Poremećaj spavanja: liječenje

Liječenje nesanice

Nesanica je simptom poremećenog sna, što može biti manifestacija različitih bolesti. Stoga, prvi korak prema liječenju nesanice trebao bi biti uporan potragu za uzrokom poremećaja spavanja. Samo pri utvrđivanju uzroka nesanice može se razviti učinkovita strategija za njegovu terapiju. Budući da su razlozi različiti, liječenje se može značajno razlikovati. U nekim slučajevima, pacijenti prije svega trebaju pomoći da se nose sa stresom - to može zahtijevati savjet psihoterapeuta ili psihologa. U slučajevima kada loše navike spavanja ili pogrešne aktivnosti pacijenata doprinose poremećajima spavanja, važno je uvjeriti ih da slijede pravila higijene spavanja. Ako su poremećaji spavanja povezani sa somatskim ili neurološkim bolestima, zloupotrebom lijekova, uporabom droga, tada je ispravljanje tih stanja najučinkovitiji način normalizacije spavanja.

Nesanica se često razvija na pozadini mentalnih poremećaja, posebice depresije. Ako se pacijentu dijagnosticira velika depresija, on je uvijek pažljivo pregledan za nesanicu. Na primjer, u Hamilton skali (Hamilton Depression Rating Scale), često se koristi za procjenu težine depresije stavak 3. 21 predanih poremećaja u spavanju. Oni procjenjuju poteškoće s usnama, buđenje usred noći, prerano jutro buđenje. S druge strane, bolesnik s nesanicom uvijek treba isključiti depresiju. Obično se vjeruje da se sa smanjenjem depresije, san također poboljšava. Iako je ovaj uzorak potvren kliničkim iskustvom, vrlo je malo specijalnih studija koje bi procijenile promjene u snu na pozadini depresije. Nedavna studija u kojoj pacijenti s depresijom tretirana IPT (bez upotrebe lijekova), pokazala je smanjenje težine depresije bio je popraćen pogoršanje nekih pokazatelja sna - na primjer, stupanj fragmentacije i delta aktivnosti u slow sna. Osim toga, pokazalo se da je niska delta aktivnost u slow sna u bolesnika koji su postigli remisiju bio povezan s većim rizikom od relapsa. Ti podaci pokazuju da se odnos između fiziologije sna i depresije mora uzeti u obzir pri procjeni stanja pacijenata.

Posljednjih godina pojavio se prilično veliki broj novih antidepresiva. Iako je njihova učinkovitost usporediva, značajno se razlikuju u brojnim farmakološkim svojstvima. Mehanizam njihova djelovanja je povezan s djelovanjem na različite neurotransmiterske sustave središnjeg živčanog sustava, prvenstveno noradrenergičkog, serotonergičkog i dopaminergičkog. Većina antidepresiva mijenja aktivnost jednog ili više ovih sustava, blokirajući preokretno hvatanje posrednika presinaptičkim završetkom.

Jedno od svojstava kojima se antidepresivi značajno razlikuju jedan od drugoga je selektivnost. Neki antidepresivi (npr triciklički) imaju široku farmakološki profil, različite vrste blokiranju receptora u mozgu - histamina (H1), muskarinske kolinergičke receptore, alfa-adrenergičkih receptora. Nuspojave tricikličkih antidepresiva često se objašnjavaju neselektivnim učinkom na mnoge vrste receptora. Na primjer, lijekovi poput amitriptilina i doksepina imaju izražen sedativni učinak, koji je barem djelomično zbog njihove sposobnosti blokiranja histaminskih Hl receptora. Često se preporučuje triciklički antidepresivi sa sedativnim djelovanjem na pacijente koji pate od depresije i nesanice. Neke su studije pokazale da ti lijekovi skraćuju latentno razdoblje spavanja i smanjuju stupanj njegove fragmentacije.

Drugi antidepresivi imaju selektivniji učinak, koji uglavnom utječu samo na jedan sustav neurotransmitera. Primjer su selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI), kao što je fluoksetin. Nesanica je jedna od najčešćih nuspojava SSRI-a, koji se javljaju u 20-25% slučajeva. U nekoliko studija koje uključuju uporabu PSG-a, pokazalo se štetni učinak SSRI-a na spavanje: na pozadini njihove primjene, smanjenje učinkovitosti sna, povećanje broja potpunih ili djelomičnih buđenja. Predloženo je da uticaj SIOSH na spavanje posreduje povećanom stimulacijom serotoninskog 5-HT2 receptora. U prilog ovom mišljenju svjedoči i činjenica da su dvije antidepresivi - mirtazapin, ncfazodon i - koje poboljšavaju san, u skladu s pretkliničkim ispitivanjima, učinkovito blokiraju 5-HT2. Malo je poznato o djelovanju na san mirtazapina. Međutim, učinak na spavanje nefazodona proučavan je dovoljno pojedinosti - kako u zdravi tako iu bolesnika s depresijom. U jednoj studiji u bolesnika s depresijom i poremećajem spavanja provedena je komparativna studija učinaka nefazodona i fluoksetina. Učinak lijekova na spavanje procijenjen je pomoću PSG-a. Oba su lijeka dovela do značajnog i usporedivog smanjenja depresivnih simptoma, ali njihov utjecaj na spavanje bio je različit. U bolesnika koji uzimaju fluoksetin, snižava se učinkovitost spavanja i veći broj buđenja, nego kod bolesnika koji uzimaju nefazodon.

