Poremećaj hiperaktivnosti s deficitom pažnje - liječenje

Neliječenje poremećaja hiperaktivnosti s deficitom pažnje

Na izbor liječenja utječu težina simptoma, mišljenje roditelja, odgajatelja, školskog osoblja i same djece. Ovisi i o sposobnosti okoline da ublaži manifestacije bolesti, kao i o učinkovitosti prethodnog liječenja. Trenutno se prednost daje sveobuhvatnom („multimodalnom“) pristupu koji kombinira terapiju lijekovima i metode psihosocijalne korekcije. Učinci lijekova i psihosocijalni učinci međusobno se nadopunjuju. Na primjer, psihosocijalna korekcija može poboljšati stanje pacijenta tijekom razdoblja kada je učinak terapije lijekovima smanjen.

Razvijene su razne metode bez lijekova, uključujući one koje uključuju korekciju ponašanja i koriste se kod kuće ili u školi. Razvijene su metode za obuku roditelja i podučavanje, na primjer, kako reagirati u neočekivanim situacijama. Vođenje dnevnog dnevnika koji odražava ponašanje u školi i kod kuće, kao i poseban simbolički sustav za procjenu ponašanja, može biti od velike važnosti. Prema Cantwellu (1996.), obuka roditelja jača njihovo samopouzdanje, pomaže u smanjenju manifestacija destruktivnog ponašanja kod kuće i smanjuje napetost u obitelji. Cantwell također spominje metode kao što su psihološko savjetovanje roditelja, korekcija atmosfere u školi, grupna terapija usmjerena na razvoj socijalnih vještina, individualno savjetovanje ili psihoterapija usmjerena na povećanje samopoštovanja, smanjenje depresije, anksioznosti, jačanje kontrole nad impulsima i poboljšanje socijalnih vještina. Važna komponenta povoljne školske atmosfere je dobro opremljena učionica.

Psihofarmakologija poremećaja hiperaktivnosti s deficitom pažnje

Dijete s ADHD-om treba sjediti u neposrednoj blizini učitelja kako bi smanjilo ometanja i kako bi se više koncentriralo na zadatke. Ponašanje djece s ADHD-om poboljšava se kada je jasno regulirano pravilima koja poznaju. Nagrade, komentari i pauze u aktivnostima trebaju se koristiti i u školi i kod kuće. Pohađanje škole vrlo je važno, ali može imati mnogo oblika: redovita nastava u učionici, ponekad dopunjena individualnom nastavom, posebni programi, specijalizirani razred ili specijalizirana škola. Kliničari igraju važnu ulogu u odlučivanju o obrazovnom okruženju djeteta i potrebi za posebnim programima.

Razvijen je niz ljetnih programa čiji cilj nije „naprezati“ djecu u nekim predmetima, već ispraviti njihovo ponašanje i poboljšati komunikacijske vještine. U SAD-u postoje grupe podrške za pacijente s poremećajem pažnje s hiperaktivnošću i članove njihovih obitelji. Starija braća i sestre mogu pozitivno utjecati na pacijente. Objavljuje se popularna literatura za roditelje, učitelje i samu djecu koja sadrži informacije o poremećaju pažnje s hiperaktivnošću, predstavljene pristupačnim jezikom. Evaluacija i ispravljanje psihopatoloških osobina roditelja, disharmoničnih obiteljskih odnosa povećava učinkovitost liječenja.

Psihostimulansi u liječenju poremećaja hiperaktivnosti s deficitom pažnje

Psihostimulansi su glavna klasa lijekova koji se koriste kod poremećaja pažnje s hiperaktivnošću. Najčešće korišteni psihostimulansi su metilfenidat (Ritalin), dekstramfetamin (deksedrin) i ipemolin (Zilert). Osim dekstramfetamina, proizvodi se i mješovita sol amfetamina nazvana Adderall; sadrži kombinaciju racemičnog amfetamina i dekstramfetamina. Popularnost metilfenidata i dekstramfetamina objašnjava se njihovim brzim dramatičnim učinkom i niskom cijenom. To su relativno sigurni lijekovi sa širokim terapijskim prozorom. Pozitivno djeluju uglavnom na anksioznost, hiperaktivnost, impulzivnost, destruktivno i agresivno ponašanje.

Psihostimulansi smanjuju preaktivnost u organiziranim aktivnostima, poput škole; smanjuju negativnost i agresiju, povećavajući kontrolu, akademski uspjeh i produktivnost. Izvan organiziranih aktivnosti, njihov učinak je manje konzistentan. Lijekovi poboljšavaju odnose djece s roditeljima, braćom i sestrama, vršnjacima, učiteljima i obiteljske odnose općenito. Lijekovi omogućuju djetetu da produktivnije sudjeluje u nekim oblicima aktivnog provođenja slobodnog vremena, poput sportskih natjecanja ili igara.

Komorbiditet

Djeca s poremećajem pažnje i hiperaktivnosti često imaju komorbiditete, što dovodi u pitanje valjanost izolacije poremećaja pažnje i hiperaktivnosti kao zasebnog nozološkog entiteta. Britanski liječnici su posebno stroži u dijagnosticiranju poremećaja pažnje i hiperaktivnosti, čak i ako koriste iste dijagnostičke kriterije. Štoviše, mnogi britanski psihijatri sumnjaju da se ovo stanje može smatrati neovisnim nozološkim entitetom. Komorbiditeti mogu imati značajan utjecaj na učinkovitost terapije. Na primjer, u prisutnosti komorbidnog anksioznog poremećaja, psihostimulansi su manje učinkoviti i češće uzrokuju nuspojave. Iako su psihostimulansi vjerojatno učinkovitiji od metoda bihevioralne terapije općenito i očito nisu inferiorni u učinkovitosti kombinaciji psihostimulansa s bihevioralnom terapijom, ti rezultati uvelike ovise o komorbiditetima.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Izbor lijeka

Metilfenidat se općenito smatra lijekom prvog izbora za poremećaj pažnje s hiperaktivnošću, ali dekstroamfetamin je jednako učinkovit i ima slične blagotvorne učinke na hiperaktivnost, poremećaj pažnje s hiperaktivnošću i impulzivnost. Iako se čini da su oba lijeka jednako učinkovita, postoji faktor osjetljivosti: oko četvrtine pacijenata reagira samo na jedan ili drugi lijek, ali ne na oba. Međutim, čini se da je metilfenidat nešto učinkovitiji jer u većoj mjeri smanjuje motoričku aktivnost. Općenito, psihostimulansi su mnogo učinkovitiji od placeba, koji proizvodi poboljšanje samo kod 18% djece s poremećajem pažnje s hiperaktivnošću. Učinkovitost psihostimulansa kod djece predškolske dobi i odraslih je varijabilnija.

