Poremećaj spavanja: dijagnoza

Dijagnoza poremećaja spavanja

Pristup dijagnostici i liječenju poremećaja spavanja, predstavljen u ovom poglavlju, usmjeren je prema liječnicima koji provode ambulantno liječenje. Suvremena situacija je takva da liječnik opće prakse, kome veliki red sjedi iza vrata, može provesti samo vrlo ograničeno vrijeme pri upisu pacijenta. Ipak, preporučljivo je pitati pacijenta nekoliko pitanja o kvaliteti sna, dostupnosti dnevne pospanosti i zdravstvenog stanja. Ako pacijent, prilikom odgovaranja na ta pitanja, izvještava o određenom kršenju, mora biti podvrgnut cjelovitom i temeljitom ispitivanju.

[1], [2], [3], [4]

Početni pregled

Već je zabilježeno da svi pacijenti koji pate od poremećaja spavanja ne spominju tijekom posjeta liječniku. Čak i rjeđe pacijenti posebno se bave liječnikom o tome. Ipak, poremećaji spavanja su vrlo česti i imaju negativan učinak na dobrobit, performanse, kvalitetu života, opće zdravlje i emocionalno blagostanje. S obzirom na ove okolnosti, kratka, ali prostrana ("screening") procjena stanja sna i budnosti trebala bi postati neizostavni dio običnog ambulantnog pregleda pacijenta.

Početna procjena kvalitete spavanja treba uključivati nekoliko aspekata povezanih s čestim poremećajima spavanja. Najčešći poremećaj spavanja je nesanica, ali to nije nosološka ili čak sindromska dijagnoza, već izjava da kvaliteta sna nije zadovoljavajuća. Nesanica se može manifestirati s jednim ili više sljedećih simptoma:

1. poremećaji spavanja;
2. česti buđenje tijekom noći (poremećaji spavanja);
3. prerano jutro buđenje;
4. nema osjećaja odmora ili svježine nakon buđenja (nezadovoljstvo kvalitetom sna).

Pri procjeni stanja sna, preporučljivo je započeti s otvorenim pitanjima o ukupnom zadovoljstvu pacijenta sa spavanjem, a zatim možete dodatno postaviti nekoliko pitanja pojašnjenja o pojedinačnim simptomima.

Druga najvažnija manifestacija poremećaja spavanja je povećana dnevna pospanost. To može biti vodeći simptom brojnih primarnih poremećaja spavanja, uključujući opstruktivnu apneju u snu, PDNC, narkolepsiju. U teškim slučajevima, tijekom liječničkog pregleda, pacijenti su tako pospani da jedva podržavaju razgovor. Često, međutim, ima više blagih slučajeva dnevne pospanosti, kada pacijenti izvješćuju samo o povećanom umoru i gubitku snage. Kao iu slučaju nesanice, kako bi se otkrila dnevna pospanost, pacijent treba postaviti nekoliko pitanja koja pojašnjavaju.

Poremećaji spavanja također se mogu manifestirati kao somatske ili bihevioralne promjene. Na primjer, izraženo hrkanje, nepravilno disanje, osjećaj gušenje za vrijeme spavanja karakteristični su za opstruktivnu apneju u snu, česte ponavljajuće trzanje ili udaranje je znak PDKS-a. Prikupljanje informacija o ponašanju bolesnika tijekom spavanja pomaže u prepoznavanju parasomnija, kao što su somnambulizam ili noćna užasa.

Zasebna kategorija poremećaja spavanja su kršenja ciklusa sna i budnosti. U nekim pacijentima, zbog endogenih čimbenika, privremeni pomak ciklusa spavanja i probudanja događa se u odnosu na uobičajeni ritam. Na primjer, osobe s preuranjenom fazom sindroma sna spavaju u ranim večernjim satima, ali se i rano ujutro probudite. Istodobno, u sindromu odgođene faze sna, osoba zaspati samo kasno noću i budi se tijekom dana. U oba slučaja, sama struktura i kvaliteta spavanja ne pate. Druge varijante poremećaja ciklusa spavanja i budnosti (tj. Cirkadijani ritam) povezane su s faktorima profesionalnog ili bihevioralnog ponašanja. Česti primjeri takvih poremećaja su poremećaji spavanja povezani s promjenom vremenskih zona (na primjer, za duge letove) ili pomakom rada.

