Poremećaj spavanja - Dijagnoza

Dijagnoza poremećaja spavanja

Pristup dijagnozi i liječenju poremećaja spavanja predstavljen u ovom poglavlju namijenjen je liječnicima koji pacijente primaju u ambulantnim klinikama. Trenutna situacija je takva da liječnik opće prakse s dugim redom ispred svojih vrata može provesti vrlo ograničeno vrijeme pregledavajući pacijenta. Ipak, preporučuje se da se pacijentu postavi nekoliko pitanja u vezi s kvalitetom sna, prisutnosti dnevne pospanosti i stanjem njegove učinkovitosti. Ako pacijent prijavi bilo kakve poremećaje kao odgovor na ova pitanja, treba ga podvrgnuti sveobuhvatnom i detaljnom pregledu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Početni pregled

Već je napomenuto da ne spominju svi pacijenti koji pate od poremećaja spavanja to tijekom posjeta liječniku. Još rjeđe, pacijenti se posebno obraćaju liječniku u vezi s tim. Ipak, poremećaji spavanja su prilično česti i imaju negativan utjecaj na dobrobit, performanse, kvalitetu života, opće zdravlje i emocionalno blagostanje. S obzirom na ove okolnosti, kratka, ali sveobuhvatna („screening“) procjena stanja sna i budnosti trebala bi postati neizostavan dio rutinskog ambulantnog pregleda pacijenta.

Početna procjena kvalitete sna trebala bi uključivati nekoliko aspekata povezanih s uobičajenim poremećajima spavanja. Najčešći poremećaj spavanja je nesanica, ali to nije nozološka ili čak sindromska dijagnoza, već tvrdnja da je kvaliteta sna nezadovoljavajuća. Nesanica se može manifestirati kao jedan ili više sljedećih simptoma:

1. poremećaji spavanja;
2. česta buđenja tijekom noći (poremećaji održavanja sna);
3. prerano jutarnje buđenje;
4. nedostatak osjećaja odmora ili osvježenja nakon buđenja (nezadovoljstvo kvalitetom sna).

Prilikom procjene statusa spavanja preporučuje se započeti s otvorenim pitanjima o pacijentovom ukupnom zadovoljstvu snom, nakon čega slijedi nekoliko dodatnih pitanja u vezi sa specifičnim simptomima.

Druga najvažnija manifestacija poremećaja spavanja je povećana dnevna pospanost. Može biti vodeći simptom niza primarnih poremećaja spavanja, uključujući opstruktivnu apneju, PDKS i narkolepsiju. U teškim slučajevima, tijekom liječničkog pregleda, pacijenti su toliko pospani da jedva mogu održavati razgovor. Međutim, češće se opažaju blaži slučajevi dnevne pospanosti, kada pacijenti prijavljuju samo povećan umor i gubitak snage. Kao i u slučaju nesanice, kako bi se utvrdila dnevna pospanost, pacijentu je potrebno postaviti nekoliko pojašnjavajućih pitanja.

Poremećaji spavanja mogu se manifestirati i kao somatske ili promjene u ponašanju. Na primjer, izraženo hrkanje, nepravilno disanje, osjećaj gušenja tijekom spavanja karakteristični su za opstruktivnu apneju u snu, često ponavljajuće trzanje ili udaranje nogama znak je PDKS-a. Prikupljanje informacija o ponašanju pacijenta tijekom spavanja pomaže u prepoznavanju parasomnija, poput somnambulizma ili noćnih strahova.

Zasebna kategorija poremećaja spavanja su poremećaji ciklusa spavanja i buđenja. Kod nekih pacijenata, zbog endogenih čimbenika, dolazi do privremenog pomaka u ciklusu spavanja i buđenja u odnosu na uobičajeni ritam. Na primjer, osobe sa sindromom preuranjene faze spavanja zaspu rano navečer, ali se i bude rano ujutro. Istodobno, kod sindroma odgođene faze spavanja osoba zaspi tek kasno navečer i budi se tijekom dana. U oba slučaja, sama struktura i kvaliteta sna nisu pogođene. Druge vrste poremećaja ciklusa spavanja i buđenja (tj. cirkadijalni ritam) povezane su s profesionalnim ili bihevioralnim čimbenicima. Uobičajeni primjeri takvih poremećaja su poremećaji spavanja povezani s promjenom vremenskih zona (na primjer, tijekom dugih letova) ili radom u smjenama.