Pemolin je vjerojatno manje učinkovit od dva gore opisana stimulansa. Do nedavno se smatrao lijekom treće linije i propisivao se kada metilfenidat i dekstroamfetamin nisu bili učinkoviti. Međutim, nakon nedavnih izvješća o slučajevima teškog toksičnog oštećenja jetre s razvojem zatajenja jetre, njegova upotreba je značajno smanjena. Jedan od kandidata za ulogu lijeka treće linije je bupropion (Wellbutrin), koji, unatoč poznatom riziku snižavanja praga za epileptičke napadaje, ima pozitivan učinak na poremećaj hiperaktivnosti s deficitom pažnje.

Sljedeće alternative su triciklički antidepresivi, prvenstveno oni koji uzrokuju manje srčanih nuspojava (nortriptilin ili imipramin) ili alfa-adrenergički agonisti. Potonji mogu biti lijek izbora kod djece s tikovima ili obiteljskom anamnezom tikova ili Touretteovog sindroma. Trenutno se koriste dva alfa-adrenergička agonista: klonidin (dostupan u obliku tableta i flastera za kožu) i gvanfacin (dostupan samo u obliku tableta). Gvanfacin uzrokuje manju sedaciju od klonidina. Nakon toga, može se razmotriti pitanje propisivanja stabilizatora raspoloženja - valproične kiseline, litijevih soli, karbamazepina. Posebno su indicirani u prisutnosti komorbidnih afektivnih poremećaja ili obiteljske anamneze takvih stanja. U odsutnosti srčane patologije (prema anamnezi i EKG-u), desipramin se može koristiti. Međutim, treba ga propisivati s oprezom, budući da postoje izvješća o četiri slučaja iznenadne smrti povezane s njegovom primjenom. Štoviše, u tri slučaja propisan je za poremećaj hiperaktivnosti s deficitom pažnje. Treba napomenuti da korisnost posebnih dijeta i vitamina nije dokazana, štoviše, ponekad mogu uzrokovati štetu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Mehanizam djelovanja psihostimulansa

Psihostimulansi su simpatomimetički amini koji nisu kateholamini. Djeluju kao indirektni aminergički agonisti i povećavaju razinu dopamina i norepinefrina u sinaptičkoj pukotini blokiranjem presinaptičkog ponovnog preuzimanja. Dekstramfetamin (dekstrin) potiče oslobađanje citoplazmatskog dopamina i blokira ponovni unos dopamina, norepinefrina i serotonina. Metilfenidat (Ritalin) je sličan amfetaminu po strukturi i farmakološkim svojstvima, ali njegov mehanizam djelovanja je donekle drugačiji. Metilfenidat ne potiče oslobađanje dopamina i blokira ponovni unos dopamina u većoj mjeri od norepinefrina. Psihostimulansi se dobro apsorbiraju u crijevima i lako prodiru kroz krvno-moždanu barijeru. Istodobni unos hrane poboljšava njihovu apsorpciju. U djece, koncentracije u plazmi postižu vrhunac nakon 2-3 sata, a poluvrijeme eliminacije je 4-6 sati, iako postoje znatne individualne varijacije. Subjektivno, maksimalni klinički učinak javlja se 1-3 sata nakon doziranja, tj. prije vršne koncentracije u plazmi. S metilfenidatom, koncentracije u plazmi postižu vrhunac nakon 1-2 sata (brže nego s dekstramfetaminom), klinički učinak nastupa unutar 30 minuta, a poluvrijeme eliminacije je 2,5 sata. Nekoliko je studija potvrdilo da se učinak obično javlja tijekom faze apsorpcije. Pemolin, koji se strukturno razlikuje od drugih psihostimulansa, također blokira ponovnu pohranu dopamina, iako ima minimalne simpatomimetičke učinke. U djece ima brz početak djelovanja kao i drugi psihostimulansi, s vršnim koncentracijama u plazmi nakon 2-4 sata i poluvrijeme eliminacije od 12 sati, što omogućuje doziranje jednom dnevno.

Dekstroamfetamin i metilfenidat poboljšavaju rezultate na neuropsihološkim testovima pažnje, aktivnosti, vremena reakcije, kratkoročnog pamćenja te vizualne i verbalne percepcije. To može biti posljedica poboljšanja izvršnih funkcija i povećanja omjera signal-šum; kao rezultat toga, djeca se bolje koncentriraju i manje ih ometaju vanjski podražaji. Ovaj učinak nije ograničen samo na pacijente s poremećajem hiperaktivnosti s deficitom pažnje; psihostimulansi proizvode slične promjene u kognitivnim i bihevioralnim funkcijama kod zdrave djece i odraslih. Unatoč prividnom poboljšanju neuropsiholoških parametara, dugotrajna upotreba psihostimulansa ne rezultira značajnim povećanjem ukupnog akademskog uspjeha ili značajnim napretkom u drugim područjima. Osim toga, nije dokazano da psihostimulansi poboljšavaju dugoročnu socijalnu prilagodbu, doprinoseći kasnijem životnom uspjehu, poput dobivanja prestižnije profesije.

Pokazalo se da postoji divergencija krivulja doza-odgovor za različite parametre - poboljšanje jednog parametra (na primjer, odražava hiperaktivnost) može biti popraćeno pogoršanjem drugog (na primjer, odražava pažnju). Ovaj fenomen poznat je kao Spragueov efekt. Može se objasniti činjenicom da doze koje pružaju maksimalni bihevioralni učinak mogu ograničiti kognitivne sposobnosti, smanjujući fleksibilnost kognitivnih procesa. U tim slučajevima, dozu psihostimulansa treba smanjiti. Negativan učinak na kognitivne funkcije posebno je nepovoljan kod djece s razvojnim kašnjenjima koja već imaju sklonost zaglavljivanju i perseveraciji.

Fiziološki i psihofiziološki učinci psihostimulansa

Psihostimulansi imaju ekscitacijski učinak na respiratorni centar u produženoj moždini, ali nemaju značajan utjecaj na brzinu disanja. Također stimuliraju retikularni aktivacijski sustav, što ponekad dovodi do nesanice, ali istovremeno može djelomično objasniti njihov pozitivan učinak na pažnju i sposobnost izvođenja testova. Zbog izravnog učinka na kardiovaskularni sustav, moguće je blago povećanje sistoličkog i dijastoličkog tlaka, što je, međutim, rijetko klinički značajno. Psihostimulansi opuštaju glatke mišiće bronha, uzrokuju kontrakciju sfinktera mjehura, a ponekad - neočekivane gastrointestinalne poremećaje. Prijavljena je sposobnost dekstramfetamina da suzbije noćnu sekreciju prolaktina.

Nuspojave psihostimulansa

Najčešće kratkoročne nuspojave psihostimulansa uključuju nesanicu, anoreksiju i gubitak težine. Potiskivanje apetita vjerojatno je posljedica učinaka na lateralni hipotalamus, koji posreduje u osjećaju sitosti. To ponekad dovodi do ponovnog povećanja gladi navečer.