Stoga, kod provođenja početnog ispitivanja, liječnik mora postaviti nekoliko specifičnih pitanja o kvaliteti spavanja i pojavi poremećaja spavanja. Također je važno pitati je li osoba osjeća se vesela ili spava tijekom dana. Zatim bi trebalo utvrditi jesu li somatske ili bihevioralne promjene zabilježene tijekom spavanja (na primjer, hrkanje, naglašeno pokretanje nogu ili stimulacija). Na kraju, treba postaviti jedno ili dva pitanja o tome kada osoba obično zaspi i budi, kako bi se isključili poremećaji povezani s poremećajem cirkadijskog ritma. Dakle, ovo početno istraživanje uključuje ograničeni broj izravno postavljenih pitanja i može se izvršiti prilično brzo. Ako prepoznate bilo kakve simptome, trebate sveobuhvatni pregled kako biste dijagnosticirali mogući poremećaj spavanja.

Dubinsko ispitivanje

Ako se otkrije jedan ili više simptoma koji upućuju na poremećaj spavanja, potrebno je dublje sveobuhvatno ispitivanje kako bi se ustanovila dijagnoza, ako je moguće identificirati etiološke čimbenike i adekvatno planirati terapiju. Taj je pristup sličan uobičajenim postupcima liječnika koji se bavi somatskim simptomom (na primjer, groznica ili bol u prsima), što može biti uzrokovano različitim bolestima i zahtijeva poseban tretman za svaki od njih. U slučaju poremećaja, važno je zapamtiti da je nesanica simptom, a ne dijagnoza. U kliničkoj praksi razvila se pogrešan stereotip: otkrivanje nesanice podrazumijeva imenovanje pilule za spavanje - umjesto da stimulira temeljitu potragu za svojim uzrokom. Dolje je detaljniji opis preporučenog pristupa poremećajima spavanja, na primjer, na primjeru nesanice.

Analizirajući pritužbe pacijenta za poremećaje spavanja potrebno je dobiti dodatne anamnestičke podatke kako bi ih se izgradilo u određeni sustav. Potrebno je detaljno opisati prirodu glavnih tegoba, pitati o drugim skupinama simptoma koji su mogući kod poremećaja spavanja, načina života pacijenta i vanjskih čimbenika koji mogu doprinijeti poremećajima spavanja. Supružnik ili partner pacijenta može pružiti važne dodatne informacije - samo on može saznati hoće li pacijent runa, bilo da snima snove u snu, da li ravnomjerno diše.

Nesanica se može pojaviti na pozadini ili zbog brojnih bolesti, što dovodi do dodatnog niza pitanja. Od velike važnosti su informacije o upornosti poremećaja spavanja, što je neophodno za utvrđivanje dijagnoze i odabir odgovarajuće terapije. Nesanica je razvrstana kako slijedi:

1. Prolazno, trajan nekoliko dana;
2. Kratkoročno - do 3 tjedna i
3. kronično - traje više od 3 tjedna.

Mnogi čimbenici mogu uzrokovati poremećaje spavanja. Dobro je poznato da je stres jedan od najvažnijih vanjskih čimbenika koji negativno utječu na kvalitetu sna. Prema Gallupovoj anketi iz 1995. Godine, 46% ispitanika izjavilo je da su njihovi poremećaji spavanja povezani sa stresom ili anksioznosti. Oko četvrtine ispitanika među onima koji imaju poremećaje spavanja vjeruju da je nemoguće postići uspjeh u karijeri, osim ako žrtvuju san. U tom smislu, potrebno je identificirati novo nastale ili dugotrajne stresore koji mogu negativno utjecati na spavanje. Rasprava s pacijentom o tim čimbenicima, analiza njihove važnosti pomoći će mu da razumije uzroke poremećaja spavanja i nastoji promijeniti okolnosti svog života. U nekim slučajevima, bolesnik treba uputiti psihologu ili psihoterapeutu da mu pomogne učinkovitije liječiti stresom.