Ovi rezultati pokazuju da različiti antidepresivi imaju različite učinke na fiziologiju sna, unatoč činjenici da oni imaju otprilike isti antidepresivni učinak. Odabir lijeka za liječenje pacijenta s depresijom i nesanicom, trebali biste razmotriti njezin utjecaj na arhitektonski izgled sna. Mnogi kliničari preferiraju kombinaciju antidepresiva s aktivirajućim djelovanjem (npr. Fluoksetin) s hipnotikom u bolesnika s depresijom i nesanicom. Iako je ova praksa široko rasprostranjena i podržana od strane mnogih stručnjaka, njegova učinkovitost i sigurnost nisu proučavani u kontroliranim ispitivanjima pomoću objektivnih metoda procjene kao što je PSG. U praksi često se koristi kombinacija trazodona, antidepresiva s izraženim sedativnim učinkom (obično pri vrlo niskim dozama) s aktivirajućim lijekom, kao što je fluoksetin. Unatoč popularnosti takve kombinacije i vjerovanju mnogih liječnika u njegovoj učinkovitosti, nema podataka koji bi dokazali učinkovitost takve strategije.

Liječenje nesanice

Za mnoge pacijente s nesanicom, lijekovi su najvažniji, ako ne i obvezatni, dijelovi liječenja. Tijekom proteklih desetljeća, broj lijekova je korišten za liječenje nesanice. U prošlosti su barbiturati (na primjer, secobarbital) ili hipnotici slični barbituratu, poput kloral hidrata, široko korišteni u liječenju nesanice. Trenutno se rijetko koriste zbog čestih nuspojava, visokog rizika od ovisnosti o drogama i sindroma povlačenja s produljenom uporabom.

Trenutno, antidepresivi sa sedativnim djelovanjem, kao što su amitriptilin i trazodon, često se koriste za liječenje nesanice. Učinkovitost ovih lijekova u liječenju kombinacije depresije i nesanice je bez sumnje. Međutim, mnogi liječnici propisuju antidepresive sa sedativnim učinkom u relativno malim dozama i onima s nesanicom koja nemaju depresiju. Ova praksa, barem djelomično, je posljedica želje da se izbjegne dugotrajno korištenje tableta za spavanje, što je povezano s rizikom ovisnosti i sindroma povlačenja. Kliničko iskustvo pokazuje da male doze antidepresiva uzrokuju simptomatsko poboljšanje kod mnogih bolesnika s kroničnom nesanicom. Ova učinkovitost i sigurnost ove metode liječenja nije dokazana u kliničkim ispitivanjima. Također treba uzeti u obzir da ova klasa lijekova može uzrokovati ozbiljne nuspojave, čak i ako male doze nisu često promatrane.

Benzodiazepina

Trenutno, za liječenje nesanice, najkorišteniji benzodiazepini uključujući triazolam, temazepam, kvazepam, estazolam, flurazepam i derivata imidazopiridinski zolpidem.

Benzodiazepinski hipnotici razlikuju se ponajprije brzinom djelovanja (brzina pojave učinka), polu-eliminacijskog razdoblja i broju aktivnih metabolita. Među benzodiazepinskim hipnoticima, triazolam, estazolam, flurazepam imaju brži učinak. Polagano djelujući temazepam; kvazepam zauzima srednji položaj. U nekim je slučajevima poznavanje ove karakteristike lijekova važno za izbor liječenja. Na primjer, ako je pacijent uznemiren usnama, u ovom slučaju, lijek s brzim djelovanjem bit će učinkovitiji. Brzina lijeka treba biti sigurna da obavijestiti pacijenta. Lijek s brzim djelovanjem pacijenta trebao bi biti uzeti kratko prije odlaska u krevet, ako ga uzme prebrzo, on stavlja na rizik od pada ili druge nesreće.

Trajanje lijeka određeno je vremenom trajanja polu-eliminacije i prisutnosti aktivnih metabolita. Iz ovih pokazatelja ovisi sposobnost lijekova da podržavaju spavanje i vjerojatnost od određenih nuspojava. Benzodiazepini se općenito podijeliti u kratkim djelovanjem lijekova (T1 / 2 od ne više od 5 sati), intermedijera (srednje) djelovanja (T1 / 2 od 6 do 24 sati) i dugog djelovanja (T1 / 2 više od 24 sati). Prema ovoj klasifikaciji, triazolam naziva kratko-djelujući lijekovi, estazolam i temazepam - priprema srednje-djelujući i flurazepam kvazepam - na preparatima dugog djelovanja. No, trajanje djelovanja ovisi o aktivnim metabolijama. Na primjer, kvazepam i flurazepam klasificirani su kao dugodjelujući lijekovi, uzimajući u obzir polu-eliminacijsko razdoblje primarnih tvari, a njihovi aktivni metaboliti imaju još dulje polu-eliminacijsko razdoblje. Zbog toga se oba lijeka mogu nakupiti u tijelu tijekom ponovljenog primanja.

Benzodiazepini kratkog i dugoročnog djelovanja razlikuju se u brojnim svojstvima koja se moraju uzeti u obzir pri liječenju nesanice. Dakle, za kratko-djelujući benzodiazepinski nije tipični fenomen naknadna djejstva, koji može biti označen pospanosti tijekom dana, usporavanje psihomotornih reakcija, oštećenje memorije u drugim kognitivnim funkcijama. Osim toga, nakon ponovljenog priznanja, oni praktički nemaju tendenciju akumulirati. Nedostatci lijekova s kratkim djelovanjem uključuju nisku učinkovitost kod poremećaja spavanja (česte noćne budi, prerane jutarnje buđenje), kao i mogućnost razvijanja tolerancije i spavanja nesanice. Lijekovi s dugim djelovanjem su učinkoviti u poremećajima održavanja sna, imaju anksiolitički učinak tijekom dana. S njihovom primjenom, postoji manji rizik od razvijanja tolerancije i spavanja nesanice. Nedostaci kontinuirane aktivnosti je, prije svega, mogućnost dnevne pospanosti, oslabljen memorije i drugih kognitivnih i psihomotornih funkcija, kao i opasnost od kumulacije s readmisiji.