Iako se usporavanje rasta povezano s psihostimulansima općenito smatra privremenim, statistički značajno usporavanje rasta i debljanje zabilježeni su kod dugotrajnog liječenja dekstramfetaminom i metilfenidatom. To je posebno važno uzeti u obzir u slučajevima kada pacijent može imati poteškoća s prihvaćanjem potencijala za ograničenje rasta. Budući da dekstramfetamin ima dulji poluživot i sposoban je inhibirati lučenje prolaktina, njegov učinak na rast i težinu može biti veći. Manje uobičajene nuspojave uključuju vrtoglavicu, glavobolju, mučninu, bol u trbuhu i znojenje; one su obično kratkotrajne i rijetko zahtijevaju prekid uzimanja lijeka. Bol u želucu, mučnina i smanjen apetit mogu se kontrolirati smanjenjem doze, uzimanjem lijeka s hranom, prelaskom na lijek s produljenim oslobađanjem ili propisivanjem antacida. Općenito, nuspojave su rijetke kada doza metilfenidata ne prelazi 1 mg/kg, a doza dekstroamfetamina ne prelazi 0,5 mg/kg.

Poseban problem povezan s primjenom psihostimulansa je njihova sposobnost izazivanja, "demaskiranja" tikova i Touretteovog sindroma ili uzrokovanja njihovog pogoršanja. Iako su opisani slučajevi gdje su psihostimulansi smanjili ne samo manifestacije ADHD-a, već i tikove. Ostali neželjeni učinci psihostimulansa su disforija, "otupljivanje" afekta, razdražljivost, koji su posebno česti kod djece s razvojnim zastojima. Važan problem je mogućnost povratnog povećanja simptoma ponašanja na pozadini prestanka djelovanja sljedeće doze ili povlačenja lijeka. U tim slučajevima simptomi mogu postati izraženiji nego što su bili prije liječenja. Uznemirenost govora, razdražljivost, neposlušnost, nesanica razvijaju se 5-15 sati nakon uzimanja posljednje doze, što može trajati pola sata ili više. Povratno povećanje poremećaja ponašanja posebno se često opaža kod predškolske djece. Ovaj učinak može se smanjiti propisivanjem pripravka s produljenim oslobađanjem ili dodavanjem male doze metilfenidata tijekom dana.

Rijetke nuspojave psihostimulansa uključuju: leukocitozu, toksičnu psihozu s taktilnim i vizualnim halucinacijama, maniju, paranoju, koreoatetozu (s pemolinom), srčanu aritmiju (osobito rijetku s pemolinom), preosjetljivost, anginu. Smatra se da metilfenidat može sniziti prag za pojavu epileptičkih napadaja, dok dekstroamfetamin ima suprotan učinak. Međutim, kada se uzimaju u terapijskim dozama, psihostimulansi nemaju značajan učinak na epileptičku aktivnost, posebno ako su epileptički napadaji pacijenta dobro kontrolirani antikonvulzivima.

No glavna briga je rizik od ovisnosti o psihostimulansima. Iako se euforija koja se javlja kod zdravih odraslih osoba koje koriste psihostimulanse ne čini da se javlja kod zdrave ili hiperaktivne djece u predpubertetu. Iako rizik od ovisnosti postoji, javlja se prvenstveno kod odraslih s anamnezom zlouporabe droga i antisocijalnim poremećajem ličnosti, koji obično intravenozno ubrizgavaju metilfenidat i dekstramfetamin. Međutim, nedavna izvješća sugeriraju da se ovisnost o psihostimulansima doista može razviti kod djece i adolescenata. Kao rezultat toga, metilfenidat i dekstramfetamin klasificirani su kao lijekovi DEA klase II, što zahtijeva strogu kontrolu propisivanja. Pemolin je, s druge strane, lijek klase IV koji ne zahtijeva strogu kontrolu. Javnu zabrinutost izazvali su slučajevi u kojima se stimulansi nisu koristili strogo prema indikacijama - posebno su propisivani djeci jednostavno zato što su se loše ponašala u školi. To je dovelo do javnog skepticizma prema stimulansima.

Kontraindikacije za upotrebu psihostimulansa

Kontraindikacije za primjenu psihostimulansa su rijetke i uključuju psihotične poremećaje, kao i tikove i Touretteov sindrom (relativna kontraindikacija). Treba razlikovati Touretteov sindrom od blagih prolaznih tikova, koji su česti kod djece. Nedavne studije pokazale su da tikovi nestaju kod većine djece unatoč nastavku terapije psihostimulansima. Ako se to ne dogodi, propisuje se dodatni agens za korekciju tikova: klonidin, gvanfacin, haloperidol ili pimozid. Ostale kontraindikacije uključuju somatske bolesti koje sprječavaju primjenu simpatomimetika ili prisutnost zlouporabe droga u obitelji djeteta s poremećajem pažnje s hiperaktivnošću ili kod odrasle osobe koja se liječi od poremećaja pažnje s hiperaktivnošću. U potonjem slučaju mogu se koristiti pemolin (koji uzrokuje manji euforični učinak od drugih psihostimulansa), bupropion ili triciklički antidepresiv. Granični poremećaj osobnosti još je jedna relativna kontraindikacija za primjenu psihostimulansa, jer mogu povećati afektivnu labilnost.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Evaluacija učinkovitosti liječenja poremećaja pažnje s hiperaktivnošću

Prilikom provođenja terapije lijekovima može se razlikovati nekoliko faza: faza pripreme, faza titracije doze, faza terapije održavanja. U fazi pripreme potrebno je izmjeriti visinu, težinu, krvni tlak, broj otkucaja srca te provesti klinički test krvi. Za kvantitativnu procjenu glavnih i popratnih simptoma široko se koriste Connorsova skala ocjenjivanja učitelja (CTRS) i Connorsova skala ocjenjivanja roditelja (CPRS). Za izradu skale hiperaktivnosti može se koristiti Standardizirana metoda procjene CTRS-a.

Smanjenje od 25% u ukupnoj procjeni hiperaktivnosti od strane učitelja korištenjem Connorsovog upitnika za učitelje (CTQ) smatra se zadovoljavajućim kriterijem učinka tretmana. Učinak se također može procijeniti korištenjem kompjuteriziranog kontinuiranog testa performansi (CPT), koji procjenjuje impulzivnost (brojem nepotrebnih reakcija ili impulzivnih pogrešaka) ili nepažnju (brojem propuštenih reakcija ili inertnih pogrešaka). Skraćena ljestvica ocjenjivanja (ARS), koju mogu ispuniti roditelji ili učitelji, također se široko koristi za procjenu učinka tretmana. Ljestvica uključuje 10 pitanja; jednostavna je i ne zahtijeva puno vremena, ali je prilično pouzdana. Maksimalni rezultat na ljestvici je 30 bodova.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Laboratorijska istraživanja

Rizik od hepatitisa i zatajenja jetre kod pemolina zahtijeva provođenje testova jetrene funkcije prije početka terapije, a zatim redovito svakih 6 mjeseci. Kao i kod drugih psihostimulansa, ponekad se prije njihove upotrebe radi kompletna krvna slika i biokemija, ali ako se ne pronađu abnormalnosti, obično nema potrebe ponavljati te testove u fazi titracije i održavanja.

