Poremećaj salivacije: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Osjećaj suhoće usta - kserostomija, hiposalivacija (ovi se termini češće koriste za označavanje stanja smanjene sekrecije bez izrazitih kliničkih manifestacija otkrivenih eksperimentalno) - ili prekomjerne sline (sijaloreja, hipersalivacija) - moguć je i kod neurogenog poremećaja sekrecije (organske ili psihogene prirode) i kod raznih somatskih bolesti. Hipo- i hipersalivacija mogu biti stalne ili paroksizmalne; težina poremećaja, kao i stupanj salivacije, normalno ovisi o funkcionalnim stanjima mozga u ciklusu spavanja i buđenja. Volumen sekrecije tijekom spavanja je znatno manji, a smanjuje se i usmjerenom pažnjom. Prilikom jela, proizvodnja sline se povećava kao rezultat uvjetovanih i bezuvjetnih refleksa. Bezuvjetni refleksi nastaju iz olfaktornih, okusnih i taktilnih receptora. Obično se dnevno proizvede 0,5-2 litre sline.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kratka fiziologija salivacije i patogeneza njezinih poremećaja

Sudjelovanje simpatičke i parasimpatičke inervacije u regulaciji salivacije nije isto, vodeća uloga pripada parasimpatičkim mehanizmima. Segmentna parasimpatička inervacija predstavljena je u moždanom deblu sekretornim slinovnicama (n.salivate rius sup. et inf.). Iz moždanog debla parasimpatička vlakna idu kao dio VII i IX glosofaringealnog živca, sinaptički prekinuta u submandibularnom, odnosno otičnom gangliju. Submandibularne i sublingvalne slinovnice primaju postganglijska vlakna iz submandibularnog ganglija, a parotidne žlijezde - iz otničkog ganglija. Simpatička postganglijska vlakna idu iz gornjeg cervikalnog ganglija i završavaju u žilama i sekretornim stanicama samo submandibularnih slinovnica.

Simpatička i parasimpatička inervacija slinovnica nemaju recipročne odnose, tj. periferna simpatička aktivacija ne uzrokuje perifernu supresiju sekrecije. Svaka supresija sekrecije, na primjer tijekom stresa, posredovana je središnjim inhibitornim učincima smanjenjem aktivacije eferentnih putova. Aferentna vlakna dio su živaca koji inerviraju žvakaće mišiće i okusna vlakna. Normalno se refleksna sekrecija sline provodi s prevlasti parasimpatičkih impulsa, što uzrokuje povećanu sekreciju sline i vazodilataciju kao dio sekretornog procesa. Medijatori u završetcima parasimpatičkih živaca su acetilkolin, vazoaktivni crijevni polipeptid (VIP) i tvar P. Učinak simpatičke aktivacije provodi se medijatorom norepinefrin, dok nema mobilizacije tekućine, ali se proteinski sastav sline mijenja povećanjem egzocitoze iz određenih stanica. Simpatička vlakna završavaju uglavnom u onim stanicama koje primaju parasimpatičku inervaciju, što pruža sinergistički učinak. Iako neka simpatička vlakna reguliraju vaskularni tonus, to uvelike ovisi o neovisnoj središnjoj kontroli i nije izravno uključeno u refleksne sekretorne mehanizme.

Refleksna aktivnost slinovnica može se promijeniti kada je poremećen bilo koji dio refleksa (njegov aferentni, središnji ili eferentni dio), kao i kada je oštećen efektorski organ.

Nedovoljna aferentacija iz žvačnih mišića objašnjava kserostomiju u starijoj dobi i onu koja se javlja kod dugotrajne štedljive prehrane. U težim slučajevima moguća je atrofija slinovnica.

Refleksna salivacija je pod složenom kontrolom viših moždanih regija, čiji se utjecaj ostvaruje, posebno, u promjenama u lučenju sline ovisno o funkcionalnom stanju mozga u ciklusu spavanja i buđenja. Primjeri suprasegmentalnih utjecaja na funkciju sline mogu biti i psihogena hipo- i hipersalivacija, jednostrano potiskivanje sekrecije u hemisferičnim tumorima, centralno djelovanje hipotenzivnih lijekova, anoreksigenih sredstava.

Oštećenje eferentnih vegetativnih putova objašnjava kserostomiju kod sindroma progresivnog autonomnog zatajenja; slično tome, suha usta uzrokovana su farmakološkom denervacijom antikolinergicima. Oštećenje efektorskog organa, tj. slinovnica, uzrokuje suha usta kod Sjögrenovog sindroma i kserostomije nakon zračenja. Suha usta kod dijabetes melitusa povezana su sa smanjenjem lučenja tekućeg dijela sline zbog hiperosmolarnosti plazme, kao i u vezi s poliurijom.