Značajan utjecaj na spavanje često osigurava kućni okoliš, režim dana, navike. Kako bi se označio širok raspon tih aspekata, koristi se pojam "higijena spavanja". Raspravljajući o problemima higijene spavanja, korisno je saznati navike pacijenta, način na koji se obično kreće ili ustaje. Čest uzrok poremećaja spavanja je nepridržavanje određenog dnevnog rasporeda. Važno je stanje u spavaćoj sobi. Spavanje može biti poremećeno zbog činjenice da je soba previše bučna, previše hladna ili vruća, previše lagana. Kakvoća spavanja može biti pod utjecajem kasne večere večere, jedenje noći začinjene hrane, vježbanje prije spavanja. U tom smislu, korisno je zatražiti od bolesnika da čuva dnevnik nekoliko tjedana, dajući napomenu o vremenu i kvaliteti noćnog sna, dnevnom drijemu, dnevnoj budnosti, navikama ili aktivnostima vezanim uz spavanje. Analiza dnevničkih zapisa često otkriva čimbenike koji doprinose poremećaju spavanja.

Spavanje može poremetiti razne tvari i lijekove. Iako je svjestan štetnih učinaka kofeina na spavanje, mnogi ne slijede količinu kave pili ili ga pijete prekasno. Osim toga, često ne uzimaju u obzir da čaj, kola, čokolada sadrži vrlo značajnu količinu kofeina. Često se poremećaji spavanja povezuju s alkoholom. Iako alkohol uzrokuje sedativni učinak i može smanjiti latentno vrijeme zaspavanja, na pozadini njezina djelovanja, san postaje fragmentiran i nemiran. Mnogi bolesnici s nesanicom, posebno povezani s anksioznošću ili depresijom, samostalno počinju koristiti alkohol kao pilulu za spavanje. Međutim, dugoročno, ova metoda je neučinkovita zbog sposobnosti alkohola da uzrokuje fragmentaciju spavanja. Osim toga, ako se osoba navikla spavati s alkoholom, pokušaj da ga prestane uzimati će izazvati nesanicu koja može dugoročno dovesti do ovisnosti o alkoholu.

Brojni lijekovi propisani za somatske, neurološke ili psihijatrijske poremećaje imaju značajan učinak na spavanje. Neki lijekovi (na primjer, antidepresivni amitriptilin, razni antihistaminici) uzrokuju izraženi sedativni učinak i mogu uzrokovati dnevnu pospanost.

Poremećaji spavanja u somatskim i neurološkim bolestima

Poremećaji spavanja mogu biti uzrokovani različitim somatskim i neurološkim bolestima. Stoga, kada se ispituju gunđanje pacijentu poremećaja spavanja treba obratiti pozornost na moguće simptoma poremećaja štitnjače (hipotireoza ili hipertireoza), plućnih bolesti (astma, kronična opstruktivna plućna bolest), gastrointestinalni poremećaji (npr ezofagusne refluksne), neurološke bolesti (npr , Parkinsonova bolest), koji mogu ometati spavanje. Svaki uvjet praćen jakim bolnim sindromom može dovesti do poremećaja spavanja. Primjer je fibromijalgija. U ovoj bolesti karakterizirana mišićni bol i prisutnost specifičnih više točaka, često nadmetanje promatrana nesanica, i za vrijeme polisomnografije REM detektiran odazivu ritma (takozvani „alfa-delta san”).

Bolesti koje su uzrokovale poremećaje spavanja mogu se identificirati fizičkim pregledom i laboratorijskim pregledom. Ako je moguće, uvijek biste trebali pokušati pronaći i liječiti uzroke poremećaja spavanja, a ne samu nesanicu.

Poremećaji mentalnog i poremećaja spavanja

Mnoge duševne bolesti povezane su s poremećajima spavanja, posebice nesanicom. Stoga bi ispitivanje bolesnika s poremećajem spavanja nužno trebalo uključivati procjenu mentalnog statusa. Poremećaji spavanja su česte u bolesnika sa shizofrenijom, Alzheimerove bolesti, ali to je posebno važno da se prepoznaju anksioznost i poremećaje raspoloženja, kao što su ovi pacijenti uglavnom tretiraju liječnici opće prakse i često se žalio poremećaja spavanja. Približno 70% bolesnika s depresijom izražava pritužbe na nesanicu, osobito pritužbe na povremene nemirne spavanje ili prerano jutro buđenje. U jednoj studiji, 90% hospitaliziranih bolesnika s depresijom imalo je EEG-potvrđene poremećaje spavanja. Brojne Polisomnografička studije su otkrili depresivnih bolesnika karakteristične promjene u arhitektonike spavanja: fragmentacija spavanja, promjene u snu u REM (primjerice, skraćenje perioda latencije spavanja s REM), što je smanjenje od sporih valova sna.

