Poremećaji govora kod alalije

Kod alalije je govor oštećen dok su sluh i inteligencija u početku normalni. Patologiju uzrokuje organsko oštećenje mozga u intrauterinom razdoblju ili prije treće godine života. Poremećaji govora kod alalije karakterizirani su poremećajem fonetičko-fonemske, leksičke i gramatičke strukture. Osim toga, mogu biti prisutne i negovorne patologije: poremećaji koordinacije i motorike, poremećaji percepcije i osjetila, psihopatologije. Poremećaji govora manifestiraju se na različite načine, što ovisi o vrsti i stupnju alalije. [ 1 ]

Govorna i negovorna simptomatologija alalije

Razlikuje se motorna, senzorna i kombinirana (senzorimotorna) alalija.

Motorna alalija karakterizirana je oštećenim formiranjem ekspresivne govorne aktivnosti, govorne prakse, artikulacije, tečnosti, ali dijete razumije govor koji mu je upućen. S neurološke strane, motorna alalija često je kombinirana s fokalnom simptomatologijom, a mnoga alalična djeca su ljevaci. Encefalografija može otkriti regionalnu inhibiciju ili epileptiformnu aktivnost.

Razumijevanje govora je oštećeno kod senzorne alalije, dok je elementarni sluh očuvan, postoji sekundarno nedovoljan razvoj vlastitog govora. U većoj mjeri zahvaćeno je područje govorne gnoze: oštećena je analiza zvuka, što se odnosi na percipirani govor. Ne postoji odnos između slike zvuka i objekta. Dakle, beba čuje, ali ne razumije izgovorene riječi, što se označava pojmom auditivne agnozije.

Identifikacija i dijagnoza alalije je teška. Važno je isključiti gubitak sluha i psihopatologiju. Često stručnjaci moraju promatrati dijete nekoliko mjeseci kako bi zabilježili sve postojeće govorne poremećaje i druge značajke.

Ostali znakovi alalije uključuju:

• Motorna alalija: nerazvijeni pokreti gornjih udova, slaba koordinacija, smanjena učinkovitost, pojava govora tek nakon 3-4 godine, nedostatak sposobnosti izražavanja vlastitih misli riječima, verbalne zamjene, netočna konstrukcija fraza, nedostatak želje za izražavanjem, hirovitost, ogorčenost, sklonost povlačenju, razdražljivost.
• Senzorna alalija: oštećena percepcija govora, verbalno ponavljanje (eholalija), opća suzdržanost; zamjena slova unutar riječi, spajanje dviju riječi u jednu, pretjerana razdražljivost, impulzivnost, česta depresija; nedostatak razumijevanja odnosa između riječi i njenog objekta.

Senzomotorna alalija kombinira motoričke i govorne poremećaje, pa je simptomatologija ove patologije šira, a liječenje složenije.

Govorna simptomatologija kod alalije

Kod motorne alalije postoji izražena nerazvijenost svih govornih aspekata: fonetskog, fonemskog, leksičkog, slogovnog ustroja riječi, sintaktičkog, morfološkog, kao i svih vrsta govorne funkcije, usmenog i pisanog govora. Djeci je teško aktualizirati čak i poznate riječi.

Fonetski dizajn karakteriziraju:

• Maksimalno očuvanje tempa, ritma, intonacije, glasnoće i ostalih prozodičnih komponenti;
• Prisutnost višestrukih periodičnih zamjena zvukova (uglavnom suglasničkih zvukova);
• Oštra razlika između relativno normalnog ponavljanja određenih glasova i njihove upotrebe u govoru.

Slogovna struktura je namjerno pojednostavljena, izostavljaju se pojedinačni (teški za dijete) glasovi i slogovi, bilježe se zamjene glasova, slogova, slova ili riječi, uočavaju se permutacije. Izobličenja su nestabilna i raznolika.

Što se tiče sintaktičkih i morfoloških poremećaja govora, uočavaju se poteškoće s oblikovanjem iskaza. Fraze su skraćene, strukturno pojednostavljene, s brojnim izostavljanjima (uglavnom su izostavljeni prijedlozi). Padežni nastavci su nepravilno odabrani, zvučne rečenice pripadaju jednostavnim neizgovorenim rečenicama.

