prije početka terapije, a zatim redovito svakih 6 mjeseci. S obzirom na ostale psihostimulansi, prije njihova imenovanja ponekad se provodi kliničko analizu krvi i krvnog biokemijskog pregleda, ali ako abnormalnosti su otkrili, to je obično nije potrebno ponavljati te studije u prilagodba doze faze i terapiju održavanja.

Odabir doze

Pacijenti koji nikada nisu uzimali stimulanse dali su metilfenidat ili dekstramfetamin, jer su rijetko neučinkoviti kod netretiranih bolesnika. Razvijene su neke varijante odabira doze za ove lijekove.

Prva je metoda stepenaste titracije. U djece predškolske dobi, liječenje metilfenidatom započinje s dozom od 2,5 do 5 mg (pacijent treba uzimati u 7,30 ili u 8,00 sati poslije doručka). Ovisno o trajanju i težini učinka, doza se sekvencijalno povećava za 2,5-5 mg, sve dok se ne postigne željeni učinak. Ako je potrebno, primijenjena je druga doza lijeka, obično 30 minuta prije početka jutarnje smanjene doze. Zbog druge metode, učinak postaje dulji i vjerojatnost odbijanja simptoma je smanjena. Druga doza započinje titrirati od vrijednosti koja odgovara polovici maksimalne vrijednosti jutarnje doze. Povećajte dozu u intervalima od 3-7 dana do postizanja željenog učinka ili nuspojava. Općenito, doza se može povećati na maksimalno 10-15 mg 2 puta dnevno. Ponekad se treća doza lijeka (2,5-10 mg) daje 30 minuta prije kraja prethodne dnevne doze ili prije početka zadataka. U školskoj dobi, liječenje počinje s dozom od 5 mg.

Druga mogućnost uključuje određivanje doze u skladu s težinom pacijenta pri brzini od 0,3-1,2 mg / kg (preferirano 0,3-0,6 mg / kg). Najveća dnevna doza je 60 mg.

Prema trećoj izvedbi, liječenje se započinje s empirijskim početne doze, u slučaju metilfenidata dekstramfetamina i - 5 mg 2 puta dnevno (djeca više od 6 godina), a primjenom pemolin - 18,75 mg (njegovo daljnje tjedna doza se povećava od 18, 75 mg do postizanja kliničkog učinka, maksimalno - do 75 mg / dan). Maksimalna doza metilfenidata, prema preporukama proizvođača, iznosi 112,5 mg / dan. Pemoline, koji ima dugo polu-eliminacijsko razdoblje, može se propisati jednom dnevno, što eliminira potrebu za uzimanjem lijekova u školi. Dakle, oznaka pacijenta ne "drži" dijete u školi i nema sukoba s školskim zaposlenicima koji ponekad prigovore uzimanju lijeka. Pacijenti koji nikad nisu uzimali psihostimulant mogu primiti polovicu uobičajene početne doze. Posljednjih godina sve više se koristi nova miješana sol amfetamina (dodatak) zbog dužeg trajanja djelovanja. Propisan je 1-2 puta dnevno u istim dozama kao i dekstramfetamin. Ako nakon dva tjedna liječenja s maksimalnim dekstramfetamina doze ili metilfenidat ili pemolina pet tjedana bez poboljšanja, onda je uzimanje lijeka treba prekinuti i ponovno procijeniti stanje pacijenta.

Budući da psihostimulansi uzrokuju anoreksiju i nelagodu u abdomenu, preporučuje se uzimanje hranom ili odmah nakon nje. Osim toga, u ovom slučaju, apsorpcija lijeka je poboljšana. Ovisno o svrsi liječenja, mogu se propisati različite doze. Na primjer, male doze su poželjne za poboljšanje kognitivne funkcije, dok su potrebne veće doze za normalizaciju ponašanja. Kako dijete raste, doza se može povećati prema dobitku na težini, s početkom puberteta, dozu se ponekad smanjuje. Prilikom propisivanja lijeka pacijent i njegovi roditelji trebaju biti obaviješteni o mogućim nuspojavama i prednostima koje lijek može donijeti, kao i planove za daljnju terapiju u slučaju da se ispostavi da je neučinkovit. Na pacijentovoj kartici morate unijeti odgovarajući unos. Potrebno je dobiti roditeljsku suglasnost, kao i suglasnost samog pacijenta, što također mora biti odraženo na karti.