Istodobno, značajan udio bolesnika s depresijom (oko 20%) ne pate od tipične nesanice, već naprotiv, dnevnu pospanost koja se može manifestirati periodičnim hibernacijom ili brzim umorom. Takvi slučajevi se ponekad nazivaju atipičnom depresijom. Hipersomnija se također često promatra u bolesnika u depresivnoj fazi bipolarnog poremećaja, kao iu sezonskom afektivnom poremećaju.

Odnos između depresije i poremećaja spavanja je prilično složen. Ponekad je teško odlučiti je li poremećaj spavanja simptom depresije ili faktor koji izaziva razvoj depresivne epizode. Neki depresivni pacijenti tvrde da njihova "depresija odlazi" ako uspiju normalno spavati nekoliko noći. Međutim, dosad nema praktički nikakvih sustavnih istraživanja koja bi odredila u kojoj mjeri, kada se izravno liječe nesanica, može utjecati na manifestacije depresije. Međutim, valja napomenuti da u mnogim slučajevima liječnici ne prepoznaju depresiju i ne propisuju adekvatnu terapiju, budući da se isključivo usredotočuju na simptome nesanice i druge somatske pritužbe. Općenito je prihvaćeno da imenovanje bolesnika s depresijom samo sa tabletama za spavanje ne može se smatrati odgovarajućom terapijom. Ova je situacija posebno opasna zbog ozbiljne prijetnje samoubojstvom.

Čimbenici koji pridonose kroničnoj nesanici

Prilikom ispitivanja pacijenta s nesanicom treba pokušati identificirati ne samo čimbenike koji izazivaju nesanicu, već i čimbenike koji pridonose njegovoj kroničnosti. Konkretno, mnogi bolesnici s teškom teškom nesanicom izrazili su zabrinute sumnje o tome hoće li biti moguće zaspati ili ne. Često, pacijent obuhvaća anksioznost čim prelazi prag spavaće sobe. Stalna briga oko izgleda još jedne besane noći ojačana je zabrinutost zbog mogućeg invaliditeta ili ozbiljnih zdravstvenih problema koji mogu nastati uslijed poremećaja spavanja. Situacija je često komplicirana neadekvatnim postupcima samih pacijenata, uz pomoć kojih pokušavaju normalizirati san (na primjer, mogu danju dozivati i piti alkohol noću). Ova varijanta poremećaja spavanja se naziva psihofiziološka nesanica. Ako se dijagnosticira psihofiziološka nesanica, osim uklanjanja primarnih čimbenika koji su izazvali poremećaj spavanja, potrebno je ispraviti sekundarne psihološke probleme koji ga podupiru.

[5], [6], [7]

Ispitivanje bolesnika s povećanom dnevnom pospanost

Povećana dnevna pospanost je uvjet koji je usko povezan s poremećajima spavanja i često se nalazi u općoj praksi. Poput nesanice, dnevna pospanost je prigoda za sveobuhvatno dubinsko ispitivanje pacijenta. Kada prepoznajete simptome povećane dnevne pospanosti, njezin uzrok mora se naći u prilično širokom rasponu bolesti.

Prije svega, potrebna je pažljiva procjena simptoma i njihove ozbiljnosti. Potrebno je saznati okolnosti manifestacije simptoma, čimbenika koji pridonose njihovom pojačanju ili slabljenju, stanje noćnog sna. Istraživanje sustava i organa, fizički pregled, opsežno laboratorijsko ispitivanje eliminirat će somatsku ili neurološku bolest koja može uzrokovati povećanu dnevnu pospanost. Vrlo je važno razjasniti lijekove koje pacijent uzima, jer često uzrokuju pospanost.