Stoga bi tijekom početnog pregleda liječnik trebao postaviti nekoliko specifičnih pitanja o kvaliteti sna i manifestacijama poremećaja spavanja. Također je važno raspitati se osjeća li se osoba budnom ili pospanom tijekom dana. Zatim je potrebno saznati jesu li tijekom spavanja uočene bilo kakve somatske ili bihevioralne promjene (na primjer, hrkanje, izraženi pokreti nogu ili uznemirenost). Konačno, treba postaviti jedno ili dva pitanja o uobičajenom vremenu spavanja i buđenja osobe, kako bi se isključili poremećaji povezani s poremećajima cirkadijalnog ritma. Dakle, ovaj početni intervju uključuje ograničen broj izravnih pitanja i može se obaviti prilično brzo. Ako se otkriju bilo kakvi simptomi, potreban je sveobuhvatan pregled kako bi se dijagnosticirao mogući poremećaj spavanja.

Dubinski pregled

Kada se otkrije jedan ili više simptoma koji ukazuju na poremećaj spavanja, potreban je dublji, sveobuhvatan pregled kako bi se postavila dijagnoza, identificirali etiološki čimbenici ako je moguće i u skladu s tim planiralo liječenje. Ovaj pristup sličan je uobičajenim postupcima liječnika koji se bavi određenim somatskim simptomom (na primjer, vrućicom ili bolovima u prsima), koji mogu biti uzrokovani raznim bolestima i od kojih svaka zahtijeva specifično liječenje. U slučaju poremećaja važno je zapamtiti da je nesanica simptom, a ne dijagnoza. U kliničkoj praksi razvio se pogrešan stereotip: otkrivanje nesanice podrazumijeva propisivanje tablete za spavanje - umjesto da se potiče temeljita potraga za njezinim uzrokom. U nastavku je detaljnije opisan preporučeni pristup poremećajima spavanja, koristeći nesanicu kao primjer.

Prilikom analize pacijentovih pritužbi na poremećaje spavanja potrebno je dobiti dodatne anamnestičke podatke kako bi se one poredale u određeni sustav. Potrebno je detaljno opisati prirodu glavnih pritužbi, pitati o drugim skupinama simptoma koji su mogući kod poremećaja spavanja, o pacijentovom načinu života i vanjskim čimbenicima koji mogu doprinijeti poremećajima spavanja. Važne dodatne informacije može dati pacijentov supružnik ili partner - samo od njega/nje možete saznati hrče li pacijent, radi li pokrete nogama u snu, diše li ravnomjerno.

Nesanica se može javiti u pozadini ili kao posljedica niza bolesti, što nas prisiljava da postavimo dodatni niz pitanja. Informacije o postojanosti poremećaja spavanja od velike su važnosti, što je potrebno za postavljanje dijagnoze i odabir adekvatne terapije. Nesanica se obično klasificira na sljedeći način:

1. prolazno, traje nekoliko dana;
2. kratkotrajno - do 3 tjedna i
3. kronični - traje dulje od 3 tjedna.

Mnogi čimbenici mogu izazvati poremećaje spavanja. Poznato je da je stres jedan od najvažnijih vanjskih čimbenika koji negativno utječe na kvalitetu sna. Prema Gallupovoj anketi iz 1995. godine, 46% ispitanika reklo je da su njihovi poremećaji spavanja povezani sa stresom ili anksioznošću. Oko četvrtine ispitanika s poremećajima spavanja smatra da je nemoguće postići uspjeh u karijeri bez žrtvovanja sna. U tom smislu potrebno je identificirati novonastale ili dugotrajne čimbenike stresa koji mogu negativno utjecati na san. Razgovor o tim čimbenicima s pacijentom i analiza njihove važnosti pomoći će mu da shvati uzroke poremećaja spavanja i uloži napore da promijeni okolnosti svog života. U nekim slučajevima, pacijenta treba uputiti psihologu ili psihoterapeutu kako bi mu se pomoglo da se učinkovitije nosi sa stresom.