Također je potrebno osigurati detaljnu uputu koja sadrži shemu uzimanja lijeka, čija kopija mora ostati u tablici pacijenata. Karta treba sadržavati zasebni list koji sadrži informacije o novim propisanim lijekovima, promjenama njihove doze, otkazu: to pomaže u praćenju napretka liječenja (uključujući osiguravajuća društva) i planiranju daljnjih aktivnosti. U fazi terapije održavanja mora se jasno utvrditi raspored posjeta liječniku, provođenje pregleda i zdravstvenih praznika. Ako je moguće, treba odrediti procijenjeno trajanje liječenja kako bi se uklonili strah od roditelja i njegovatelja. Liječenje je pogodno za planiranje prema rasporedu školske godine, a bolje je provesti moguće medicinske praznike tijekom školskih razdoblja, što je manje stresno. Ponekad nakon početnog razdoblja liječenja, doza može biti nešto smanjena.

Tijekom redovitih posjeta bolesnik se ispituje, procjenjuje se učinkovitost liječenja, a posebno određuju kako su napredak ili odnosi s drugima promijenjeni te da identificiraju neželjene učinke. Istodobno se provode psihološko savjetovanje i edukacijski razgovori. Važno je procijeniti hoće li pacijent redovito uzimati lijek. Zbog toga se od roditelja ili odgojitelja traži da s drogom odnesu upotrijebljene boce i računaju broj tableta koji su ostali u njima. Mjesečno, potrebno je izmjeriti težinu, visinu (preporučuje se grafički prikaz rezultata na grafikonima posebnih rasta), krvni tlak, broj otkucaja srca. Godišnje preporučujemo provođenje potpunog fizičkog pregleda, kliničkog krvnog testa, studije funkcije jetre (pri uzimanju pemolina, ovaj test se provodi 2 puta godišnje).

Psihostimulansi se mogu ukloniti odjednom, ali obično nema komplikacija. Ostaje nejasno hoće li se tolerancija razviti na djelovanje droga. U većini slučajeva postoji takozvani „psevdotolerantnost”, koja je uzrokovana samo-prestanku lijeka (Greenhill, 1995), iako ne možemo isključiti da je u tim slučajevima postoji placebo efekt ili osiromašeni niske učinkovitosti općenito. U fazi održavanja terapije, važno je održavati pismeni ili usmeni kontakt s nastavnikom ili ravnateljem škole - pored toga što se obično traži da redovito popunjavaju procjene mjerila kao što su CTPS ili ARS. Preporuča se da se procjena ovih ljestvica provede najmanje 1 put u 4 mjeseca (češće u razdoblju zamjene lijekova, titracijskoj dozi ili povećanoj simptomatologiji). Metilfenidat je dopuštena za uporabu kod djece mlađih od 6 godina, ali mnogi liječnici koriste ga kao prvi izbor i u predškolskoj djeci. Postoji ograničeno iskustvo s primjenom metilfenidata u odraslih, doza je u ovom slučaju približno 1 mg / kg ili više, ali ne više od 60 mg / dan.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Ljekoviti praznici

U prošlosti je preporučeno provesti medicinske odmore kako bi se nadoknadilo moguće usporavanje uporabe psihostimulanata. Sada je postalo jasno da se obrazovanje djeteta odvija ne samo u školi, već i izvan škole, te da psihostimulansi mogu poboljšati odnos pacijenata s vršnjacima i roditeljima. U tom smislu, medicinski odmori se ne preporučuju kao standardni postupak, a odluka o njihovom provođenju uzima se pojedinačno. Na primjer, neki roditelji radije ne daju drogu djeci vikendom, ako su relativno upravljivi. U mnogim je aspektima ta odluka diktirana široko rasprostranjenim mišljenjem u društvu o opasnosti od psihostimulanata, posebno povezanih s rizikom ovisnosti o drogama. Međutim, jednom godišnje lijek se može otkazati - kako bi se procijenio potreba za daljnjom terapijom.