Odabir doze

Pacijentima koji nikada nisu uzimali psihostimulanse propisuje se metilfenidat ili dekstroamfetamin, budući da su rijetko neučinkoviti kod neliječenih pacijenata. Razvijeno je nekoliko mogućnosti za odabir doze ovih lijekova.

Prva je metoda postupne titracije. Kod djece predškolske dobi liječenje metilfenidatom započinje dozom od 2,5-5 mg (koju pacijent treba uzeti u 7:30 ili 8:00 sati nakon doručka). Ovisno o trajanju i težini učinka, doza se sukcesivno povećava za 2,5-5 mg dok se ne postigne željeni učinak. Po potrebi se primjenjuje druga doza lijeka - obično 30 minuta prije nego što učinak jutarnje doze počne slabiti. Zahvaljujući drugoj dozi, učinak postaje dugotrajniji i smanjuje se vjerojatnost ponovnog porasta simptoma. Druga doza se titrira od vrijednosti koja odgovara polovici maksimalne vrijednosti jutarnje doze. Doza se povećava u intervalima od 3-7 dana dok se ne postigne željeni učinak ili se ne pojave nuspojave. Općenito, doza se može povećati do maksimalno 10-15 mg 2 puta dnevno. Ponekad se primjenjuje treća doza lijeka (2,5-10 mg) - 30 minuta prije kraja prethodne dnevne doze ili prije početka domaće zadaće. Kod djece školske dobi liječenje započinje dozom od 5 mg.

Druga mogućnost uključuje određivanje doze u skladu s težinom pacijenta brzinom od 0,3-1,2 mg/kg (po mogućnosti 0,3-0,6 mg/kg). Maksimalna dnevna doza je 60 mg.

Prema trećoj opciji, liječenje se započinje empirijskom početnom dozom, u slučaju dekstramfetamina i metilfenidata - 5 mg 2 puta dnevno (kod djece starije od 6 godina), u slučaju pemolina - 18,75 mg (naknadno se njegova doza povećava tjedno za 18,75 mg dok se ne postigne klinički učinak, do maksimalno 75 mg/dan). Maksimalna doza metilfenidata, prema preporukama proizvođača, iznosi 112,5 mg/dan. Pemolin, koji ima dugo razdoblje polueliminacije, može se propisati jednom dnevno, što eliminira potrebu za uzimanjem lijeka u školi. Dakle, dijete se u školi ne etiketira kao pacijent i nema sukoba sa školskim osobljem, koje ponekad prigovara uzimanju lijeka. Pacijentima koji nikada nisu uzimali psihostimulanse može se propisati polovica uobičajene početne doze. Posljednjih godina sve se više koristi nova miješana sol amfetamina (Adderall) zbog duljeg trajanja djelovanja. Daje se 1-2 puta dnevno u istim dozama kao i dekstroamfetamin. Ako nema poboljšanja nakon dva tjedna maksimalne doze dekstroamfetamina ili metilfenidata ili pet tjedana pemolina, lijek treba prekinuti i ponovno procijeniti stanje pacijenta.

Budući da psihostimulansi uzrokuju anoreksiju i nelagodu u trbuhu, preporučuje se uzimanje tijekom ili neposredno nakon obroka. Osim toga, to poboljšava apsorpciju lijeka. Ovisno o svrsi liječenja, mogu se propisati različite doze. Na primjer, niske doze su poželjnije za poboljšanje kognitivnih funkcija, dok su veće doze potrebne za normalizaciju ponašanja. Kako dijete raste, doza se može povećavati u skladu s porastom tjelesne težine; s početkom puberteta doza se ponekad smanjuje. Prilikom propisivanja lijeka, pacijent i njegovi roditelji moraju biti obaviješteni o mogućim nuspojavama i koristima koje lijek može donijeti, kao i o planovima za daljnju terapiju u slučaju da se pokaže neučinkovitom. Odgovarajući unos mora se napraviti u pacijentovom kartonu. Mora se dobiti informirani pristanak roditelja, kao i pristanak samog pacijenta, što se također mora odraziti u kartonu.

Također je potrebno dati detaljne upute koje sadrže režim uzimanja lijeka, a kopija bi trebala ostati u pacijentovom kartonu. Karton bi trebao imati zaseban list na kojem se bilježe informacije o novopropisanim lijekovima, promjenama njihove doze i otkazivanju: to pomaže u praćenju napretka liječenja (uključujući i za osiguravajuća društva) i planiranju sljedećih aktivnosti. U fazi terapije održavanja treba jasno utvrditi raspored posjeta liječniku, pregleda i praznika bez lijekova. Ako je moguće, treba odrediti približno trajanje liječenja kako bi se ublažile zabrinutosti roditelja i skrbnika. Liječenje se prikladno planira uzimajući u obzir raspored školske godine, dok je moguće praznike bez lijekova najbolje provesti u onim razdobljima školske godine koja su najmanje stresna. Ponekad se nakon početnog razdoblja liječenja doza može malo smanjiti.

Tijekom redovitih posjeta pacijent se pregledava, procjenjuje se učinkovitost liječenja, posebno kako su se promijenili akademski rezultati ili odnosi s drugima, te se identificiraju neželjeni učinci. Istovremeno se provodi psihološko savjetovanje i edukativni razgovori. Važno je procijeniti uzima li pacijent lijek redovito. Za to se od roditelja ili skrbnika traži da donesu korištene bočice lijeka i broji se broj tableta koje su preostale u njima. Težina, visina (preporučuje se grafički prikaz rezultata na posebnim tablicama rasta), krvni tlak i otkucaji srca moraju se mjeriti mjesečno. Preporučuje se potpuni fizički pregled, klinički test krvi i test funkcije jetre godišnje (kod uzimanja pemolina, ovaj test se provodi dva puta godišnje).

Psihostimulansi se mogu odmah prekinuti, obično bez komplikacija. Ostaje nejasno razvija li se tolerancija na učinke lijekova. Češće se opaža takozvana "pseudo-tolerancija", koja je uzrokovana spontanim prekidom uzimanja lijeka (Greenhill, 1995.), iako se ne može isključiti da je u tim slučajevima placebo učinak iscrpljen ili su generički lijekovi niske učinkovitosti. U fazi održavanja važno je održavati pisani ili usmeni kontakt s učiteljem ili ravnateljem škole - uz činjenicu da se od njih obično traži da redovito ispunjavaju ljestvice procjene poput CTPS-a ili ARS-a. Preporučuje se da se ove ljestvice procjenjuju barem jednom svaka 4 mjeseca (češće tijekom razdoblja zamjene lijeka, titracije doze ili pogoršanja simptoma). Metilfenidat je odobren za upotrebu kod djece u dobi od 6 godina i starije, ali mnogi liječnici ga koriste i kao lijek prve linije kod predškolske djece. Postoji ograničeno iskustvo s primjenom metilfenidata kod odraslih, s dozama u ovom slučaju približno 1 mg/kg ili više, ali ne više od 60 mg/dan.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Medicinski praznici

U prošlosti su se preporučivali odmori od droga kako bi se kompenziralo moguće zaostajanje u rastu povezano s uzimanjem psihostimulansa. Sada je postalo jasno da se djetetovo obrazovanje ne odvija samo u školi već i izvan škole te da psihostimulansi mogu poboljšati pacijentove odnose s vršnjacima i roditeljima. U tom smislu, odmori od droga se ne preporučuju kao standardni postupak, a odluka o njihovom provođenju donosi se individualno. Na primjer, neki roditelji radije ne daju lijek svojoj djeci vikendom ako su relativno podnošljivi. U mnogočemu, ovu odluku diktira rašireno javno mišljenje o opasnostima psihostimulansa, posebno u vezi s rizikom od razvoja ovisnosti o drogama. Međutim, lijek se može prekinuti jednom godišnje kako bi se procijenila potreba za daljnjom terapijom.