Slinjenje je moguće ne samo kod povećane sekrecije sline, već i kada je poremećen njezin normalan odljev. Dakle, diskoordinacija oralnih mišića uzrokuje slinjenje kod djece s cerebralnom paralizom; subklinički poremećaji gutanja zbog povećanog tonusa aksijalnih mišića mogu dovesti do sialoreje kod parkinsonizma (međutim, kod ove bolesti moguć je i drugi mehanizam - aktivacija središnjih kolinergičkih mehanizama); kod pacijenata s bulevarskim sindromom slinjenje je uzrokovano poremećajem refleksnog čina gutanja.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Salivacija

Slinjenje se može pojaviti i kod pojačane i kod normalne sekrecije slinovnica; u ovom slučaju, ovisno o pretežnoj aktivaciji parasimpatičkih ili simpatičkih mehanizama, dolazi do sekrecije tekuće ili guste sline. Mogu se razlikovati sljedeći najpoznatiji oblici salivacije.

Psihogena hipersalivacija

Rijetko se opaža. Javlja se bez vidljivog uzroka, bez znakova organskog oštećenja živčanog sustava. Slinjenje je ponekad dramatično; pacijent je prisiljen nositi staklenku za skupljanje sline. Važna je psihoanamneza, demonstracijske značajke u prezentaciji simptoma, njegova kombinacija s drugim funkcionalno-neurološkim manifestacijama ili stigmama.

Hipersalivacija uzrokovana lijekovima

Većina lijekova koji utječu na salivaciju uzrokuje blagu ili umjerenu kserotomiju. Istodobno, primjena nekih lijekova može biti popraćena nuspojavom u obliku salivacije. Sličan učinak opisan je i kod litija, nitrazepama - antikonvulziva koji se koristi za liječenje različitih oblika epilepsije. U potonjem slučaju, salivacija se razvija kao posljedica kršenja refleksne funkcije gutanja. Povlačenje ili smanjenje doze lijeka obično eliminira hipersalivaciju lijeka.

[ 13 ], [ 14 ]

Hipersalivacija kod parkinsonizma

Najčešći oblik hipersalivacije, često u kombinaciji s drugim autonomnim poremećajima karakterističnim za parkinsonizam (seboreja, suzenje), može biti jedna od ranih manifestacija bolesti. Sijaloreja kod parkinsonizma najizraženija je noću i u ležećem položaju. U pravilu, uzimanje antiparkinsonika (osobito antikolinergika) smanjuje salivaciju.

Slinjenje kod bulbarnog i pseudobulbarnog sindroma

Kod bulbarnog i pseudobulbarnog sindroma različitih etiologija (tumori, siringobulbija, poliomijelitis, vaskularna patologija, degenerativne bolesti) može se uočiti slinjenje, čiji stupanj ovisi o težini bulbarnih poremećaja. Slinjenje može biti obilno (do 600-900 ml/dan); slina je gusta. Pacijenti su prisiljeni držati rupčić ili ručnik na ustima. Većina autora objašnjava sialoreju kršenjem refleksnog čina gutanja, uslijed čega se slina nakuplja u usnoj šupljini, iako je moguća i iritacija bulbarnog centra za slinjenje.

Slinjenje kod pacijenata s cerebralnom paralizom

Povezan s diskoordinacijom oralnih mišića i poteškoćama s gutanjem sline, često značajno komplicira život pacijenata.

Hipersalivacija u somatskoj patologiji

Povećano lučenje sline opaža se kod ulceroznog stomatitisa, helmintske invazije i toksikoze trudnoće.

Kserostomija ili suha usta

Kserostomija u Sjögrenovom sindromu

Oštro izražena stalna suhoća u ustima jedna je od glavnih manifestacija Sjögrenovog sindroma („suhi sindrom“). Bolest se odnosi na sistemske autoimune bolesti, češće se opaža kod žena starijih od 40 godina. Parotidne žlijezde slinovnice povremeno otiču. U ovom slučaju, kserostomija se kombinira s kseroftalmijom, suhoćom sluznice nosa, želuca i drugih sluznica, zglobnim sindromom, promjenama u reaktivnosti.

Kserostomija uzrokovana lijekovima

Uzimanje lijekova najčešći je uzrok hipofunkcije slinovnica. Više od 400 lijekova (anoreksici, antikolinergici, antidepresivi, sedativi i hipnotici, antihistaminici, hipotenzivi, diuretici itd.) mogu uzrokovati ovaj učinak. Obično se javlja blaga ili umjerena suhoća u ustima - ovisno o dozi, trajanju i načinu uzimanja lijeka. Hipofunkcija slinovnica je reverzibilna.

Kserostomija nakon zračenja

Opaženo nakon zračenja slinovnica tijekom radioterapije tumora glave.

Psihogena kserostomija

Prolazni osjećaj suhoće usta kada ste zabrinuti ili u stresnim situacijama. Obično se opaža kod anksioznih, emocionalno nestabilnih osoba.

Suha usta opisana su i kod depresivnih stanja (međutim, suhoća nije povezana s uzimanjem lijekova).