Ljekovite kombinacije

S psihostimulansima, osobito s metilfenidatom, klonidin se često kombinira. Ova kombinacija je posebno široko korištena za poremećaje spavanja, prvenstveno povezan s poremećajem hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje ili izazvanim stimulansima. Ali posljednjih godina, sigurnost takve kombinacije je ispitivana. Zabilježena su četiri slučaja iznenadne smrti djece koja uzimaju metilfenidat i klonidin istodobno. Ipak, ostaje nejasno je li smrtonosni ishod povezan s uzimanjem određenog lijeka. S pragmatičnog gledišta, treba se suzdržati od istodobne primjene tih lijekova, osobito kod djece s poremećajima kardiovaskularnog sustava (ponekad dopušteno samo imenovanje klonidin noći za umirenje). Otvorena studija pokazuje učinkovitost kombinacije tricikličkih antidepresiva i adrenoreceptorskog agonista kod djece i adolescenata s hiperaktivnošću s nedostatkom pažnje u kombinaciji s tikovima. U tika, kombinacija metilfenidata i klonazepama također se uspješno koristi. Također je moguće dodati triciklički antidepresiv psihostimulansu. Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (npr. Fluoksetin ili sertralin) se također kombiniraju s psihostimulansima, posebno kada postoji komorbidni afektivni poremećaj. Međutim, takva kombinacija može poboljšati uzbuđenje.

Interakcija s drugim lijekovima

Kombinirana uporaba MAO inhibitora i stimulansa kontraindicirana je zbog opasnosti od teške hipertenzivne krize koja može dovesti do smrti. U bolesnika s istodobnim astme imenovan interijera teofilina može uzrokovati lupanje srca, vrtoglavica, nemir, tako da u ovom slučaju, prednost treba dati udahnuti bronhodilatatori i steroidi. Dextramphetamin blokira djelovanje propranolola i usporava apsorpciju fenitoina i fenobarbita. Metilfenidat može povećati koncentraciju u krvi tricikličkih antidepresiva, kumarinskih antikoagulanata i fenilbutazona.

Doziranje oblika psihostimulanata. Metilfenidat je dostupan u uobičajenom obliku tableta (5 i 10 mg svaki) i u obliku pripravka za polagano oslobađanje (20 mg tablete). Oba oblika su djelotvorna, ali jedna tableta metilfenidata s polaganim oslobađanjem koja sadrži 20 mg ne čini se da je ekvivalentna u učinkovitosti za dvije standardne tablete od 10 mg. Zbog toga se lijek s polaganim otpuštanjem propisuje relativno rijetko, unatoč pogodnosti upotrebe. Svojim imenovanjem obično se dnevna doza mora povećati za 30-50%.

Dextramphetamin je dostupan u tabletama od 5 mg i u posebnom obliku s polaganim otpuštanjem ("spinula") koji sadrži 5, 10 ili 15 mg. Pri prebacivanju s standardnog dextramphetaminskog lijeka u pripravak s produženim otpuštanjem, nema potrebe za povećanjem doze. Pemolin je dostupan u tabletama sa 18,75, 37,5 i 75 mg, kao i u obliku žvakaćih tableta od 37,5 mg. Lijek miješane amfetaminske soli (dodatak) dostupan je u tabletama od 10 i 20 mg. U djece u dobi od 3 do 5 godina preporuča se liječenje ovim lijekom početi s dozom od 2,5 mg jednom dnevno, kod djece od 6 godina i starijih - 5 mg jednom ili dva puta dnevno.

Ne-psihostimulirajuća sredstva korištena za poremećaj hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje

Oko 25-30% bolesnika s hiperaktivnošću s nedostatkom pažnje, psihostimulansi nisu dovoljno učinkoviti. Ovi bolesnici mogu biti uspješni s drugim lijekovima koji su propisani kao monoterapija ili dodani psihostimulansima kako bi se poboljšali njihov učinak. Trenutno, ne postoji dovoljno podataka za izoliranje pojedinih varijanti nedostatka pažnje s hiperaktivnošću, s različitim etiologija i različitih reagirali psiho-stimulansima, nepsihostimuliruyuschimi ili njihove kombinacije. Po nepsihostimuliruyuschim lijekova koji se koriste u nedostatka pažnje s hiperaktivnošću, su atipični antidepresiv bupropion, adrenoceptor, klonidin i guanfacin, triciklički antidepresivi (npr nortriptilin), stabilizator raspoloženja (primjerice, valproična kiselina), kao i nova generacija antipsihotika (npr risperidon).

Prema riječima stručnjaka Američkog liječničkog zbora, uporaba lijekova koji nisu psihostimulirani za indikacije koje nisu službeno odobrene moguće je ako se "ova prijava temelji na racionalnoj znanstvenoj teoriji, stručnoj prosudbi ili kontroliranim kliničkim ispitivanjima". I dalje se kaže da "iskustvo pokazuje da službena potvrda svjedočenja zaostaje za novim znanstvenim spoznajama i publikacijama". Green (1995) vjeruje da je "nametanje ne-psihostimulirajućih lijekova opravdano kada neaktivnost stimulansa ili u prisutnosti znanstveno potvrđenih podataka o preferenciji ne-psihostimulirajućeg lijeka".