Učinkovitost i sigurnost benzodiazepina dozvoljenih za nesanicu je opsežno proučavana u prospektivnim kontroliranim kliničkim ispitivanjima uporabom PSG. U kliničkim je ispitivanjima zabilježeno da benzodiazepini poboljšavaju kvalitetu spavanja, što se očituje u skraćivanju latentnog razdoblja sna, odnosno smanjenju broja buđenja po noći. Kao rezultat toga, pacijent osjeća više spokojan i veseli. Nuspojave uključuju uglavnom dnevnu pospanost, oštećenje pamćenja, druge kognitivne i psihomotorne funkcije, vrtoglavicu i nesanicu. Vjerojatnost nuspojava ovisi o farmakološkim svojstvima lijeka, prvenstveno na polu-eliminacijskom periodu i sposobnosti stvaranja aktivnih metabolita.

Prema PSC, benzodiazepini skraćenom uspavljivanja, umanjuje stupanj fragmentacije spavanja, smanjenje broja punim ili djelomičnim buđenja i trajanje budnosti nakon početka spavanja, učinkovitost spavanja povećava. U pozadini benzodiazepina, došlo je do nekih promjena u fiziologiji i arhitekturi spavanja. Na primjer, u II stupnju EEG je otkrio značajno povećanje zastupljenosti karotidnih vretena, ali klinički značaj tog učinka je nepoznat. S dugogodišnjim primanjem benzodiazepina, sporo spavanje i spavanje s BDG-om se suzbijaju, ali nije poznato ima li to negativni učinci.

Ricochetova nesanica javlja se s različitom učestalošću nakon iznenadnog ukidanja dugotrajnih benzodiazepina. Taj je fenomen dobro proučavan pomoću PSG-a. Ricochetova nesanica javlja češće nakon ukidanja benzodiazepina kratkog djelovanja od lijekova s dugim djelovanjem. Ova komplikacija je od velikog kliničkog značaja. Dakle, pacijent koji pati od ozbiljne nesanice vjerojatno će primijetiti poboljšanje benzodiazepinom. Uz dugotrajnu uporabu s vremenom, razvijat će se tolerancija na lijek, ali u cjelini kvaliteta sna će i dalje biti bolja nego prije liječenja. Ako pacijent naglo prestane uzimati lijek, ili odsutno propustiti sljedeći prijem, tu je oporavak nesanica (posebno ako bolesnik uzima kratku djelovanja benzodiazepina). Iako je to farmakološki inducirana reakcija, pacijent odluči da je ovo povećanje samog oboljenja, što je zbog nedostatka liječenja. Kada ponovno počne uzimati benzodiazepin, osjeća gotovo trenutno poboljšanje. Dakle, iako je pojava nesanice bila samo reakcija na ukidanje lijeka, pacijent zaključuje da mora stalno uzimati lijek kako bi održao dobar san. Ovaj razvoj događaja jača mišljenje pacijenta da je dugotrajno korištenje tableta za spavanje neophodno. Stoga bolesnika treba upozoriti na mogućnost vraćanja insomnije kada preskakanje doze i preporučiti postupno ukidanje lijeka za 3-4 tjedna, kao i neke psihološke tehnike za smanjenje nelagode ako oporavak nesanica razvijen.

Pacijenti također treba upozoriti na opasnost da kombinacija benzodiazepina s alkoholom, što može dovesti do teške respiratorne depresije koji može biti fatalan. Izbjegavajte benzodiazepine ili ih koristiti s velikim oprezom u bolesnika s opstruktivne apneje u snu, jer ti lijekovi spriječiti respiratorni centar, te poboljšati mišića atonia tijekom sna, čime se povećava stupanj opstrukcije dišnih putova. Oprez treba davati benzodiazepinima i starijim osobama koje često imaju privremeni noćni san. Ako se uzme u benzodiazepine prije spavanja, a onda se probudio u noći ići na WC, može pasti, jer je droga izaziva zbunjenost, dezorijentacija i vrtoglavicu. Osim toga, starije osobe često uzimaju nekoliko lijekova, što omogućuje interakciju benzodiazepina s drugim lijekovima. Prva stvar koju treba uzeti u obzir mogućnost interakcije benzodiazepina sa histamin N1 blokatora i H2-receptora i drugih psihotropnih lijekova. Na primjer, antidepresiv nefazodon, metabolizira enzim jetrena mikrosomalna CYPII D-4, može komunicirati s triazolobenzodiazepinami (uključujući triazolam, koji se metabolizira istog enzima).

Benzodiazepini djeluju na brojnim zonama nazvanim benzodiazepinski receptori. Benzodiazepinski receptor je sastavni dio GABA receptora. GABAA receptor je makromolekulski kompleks koji sadrži dijelove koji se vežu na drugi neuro tvari, posebno etanol, barbiturata, konvulsantpikrotoksin. Stimulacijom GABAA receptora u stanici pojačan dotok kloridnih iona, što rezultira hiperpolarizacija stanične membrane - ovaj mehanizam posreduje Inhibicijsko MHA K. Stimulacija benzodiazepin vezanja povećava reakciju Mha K, što rezultira značajnim hiperpolarizacije u prisutnosti fiksne količine GABA. U nedostatku GABA ili GABA-receptora stimulacije inaktivacije Ben zodiazepinovogo receptora ne pokreće fiziološki odgovor.