[8], [9]

Uvjeti koji uzrokuju povećanu dnevnu pospanost

• Nedostatak sna (iz raznih razloga)
• Neke somatske bolesti (npr. Hipotireoza)
• Nuspojave lijekova (antihistaminici, antidepresivi, adreno-bactratori)
• Depresivni poremećaji (osobito bipolarni afektivni poremećaj i atipična depresija)
• Idiopatska hipersomnija
• Periodična gibanja udova u snu
• Opstruktivna apneja za vrijeme spavanja
• spavanje bolest

Primarni poremećaji spavanja, obično uzrokujući dnevnu pospanost, uključuju narkolepsiju i opstruktivnu apneju u snu. U svezi s tim, pacijent treba postaviti niz pitanja o tim uvjetima. Narkolepsiju, osim prekomjerne dnevne pospanosti, naznačena katapleksije (prolazna slabost mišića, obično izaziva intenzivnu emocionalnu reakciju) spava paralizu (prolazno stanje nepokretnosti nakon buđenja, što je vjerojatno povezano s kratkim produljenje mišića atonija, pravi san za REM), hipnagoške halucinacije u trenutak zaspavanja i buđenja. Opstruktivna apneja za vrijeme spavanja često promatraju u pretilih osoba, kratke masivnog vrata, ili druge značajke koje pridonose opstrukcije gornjih dišnih putova. Tipično, ti pacijenti se odlikuju naglašenom hrkanje, fragmentirano, nemirna, unrefreshing spavanja, glavobolja, te stanju konfuzije u jutarnjim satima, osjećaj gušenja tijekom noći. Za potvrdu dijagnoze narkolepsije i opstruktivne apneje u snu potrebno je PSG.

[10]

Upotreba polisomnografije u dijagnozi poremećaja spavanja

Za potvrdu poremećaja dijagnoza pervichnk spavanja (uključujući i opstruktivne apneja za vrijeme spavanja, narkolepsije, PLM, poremećaja spavanja s REM), a ponekad i utvrditi uzrok nesanice je potrebno laboratorijski preko noći spavati studija. Zbog tehničke složenosti i visokih troškova polisomnografska se studija mora provoditi strogo prema indikacijama. U tom smislu, liječnici trebaju imati jasnu predodžbu o tome kada bi pacijent trebao uputiti u somnologijski laboratorij.

Opstruktivna apneja u snu je najčešća indikacija za PSG. Budući da ovo stanje uzrokuje česte komplikacije i prati povećana smrtnost, njegova je točna dijagnoza izuzetno važna. Iako se apstinska opstruktivna apneja može sumnjati na temelju kliničkih podataka, dijagnoza se može potvrditi samo uz pomoć PSG-a. Postupak za dijagnosticiranje opstruktivne apneje za vrijeme spavanja obično zahtijeva studiju za dvije noći. Tijekom prve noći potvrđuje se prisutnost apneje, tijekom drugog, procjenjuje se učinkovitost metode temeljene na stvaranju konstantnog pozitivnog tlaka zraka (PVLD) u gornjoj respiratornoj traci. U skraćenoj verziji provedene studije preko noći, tijekom prve polovice studije potvrđena je prisutnost apneje, u drugoj polovici odabrani su najučinkovitiji parametri PPHP. U PSG-u se izračunava broj epizoda apneje ili hipopnea tijekom noći. Svaku takvu epizodu obično prati buđenje, što dovodi do fragmentacije sna. Osim toga, obično se opaža smanjenje razine oksihemoglobina. Postoje neslaganja oko pragova učestalosti epizoda apneje i hipopnee, koja omogućuje dijagnosticiranje ove bolesti. Prema najčešćim mišljenjima, može se napraviti dijagnoza ako je broj epizoda apneje i hipopnee ne manje od 15 na sat. U mnogim je bolesnicima učestalost ovih epizoda znatno veća i ponekad prelazi 100 po satu. Fragmentacija noćnog sna je izravan razlog zbog kojeg pacijenti obično imaju izraženu dnevnu pospanost. Raskidanje struje zraka obično prati intenzivno dišni pokret, koji se može ocjenjivati djelovanjem mišića prsnog koša, membrane, abdomen. U nedostatku takve aktivnosti, dijagnoza središnje apneje spavanja.