Bupropion je antidepresiv koji pripada klasi aminoketona. Prema nekim izvješćima, bupropion je učinkovit kod djece i adolescenata s poremećajem hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje. Jedna je studija utvrdila da također poboljšava kognitivnu funkciju u tim pacijentima. Pokazano je da je bupropion naročito djelotvoran u slučajevima kada je hiperaktivnost zbog nedostatka pažnje popraćeno teškim manifestacijama poremećaja ponašanja. U relativno česte nuspojave bupropiona treba pripisati alergijskom osipu, oteklima, uznemirenosti, suhih usta, nesanice, glavobolje, mučnine, povraćanja, zatvora i tremor. Češće, lijek uzrokuje hipomaničko stanje.

No, najozbiljnija nuspojava bupropiona je epileptička napadaja. Pojavljuju se u 0,4% odraslih pacijenata koji uzimaju lijek u dozi do 450 mg / dan. Kako se dozu povećava, njihova se vjerojatnost povećava. Rizik od napadaja je veći kod bolesnika s komorbidnim poremećajima prehrane. Kako bi se smanjila vjerojatnost razvoja napadaja, preporučljivo je uzimati dnevnu dozu u nekoliko doza. Možda je rizik od napadaja veći kod djece s odgodom u razvoju, ali ta pretpostavka nije potvrđena podacima studija. Pokazano je da bupropion jača tikove kod djece s hiperaktivnošću s nedostatkom pažnje i Touretteovim sindromom i stoga je relativno kontraindicirana u ovom stanju. Bupropion je propisan 2-3 puta dnevno. Početna doza je 37,5-50 mg dvaput dnevno, a zatim se postupno povećava najmanje 2 tjedna do najviše 250 mg / dan; u adolescenata - do 300-400 mg / dan.

Triciklički antidepresivi

Veliko iskustvo je akumulirano u korištenju tricikličkih antidepresiva (TCA) s poremećajem hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje. Prema nekim izvješćima, učinkovitost desipramina u poremećaju hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje doseže 70%. Do nedavno su antidepresivi najčešće bili drugi lijekovi za liječenje poremećaja hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje. No, u posljednjih nekoliko godina, mnogi liječnici su manje vjerojatno da će propisati antidepresive - nakon niza izvještaja mogućih karditoksičnog učinaka lijekova (osobito česte u predpubertetskoj dobi) i komplikacija povezanih s predoziranjem. Mnogi TCA-i mogu smanjiti hiperaktivnost, impulzivnost i poboljšati raspoloženje kod bolesnika s poremećajem hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje. Kod komorbidnog poremećaja anksioznosti ili depresije, učinkovitost TCA je veća nego kod psihostimulansa. Međutim, utjecaj tih sredstava na koncentraciju i treniranje pozornosti manje je proučavan. Osim toga, oni često uzrokuju izražen sedativni učinak.

TCA u pravilu ima relativno dugo razdoblje polu eliminacije, što eliminira potrebu za uzimanjem lijeka u školi. Ponašanje nakon škole i navečer protiv pozadine liječenja TCA obično se poboljšava u većoj mjeri nego kod upotrebe stimulansa. Djelovanje TCA-a s hiperaktivnošću zbog nedostatka pažnje očito nije povezano s njihovim antidepresivnim učinkom. U tom smislu, optimalna doza TCA s hiperaktivnošću s nedostatkom pažnje je niža, a učinak se događa brže nego kod liječenja depresije. Pokazano je da u bolesniku koji je rezistentan na jedan od TCA, drugi lijek ove skupine može biti učinkovit.

Kardiotoksičnost tricikličkih antidepresiva

Farmakokinetika u djece ima svoje osobine. Zbog nižeg omjera masnog tkiva i mišićnog tkiva, volumen distribucije u djece je manji, a debljivi depoi manje su učinkoviti u zaštiti od predoziranja, kao kod odraslih osoba. Osim toga, metabolizam ovih lijekova u djece se događa brže nego kod adolescenata i odraslih, što dovodi do značajnijih oscilacija njihove koncentracije u krvi. Budući da TCA smanjuje prag za epileptičke napadaje, treba ih koristiti s oprezom u bolesnika s epilepsijom.

