Organski poremećaj ličnosti

Organski poremećaj osobnosti javlja se nakon određenih vrsta ozljeda mozga. To može biti ozljeda glave, infekcija poput encefalitisa ili posljedica bolesti mozga poput multiple skleroze. Značajne promjene događaju se u ponašanju osobe. Često su pogođene emocionalna sfera i sposobnost kontrole impulzivnog ponašanja. Iako se promjene mogu pojaviti kao posljedica oštećenja bilo kojeg dijela mozga, forenzički psihijatri su posebno zainteresirani za oštećenje frontalnog dijela mozga.

Prema zahtjevima ICD-10, za dijagnosticiranje organskog poremećaja osobnosti, uz dokaze o bolesti mozga, ozljedi ili disfunkciji, moraju biti prisutna dva od sljedećih šest kriterija:

• smanjena sposobnost upornog nastavka svrhovitih aktivnosti;
• afektivna nestabilnost;
• oštećenje socijalne prosudbe;
• sumnjičavost ili paranoidne ideje;
• promjene u tempu i tečnosti govora;
• promijenjeno seksualno ponašanje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Organski poremećaj osobnosti i ponašanja

Razlog zašto forenzički psihijatri obraćaju pozornost na ovo stanje je odsutnost normalnih mehanizama kontrole povezanih s njim, povećan egocentrizam i gubitak normalne socijalne osjetljivosti. Osobe s prethodno dobroćudnom osobnošću iznenada počine zločin koji ne odgovara njihovom karakteru. Vrijeme dokazuje razvoj organskog cerebralnog stanja kod njih. Najčešće se takva slika opaža kod ozljede prednjeg režnja mozga. Sugerira se da je najrelevantniji aspekt oštećenja frontalnog režnja za forenzičku psihijatriju povezan s oštećenom izvršnom kontrolom, koja se, pak, definira kao sposobnost planiranja i predviđanja posljedica vlastitog ponašanja. Karakteristike ponašanja takvih subjekata odražavaju karakteristike njihove prošle osobnosti i njihovu emocionalnu reakciju na gubitak sposobnosti, kao i nedostatnost funkcioniranja mozga.

Organski poremećaj osobnosti i zakon

Organski poremećaj osobnosti sud prihvaća kao mentalnu bolest. Bolest se može koristiti kao olakotna okolnost, a moguće i kao osnova za odluku o liječenju. Problemi nastaju kod osoba koje imaju određeni stupanj antisocijalne osobnosti i koje su pretrpjele ozljede mozga koje pogoršavaju njihove antisocijalne stavove i ponašanje. Takav pacijent, zbog svog upornog antisocijalnog stava prema ljudima i situacijama, pojačane impulzivnosti i ravnodušnosti prema posljedicama, može se pokazati vrlo teškim za obične psihijatrijske bolnice. Stvar može biti komplicirana i ljutnjom i depresijom ispitanika povezanim s činjenicom bolesti. Postoji iskušenje opisati takvog pacijenta kao osobu s psihopatskim poremećajem koja je otporna na liječenje, kako bi ga se prebacilo na odjele kaznenog sustava. Iako to može biti prikladan korak u blažim slučajevima, u stvarnosti odražava nedostatak specijaliziranih psihijatrijskih jedinica sposobnih za rješavanje takvog problema. Treba imati na umu da članak 37. Zakona o mentalnom zdravlju predviđa mogućnost podnošenja zahtjeva za skrbništvo. Takva naredba može biti odgovarajuća mjera ako se počinitelj pridržava režima nadzora i ako mu specijalizirana jedinica može pružiti ambulantnu skrb.

Opis slučaja:

Četrdesetogodišnji muškarac, koji je prethodno obnašao odgovornu dužnost u državnoj službi, razvio je multiplu sklerozu u ranim tridesetima. Bolest, koja se u početku manifestirala u cerebralnom obliku, postupno je napredovala s vrlo kratkim razdobljima remisije. Spektroskopija magnetske rezonancije pokazala je područja demijelinizacije u oba frontalna područja. Kao rezultat toga, njegova se osobnost značajno promijenila: postao je seksualno dezinhibiran i počeo je davati uvredljive primjedbe o zaposlenicama na poslu. Muškarac je otpušten iz medicinskih razloga. Razvio je promiskuitet: prilazio je ženama na ulici s nepristojnim seksualnim prijedlozima. Nekoliko puta, nakon što bi žene odbile, počinio bi nepristojne napade na njih na ulici. Također su se kod njega povećale razdražljivost i agresivnost. Zbog osude za niz nepristojnih napada na žene prema članku 37/41 Zakona o mentalnom zdravlju iz 1983., smješten je u posebnu ustanovu s režimom visoke sigurnosti. Bolest je nastavila napredovati tijekom sljedeće dvije godine, tijekom kojih su se njegovi napadi na žensko osoblje i druge pacijentice povećavali, što je na kraju dovelo do njegovog premještaja u specijalnu bolnicu.