Na san često značajno utječu kućni okoliš, dnevna rutina i navike. Pojam "higijena spavanja" koristi se za opis širokog raspona tih aspekata. Prilikom rasprave o problemima higijene spavanja korisno je saznati pacijentove navike, kako obično ide u krevet ili ustaje. Čest uzrok poremećaja spavanja je nepridržavanje određene dnevne rutine. Važno je i okruženje spavaće sobe. San može biti poremećen jer je soba prebučna, prehladna ili prevruća ili previše svijetla. Na kvalitetu sna može utjecati kasna teška večera, jedenje začinjene hrane noću ili vježbanje prije spavanja. U tom smislu, korisno je zamoliti pacijenta da nekoliko tjedana vodi dnevnik, bilježeći vrijeme i kvalitetu noćnog sna, dnevne drijemanja, razinu budnosti tijekom dana i navike ili radnje povezane sa spavanjem. Analiza dnevničkih zapisa često otkriva čimbenike koji doprinose poremećajima spavanja.

Brojne tvari i lijekovi mogu poremetiti san. Iako je poznato da kofein ima štetan učinak na san, mnogi ljudi ne prate količinu kave koju piju ili je piju prekasno. Osim toga, često se ne uzima u obzir da čaj, kola i čokolada sadrže značajnu količinu kofeina. Poremećaji spavanja često su povezani s konzumacijom alkohola. Iako alkohol ima sedativni učinak i može smanjiti latentno razdoblje uspavljivanja, uzrokuje da san postane fragmentiran i nemiran. Mnogi pacijenti s nesanicom, posebno oni povezani s anksioznošću ili depresijom, počinju sami koristiti alkohol kao tabletu za spavanje. Međutim, ova metoda je dugoročno neučinkovita zbog sposobnosti alkohola da uzrokuje fragmentaciju sna. Osim toga, ako je osoba navikla zaspati s alkoholom, pokušaji prestanka pijenja izazvat će povratnu nesanicu, što dugoročno može dovesti do ovisnosti o alkoholu.

Brojni lijekovi koji se propisuju za somatske, neurološke ili mentalne poremećaje imaju značajan utjecaj na san. Neki lijekovi (na primjer, antidepresiv amitriptilin, razni antihistaminici) uzrokuju izražen sedativni učinak i mogu biti uzrok pospanosti tijekom dana.

Poremećaji spavanja kod somatskih i neuroloških bolesti

Poremećaji spavanja mogu biti uzrokovani nizom somatskih i neuroloških bolesti. Stoga, prilikom pregleda pacijenta s pritužbama na poremećaje spavanja, treba obratiti pozornost na moguće znakove disfunkcije štitnjače (hipotireoza ili tireotoksikoza), bolesti pluća (bronhijalna astma, kronične opstruktivne bolesti), gastrointestinalne poremećaje (na primjer, ezofagealni refluks), neurološke bolesti (na primjer, Parkinsonova bolest) koje mogu poremetiti san. Bilo koje stanje praćeno jakim sindromom boli može dovesti do poremećaja spavanja. Primjer je fibromialgija. Kod ove bolesti, koju karakteriziraju bolovi u mišićima i prisutnost više specifičnih bolnih točaka, često se opaža nesanica, a polisomnografija tijekom sporog spavanja otkriva inkluzije alfa ritma (tzv. "alfa-delta san").

Medicinska stanja koja uzrokuju poremećaje spavanja mogu se otkriti fizikalnim pregledom i laboratorijskim pretragama. Kad god je to moguće, uvijek treba pokušati pronaći i liječiti temeljni uzrok poremećaja spavanja, a ne samu nesanicu.

Mentalni poremećaji i poremećaji spavanja

Mnoge mentalne bolesti povezane su s poremećajima spavanja, posebno nesanicom. Stoga pregled pacijenta s poremećajima spavanja nužno mora uključivati procjenu mentalnog stanja. Poremećaji spavanja česti su kod pacijenata sa shizofrenijom i Alzheimerovom bolešću, ali posebno je važno identificirati anksiozne i afektivne poremećaje, budući da se ti pacijenti prvo obraćaju liječnicima opće prakse i često s pritužbama na poremećaje spavanja. Otprilike 70% pacijenata s depresijom žali se na nesanicu, pri čemu su posebno tipične pritužbe na povremeni nemiran san ili prerano jutarnje buđenje. U jednoj studiji, kod 90% hospitaliziranih pacijenata s depresijom utvrđeni su poremećaji spavanja potvrđeni EEG-om. Brojne polisomnografske studije otkrile su karakteristične promjene u arhitekturi spavanja kod pacijenata s depresijom: fragmentacija sna, promjene u REM snu (npr. skraćivanje latentnog razdoblja REM sna) i smanjenje sporog sna.