Kod djece koncentracija u plazmi nakon primanja iste doze TCA je podložna značajnim pojedinačnim promjenama. U 3-10% pojedinaca u populaciji genetski određena pronađeno smanjena aktivnost citokroma P450 2D6, dakle TCA je metaboliziran polako, što stvara uvjete za postizanje otrovni koncentraciju lijeka, iako je doza koja ne prelazi 5 mg / kg. Toksični učinak može se očitovati disfunkcijom kardiovaskularnih i središnjih živčanih sustava i može se zamijeniti za intenziviranje simptoma bolesti. Budući da, s jedne strane, ne postoji jasan odnos između doze TCA i njegova koncentracija u serumu, te, s druge strane, vjerojatnost nastanka potencijalno opasnih štetnih učinaka upravo ovisi o koncentraciji seruma kontrole nad sadržajem priprave krvi i njegovih metabolita u liječenju manjka pažnje s hiperaktivnošću smatra se obveznim. Da bi se smanjili neželjeni učinci koji se javljaju pri vršnoj serumskoj koncentraciji lijeka, djeci se preporučuje propisivanje TCA 2-3 puta dnevno (ako dnevna doza prelazi 1 mg / kg). Iz istog razloga, nepoželjno je propisivanje lijekova s dugim djelovanjem, na primjer, kapsula imipramin pamoata.

Otrovni učinci TCA mogu se pojaviti u bilo kojoj dobi, ali oni su posebno opasni kod djece i adolescenata. Od posebne važnosti je mogućnost srčanu provodljivost usporavanja, koja se ogleda u povećanju PR hQRS razmacima na EKG, razvoj tahikardije i drugih srčanih aritmija, AV blok. Najmanje 5 slučajeva iznenadne smrti kod djece mlađe od 12 godina uzimaju desipramin. Smrtonosni ishod vjerojatno je povezan s "pirotuetskom" tahiaritmijom (torsade de pointes). U tri slučaja smrt se dogodila nakon fizičkog napora. Četvorica umrlog djeteta bila je 9 godina i mlađa, a petero - u dobi od 12 godina. U tom smislu, prije imenovanja lijeka, tijekom doziranja titracije i pri primanju doze za održavanje preporuča se EKG s mjerenjem QT intervala. Vođenje voditi aplikacija TCA hiperaktivnosti i deficita pažnje zahtijeva EKG prije tretmana, nakon primanja doze od 3 mg / kg / dan, a nakon postizanja konačne doze, koji se ne smije biti veća od 5 mg / kg / dan. Preporučene standardi: Interval PR da bude jednak 210 ms, širina QRS intervala ne smije biti veća od početne vrijednosti za više od 30%, QT intervala treba biti kraći od 450 ms, broj otkucaja srca ne bi trebala prelaziti 130 otkucaja u minuti, maksimalna sistolički tlak bi trebao biti jednaka je 130 mm Hg. A maksimalni dijastolički tlak je 85 mm Hg. Čl. Nakon postizanja stabilne razine lijeka u krvi.

EKG treba obavljati svakih šest mjeseci. Jedno istraživanje je pokazalo da 10% djece i adolescenata s deficitom pozornosti i hiperaktivnosti, uzimajući dezipramin, otkrila je nepotpun blokadu 1isa pravo paket (koji se smatra jedan normalan u djece do 10 godina) povećanje QRS intervala na 120 ms i više i 18% bolesnika imalo je sinus tahikardiju do 100 otkucaja u minuti i više. Međutim, nije poznato da li ove promjene povećavaju rizik od komplikacija uzrokovanih desipraminom.

Dnevno praćenje EKG pokazala da djeca primaju dezipramma dugo vremena, znatno veća učestalost pojedinačnih i uparenih pretklijetke preuranjenih trudova i napadaje supraventrikularne tahikardije. Osim toga, oni imaju smanjenje učestalosti sinusnih pauza i nodalnog ritma. Ipak, razina desipramina u krvi bila je korelirana samo s upaljenim preuranjenim kontrakcijama ventrikula. Od parasimpatički impulsa, pokraj srca, značajno se smanjuje s dobi, dok dezipramma je u mogućnosti da se poveća omjer aktivnost simpatički i parasimpatički sustav prvenstveno kod mlađih pacijenata, smanjena varijabilnost srčanog ritma može biti povezana s povećanim rizikom od ozbiljnih aritmija.