Početkom 1970-ih, brojni autori predložili su termin "sindrom epizodne diskontrole". Sugerirano je da postoji skupina pojedinaca koji ne pate od epilepsije, oštećenja mozga ili psihoze, ali se ponašaju agresivno zbog temeljnog organskog poremećaja osobnosti. U ovom slučaju, agresivno ponašanje je jedini simptom ovog poremećaja. Većina pojedinaca kojima je dijagnosticiran ovaj sindrom su muškarci. Imaju dugu povijest agresivnog ponašanja koja datira još iz djetinjstva i često imaju nepovoljnu obiteljsku pozadinu. Jedini dokaz u prilog ovom sindromu je da te osobe često imaju EEG abnormalnosti, posebno u temporalnoj regiji. Također opisuju auru sličnu onoj karakterističnoj za temporalnu epilepsiju. Sugerirano je da postoji funkcionalna abnormalnost živčanog sustava koja dovodi do povećane agresivnosti. Prema Lishmanu, ovaj sindrom je na granici između agresivnog poremećaja osobnosti i temporalne epilepsije. Lucas je dao detaljan opis ovog poremećaja. Ističe da u ICD-10 ova bihevioralna konstelacija spada pod odjeljak organskog poremećaja osobnosti kod odraslih. Nema dovoljno dokaza o temeljnoj epilepsiji i moguće ju je klasificirati zasebno kao organsku bolest mozga, ali, prema Lucasu, to se ne isplati.

Slične tvrdnje iznesene su o poremećaju pažnje s hiperaktivnošću. Prema ICD-10, ovo se stanje kod djece prepoznaje kao hiperkinetički poremećaj djetinjstva i definira se kao „općenito“. „Općenito“ znači da je hiperaktivnost prisutna u svim situacijama, tj. ne samo u školi ili samo kod kuće. Sugerira se da najteži oblici ovog stanja proizlaze iz minimalnog oštećenja mozga i mogu trajati u odrasloj dobi te se manifestirati kao poremećaji koji uključuju impulzivnost, razdražljivost, labilnost, eksplozivnost i nasilje. Prema dostupnim podacima, 1/3 njih će razviti antisocijalni poremećaj u djetinjstvu, a većina ove skupine će u odrasloj dobi postati kriminalci. U djetinjstvu se terapijski učinci mogu postići stimulativnim lijekovima.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Organske psihoze

Organske psihoze su uvrštene u ICD-10 u odjeljak drugih mentalnih organskih poremećaja ličnosti zbog oštećenja mozga, disfunkcije ili fizičke bolesti. Njihovi opći kriteriji su:

1. dokaz prisutnosti bolesti mozga;
2. povezanost između bolesti i sindroma tijekom vremena;
3. oporavak od mentalnog poremećaja uz učinkovito liječenje njegovog uzroka;
4. nedostatak dokaza o drugom uzroku sindroma.

Organski poremećaj osobnosti može se manifestirati i kod neurotičnih i kod

1. organska halucinoza;
2. organski katatonski poremećaj;
3. organski deluzijski (shizofreniformni) poremećaj;
4. organski poremećaji raspoloženja (afektivni poremećaji).

Klinička slika izražava se teškim psihotičnim stanjem, koje se temelji na organskom uzroku. Ponašanje ispitanika jednostavno odražava psihozu i njezin sadržaj, tj. paranoidno stanje može se izraziti sumnjičavim i neprijateljskim ponašanjem.

Organske psihoze i pravo

Prema Zakonu o mentalnom zdravlju, psihoza je jasno prepoznata kao mentalna bolest i stoga može biti razlog za upućivanje na liječenje, kao i smatrati se olakotnom okolnostima itd. Ako se bolest pojavi nakon ozljede glave ili druge traume, može postojati i razlog za financijsku odštetu.