Kserostomija kod akutne prolazne totalne disautonomije

Godine 1970. prvi put je opisano selektivno oštećenje vegetativnih (simpatičkih i parasimpatičkih) vlakana infektivno-alergijske prirode s naknadnim oporavkom. Parasimpatička disfunkcija, osim kserostomije, očituje se smanjenim lučenjem suza, nedostatkom odgovora zjenica na svjetlost, smanjenom aktivnošću gastrointestinalnog trakta, detruzora mokraćnog mjehura, što dovodi do nedovoljnog pražnjenja itd. Simpatička disfunkcija očituje se nedovoljnim širenjem zjenica u mraku, ortostatskom hipotenzijom s nesvjesticom, fiksnim otkucajima srca, nedostatkom znojenja itd.

Kserostomija kod glosodinije

Poremećaji salivacije opaženi su kod 80% pacijenata s glosodinijom; najčešće su ti poremećaji predstavljeni hiposalivacijom, koja može biti prva manifestacija bolesti (prije razvoja algičnih fenomena). Suha usta najčešće smetaju noću.

Kserostomija kod kongenitalnog nedostatka slinovnica

Kongenitalni nedostatak slinovnica rijetka je patologija koja se ponekad kombinira sa smanjenjem proizvodnje suza.

Kserostomija zbog ograničenog žvakanja

Nedovoljno slinjenje i osjećaj suhoće usta mogu se razviti kod osoba koje su na dijeti i jedu samo pasiranu i tekuću hranu, na primjer, nakon maksilofacijalne operacije, kod starijih osoba. Kod duljeg pridržavanja takve prehrane moguća je atrofija slinovnica.

Kserostomija kod dijabetes melitusa

Suha usta mogu biti jedna od prvih manifestacija bolesti; žeđ, povećan apetit, poliurija i druge manifestacije dijabetesa javljaju se istovremeno.

Kserostomija kod gastrointestinalnih bolesti

Hiposalivacija se može primijetiti kod kroničnog gastritisa i hepatokolecistitisa.

Hiposalivacija kod nekih fokalnih moždanih lezija

Sekrecija sline kod hemisferičnih tumora i moždanih apscesa smanjuje se na strani lezije, dok kod subtentorijalnih tumora postoji bilateralna supresija sekrecije, izraženija na strani tumora. Najizraženija supresija sekrecije primjećuje se kod pacijenata u teškom stanju, očito zbog utjecaja tumora na moždano deblo. Potpuna supresija sekrecije izuzetno je nepovoljan prognostički znak. Međutim, treba imati na umu da eksperimentalno otkriveno smanjenje sekrecije sline u kliničkoj slici zauzima vrlo skromno mjesto na pozadini grubih neuroloških defekata.

Liječenje poremećaja salivacije

Izbor terapije za hipersalivaciju i njezin učinak uvelike ovise o obliku hipersalivacije.

Hipersalivacija izazvana lijekovima obično zahtijeva samo prekid uzimanja ili smanjenje doze lijeka.

Kod psihogene hipersalivacije koriste se farmakološka sredstva (trankvilizatori, antidepresivi - amitriptilin je poželjniji, jer ima antikolinergičko djelovanje), različiti oblici psihoterapije; posebno je opisano poboljšanje hipnoterapijom.

Slinjenje kod parkinsonizma obično se značajno smanjuje antiparkinsonskom terapijom (osobito kada se koriste antikolinergici u dozama tipičnim za ovu bolest), ali ga je ponekad teško liječiti.

Izrađeni su posebni programi za podučavanje djece ispravljanju salivacije kod djece s cerebralnom paralizom. U teškim slučajevima indicirano je kirurško liječenje. Različite metode kirurškog liječenja uključuju uklanjanje slinovnica, točkasto postavljanje kanala, njihovu transpoziciju i različite postupke denervacije slinovnica.

Liječenje kserostomije može biti usmjereno na:

1. otkloniti uzrok hipofunkcije slinovnica (liječenje osnovne bolesti kod Sjögrenovog sindroma; smanjenje doze, promjena režima uzimanja lijekova ili njihov prekid; inzulinska terapija kod dijabetes melitusa; proširenje prehrane, vježbe koje uključuju žvačne mišiće kod deaferentacijske kserostomije);
2. za poticanje funkcije slinovnica: pilokarpin (kapsule od 5 mg jednom dnevno sublingvalno: pri ovoj dozi nema primjetnog učinka na krvni tlak i broj otkucaja srca); nikotinska kiselina (0,05-0,1 g 3 puta dnevno), vitamin A (50 000-100 000 IU/dan), kalijev jodid (0,5-1 g 3 puta dnevno kao smjesa);
3. za promjenu konzistencije sline: bromheksin (1 tableta 3-4 puta dnevno).

Kao nadomjesna terapija koriste se: različiti sastavi umjetne sline kada su drugi oblici liječenja neučinkoviti (uglavnom kod Sjögrenovog sindroma, teških oblika postradijacijske kserostomije).