Narkolepsija je još jedan primarni poremećaj spavanja, čija dijagnoza zahtijeva PSG. Osnovne kliničke manifestacije narkolepsije - povećana dnevna pospanost, katapleksija, paraliza spavanja i hipnagogih halucinacija - mogu se sumnjati u ovu bolest. Laboratorijske studije potrebne za potvrdu dijagnoze, ne uključuje samo registracija san, ali i obavljanje dan ispitivanja - Ispitivanje mnozhes idents uspavljivanja razdoblja (MLPS). MLPS test je naročito široko korišten za objektivnu kvantitativnu procjenu dnevne pospanosti. Proučavanje noćnog sna u narkolepsiji može otkriti promjene u kvaliteti i arhitekturi spavanja. U mnogim pacijentima otkrivena je fragmentacija noćnog sna i preranog sna s BDG. MLPS test se provodi dan nakon proučavanja noćnog sna. Pacijentu se nudi ležati i pokušati zaspati svaka 2 sata (na primjer, u 9, 11, 13 i 15 sati). 20 minuta nakon što je svaki zaspati, probudi ga i natjera da ostane budan sve do sljedećeg pokušaja da zaspi. Procijenite prosječno vrijeme zaspavanja (za 4 pokušaja) i vrstu spavanja koja je postavljena. Ako je prosječno latentno razdoblje spavanja manje od 5 minuta, možemo navesti patološku pospanost. Iako je smanjenje sna latentnog perioda je tipično za pacijente s narkolepsije, nije pathognomonic i može se promatrati u drugim uvjetima - opstruktivne apneja za vrijeme spavanja, idiopatska hypersomnia, zlouporabe ili lišavanja sna tijekom noći. Specifičnije za narkolepsiju je skraćivanje latentnog razdoblja spavanja s BDG-om - to se također može identificirati u MLPS testu. Prema utvrđenim kriterijima, može se ustanoviti dijagnoza narkolepsije ako se najmanje 2 od 4 pokušaja spavanja spavaju s RDB-om.

PSG je također važan u dijagnozi drugih poremećaja spavanja. Periodična kretanja udova u snu karakteriziraju stereotipni pokreti, koji se ponavljaju svakih 20-40 sekundi. Ti pokreti također dovode do fragmentacije spavanja, što je izraženo u pritužbama nemirne, ne-osvježavajuće spavanja i dnevne pospanosti.

Poremećaj u ponašanju u snu s BDG-om obilježen je akcijama, ponekad nasilnim ili agresivnim, što očito odražava pacijentovu reakciju na snove i odgovara njihovom sadržaju. Uz pomoć PSG-a, utvrđeno je da se ove aktivnosti promatraju tijekom spavanja s BDG i povezane su s nedostatkom mišića atonija koja se obično promatra u ovoj fazi. Ako podaci o povijesti mogu se sumnja poremećaj ponašanja za vrijeme spavanja u REM, izvještaju o nedostatku mišića atonia tijekom REM spavanja s dovoljno kako bi potvrdili dijagnozu, čak i ako su neke radnje u ovoj fazi ne mogu ispraviti u registrirane san. Budući da je poremećaj ponašanja za vrijeme spavanja da REM može biti povezana s lezije srednjeg mozga ili drugim dijelovima moždanog debla, u slučaju da PSG potvrđuje prisutnost poremećaja mozga, potrebno je više istraživanja, uključujući i neuroprikazivanja mozga.

Epileptički napadaji često su povezani sa spavanjem i ponekad se javljaju isključivo tijekom spavanja. Često je moguće dijagnosticirati noćne epileptičke napadaje uz pomoć samo PSG-a; Ali kako bi se registrirala epileptička aktivnost na EEG, potrebni su dodatni vodiči.

Nesanica PSG se obično ne izvodi, jer zbog nespecifičnih podataka u većini slučajeva ne dozvoljava identificiranje uzroka poremećaja spavanja, a njegova upotreba u ovom slučaju jasno ne opravdava troškove. Ipak, u nekim bolesnicima s teškom kroničnom nesanicom, otporni na konvencionalno liječenje, čiji je početak nejasan, PSG je ipak prikazan. U tim slučajevima može pomoći identificirati primarni poremećaj spavanja koji se ne može dijagnosticirati kliničkim podacima. Utvrđivanje ispravne dijagnoze otvara put učinkovitije terapije.