Organski poremećaj ličnosti uzrokovan psihoaktivnim tvarima

Postoje organski poremećaji osobnosti koji mogu biti uzrokovani bilo kojom tvari, a najčešći je alkohol. Postoje i razne droge (sedativi, stimulansi, halucinogeni itd.) koje se mogu koristiti legalno i ilegalno i mogu uzrokovati razne poremećaje mentalnog funkcioniranja. Najčešći poremećaji navedeni su u nastavku:

1. Intoksikacija zbog gutanja prekomjernih količina tvari s promjenama raspoloženja, motoričkim promjenama i promjenama u psihološkom funkcioniranju.
2. Idiosinkratična intoksikacija (u ruskom prijevodu ICD-10 "patološka intoksikacija" - op. prevoditelja), kada je očita intoksikacija uzrokovana vrlo malom dozom tvari, što je posljedica individualnih karakteristika reakcije kod određene osobe. Ovdje se može uočiti širok raspon učinaka, uključujući delirij i promjene u autonomnom živčanom sustavu.
3. Efekti odvikavanja: Različiti učinci koji se mogu pojaviti kada osoba naglo prestane uzimati drogu o kojoj je postala ovisna. To može uključivati delirij, promjene u autonomnom živčanom sustavu, depresiju, anksioznost i tremor.
4. Duševna bolest. Može biti na različite načine povezana s upotrebom psihoaktivnih tvari, tj. djelovati kao

• kao izravni učinak tvari poput amfetamina i njihovih derivata, kokaina, dietilamida lizerginske kiseline ili lijekova poput steroida;
• kao posljedica naglog odvikavanja od supstance, na primjer paranoidna psihoza nakon odvikavanja od alkohola;
• kao posljedica kronične upotrebe neke tvari, poput alkoholne demencije;
• kao preteča recidiva ili pogoršanja simptoma kod pacijenata sa shizofrenijom, npr. kanabis.

Intoksikacija

Zakon o mentalnom zdravlju izričito isključuje jednostavnu zlouporabu alkohola i droga iz stanja obuhvaćenih Zakonom. Općenito, ako osoba uzima ilegalnu drogu (uključujući alkohol), odgovorna je za sve radnje poduzete dok je opijena tom drogom. Dezinhibicija ili amnezija uzrokovana drogom nisu obrana. Iznimke su navedene u nastavku - (1) do (4), pri čemu se (1) i (3) odnose na "prisilno opijenost" i mogu rezultirati oslobađanjem osumnjičenika.

Situacija u kojoj je osoba prevarena da uzme supstancu, a da to ne zna (teško je dokazati).

Situacija u kojoj je reakcija na neku tvar vrlo individualna i neočekivana - na primjer, teška opijenost nakon uzimanja vrlo male količine tvari. Stoga su zabilježeni slučajevi "patološke opijenosti" kod nekih osoba nakon vrlo malih doza alkohola, posebno ako imaju povijest oštećenja mozga. U takvim slučajevima, nakon uzimanja male količine alkohola, dolazi do kratkotrajnog izbijanja teške agresije u stanju potpune dezorijentacije ili čak psihoze nakon čega slijedi san i amnezija. Ovaj stav ima svoje pristaše i protivnike. Ova situacija još nije u potpunosti riješena, ali ipak, obrana na toj osnovi korištena je na sudu, posebno kada se dokaže klinička slika organskog poremećaja osobnosti.

Situacija u kojoj osoba ima neželjenu reakciju na lijek koji joj je propisao liječnik. Na primjer, sedativni učinak lijeka može kod nekih ljudi uzrokovati potpuno neobične reakcije koje ni na koji način nisu povezane s njihovim uobičajenim ponašanjem. U tom slučaju, takva osoba može nenamjerno izvršiti radnje.

Edwards je opisao kriterije za utvrđivanje stvarne veze između opijenosti drogom i počinjenog kaznenog djela. Dakle, mora postojati jasna veza između droge i djela. Nuspojavu mora dokumentirati osoba ovlaštena za to; radnja ne smije biti manifestacija bolesti od koje pacijent boluje i ne smije uzimati druge lijekove koji bi mogli izazvati sličnu reakciju; uzimanje lijeka i reakcija moraju biti vremenski adekvatno povezani; a reakcija mora nestati nakon prestanka uzimanja lijeka.