Godine 1992, Američka akademija za djecu i adolescente psihijatrije izvijestio da je rizik od iznenadne smrti kod djece od 5-14 godina, prima dezipramin u terapijskim dozama, otprilike odgovara istog rizika kod djece iste dobi u općoj populaciji - 1.5-4.2 predmeta po milijuna stanovnika godišnje. Dakle, pitanje ostaje otvoreno. Neki stručnjaci sugeriraju strogo ograničavanje uporabe desipramina, dok drugi smatraju nepotrebnim i vjeruju da uzročni odnos između smrti i unosa desipramina ostaje nepotvrđen. Zelena (1995) smatra da je, kao i broj iznenadnih smrtnih slučajeva malen, njegov neposredni uzrok je nepoznat, kao i zbog činjenice da ne postoje određene promjene u srčanoj aktivnosti, koje bi imale prediktivnu vrijednost, potrebno je pratiti EKG, razine lijeka u krvi i njegovih metabolita , osiguravajući da se oni održavaju unutar preporučenih parametara, ovisno o tome što je TCA registrirano. Dok ne dobiju više točnih podataka, preporučuje se da slijedite ove smjernice i pragmatična u liječenju pretpubertetske djece dati prednost drugim tricikličkih antidepresiva nortriptyline i imipramin. Osim toga, indikacije u obiteljskoj povijesti bolesti srca treba smatrati relativnom kontraindikacijom imenovanja TCA u cjelini.

[36], [37], [38], [39]

Triciklički antidepresivi, najčešće korišteni u poremećaju hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje

S obzirom na rizik od kardiotoksičnosti koji su opisani ranije, TCA-i su trenutno manje uobičajeni za liječenje poremećaja hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje. Tako je prednost mnogih liječnika dana nortriptilina. Wilens (1993), za prikupljanje informacija o pacijentima s 58 pomanjkanja pažnje i hiperaktivnosti otporne na liječenje, otkrio sam da nortriptilin znači dnevna doza 73,6 mg ima umjereni učinak na 48 pozitivan% bolesnika, bez obzira da li bolesna stanja. U većini slučajeva "značajnog poboljšanja", koncentracija nortriptilina u krvi bila je u rasponu od 50 do 150 ng / ml. Nuspojave kod tih bolesnika bile su blage i nije bilo značajnih promjena u provođenju srca. Zabilježeno je da nortriptilin može biti učinkovit u kombinaciji deficita pažnje s hiperaktivnošću s Touretteovim sindromom ili drugom verzijom tiksa.

Desipramin i imipramin su najčešće proučavani lijekovi, koji su do nedavno češće koristili drugi TCA za liječenje poremećaja hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje. Trenutno, desipramin je i dalje široko korišten. Pokazano je da je u dozi manjoj od 3 mg / kg / dan vrlo djelotvorno, a vjerojatnost kardiotoksičnog učinka je minimizirana. Imipramin je TCA, koji je, naizgled, najčešće korišten u djece, kao što je često propisano za noćnu enurezu. Prema brojnim studijama, imipramin je djelotvoran i u nedostatku pažnje s hiperaktivnošću i u Touretteovom sindromu, ali postoji velika učestalost neželjenih učinaka i niska tolerabilnost. Amitriptilin u kontroliranim ispitivanjima je dokazano učinkovit u neke djece, pozitivan učinak na hiperaktivnost i agresiju i kod kuće iu školi, ali česte nuspojave, osobito Uspavljivanje, ometati lijek u potrebnoj dozi. Djeca i adolescenti koriste još jedan TCA, klomipramin. Nuspojave su pospanost, suha usta, ugrožavanje hemopoeze, povećani rizik od epileptičkih napadaja.

Drugi lijekovi koji se koriste za poremećaj hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje

Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina

Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI), uključujući fluoksetin, sertralin, paroksetin, fluvoksamin, citalopram, sada su propisani češće od TCA. Jer su mnogo sigurniji. Oni imaju minimalan učinak na kardiovaskularni sustav i nisu toliko opasni u slučaju predoziranja.

Općenito, upotreba ovih lijekova je mala, ali postoje izvješća o pozitivnim učincima liječenja fluoksetinom u djece i adolescenata s hiperaktivnošću s pažnjom, s ili bez komorbidnih poremećaja. Potrebno je više istraživanja za usporedbu učinkovitosti SSRIs s učinkovitosti TCA i bupropiona u poremećaju hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje. U liječenju SSRI-a moguće su nuspojave poput anksioznosti, hiperaktivnosti, aktivacije ponašanja, nesanice, impulzivnosti, suicidalne ideologije.