Istodobno, značajan udio pacijenata s depresijom (otprilike 20%) ne pati od tipične nesanice, već, naprotiv, od dnevne pospanosti, koja se može manifestirati kao periodična hibernacija ili brzi umor. Takvi se slučajevi ponekad nazivaju atipična depresija. Hipersomnija se također često opaža kod pacijenata u depresivnoj fazi bipolarnog poremećaja, kao i kod sezonskog afektivnog poremećaja.

Odnos između depresije i poremećaja spavanja je složen. Može biti teško odlučiti je li poremećaj spavanja simptom depresije ili faktor koji pokreće depresivnu epizodu. Neki depresivni pacijenti tvrde da im „depresija nestaje“ ako uspiju dobro spavati nekoliko noći. Međutim, trenutno praktički ne postoje sustavne studije koje bi utvrdile u kojoj mjeri liječenje nesanice izravno može utjecati na simptome depresije. Međutim, treba napomenuti da u mnogim slučajevima liječnici ne prepoznaju depresiju i ne propisuju adekvatnu terapiju jer se isključivo usredotočuju na simptome nesanice i drugih somatskih tegoba. Općenito je priznato da se propisivanje samo tableta za spavanje pacijentima s depresijom ne može smatrati adekvatnom terapijom. Ova situacija je posebno opasna zbog ozbiljnog rizika od samoubojstva.

Čimbenici koji doprinose kroničnoj nesanici

Prilikom pregleda pacijenta s nesanicom treba pokušati identificirati ne samo čimbenike koji su izazvali nesanicu, već i čimbenike koji doprinose njezinoj kroničnosti. Posebno mnogi pacijenti s akutnom teškom nesanicom imaju izražene tjeskobne sumnje oko toga hoće li moći zaspati ili ne. Često pacijente obuzme tjeskoba čim pređu prag spavaće sobe. Stalna zabrinutost zbog mogućnosti još jedne neprospavane noći pojačana je zabrinutošću zbog mogućeg smanjenja radne sposobnosti ili ozbiljnih zdravstvenih problema koji mogu nastati zbog poremećaja spavanja. Situaciju često kompliciraju neadekvatne akcije samih pacijenata, uz pomoć kojih pokušavaju normalizirati san (na primjer, mogu drijemati danju, a piti alkohol noću). Ova vrsta poremećaja spavanja naziva se psihofiziološka nesanica. Ako se dijagnosticira psihofiziološka nesanica, tada je, osim uklanjanja primarnih čimbenika koji su izazvali poremećaj spavanja, potrebno ispraviti i sekundarne psihološke probleme koji ga podržavaju.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pregled pacijenta s povećanom dnevnom pospanošću

Povećana dnevna pospanost je stanje koje je usko povezano s poremećajima spavanja i često se susreće u općoj praksi. Poput nesanice, dnevna pospanost je razlog za sveobuhvatan dubinski pregled pacijenta. Kada se otkriju simptomi povećane dnevne pospanosti, njezin uzrok mora se tražiti u prilično širokom rasponu bolesti.

Prije svega, potrebna je temeljita procjena simptoma i njihove težine. Potrebno je utvrditi okolnosti simptoma, čimbenike koji doprinose njihovom pojačavanju ili slabljenju, stanje noćnog sna. Pregled sustava i organa, fizički pregled, sveobuhvatna laboratorijska studija omogućit će vam isključivanje somatske ili neurološke bolesti koja može biti uzrok povećane dnevne pospanosti. Vrlo je važno razjasniti koje lijekove pacijent uzima, budući da i oni često uzrokuju pospanost.