GABA-receptor se sastoji od pet zasebnih podjedinica. Mogu se kombinirati na različite načine, što unaprijed određuje varijabilnost GABAA receptorske populacije i, prema tome, benzodiazepinskih receptora. S farmakološkog stajališta možemo govoriti o nekoliko vrsta benzodiazepinskih receptora. Dakle, benzodiazepinski receptori prvog tipa lokalizirani su uglavnom u mozgu i, očigledno, posreduju anksiolitički i hipnotički učinak benzodiazepina. Benzodiazepinski receptori drugog tipa koncentrirani su u leđnoj moždini i daju mierelaxing efekt. Benzodiazepinski receptori trećeg tipa (periferni tip receptora) nalaze se u mozgu iu perifernim tkivima; bez obzira na to daju li bilo koji aspekt psihotropnih učinaka benzodiazepina ili ne, ostaje nejasno.

Benzodiazepini mogu izazvati različite bihevioralne učinke kod predstavnika različitih bioloških vrsta, uključujući sedativni učinak koji ovisi o dozi, što im omogućuje da se koriste kao hipnotici. Za mnogo godina benzodiazepini su korišteni kao anksiolitički agensi - taj je učinak predviđen na laboratorijskom modelu stresa, koji je pokazao protuklizni učinak ovih lijekova. Osim toga, benzodiazepini imaju antikonvulzivni i mišićni relaksantni učinak, koji također pronalazi primjenu u klinici.

[1], [2], [3], [4], [5]

Nebenzodiazepin hipnotici

Iako neke nove tablete za spavanje su strukturno različiti od benzodiazepina, njihovo djelovanje također se provodi kroz benzodiazepinske receptore. U isto vrijeme postoje neke razlike u mehanizmu djelovanja benzodiazepina i ne-benzodiazepinskih hipnotika. Ako su benzodiazepini povezan s gotovo svim vrstama benzodiazepinske receptore u mozgu, ne-benzodiazepin hipnotici selektivno djeluju samo receptori tipa 1. Ovo ima važan fiziološki i klinički značaj. Ako benzodiazepini inducirati usporedivu uznapredovalost sedative i relaksaciju mišića učinke na opuštanje mišića kod minimalnog ne-benzodiazepinskih receptora (npr zolpidem) sedacijske značajno bolji za opuštanje mišića. Osim toga, manje je vjerojatno da će receptori nonbenzodiazepina izazvati nuspojave od benzodiazepina. Međutim, selektivnost djelovanja zolpidem, kao što je prikazano eksperimentalnim studijama, prikazan je samo u malim dozama i nestaje pri visokim dozama.

U kliničkim ispitivanjima zolpidema, zaleplona i zopiklona zapaženo je da skraćuju latentno razdoblje spavanja i, u manjoj mjeri, smanjuju stupanj njegove fragmentacije. Oni su karakterizirani brzom pojavom djelovanja, relativno kratkom periodu polu-eliminacije (u zolpidemu - oko 2,5 sata), odsutnosti aktivnih metabolita. Za razliku od benzodiazepina, zolpidem i zaleplon u najmanjoj mjeri potiskuju usporeno spavanje i spavanje s BDG, iako su podaci u ovoj prilici nešto proturječni.

S prestankom zolpidema i zaleplona, rizik od nesanice je vrlo mali. U jednoj studiji, pacijenti s nesanicom tijekom 4 tjedna liječeni su s triazolamom ili zolpidemom, nakon čega su lijekovi zamijenjeni placebom. Kod bolesnika koji su uzimali triazolam, pri prebacivanju na placebo bilo je naglašenija nesanica od rekocija nego u bolesnika koji su uzimali zolpidem. Da bi se procijenila sposobnost nonbenzodiazepinskih hipnotika da bi se smanjile manifestacije ricochetne nesanice, potrebne su dodatne kontrolirane studije.

Iako nonbenzodiazepin hipnotici značajno poboljšavaju spavanje, uz kršenja održavanja spavanja i prijevremenih jutarnjih buđenja, oni su inferiorni u učinkovitosti benzodiazepina. U usporedbi s benzodiazepinima, oni rijetko uzrokuju pojavu posljedičnog učinka, što je dijelom objašnjeno kraćim vremenom polu eliminacije. Oni manje interpretiraju s alkoholom i smanjuju disanje u bolesnika s opstruktivnom apnejom spavanja. Međutim, potrebno je više istraživanja kako bi se potvrdili ti obećavajući preliminarni rezultati.

Poznavanje farmakoloških značajki raznih tableta za spavanje pomaže odabiru najučinkovitijih i najsigurnijih lijekova.

Barbituratı

Neki barbiturati, posebno srednja i dugotrajna djelovanja (npr. Secobarbital i amobarbital), i dalje se koriste za nesanicu. Zahvaljujući sedativnom učinku, skraćuju latentno razdoblje sna i smanjuju stupanj njegove fragmentacije. Međutim, većina somnologista savjetuje im da imenuju u iznimno rijetkim slučajevima zbog visokog rizika od nuspojava. Barbiturati su značajni nedostaci: visoka vjerojatnost razvoja tolerancije i fizičke ovisnosti, sindroma apstinencije prilikom teškog nagli prekid doziranja, mogućnost teške depresije respiratornog centra s kombinacijom alkohola i fatalne predoziranja.