Kombinacije lijekova

Klonidin se često kombinirao s psihostimulansima, posebno metilfenidatom. Ova se kombinacija posebno široko koristila za poremećaje spavanja prvenstveno povezane s poremećajem pažnje i hiperaktivnosti ili poremećajima spavanja izazvanim stimulansima. Međutim, sigurnost ove kombinacije dovedena je u pitanje posljednjih godina. Prijavljena su četiri slučaja iznenadne smrti kod djece koja su istovremeno uzimala metilfenidat i klonidin. Međutim, ostaje nejasno jesu li smrti bile povezane s bilo kojim od lijekova. S pragmatičnog gledišta, istovremenu primjenu ovih lijekova treba izbjegavati, posebno kod djece s kardiovaskularnim bolestima (ponekad je dopušten samo klonidin noću kako bi se postigao sedativni učinak). Otvorena studija pokazala je učinkovitost kombinacije tricikličkih antidepresiva i adrenergičkog agonista kod djece i adolescenata s poremećajem pažnje i hiperaktivnosti povezanim s tikovima. Kombinacija metilfenidata i klonazepama također se uspješno koristi za tikove. Također je moguće dodati triciklički antidepresiv psihostimulansu. Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (npr. fluoksetin ili sertralin) također se kombiniraju s psihostimulansima, posebno u prisutnosti komorbidnog afektivnog poremećaja. Međutim, takva kombinacija može povećati uznemirenost.

Interakcija s drugim lijekovima

Kombinirana primjena MAO inhibitora i stimulansa kontraindicirana je zbog rizika od teške hipertenzivne krize, koja može biti fatalna. U bolesnika s istodobnom bronhijalnom astmom, oralno primijenjeni teofilin može uzrokovati palpitacije, vrtoglavicu i uznemirenost, pa u tom slučaju treba dati prednost inhalacijskim bronhodilatatorima ili steroidima. Dekstramfetamin blokira djelovanje propranolola i usporava apsorpciju fenitoina i fenobarbitala. Metilfenidat može povećati koncentraciju tricikličkih antidepresiva, kumarinskih antikoagulanata i fenilbutazona u krvi.

Oblici doziranja psihostimulansa. Metilfenidat je dostupan u običnom obliku tableta (5 i 10 mg) i kao pripravak s produljenim oslobađanjem (tablete od 20 mg). Oba oblika su učinkovita, ali jedna tableta metilfenidata s produljenim oslobađanjem koja sadrži 20 mg ne čini se ekvivalentnom učinkovitošću dvjema standardnim tabletama od 10 mg. Stoga se pripravak s produljenim oslobađanjem propisuje relativno rijetko, unatoč svojoj praktičnosti. Kada se propisuje, dnevnu dozu obično treba povećati za 30-50%.

Dekstramfetamin je dostupan u obliku tableta od 5 mg i u posebnom obliku s produljenim oslobađanjem („spansula“) koji sadrži 5, 10 ili 15 mg. Nema potrebe za povećanjem doze pri prelasku sa standardnog pripravka dekstramfetamina na pripravak s produljenim oslobađanjem. Pemolin je dostupan u tabletama od 18,75, 37,5 i 75 mg te kao tableta za žvakanje od 37,5 mg. Pripravak miješane soli amfetamina (Adderall) dostupan je u tabletama od 10 i 20 mg. Kod djece u dobi od 3 do 5 godina preporučuje se započeti liječenje ovim lijekom dozom od 2,5 mg jednom dnevno, a kod djece u dobi od 6 godina i starije - 5 mg jednom ili dva puta dnevno.

Nepsihostimulirajući lijekovi koji se koriste kod poremećaja pažnje s hiperaktivnošću

U otprilike 25-30% pacijenata s poremećajem hiperaktivnosti s deficitom pažnje, psihostimulansi su nedovoljno učinkoviti. Kod tih pacijenata uspjeh se može postići drugim sredstvima, koja se propisuju kao monoterapija ili se dodaju psihostimulansima radi pojačanja njihovog učinka. Trenutno nema dovoljno podataka za razlikovanje pojedinačnih varijanti poremećaja hiperaktivnosti s deficitom pažnje, koje imaju različite etiologije i različito reagiraju na liječenje psihostimulansima, nepsihostimulansima ili kombinacijom oboje. Nepsihostimulansi koji se koriste kod poremećaja hiperaktivnosti s deficitom pažnje uključuju atipični antidepresiv bupropion, adrenergičke agoniste klonidin i gvanfacin, tricikličke antidepresive (npr. nortriptilin), stabilizatore raspoloženja (npr. valproinsku kiselinu) i neuroleptike nove generacije (npr. risperidon).

Prema Američkom liječničkom udruženju, upotreba nepsihostimulansa za indikacije koje nisu službeno odobrene moguća je u slučaju „ako se ta upotreba temelji na čvrstoj znanstvenoj teoriji, mišljenju stručnjaka ili podacima iz kontroliranih kliničkih ispitivanja“. I dalje se navodi da, „kako iskustvo pokazuje, službena potvrda indikacija zaostaje za novim znanstvenim spoznajama i publikacijama“. Green (1995.) smatra da je „propisivanje nepsihostimulansa opravdano kada su psihostimulansi neučinkoviti ili kada postoje znanstveno potvrđeni podaci o preferenciji lijeka koji nije psihostimulans“.

Bupropion je antidepresiv koji pripada klasi aminoketona. Prema nekim podacima, bupropion je učinkovit kod djece i adolescenata s poremećajem pažnje i hiperaktivnosti. Jedna studija je otkrila da također poboljšava kognitivne funkcije kod ovih pacijenata. Pokazalo se da je bupropion posebno učinkovit u slučajevima kada je poremećaj pažnje i hiperaktivnosti popraćen teškim manifestacijama poremećaja u ponašanju. Relativno česte nuspojave bupropiona uključuju alergijski osip, edem, uznemirenost, suha usta, nesanicu, glavobolju, mučninu, povraćanje, zatvor i tremor. Rjeđe lijek uzrokuje hipomanično stanje.