Agonisti a2-adrenoreceptor alfa

A2-adrenoreceptor agonisti klonidin i guanfacin se često koriste za liječenje poremećaja hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje. Njihova učinkovitost kao monoterapija nije dovoljno proučena, ali u kombinaciji s psihostimulansima, prijavljeno je da smanjuju hiperaktivnost, agitaciju i mogu biti korisni kod djece s tikovima.

Klonidin je antihipertenzivni lijek čiji je učinak zbog stimulacije presinaptičkih alfa 2-adrenergičkih receptora i inhibicije otpuštanja norepinefrina. U djece s poremećajem hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje klonidin poboljšava toleranciju frustracije, orijentaciju u zadacima i smanjuje hipereksibilnost. Osobito dobar učinak zabilježen je u slučajevima kada se simptomi pojavljuju rano u životu: postoje takve manifestacije kao preosjetljivošću, hiperaktivnost, impulzivnost, disinhibition, koji su u pratnji kršenja prihvaćenih normi ponašanja i negativnostima. Istodobno, klonidin ima malo utjecaja na poremećaje pozornosti i nije tako koristan u nedostatku pažnje s hiperaktivnošću bez hiperaktivnosti. Preporučuje se postepeno povećavanje doze klonidina, počevši od 0,05 mg / dan i povećavajući ju istom količinom svaka 3 dana dok ne dosegne 3-5 μg / kg / dan. Dnevna doza klonidina propisana je u 3-4 podijeljene doze.

Klonidin je također dostupan u obliku flastera za dermalnu primjenu. U jednoj je studiji pokazano da se pri prebacivanju iz oralne primjene na transdermalnu dnevnu dozu klonidin treba povećati za jednu trećinu. Otprilike polovica pacijenata ima nižu učinkovitost nakon 5 dana nošenja. Vjerojatno je to povezano s nižim polu-eliminacijskim razdobljem kod djece (4-6 sati) i adolescenata (8-12 sati); u odraslih osoba je 12-16 sati. Značajno kliničko poboljšanje klonidinom dolazi ne prije mjesec dana. Klonidin u djece s poremećajem hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje može ostati na snazi 5 godina. Kada prestane liječenje klonidinom, njegova doza treba postupno smanjivati u roku od 2-4 dana kako bi se izbjegla hipertenzivna kriza i simptomi povlačenja - razdražljivost, uznemirenost, glavobolja.

Najčešći nuspojava klonidina je pospanost. Obično se javlja 1 sat nakon uzimanja lijeka i traje 30-60 minuta. Tipično, nakon 3 tjedna liječenja, razvija se tolerancija na sedaciju. Kad se primijene ove doze, srednji arterijski krvni tlak se smanjuje za oko 10%. Oko 5% djece i adolescenata s simptomima depresije. Ova komplikacija je češća kada postoje slučajevi afektivnih poremećaja u obiteljskoj povijesti, stoga se ne preporučuje propisivanje ovog lijeka u ovoj kategoriji bolesnika. Nedostatak pažnje s hiperaktivnošću detektira se u približno 50% bolesnika s Touretteovim sindromom, au 20-50% njih recepcija stimulansa dovodi do povećanja tiksa. U ovoj situaciji, kao iu svim slučajevima gdje pacijenti ne podnose stimulanse zbog nuspojava, klonidin može biti lijek izbora.

Hunt i sur. (1990) izvijestili uporabu kombinacije klonidin i metilfenidat u djece s deficitom pažnje i hiperaktivnosti, u kombinaciji s poremećaj ponašanja i glasovno protive prkosan poremećaj (IAD), koji je promatrao povredu univerzalno priznatih normi ponašanja, negativnostima označena hiperosjetljivost i distractibility. Dodavanje klonidina smanjuje dozu metilfenidata. To je naročito korisno kada metilfenidat uzrokuje ozbiljne nuspojave (npr. Izaziva nesanicu, značajnu retardaciju rasta ili gubitak težine).