[6], [7], [8]

Antigistamnnnye sredstva

Difenhidramin i drugi antihistaminici se široko koriste za nesanicu. Mnoge tablete za spavanje koje sadrže hipnozu sadrže antihistamin kao glavni aktivni sastojak. Antihistaminici sa sedativnim djelovanjem mogu biti korisni za nesanicu, ali samo mali broj kliničkih ispitivanja pokazao je njihovu umjerenu učinkovitost u ovom stanju. Međutim, hipnotički učinak antihistaminika često razvija toleranciju, ponekad i nekoliko dana. Štoviše, kada se koriste, moguće su ozbiljne nuspojave, uključujući paradoksalnu agitaciju i kolinolitičke učinke. To stvara poseban problem za starije pacijente koji često uzimaju druge lijekove s antikolinergičkim djelovanjem.

[9], [10], [11], [12],

Antipsihotici

Nekoliko neuroleptika (na primjer, klorpromazin) ima izražen sedativni učinak. Neuroleptici s sedativnim učinkom prikazani su uglavnom u poremećajima spavanja kod pacijenata s aktivnom psihozom i obilježenim uzbuđenjem. Međutim, s obzirom na opasnost od ozbiljnih nuspojava, uključujući kasnu diskineziju, oni se ne preporučuju za uporabu u svakodnevnom liječenju nesanice.

Triptofan

Triptofan je esencijalna aminokiselina, preteča serotonina. Budući da serotonin sudjeluje u regulaciji sna, uključujući tijekom faze spavanja, sugerira se da triptofan može biti koristan kao hipnotik. Zanimanje za triptofanom povećalo se posebno nakon što su eksperimentalne studije pokazale da primjena velikih doza triptofana povećava koncentraciju serotonina u mozgu. Stoga, upotreba triptofana može povećati aktivnost serotonergičkih sustava u mozgu i izazvati hipnotički učinak. U nekoliko kliničkih ispitivanja potvrđeno je umjereno hipnotičko djelovanje triptofana, uglavnom izraženo u skraćivanju latentnog razdoblja sna. Međutim, prije nekoliko godina, studije u Sjedinjenim Državama bile su prekinute nakon što su izvješća o razvoju nekih ozbiljnih nuspojava, uključujući eozinofilija i mijalgiju s triptofanom, također bili fatalni. Kasnije je otkriveno da su ove nuspojave uzrokovane smjesom pripravka, a ne samom aminokiselinom. Ipak, nakon ove povijesti, triptofan u SAD-u gotovo se ne koristi, iako se u nekim europskim zemljama koristi ograničeno za liječenje nesanice.

Melatonin

Zahvaljujući oglašavanju u medijima, melatonin je postao popularan kao novi učinkovit alat za liječenje nesanice. Međutim, do sada je proveden samo mali broj studija koji su ocijenili njegovu učinkovitost i sigurnost. Vjerojatno su impresivni rezultati dobiveni uz korištenje melatonina za liječenje nesanice kod starijih osoba. Budući da melatonin ima status dodataka prehrani, često ga poduzimaju pacijenti koji nisu podvrgnuti odgovarajućem pregledu. Učinkovitost i sigurnost melatonina još se treba pokazati u temeljitijim kliničkim ispitivanjima. Treba imati na umu da, budući da se lijek izdvaja bez recepta, neki pacijenti mogu uzimati u višoj dozi nego što je ispitivano u kontroliranim ispitivanjima.

Liječenje kronične nesanice

Iako stručnjaci obično preporučuju korištenje tableta za spavanje za ograničeno vrijeme, obično ne više od 3-4 tjedna, nesanica često ima kronični tijek. Stoga, nakon odustajanja tableta za spavanje, simptomi nesanice u mnogim bolesnicima će se neizbježno vratiti, čak i ako se nefarmakološke metode liječenja dodatno koriste.

Ako pacijent i dalje uzme tablete za spavanje, s vremenom se djelotvornost lijeka smanjuje, njegov se učinak na fiziološke mehanizme spavanja manifestira, što dovodi do smanjenja kvalitete spavanja. Ova vrsta zabrinutosti nastala je u vezi s rezultatima proučavanja benzodiazepina: neki pacijenti razvili su toleranciju ili fizičku ovisnost o tim lijekovima, ponavljali nesanicu i druge manifestacije sindroma povlačenja.

Naravno, dugotrajno korištenje tableta za spavanje povezano je s određenim rizikom. Međutim, pravi je problem kod liječnika: kako pomoći bolesniku s kroničnom nesanicom koja zbog poremećenog sna stvara teške emocionalne smetnje, smanjuje učinkovitost itd. Štoviše, kronični poremećaji spavanja popraćeni su povećanom smrtnošću. U tom smislu, za svakog pacijenta potrebno je procijeniti prednosti i nedostatke jedne ili druge metode liječenja kako bi se razvio najoptimalniji terapijski plan. Potrebno je detaljno obavijestiti pacijenta o opasnostima povezanim s upotrebom tableta za spavanje i kako ih izbjeći. Prije svega, trebali biste upozoriti da ne možete iznenada zaustaviti ili preskočiti lijek. Potrebno je što je više moguće koristiti nefarmakološke metode liječenja.

Postoji samo ograničeni podatak o sigurnosti i učinkovitosti hipnotika u dugotrajnoj uporabi, ali neki od njih su ohrabrujući.