No, najozbiljnija nuspojava bupropiona su epileptički napadaji. Javljaju se u 0,4% odraslih pacijenata koji uzimaju lijek u dozi do 450 mg/dan. Njihova vjerojatnost raste s povećanjem doze. Rizik od napadaja veći je kod pacijenata s komorbidnim poremećajima prehrane. Kako bi se smanjila vjerojatnost napadaja, preporučuje se uzimanje dnevne doze u nekoliko doza. Možda je rizik od napadaja veći i kod djece s razvojnim kašnjenjima, ali ta pretpostavka nije potkrijepljena istraživačkim podacima. Pokazalo se da bupropion pojačava tikove kod djece s poremećajem pažnje s hiperaktivnošću i Touretteovim sindromom te je stoga relativno kontraindiciran u ovom stanju. Bupropion se propisuje 2-3 puta dnevno. Početna doza je 37,5-50 mg 2 puta dnevno, a zatim se postupno povećava tijekom najmanje 2 tjedna do maksimalno 250 mg/dan; kod adolescenata - do 300-400 mg/dan.

Triciklički antidepresivi

Postoji opsežno iskustvo u primjeni tricikličkih antidepresiva (TCA) kod poremećaja pažnje s hiperaktivnošću. Prema nekim podacima, učinkovitost desipramina kod poremećaja pažnje s hiperaktivnošću doseže 70%. Do nedavno su se antidepresivi najčešće smatrali lijekovima druge linije za liječenje poremećaja pažnje s hiperaktivnošću. Međutim, posljednjih godina mnogi liječnici počeli su rjeđe propisivati antidepresive - nakon niza izvješća o mogućem kardiotoksičnom učinku lijekova (osobito čestom u predpubertetskoj dobi) i komplikacijama povezanim s predoziranjem. Mnogi TCA mogu smanjiti hiperaktivnost, impulzivnost i poboljšati raspoloženje kod pacijenata s poremećajem pažnje s hiperaktivnošću. Kod komorbidnog anksioznog poremećaja ili depresije, učinkovitost TCA je veća od učinkovitosti psihostimulansa. Međutim, učinak ovih lijekova na koncentraciju i učenje manje je proučen. Osim toga, često uzrokuju izražen sedativni učinak.

TCA općenito imaju relativno dugo vrijeme poluraspada, što eliminira potrebu za uzimanjem lijeka u školi. Ponašanje nakon škole i navečer obično se u većoj mjeri poboljšava liječenjem TCA nego psihostimulansima. Učinak TCA kod ADHD-a očito nije povezan s njihovim antidepresivnim učinkom. Stoga je optimalna doza TCA kod ADHD-a niža, a učinak nastupa brže nego kod liječenja depresije. Pokazalo se da kod pacijenta otpornog na jedan od TCA, drugi lijek iz ove skupine može biti učinkovit.

Kardiotoksičnost tricikličkih antidepresiva

Farmakokinetika u djece ima svoje osobitosti. Zbog nižeg omjera masnog i mišićnog tkiva, volumen distribucije u djece je manji, a masne depoe ne štite od predoziranja tako učinkovito kao u odraslih. Osim toga, metabolizam ovih lijekova u djece odvija se brže nego u adolescenata i odraslih, što dovodi do većih fluktuacija njihove koncentracije u krvi. Budući da TCA snižavaju prag za razvoj epileptičkih napadaja, treba ih koristiti s oprezom u bolesnika s epilepsijom.

U djece su koncentracije u plazmi nakon primjene iste doze TCA podložne značajnim individualnim varijacijama. Genetski određeno smanjenje aktivnosti citokroma P450 2D6 detektira se kod 3-10% pojedinaca u populaciji, pa oni sporije metaboliziraju TCA, što stvara uvjete za postizanje toksičnih koncentracija lijeka čak i ako njegova doza ne prelazi 5 mg/kg. Toksični učinak može se manifestirati kao disfunkcija kardiovaskularnog i središnjeg živčanog sustava te se može zamijeniti za pojačanje simptoma bolesti. Budući da, s jedne strane, ne postoji jasna veza između doze TCA i njegove koncentracije u serumu, a, s druge strane, vjerojatnost potencijalno opasnih nuspojava ovisi o koncentraciji u serumu, praćenje sadržaja samog lijeka i njegovih metabolita u krvi u liječenju poremećaja hiperaktivnosti s deficitom pažnje smatra se obveznim. Kako bi se smanjili nuspojave koje se javljaju pri vršnim koncentracijama lijeka u serumu, preporučuje se da djeca primaju TCA 2-3 puta dnevno (ako dnevna doza prelazi 1 mg/kg). Iz istog razloga, nije preporučljivo propisivati lijekove dugog djelovanja, poput kapsula imipramin pamoata.

Toksični učinci TCA mogu se pojaviti u bilo kojoj dobi, ali su posebno opasni kod djece i adolescenata. Posebno je zabrinjavajuća mogućnost usporavanja srčane provodljivosti, što se izražava kao povećanje PR hQRS intervala na EKG-u, razvoj tahikardije i drugih poremećaja srčanog ritma te atrioventrikularni blok. Prijavljeno je najmanje 5 slučajeva iznenadne smrti kod djece mlađe od 12 godina koja su uzimala desipramin. Smrtni ishod je vjerojatno bio povezan s "pirouette" tahiaritmijom (torsade de pointes). U tri slučaja smrt je nastupila nakon fizičkog napora. Četvero preminule djece imalo je 9 godina i manje, a petero 12 godina. U tom smislu, prije propisivanja lijeka, tijekom razdoblja titracije i tijekom doze održavanja, preporučuje se izvođenje EKG-a s mjerenjem QT intervala. Službene smjernice za primjenu TCA kod poremećaja pažnje s hiperaktivnošću zahtijevaju EKG prije početka liječenja, u dozi od 3 mg/kg/dan, te nakon postizanja konačne doze, koja ne smije prelaziti 5 mg/kg/dan. Preporučuju se sljedeći standardi: PR interval treba biti jednak 210 ms, širina QRS intervala ne smije prelaziti početnu vrijednost za više od 30%, QT interval treba biti kraći od 450 ms, broj otkucaja srca ne smije prelaziti 130 otkucaja u minuti, maksimalni sistolički tlak treba biti jednak 130 mmHg, a maksimalni dijastolički tlak - 85 mmHg. Nakon postizanja stabilne razine lijeka u krvi.

EKG treba napraviti svakih šest mjeseci. Jedna studija pokazala je da je 10% djece i adolescenata s ADHD-om koji su uzimali desipramin imalo nepotpuni blok desne grane snopa (što se smatra normalnom varijantom kod djece mlađe od 10 godina), povećanje QRS intervala na 120 ms ili više, a 18% pacijenata imalo je sinusnu tahikardiju od 100 otkucaja u minuti ili više. Međutim, nije poznato povećavaju li te promjene rizik od komplikacija uzrokovanih desipraminom.