[ 8 ], [ 9 ]

Stanja koja uzrokuju pretjeranu pospanost tijekom dana

• Nedostatak sna (zbog različitih razloga)
• Neke somatske bolesti (npr. hipotireoza)
• Nuspojave lijekova (antihistaminici, antidepresivi, adrenergički blokatori)
• Depresivni poremećaji (posebno bipolarni poremećaj i atipična depresija)
• Idiopatska hipersomnija
• Periodični pokreti udova tijekom spavanja
• Opstruktivna apneja u snu
• Narkolepsija

Primarni poremećaji spavanja koji često uzrokuju pospanost tijekom dana uključuju narkolepsiju i opstruktivnu apneju u snu. Stoga pacijentu treba postaviti niz pitanja o tim stanjima. Narkolepsiju, osim povećane pospanosti tijekom dana, karakterizira katapleksija (prolazna slabost mišića, obično izazvana intenzivnom emocionalnom reakcijom), paraliza sna (prolazno stanje nepokretnosti nakon buđenja, koje je vjerojatno povezano s kratkotrajnim produljenjem mišićne atonije karakteristične za REM san), hipnagogične halucinacije u trenutku usnivanja i buđenja. Opstruktivna apneja u snu često se primjećuje kod osoba koje imaju prekomjernu težinu, imaju kratak, masivan vrat ili druge značajke koje doprinose opstrukciji gornjih dišnih putova. Tipično, ove pacijente karakterizira izraženo hrkanje, fragmentiran, nemirno, neosvježavajuće spavanje, glavobolja i zbunjenost ujutro te osjećaj gušenja noću. PSG je potreban za potvrdu dijagnoze narkolepsije i opstruktivne apneje u snu.

[ 10 ]

Primjena polisomnografije u dijagnostici poremećaja spavanja

Za potvrdu dijagnoze primarnih poremećaja spavanja (uključujući opstruktivnu apneju u snu, narkolepsiju, PDCS, poremećaj ponašanja u REM fazi spavanja), a ponekad i za utvrđivanje uzroka nesanice, potrebna je laboratorijska studija noćnog sna. Zbog tehničke složenosti i visokih troškova, polisomnografsko istraživanje treba provoditi strogo prema indikacijama. U tom smislu, liječnici bi trebali imati jasnu predodžbu u kojim slučajevima pacijenta treba uputiti u somnološki laboratorij.

Opstruktivna apneja u snu najčešća je indikacija za PSG. Budući da ovo stanje uzrokuje česte komplikacije i povezano je s povećanom smrtnošću, njegova točna dijagnoza je od najveće važnosti. Iako se na opstruktivnu apneju u snu može posumnjati na temelju kliničkih nalaza, dijagnoza se može potvrditi samo PSG-om. Dijagnostička tehnika za opstruktivnu apneju u snu obično zahtijeva testiranje tijekom dvije noći. Tijekom prve noći potvrđuje se apneja, a tijekom druge noći procjenjuje se učinkovitost metode temeljene na stvaranju kontinuiranog pozitivnog tlaka u dišnim putovima (CPAP) u gornjim dišnim putovima. U skraćenoj verziji studije, provedenoj tijekom jedne noći, prisutnost apneje potvrđuje se tijekom prve polovice noći, a najučinkovitiji CPAP parametri odabiru se tijekom druge polovice. PSG broji broj epizoda apneje ili hipopneje tijekom noći. Svaku takvu epizodu obično prati buđenje, što dovodi do fragmentacije sna. Osim toga, obično se otkriva smanjenje razine oksihemoglobina. Postoje određene kontroverze u vezi s pragom učestalosti epizoda apneje i hipopneje koji omogućuje dijagnosticiranje ove bolesti. Prema najčešćem mišljenju, dijagnoza se može postaviti ako je broj epizoda apneje i hipopneje najmanje 15 na sat. Kod mnogih pacijenata učestalost tih epizoda je znatno veća i ponekad prelazi 100 na sat. Fragmentacija noćnog sna izravan je uzrok činjenice da pacijenti obično doživljavaju izraženu dnevnu pospanost. Prestanak protoka zraka obično je popraćen intenzivnim respiratornim pokretima, što se može procijeniti aktivnošću mišića prsnog koša, dijafragme i trbuha. U nedostatku takve aktivnosti dijagnosticira se centralna apneja u snu.