U jednoj studiji, bolesnici s nesanicom u roku od 360 dana uzimali su zolpidem. Tijekom studije, učinkovitost lijeka nije se smanjila, a nuspojave, ako ih ima, obično su bile lagane. Daljnja istraživanja potrebna su za učinkovitost i sigurnost dugotrajne terapije kako bi se razvile optimalne preporuke za uporabu hipnotika u bolesnika s kroničnom nesanicom.

Liječenje drugih poremećaja spavanja

Liječenje povećane dnevne pospanosti

Povećana pospanost tijekom dana može biti manifestacija opstruktivne apneja za vrijeme spavanja, narkolepsije, idiopatski hypersomnia ili posljedica kršenja nekog noćnog sna ili nedostatka sna (bez obzira na uzrok).

Opstruktivna apneja za vrijeme spavanja

Opstruktivna apneja u snu je važan javnozdravstveni problem, ali važnost farmakoloških sredstava za liječenje ovog stanja je mala. Kako bi se uklonila opstruktivna apneja za vrijeme spavanja u različito vrijeme, predloženi su acetazolamid, nikotin, strihinin, medroksiprogesteron i neki antidepresivi, osobito protriptilin. Predloženo je da medroksiprogesteron može biti koristan uslijed stimulirajućeg djelovanja na respiratorni centar. Antidepresivi (kao što je protriptilin) mogu imati koristi od opresivnog utjecaja na spavanje kod BDG, tijekom kojih se javlja većina epizoda apneje.

Nažalost, rezultati kliničkih ispitivanja ovih sredstava s opstruktivnom apnejom spavanja bili su razočaravajući. Do sada je liječenje ovog stanja su sljedeće metode se koriste najčešće: pozicijski terapije (pacijenti uče kako izbjeći ležećeg položaja tijekom spavanja), korištenje intra-oralnu uređaja (uključujući i upozorenje jezika uvlačenje), kirurški zahvati (npr uklanjanje krajnika i adenoida , traheotomija, uveopalatofaringoplastika), primjena uređaja za stvaranje kontinuirani pozitivni pritisak u gornjim dišnim putovima. Potonji postupak se koristi posebno široko i često se smatra metodom izbora za opstruktivnu apneju u snu.

Temeljne studije o patofiziologiji dišnih poremećaja u snu, uglavnom proučavaju ulogu različitih neurotransmiterskih sustava u regulaciji aktivnosti mišića gornjeg dišnog trakta. Pokazano je da se serotonergični neuroni jezgre kaudalne šavova projiciraju na motoneurone koji kontroliraju aktivnost mišića gornjeg respiratornog trakta. Farmakološka sredstva koja bi utjecala na ove serotonergičke putove mogu povećati učinkovitost liječenja apneje u snu.

Spavanje bolest

Narkolepsija je bolest koju karakterizira povećana dnevna pospanost popraćena katapleksom i drugim karakterističnim simptomima. Njegov tretman se uglavnom temelji na korištenju psihostimulanata u kombinaciji s lijekovima koji poboljšavaju noćni san, koji se često krši u narkolepsiji. U nekim slučajevima pacijenti se preporučuju da tijekom dana tijekom kratkotrajnih pauze tijekom spavanja. Kod pacijenata važno je razgovarati o pitanjima vezanim uz mogućnost vožnje automobilom, kao i probleme koji proizlaze iz bolesti na radu ili u školi.

U narkolepsiji često se koriste psychostimulants dekstroamphetamin, methylphenidate, pemoline ili antidepressants s aktivacijskim djelovanjem, kao što su protriptilin i fluoksetin. Psihostimulansi uglavnom korigiraju dnevnu pospanost i napadaji pada u snu, ali imaju malo utjecaja na katapleksiju. Antidepresivi smanjuju manifestacije katapleksije, ali su mnogo manje učinkoviti s obzirom na dnevnu pospanost.

Iako psihostimulansi imaju značajan terapeutski učinak u narkolepsiji, u mnogim slučajevima olakšava život pacijenata i poboljšava njihovu kvalitetu života, međutim, uporaba tih lijekova ima niz značajnih ograničenja. Oni mogu negativno utjecati na kardiovaskularni sustav, pridonoseći ubrzanju otkucaja srca i povišenom krvnom tlaku, mogu uzrokovati nesanicu, anksioznost, uznemirenost, anksioznost, rjeđe - ostali mentalni poremećaji. Osim toga, s njihovom dugoročnom uporabom, postoji opasnost od razvijanja tolerancije i ovisnosti, a uz iznenadni prekid recepcije, moguć je i ozbiljan sindrom povlačenja. Kako bi se spriječio razvoj tolerancije, preporučuje se da se doza stimulansa redovito smanji (na primjer, svaka 2-3 mjeseca) ili se uopće otkazuje, uređivanjem ljekovitog odmora.

Problemi povezani s produljenom uporabom psihostimulanata natjeraju nas da tražimo nove lijekove za liječenje narkolepsije. Posljednjih godina, s narkolepsijom, modafinil se sve više koristi. U kontroliranim studijama pokazalo se da modafinil učinkovito smanjuje dnevnu pospanost, ali nema značajan učinak na katapleksiju. Prema tome, modafinil može biti lijek izbora kod bolesnika s izraženom dnevnom pospanost, ali relativno blage katapleksije. U istim slučajevima, kada su manifestacije katapeksije izražene u bolesnika, kombinacija modafinila i protriptilina, djelotvorna u katapediji, izgleda obećavajuća. Međutim, klinička ispitivanja potrebna su za procjenu učinkovitosti i sigurnosti takve kombinacije.