Dnevno praćenje EKG-a pokazalo je da su djeca koja su dugotrajno uzimala desipramin imala značajno veću učestalost pojedinačnih i parnih prijevremenih atrijskih kontrakcija i napadaja supraventrikularne tahikardije. Osim toga, imali su smanjenje učestalosti sinusnih pauza i nodalni ritam. Međutim, razina desipramina u krvi korelirala je samo s parnim prijevremenim ventrikularnim kontrakcijama. Budući da se parasimpatički impulsi prema srcu značajno smanjuju s dobi, a desipramin je sposoban povećati omjer simpatičke i parasimpatičke aktivnosti uglavnom kod mladih pacijenata, smanjenje varijabilnosti srčanog ritma može biti povezano s povećanim rizikom od ozbiljnih aritmija.

Američka akademija za dječju i adolescentnu psihijatriju izvijestila je 1992. godine da je rizik od iznenadne smrti kod djece u dobi od 5 do 14 godina koja uzimaju desipramin u terapijskim dozama približno isti kao i kod djece iste dobi u općoj populaciji - 1,5-4,2 slučaja na milijun stanovnika godišnje. Stoga pitanje ostaje otvoreno. Neki stručnjaci predlažu strogo ograničavanje upotrebe desipramina, dok drugi to smatraju nepotrebnim i vjeruju da uzročna veza između smrti i desipramina ostaje nedokazana. Green (1995.) smatra da je, budući da je broj slučajeva iznenadne smrti malen, njihov neposredni uzrok nepoznat, a također i zato što nema specifičnih promjena u srčanoj aktivnosti koje bi imale prognostičku vrijednost, potrebno pratiti EKG, razine lijeka u krvi i njegovih metabolita, osiguravajući da se održavaju unutar preporučenih parametara, bez obzira na to koji je TCA propisan. Dok ne budu dostupni definitivniji podaci, preporučuje se slijediti ove pragmatične preporuke i preferirati nortriptilin i imipramin u odnosu na druge TCA kod djece u predpubertetu. Osim toga, obiteljska anamneza srčanih bolesti treba se smatrati relativnom kontraindikacijom za upotrebu tricikličkih antidepresiva općenito.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Triciklički antidepresivi, najčešće korišteni za poremećaj pažnje s hiperaktivnošću

S obzirom na prethodno opisani rizik od kardiotoksičnosti, TCA se trenutno rjeđe koriste za liječenje poremećaja pažnje s hiperaktivnošću. Mnogi liječnici preferiraju nortriptilin. Wilens (1993.), koji je prikupio podatke o 58 pacijenata s poremećajem pažnje s hiperaktivnošću otpornim na liječenje, otkrio je da je nortriptilin u prosječnoj dnevnoj dozi od 73,6 mg imao umjeren pozitivan učinak kod 48% pacijenata, bez obzira na prisutnost istodobnih stanja. U većini slučajeva „značajnog poboljšanja“, koncentracija nortriptilina u krvi kretala se od 50 do 150 ng/ml. Nuspojave kod ovih pacijenata bile su blage i nisu uočene značajne promjene u srčanoj vodljivosti. Primijećeno je da nortriptilin može biti učinkovit u kombinaciji poremećaja pažnje s hiperaktivnošću i Touretteovim sindromom ili drugom vrstom tika.

Desipramin i imipramin su najproučeniji lijekovi i do nedavno su bili najčešće korišteni triciklički antitijela (TCA) za liječenje poremećaja pažnje s hiperaktivnošću. Desipramin se i danas široko koristi. Pokazalo se da je prilično učinkovit u dozama manjim od 3 mg/kg/dan, s minimalnom kardiotoksičnošću. Imipramin je TCA koji se vjerojatno najčešće koristi kod djece, jer se često propisuje za noćnu enurezu. Prema brojnim studijama, imipramin je učinkovit i za poremećaj pažnje s hiperaktivnošću i za Touretteov sindrom, ali ima visoku učestalost nuspojava i nisku podnošljivost. Amitriptilin se u kontroliranim ispitivanjima pokazao učinkovitim kod neke djece, pozitivno utječući na hiperaktivnost i agresiju i kod kuće i u školi, ali česte nuspojave, prvenstveno sedacija, otežavaju uzimanje lijeka u potrebnoj dozi. Drugi TCA koji se koristi kod djece i adolescenata je klomipramin. Njegove nuspojave uključuju pospanost, suha usta, supresiju hematopoeze i povećan rizik od epileptičkih napadaja.

Drugi lijekovi koji se koriste za poremećaj hiperaktivnosti s deficitom pažnje

Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina

Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI), koji uključuju fluoksetin, sertralin, paroksetin, fluvoksamin, citalopram, sada se propisuju češće od TCA jer su znatno sigurniji. Imaju minimalne učinke na kardiovaskularni sustav i nisu toliko opasni u slučaju predoziranja.

Iskustvo s ovim lijekovima općenito je ograničeno, ali postoje izvješća o pozitivnim rezultatima s fluoksetinom kod djece i adolescenata s poremećajem pažnje s hiperaktivnošću, sa ili bez komorbidnih poremećaja. Potrebna su daljnja istraživanja kako bi se usporedila učinkovitost SSRI-a s onom TCA i bupropiona kod poremećaja pažnje s hiperaktivnošću. Nuspojave povezane sa SSRI-ima uključuju anksioznost, hiperaktivnost, aktivaciju ponašanja, nesanicu, impulzivnost i suicidalne ideje.

Agonisti alfa 2-adrenergičkih receptora

Alfa2-adrenergički agonisti klonidin i gvanfacin često se koriste za liječenje poremećaja pažnje s hiperaktivnošću. Njihova učinkovitost kao monoterapije nije dobro proučena, ali u kombinaciji s psihostimulansima pokazalo se da smanjuju hiperaktivnost, agitaciju i mogu biti korisni kod djece s tikovima.

Klonidin je antihipertenzivni lijek čije je djelovanje posljedica stimulacije presinaptičkih alfa2-adrenoreceptora i inhibicije oslobađanja norepinefrina. Kod djece s poremećajem pažnje s hiperaktivnošću, klonidin poboljšava toleranciju frustracije, orijentaciju na zadatak i smanjuje hiperekscitabilnost. Posebno dobar učinak primjećuje se u slučajevima kada se simptomi pojavljuju u ranoj dobi: uočavaju se manifestacije poput hiperekscitabilnosti, hiperaktivnosti, impulzivnosti, dezinhibicije, koje su popraćene kršenjem prepoznatih normi ponašanja i negativizmom. Istodobno, klonidin ima mali učinak na poremećaje pažnje i nije toliko koristan kod poremećaja pažnje s hiperaktivnošću bez hiperaktivnosti. Preporučuje se postupno povećanje doze klonidina, počevši s 0,05 mg/dan i povećavajući je za istu količinu svaka 3 dana dok ne dosegne 3-5 mcg/kg/dan. Dnevna doza klonidina propisuje se u 3-4 doze.