Situacija u kojoj je razina opijenosti takva da subjekt više nije u stanju formirati namjeru. Sudovi su vrlo skeptični prema obrani temeljenoj na ovom temelju, jer se boje da bi uspješan izazov mogao pokrenuti val sličnih tužbi od strane kriminalaca koji su počinili kazneno djelo pod utjecajem alkohola. Sada je utvrđeno da okrivljenik neće biti oslobođen optužbi za kaznena djela s početnom namjerom (kao što su ubojstvo iz nehaja, napad i protupravno nanošenje tjelesnih ozljeda) ako je, svjestan posljedica tog koraka, dobrovoljno uzeo alkohol ili droge i time se lišio sposobnosti kontrole nad sobom ili prestao biti svjestan svojih postupaka. U slučaju kaznenih djela s posebnom namjerom (ubojstvo iz nehaja ili krađa), obrana "nedostatka namjere" ostat će. U slučaju ubojstva iz nehaja, optužba se može smanjiti na ubojstvo iz nehaja.

Nerijetko se događa da osobe koje su u vrijeme počinjenja zločina bile teško pijane tvrde da se ničega ne sjećaju o zločinu te da je sve bilo "zbog alkohola". Ispitivanje relevantnih izjava gotovo uvijek potvrđuje da je ponašanje ispitanika sasvim razumljivo u datoj situaciji, bez obzira na činjenicu da je bio pijan. U takvim slučajevima obrana na temelju utjecaja pijanstva nije dopuštena. Istovremeno, nakon izricanja presude, sudovi često sa simpatijom tretiraju osobe koje se žele riješiti ovisnosti o alkoholu ili drogama te donose odluke o uvjetnoj slobodi uz uvjet liječenja od ovisnosti, ako je to, naravno, prihvatljivo u konkretnom slučaju i ako počinjeni zločin nije jako ozbiljan.

U nekim slučajevima, psihijatra se može pitati o učinku alkohola uzetog tijekom uzimanja droge na mentalno stanje osobe ili stupanj opijenosti. Razina alkohola u krvi varira ovisno o dobi ispitanika, vrsti pića (gazirana pića se brže apsorbiraju), prisutnosti hrane u želucu, sastavu tijela i brzini pražnjenja probavnog trakta (pod utjecajem nekih droga). Euforija se primjećuje pri 30 mg/100 ml, oslabljena vožnja pri 50, dizartrija pri 160 s mogućim gubitkom svijesti iznad ove razine i smrt pri razinama iznad 400. Pri 80, rizik od prometne nesreće je više nego dvostruko veći, a pri 160, više od deset puta veći. Brzina metabolizma alkohola je približno 15 mg/100 ml/sat, ali mogu postojati velike varijacije. Osobe koje puno piju imaju veću brzinu metabolizma osim ako nemaju bolest jetre, što usporava metabolizam. Žalbeni sud dopustio je da se obrnuti izračun napravi na temelju poznate razine alkohola u krvi i uvede kao dokaz. Psihijatra se može zamoliti da komentira čimbenike koji su mogli odigrati ulogu u slučaju.

Poremećaji odvikavanja

Sud može kao olakotnu okolnost prihvatiti duševni poremećaj uzrokovan prestankom upotrebe tvari - naravno, u slučajevima kada nije bilo razloga očekivati takav poremećaj kod ispitanika.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Organski poremećaj ličnosti povezan sa zlouporabom droga

U slučajevima kada je kazneno djelo počinjeno tijekom duševne bolesti osobe uzrokovane psihoaktivnom tvari, sudovi su spremni to uzeti u obzir kao olakotnu okolnost i, uz preporuku liječnika, uputiti takve osobe na liječenje, pod uvjetom, naravno, da im se takvo upućivanje čini poštenim i razumnim. S druge strane, psihijatri nisu uvijek spremni prepoznati osobu s privremenim poremećajem zbog zlouporabe tvari kao pacijenta, posebno ako je poznato da pacijent ima antisocijalne tendencije. Teškoća je ovdje u tome što kod nekih osoba duševnoj bolesti prethodi uporaba droga, a duševna bolest koja se manifestira ne povlači se brzo, već počinje poprimati karakteristike kronične psihoze (na primjer, shizofrenije), čije liječenje zahtijeva hospitalizaciju i potpornu njegu.