Narkolepsija je još jedan primarni poremećaj spavanja, čija dijagnoza zahtijeva PSG. Glavne kliničke manifestacije narkolepsije - povećana dnevna pospanost, katapleksija, paraliza sna i hipnagogične halucinacije - omogućuju nam da posumnjamo na ovu bolest. Laboratorijsko testiranje potrebno za potvrdu dijagnoze uključuje ne samo snimanje noćnog sna, već i provođenje dnevne studije - testa višestrukih latentnih razdoblja sna (MLPS). MLPS test se posebno široko koristi za objektivnu kvantitativnu procjenu dnevne pospanosti. Studija noćnog sna kod narkolepsije omogućuje nam prepoznavanje promjena u kvaliteti i arhitekturi sna. Mnogi pacijenti imaju fragmentaciju noćnog sna i prerani početak REM faze sna. MLPS test se provodi dan nakon studije noćnog sna. Pacijenta se zamoli da legne i pokuša zaspati svaka 2 sata (na primjer, u 9, 11, 13 i 15 sati). 20 minuta nakon svakog pokušaja uspavljivanja, pacijent se budi i tjera da ostane budan do sljedećeg pokušaja uspavljivanja. Procjenjuje se prosječno vrijeme potrebno za usnivanje (tijekom 4 pokušaja) i vrsta sna koja se javlja. Ako je prosječno latentno razdoblje sna kraće od 5 minuta, može se dijagnosticirati patološka pospanost. Iako je smanjenje latentnog razdoblja sna tipično za pacijente s narkolepsijom, ono nije patognomonsko i može se uočiti i kod drugih stanja - opstruktivne apneje u snu, idiopatske hipersomnije, poremećaja spavanja ili deprivacije. Specifičnije za narkolepsiju je skraćeno latentno razdoblje REM sna - to se također može otkriti pomoću MLPS testa. Prema utvrđenim kriterijima, dijagnoza narkolepsije može se postaviti ako se REM san zabilježi u najmanje 2 od 4 pokušaja usnivanja.

PSG je također važan u dijagnozi drugih poremećaja spavanja. Periodični pokreti udova tijekom spavanja karakterizirani su stereotipnim pokretima koji se ponavljaju svakih 20-40 sekundi. Ti pokreti također dovode do fragmentacije sna, što se izražava pritužbama na nemiran, neosvježavajući san i pospanost tijekom dana.

Poremećaj REM spavanja karakteriziraju ponašanja, ponekad nasilna ili agresivna, koja kao da odražavaju pacijentov odgovor na snove i njihov sadržaj. PSG je pokazao da se ta ponašanja javljaju tijekom REM sna i povezana su s odsutnošću mišićne atonije koja se obično vidi tijekom ove faze. Ako pacijentova anamneza sugerira poremećaj REM spavanja, odsutnost mišićne atonije tijekom REM spavanja dovoljna je za potvrdu dijagnoze, čak i ako tijekom snimanja noćnog sna nije uočeno nikakvo REM ponašanje. Budući da poremećaj REM spavanja može biti povezan s lezijama u srednjem mozgu ili drugim regijama moždanog debla, potrebna su daljnja istraživanja, uključujući snimanje mozga, ako PSG potvrdi prisutnost ovog poremećaja mozga.

Epileptički napadaji često su povezani sa spavanjem i ponekad se javljaju isključivo tijekom spavanja. Noćni epileptički napadaji često se mogu dijagnosticirati samo PSG-om; međutim, potrebni su dodatni odvodi za otkrivanje epileptičke aktivnosti na EEG-u.

Kod nesanice se PSG obično ne izvodi jer nespecifičnost podataka ne dopušta utvrđivanje uzroka poremećaja spavanja u većini slučajeva, a njegova korisnost u ovom slučaju očito ne opravdava troškove. Međutim, kod nekih pacijenata s teškom kroničnom nesanicom otpornom na konvencionalno liječenje, čije podrijetlo ostaje nejasno, PSG je i dalje indiciran. U tim slučajevima može pomoći u utvrđivanju primarnog poremećaja spavanja koji se nije mogao dijagnosticirati iz kliničkih podataka. Postavljanje ispravne dijagnoze otvara put učinkovitijoj terapiji.