Klonidin je također dostupan u obliku flastera za primjenu na koži. Jedna je studija pokazala da se pri prelasku s oralne na transdermalnu primjenu dnevna doza klonidina treba povećati za trećinu. Kod otprilike polovice pacijenata učinkovitost flastera se smanjuje nakon 5 dana nošenja. To je vjerojatno zbog kraćeg poluživota kod djece (4-6 sati) i adolescenata (8-12 sati); kod odraslih je 12-16 sati. Značajno kliničko poboljšanje s klonidinom nastupa najranije nakon mjesec dana. Klonidin kod djece s poremećajem pažnje i hiperaktivnosti može ostati učinkovit 5 godina. Kada se prekine liječenje klonidinom, njegovu dozu treba postupno smanjivati tijekom 2-4 dana kako bi se izbjegla hipertenzivna kriza i simptomi odvikavanja - razdražljivost, uznemirenost, glavobolja.

Najčešća nuspojava klonidina je pospanost. Obično se javlja 1 sat nakon uzimanja lijeka i traje 30-60 minuta. U pravilu se tolerancija na sedativni učinak razvija nakon 3 tjedna liječenja. Primjenom naznačenih doza, srednji arterijski tlak smanjuje se za oko 10%. Oko 5% djece i adolescenata doživljava simptome depresije prilikom uzimanja lijeka. Ova komplikacija je češća u slučajevima afektivnih poremećaja u obiteljskoj anamnezi, stoga se ovoj kategoriji pacijenata ne preporučuje propisivanje ovog lijeka. Poremećaj pažnje s hiperaktivnošću otkriva se kod oko 50% pacijenata s Touretteovim sindromom, a kod 20-50% njih uzimanje psihostimulansa dovodi do povećanja tikova. U ovoj situaciji, kao i u svim slučajevima kada pacijenti ne podnose psihostimulanse zbog nuspojava, klonidin može biti lijek izbora.

Hunt i sur. (1990.) izvijestili su o upotrebi kombinacije klonidina i metilfenidata kod djece s poremećajem pažnje i hiperaktivnosti s poremećajem ponašanja i prkosnim poremećajem opozicije (ODD) koja su pokazivala poremećaj društvenih normi, negativizam, izraženu hiperekscitabilnost i rastresenost. Dodatak klonidina omogućio je smanjenje doze metilfenidata. To je posebno korisno kada metilfenidat uzrokuje značajne nuspojave (npr. povratnu nesanicu, značajno usporavanje rasta ili gubitak težine).

Gvanfacin se također koristi za liječenje djece i adolescenata s poremećajem hiperaktivnosti s deficitom pažnje, posebno u kombinaciji s tikovima. Poput klonidina, gvanfacin stimulira alfa2-adrenergičke receptore i proizvodi hipotenzivni učinak, ali se od njega razlikuje po selektivnijem djelovanju. Za razliku od klonidina, gvanfacin u većoj mjeri djeluje na postsinaptičke, a ne na presinaptičke alfa2-adrenergičke receptore u prefrontalnom korteksu. U otvorenoj studiji na 10 pacijenata s poremećajem hiperaktivnosti s deficitom pažnje i Touretteovim sindromom, učinkovita doza gvanfacina kretala se od 0,75 do 3 mg/dan, s optimalnom dnevnom dozom za većinu pacijenata od 1,5 mg. Iako nije zabilježeno značajno smanjenje simptoma poremećaja hiperaktivnosti s deficitom pažnje u cjelini, umjereno poboljšanje uočeno je kod tri pacijenta, a značajno poboljšanje kod jednog. Težina tikova u cjelini pouzdano se smanjila. Najčešće nuspojave bile su pospanost, glavobolja, nesanica, vrtoglavica, ali sve su se povukle unutar 3-4 dana. Guanfacin može biti posebno koristan kod djece i adolescenata koji istovremeno pate od poremećaja pažnje s hiperaktivnošću i kroničnih tikova.

Neuroleptici

Većina studija koje uspoređuju učinkovitost neuroleptika i psihostimulansa u liječenju poremećaja pažnje s hiperaktivnošću provedena je prije više od 20 godina. Štoviše, u većini tih studija psihostimulansi su bili učinkovitiji od neuroleptika. Iako neuroleptici imaju određeni učinak, većina liječnika suzdržava se od njihove upotrebe zbog rizika od ireverzibilne tardivne diskinezije, neuroleptičkog malignog sindroma, štetnih učinaka na kognitivne funkcije i učenje zbog sedativnog učinka. Međutim, trenutno se smatra da neuroleptici za poremećaj pažnje s hiperaktivnošću imaju minimalan učinak na kognitivne funkcije ako se propisuju u odgovarajućim dozama. Štoviše, prema nekim podacima, tioridazin može biti učinkovitiji od psihostimulansa kod poremećaja pažnje s hiperaktivnošću kod djece s razvojnim zaostatkom.

Međutim, rizik od tardivne diskinezije ograničava upotrebu tradicionalnih antipsihotika kod ADHD-a. Međutim, lijekovi novije generacije poput risperidona, koji imaju relativno nizak rizik od razvoja parkinsonizma i tardivne diskinezije, mogu se koristiti kod teških bihevioralnih manifestacija ADHD-a. Novi atipični antipsihotik olanzapin može uzrokovati manje ekstrapiramidnih komplikacija od risperidona, ali njegovu učinkovitost kod ADHD-a treba potvrditi u kliničkim ispitivanjima.

Inhibitori monoaminooksidaze

Neselektivni inhibitori monoaminooksidaze fenelzin i tranilcipromin prvenstveno se koriste kao antidepresivi. Mogu uzrokovati ozbiljne nuspojave, posebno hipertenzivne krize, zahtijevaju dijetalna ograničenja u vezi s hranom koja sadrži tiramin i onemogućuju upotrebu velikog broja lijekova. Iz tog razloga, nijedan od ovih lijekova se ne preporučuje za upotrebu kod djece i adolescenata, iako je zabilježena učinkovitost tranilcipromina kod poremećaja pažnje s hiperaktivnošću. Budući da selegilin (deprenil) selektivno blokira MAO-B, sigurniji je i uzrokuje hipertenzivne krize samo kada se koristi u visokim dozama. Lijek se najčešće koristi za kombinaciju poremećaja pažnje s hiperaktivnošću i Touretteovog sindroma. Selegilin je dostupan u tabletama od 5 mg. Njegova maksimalna dnevna doza je 15 mg. Lijek se propisuje u 2 doze (ujutro i poslijepodne).

Lijekovi drugih skupina koji se koriste za poremećaj hiperaktivnosti s deficitom pažnje

Stabilizatori raspoloženja (litij, karbamazepin i valproična kiselina) ne čine se blagotvornim učinkom na ključne simptome ADHD-a, ali mogu biti korisni kod izljeva burnog ponašanja ili ponavljajućih afektivnih poremećaja. Benzodiazepini i mianserin također su neučinkoviti kod idiopatskog ADHD-a bez drugih poremećaja.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]