Guangfincin se također koristi u liječenju djece i adolescenata s hiperaktivnošću s nedostatkom pažnje, osobito u kombinaciji s tics. Kao i klonidin, guanfacin stimulira alfa2-adrenoreceptore i uzrokuje antihipertenzivni učinak, ali se razlikuje od toga selektivnim djelovanjem. Za razliku od klonidina, guanfacin više ne djeluje na presinaptički, nego na postsinaptične alfa2-adrenergičke receptore u prefrontalnom korteksu. U otvorenoj studiji na 10 bolesnika s nedostatka pozornosti s hiperaktivnošću i Tourette-ov sindrom guanfatsina djelotvorna doza u rasponu od 0,75 do 3 mg / dan, s optimalnom dnevna doza za većinu bolesnika je 1,5 mg. Iako nije bilo značajnog smanjenja simptoma hiperaktivnosti s deficitom pažnje u skupini kao cjelini, tri bolesnika pokazala su umjereno poboljšanje, a 1 je imalo značajno poboljšanje. Ozbiljnost tika u cijeloj skupini značajno je smanjena. Najčešći nuspojave bile su pospanost, glavobolja, nesanica, vrtoglavica, ali svi su se regresirali unutar 3-4 dana. Guanfacin može biti osobito korisno kod djece i adolescenata koji su istodobno manjkavi pažnjom s hiperaktivnošću i kroničnim tikama.

Antipsihotici

Većina istraživanja koja su uspoređivala djelotvornost antipsihotika i psihostimulansa u liječenju hiperaktivnosti zbog smanjenja pažnje provedena su prije više od 20 godina. I uglavnom tijekom ovih studija, psihostimulansi su bili učinkovitiji od neuroleptika. Iako antipsihotici imaju određeni učinak, većina liječnika se suzdrže od njih koriste zbog opasnost od neprolaznih kasna diskinezija, neuroleptički maligni sindrom, štetni učinci na kognitivne funkcije i sposobnost učenja uzrokuje sedaciju. No, u ovom trenutku vjeruje se da neuroleptici s hiperaktivnošću s nedostatkom pažnje imaju minimalan učinak na kognitivne funkcije, ako su propisani u odgovarajućim dozama. Štoviše, prema nekim informacijama, tioridazin može biti učinkovitiji od psihostimulansa s poremećajem hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje u djece s odgodom razvoja.

Ipak, rizik od tardivne diskinezije inhibira uporabu tradicionalnih antipsihotika s poremećajem hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje. Međutim, lijekovi nove generacije, poput risperidona, koji su karakterizirani relativno niskim rizikom razvoja parkinsonizma i tardivne diskinezije, mogu se koristiti u teškim ponašajnim manifestacijama poremećaja hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje. Novi atipični antipsihotični olanzapin može manje vjerojatno izazvati ekstrapiramidalne komplikacije od risperidona, ali njegova učinkovitost u nedostatku pažnje s hiperaktivnošću mora biti potvrđena u kliničkim ispitivanjima.

Inhibitori monoamin oksidaze

Neselektivni inhibitori monoamin oksidaze fenelzin i tranilcipromin se uglavnom koriste kao antidepresivi. Oni mogu uzrokovati ozbiljne nuspojave, osobito hipertenzivne krize, zahtijevaju ograničenje u prehrani proizvoda koji sadrže tiramin, a isto tako onemogućuje korištenje velikog broja lijekova. Zbog toga, niti jedan od tih lijekova nije preporučljiv za uporabu u djece i adolescenata, iako postoje izvještaji o učinkovitosti tranilcipromina u poremećaju hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje. Budući da selegilin (deprenil) selektivno blokira MAO-B, to je sigurnije i uzrokuje hipertenzivne krize samo kada se koristi u velikoj dozi. Lijek se najčešće koristi kada se kombinira deficit pažnje s hiperaktivnošću i Touretteovim sindromom. Selegiline je dostupan u tabletama od 5 mg. Maksimalna dnevna doza je 15 mg. Lijek se propisuje u dvije podijeljene doze (ujutro i poslijepodne).

Lijekovi drugih skupina koji se koriste za poremećaj hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje

Normotimicheskoe sredstva (litij, karbamazepin i valproična kiselina) čini se da nema pozitivan utjecaj na glavnih simptoma nedostatka pažnje s hiperaktivnošću, ali mogu biti korisne u ponašanje ili nekontrolirana napadaje cikličke afektivnih poremećaja. S idiopatskim deficitom pažnje s hiperaktivnošću koji nije praćen drugim poremećajima, benzodiazepini i mianserin također su neučinkoviti.

[40], [41], [42], [43], [44],