Modafinil ima očite prednosti nad drugim psihostimulansima zbog povoljnijeg profila nuspojava. Kada se koristi, glavobolja i mučnina su česti; istodobno su nuspojave kardiovaskularnog sustava, pobuđenja, mnogo manje uobičajene; Osim toga, rizik razvoja tolerancije, ovisnosti i sindroma povlačenja je niži.

Smatra se da je učinak stimulansi (npr metilfenidat i amfetamin) objašnjen je povećan izdavanjem noradrenalina i dopamina u područjima mozga koji su uključeni u održavanje procesa buđenja - tzv „Wake centre”. Rizik od razvoja ovisnosti o drogama može biti povezan s povećanjem dopaminergičke aktivnosti. U predkliničkim studijama, pokazalo se da modafinil aktivira "centre za budnost" bez značajnog utjecaja na kateholaminergičke neurotransmiterske sustave. Možda to objašnjava niski rizik ovisnosti o drogama. Glavni mehanizam djelovanja modafinila ostaje nepoznat.

Periodični pokreta udova u snu. Prevalencija periodičkih pokreta udova u snu značajno se povećava s dobi i najveća je u starijih osoba. Ovo se stanje često kombinira s sindromom nemirnih nogu.

Periodični kretnji udova mogu dovesti do fragmentacije spavanja, što se obično izražava kod bolesnikovih pritužbi na nesanicu, nemirnog spavanja i dnevne pospanosti.

Kako bi se smanjilo periodičko kretanje udova u snu s različitim uspjehom, koriste se nekoliko sredstava. Najčešće se koriste benzodiazepin s dugotrajnim djelovanjem, na primjer klonazepam. Kliničke studije o učinkovitosti benzodiazepina s periodičkim pokretima ekstremiteta u snu dale su mješovite rezultate. Istovremeno, pokazalo se da klonazepam smanjuje broj buđenja, poboljšava kvalitetu spavanja (subjektivnim senzacijama), smanjuje dnevnu pospanost. Budući da se benzodiazepini mogu sami izazvati dnevnu pospanost, kada se primjenjuje, važno je osigurati da nuspojava ne nadilazi moguće prednosti liječenja.

Drugo kretanje u farmakološkom liječenju periodičko pomicanje udova - upotreba dopaminergičkih lijekova, kao što je L-DOPA ili agonista dopamina (bromokriptin, pramipeksol, ropinirol). Nekoliko je studija pokazalo da ti lijekovi smanjuju periodička gibanja udova u snu i olakšavaju manifestaciju sindroma nemirnih nogu. Međutim, kada se upotrebljavaju, moguće je razviti simptome ponovnog napada na dan nakon uzimanja lijeka u obliku anksioznosti, uznemirenosti i nesanice. Povremeno, u prisutnosti L-Dope, pacijenti razvijaju psihotične simptome.

Za liječenje periodičnih pokreta udova u snu, također se koriste opioidi. Objavljeno je da opioidi smanjuju periodične pokretove udova u snu i pojave sindroma nemirnih nogu. No, budući da je njihova upotreba puna rizika od zloupotrebe i razvoja ovisnosti o lijekovima, treba ih koristiti s oprezom, samo ako su benzodiazepini neučinkoviti, koriste se L-Dopa pripravci ili agonisti dopaminskih receptora.

Poremećaji u ponašanju u snu

Brojne vegetativne ili bihevioralne promjene mogu se pojaviti sporadično ili se povećavaju za vrijeme spavanja. Da bi se odnosili na psihomotorne fenomene specifično povezane s različitim fazama spavanja, koristi se pojam "parasomnias". Paramomnije koje se pojavljuju u fazi spora spavanja uključuju sleepwalking (somnambulism) i noći strahota. Poremećaj ponašanja u snu s BDG-om, kako to ime implicira, pretpostavlja određene akcije, ponekad nasilne i agresivne, koje se javljaju tijekom spavanja s BDG-om i često odražavaju sadržaj snova. Ovi se uvjeti moraju razlikovati s noćnim epileptičkim napadajima. Diferencijalna dijagnoza je često nemoguća bez PSG-a, što u bolesnika s napadajima može otkriti epileptičku aktivnost.

Kao i kod ostalih poremećaja spavanja, liječenje poremećaja u ponašanju u snu je učinkovitije ako su njihovi uzroci poznati. U bolesnika s noćnim epileptičkim napadajima treba odabrati režim liječenja koji je najučinkovitiji u utvrđenom obliku epilepsije. U poremećaju ponašanja kod spavanja s BDG, klonazepam je učinkovit. U tim pacijentima potrebno je provesti dodatno ispitivanje kako bi se isključile žarišne lezije na srednjoj moždini ili drugim dijelovima prtljažnika. Ako je njen uzrok uspostavljen, onda je potrebno liječenje temeljne bolesti. S parasomnias, učinkovitost terapije lijekovima je ograničena. Najveći učinak u tim slučajevima je psihološko savjetovanje i tehnike modifikacije ponašanja.

[13], [14], [15], [16]

Poremećaji spavanja povezani s poremećajima cirkadijurnih ritma

Ova skupina poremećaja spavanja uključuju endogene poremećaje dnevnog ritma, npr sindrome prijevremenog faze sna i od odgođene faze sna, nepravilnog ciklusa spavanja (s, različit od 24 sata trajanja) i poremećaja spavanja zbog rada u smjenama ili jet lag.

Liječenje tih poremećaja, prije svega, uključuje psihološko savjetovanje i korekciju stereotipa ponašanja, s ciljem prilagođavanja promijenjenom cirkadijanskom ritmu. U poremećajima spavanja povezanima s poremećajima u cirkadijanskim ritmovima, koristi se i fototerapija. Izlaganje svjetlu obavlja se u određenim razdobljima 24-satnog ciklusa kako bi je prebacio u željenom smjeru. Na primjer, svjetlosni efekt uvečer omogućuje vam pomicanje endogenog ritma na takav način da se spavanje odvija u kasnijem vremenu, a izlaganje svjetlosti u ranim jutarnjim satima omogućava vam da pomaknete ritam na takav način da spava ranije. Očigledno, učinak svjetlosti na endogeni cirkadijanski ritam je posredovan promjenom izlučivanja melatonina.

S farmakološkog stajališta, upotreba melatonina je obećavajući novi smjer u terapiji poremećaja spavanja povezanih s poremećajima cirkadijurnih ritmova, no potrebne su daljnje studije za procjenu njegove učinkovitosti. Sposobnost melatonina da uzrokuje fazni pomak u ciklusu sna i probudbe prikazana je u eksperimentalnim i kliničkim ispitivanjima. Nekoliko preliminarnih izvješća objavljeno je o blagotvornom učinku melatonina na poremećaje spavanja uzrokovanog smjenama ili promjenom vremenskih zona. Zabilježeno je da melatonin uzrokuje fazni pomak i ima izravan hipnotički učinak. Kako optimizirati ravnotežu između utjecaja melatonina na cirkadijani ritam i tablete za spavanje je pitanje koje treba riješiti. Trenutno, među kemijskim analozima melatonina, traži se takav spoj koji će selektivnošću, djelotvornosti i sigurnosti biti superiorniji od melatonina.

Druge metode liječenja nesanice

Oko polovice bolesnika nesanice ne mogu ustanoviti uzrok čak i nakon pažljivog ispitivanja. Liječenje u takvim slučajevima, koje se smatra idiopatskom nesanicom, ima pretežno simptomatsku prirodu i ima za cilj spriječiti novu zavojnicu u daljnjem razvoju poremećaja spavanja. Većina stručnjaka vjeruje da hipnotičke lijekove u većini bolesnika s nesanicom treba koristiti s krajnjim oprezom. Nedavno je predloženo nekoliko metoda koje mogu poslužiti kao alternativa ili dopuna medicinskom liječenju nesanice. Neki od njih su opisani u nastavku.

1. Pravila higijene spavanja. Rasprava s pacijentom o različitim aspektima higijene spavanja često pridonosi promjeni stereotipa bihevioralnog ponašanja, što povoljno utječe na kvalitetu sna. Kako bi se riješile najučinkovitije mjere, bolesniku se preporučuje provesti neko vrijeme detaljan "dnevnik spavanja", nakon što je analiziran, moguće je otkriti važne zakonitosti.
2. Kontrola poticaja. To je jedna od metoda modifikacije ponašanja koja smanjuje vjerojatnost nesanice i pomaže pacijentu da se nosi sa stresom koji nosi nesanica. Na primjer, kontrola podražaja sugerira da pacijent treba spavati samo kad osjeti ozbiljnu pospanost. Ako ne možete zaspati u razumnom vremenu, pozvan je da ne čekaju pojavu sna, nego da se ustaju i odlaze u drugu sobu. Također je važno ne spavati tijekom dana.
3. Metode opuštanja. Razne tehnike opuštanja, uključujući biološke povratne informacije, meditaciju, tehnike opuštanja dubokih mišića, omogućuju postizanje relaksacije, što je osobito važno u situacijama povećanog stresa. Važno je poučiti pacijentu metode opuštanja, s kojima može zaspati brže.
4. Kognitivna terapija. Iako je u početku razvijena metoda kognitivne terapije za liječenje depresije, ona može biti korisna kod bolesnika s poremećajima spavanja. Mnogi bolesnici s poremećajima spavanja imaju tendenciju katastrofalne percepcije simptoma, što može pridonijeti kroničnoj nesanici. Identifikacija negativnih ideja povezanih s tom bolesti i razvoj racionalnog stava prema njoj može značajno poboljšati stanje bolesnika.
5. Ograničenje terapije spavanja. Nedavno razvijena metoda koja ograničava vrijeme provedeno u krevetu noću (na primjer, od 1.00 do 6.00). Ustajanje iz kreveta u 6 sati, pacijent na svaki način izbjegava dnevni san, bez obzira na to koliko je uspio spavati prethodne noći i odlazi u krevet ne prije 1.00. Dakle, postupno akumulira nedostatak spavanja, zbog čega se s vremenom pacijent brže spava i sna postaje snažniji. Nakon postizanja održivog poboljšanja, duljina boravka u krevetu postupno se povećava. Ova metoda, koja je prilično krutost u odnosu na pacijente, često daje dobre rezultate.
6. Psihoterapija. Mnogi ljudi imaju nesanicu zbog ozbiljnih psihosocijalnih ili osobnih problema. U takvim slučajevima bolesnik treba uputiti specijalistu za psihoterapiju. Ako nesposobnost da identificiraju i učinkovito riješe svoje psihološke probleme, osoba je osuđena na povratak poremećaja spavanja.

Važno je da liječnik ima ideju o različitim metodama ne-liječenja nesanice. Objavljene su brojne popularne knjige o tim metodama. U nekim slučajevima preporučljivo je uputiti pacijente psihoterapeutima ili somnolozima koji su dobro upućeni u metode bez lijekova za liječenje poremećaja spavanja.