Predškolska djeca mogu složiti samo sintaktički banalne rečenice. Školska djeca identificiraju samo subjekt, a rijetko predikat od svih predloženih članova zajedničke rečenice, ne mogu samostalno odrediti elemente gramatičke strukture.

Na pozadini govornih poremećaja kod alalije ne postoji automatizacija procesa, dinamički stereotip govorne funkcije nije dovoljno razvijen, formira se poseban netočan tip jezičnog ponašanja.

Primarna strukturna veza u poremećaju govora je neformirana proizvoljna govorna funkcija. Sekundarna veza je poremećena komunikacijska aktivnost s redovitim znakovima govornog i bihevioralnog negativizma. [ 2 ]

Struktura i pokretljivost govornog aparata kod alalije

Ljudski govorni aparat sastoji se od središnjeg i perifernog odjela. Središnji odjel izravno predstavljaju mozak i korteks, subkortikalni čvorovi, provodni kanali i živčane jezgre. Komponente perifernog odjela su izvršni govorni organi, uključujući koštane i hrskavične elemente, muskulaturni i ligamentni aparat, kao i senzorne i motorne živce koji kontroliraju funkciju gore navedenih organa.

Normalno dijete ima urođenu spremnost za razvoj govora, dovoljnu inteligenciju i podražaje koji potiču sazrijevanje moždanog aparata. Važno je da pojedinačni analizatori i superponirani modaliteti budu ujedinjeni adekvatno "funkcionalnim" žičanim putevima koji prenose informacije između različitih područja mozga. Bez takve veze, govorna sposobnost se ne može razviti, što se događa kod pacijenata s alalijom.

Lijeva hemisferična lateralizacija govorne funkcije od velike je važnosti u procesima ranog razvoja govora. Prije svega, asimiliraju se negovorni zvukovi (ambijentalni, prirodni). Na temelju toga odabiru se značajke potrebne za daljnju reprodukciju vlastitih zvukova i formira se slušno-verbalna gnoza.

U teškim varijantama alalije, identifikacija negovornih zvukova je oštećena, iako djeca imaju osjećaj za ritam, dobro crtaju i aktivno koriste geste. Međutim, zvukovi koje proizvodi ljudski glas često im ostaju nedostupni osim ako se ne poduzmu odgovarajuće mjere.

Govorna slušna gnoza u mozgu lokalizirana je uglavnom u lijevom temporalnom režnju. Njena pravovremena aktivacija događa se kako se određena slušna osnova akumulira na pozadini očuvanih ožičenih interhemisferičnih putova. Ako se takvi uvjeti ne osiguraju, beba ne formira sposobnost percipiranja akustičnih zvukova u obliku govornih zvukova.

Kod senzorne alalije jednostavno ne postoje takve veze između moždanih hemisfera. Kod motorne alalije problem je najčešće lokaliziran u lijevoj hemisferi.

Na primjer, beba može do određene mjere razlikovati zvukove i shvatiti njihovo značenje. Ali da bi počela reproducirati vlastiti govor, potrebna joj je sposobnost pretvaranja tih zvukova u govorne pokrete. To jest, proizvod koji se percipira sluhom mora se "prepisati" u artikulaciju. Takav razvoj je moguć samo kada postoje potpuni putevi ožičenja koji povezuju motorička i senzorna područja mozga. [ 3 ]

Da bi se pojavio adekvatan usmeni govor, moraju se uspostaviti sljedeće veze:

• Između lijevog parijetalnog režnja i desnog temporalnog režnja (zvučno-imitativna funkcija);
• Između postcentralne zone i temporalnog lijevog hemisfernog režnja (funkcija reprodukcije pojedinačnih motoričkih obrazaca);
• Između premotornog područja i temporalnog režnja (funkcija reprodukcije niza motoričkih obrazaca).

Kašnjenje u razvoju govora prema tipu motorne alalije

Motorna alalija nije samo poremećaj govora. Govorimo o polisindromskoj patologiji, odgođenom razvoju govora, koja uključuje sljedeće poremećaje:

• Dinamička artikulacijska vrsta dispraksije. Dijete nema sposobnost brzog prebacivanja između govornih radnji, što dovodi do kršenja slogovne strukture riječi. Dugo vremena beba ponavlja samo iste slogove (mo-mo, pi-pi, bo-bo) ili izgovara samo prvi slog. Čak i s pojavom mogućnosti izgovaranja fraza, brbljanje se i dalje dugo odgađa u razgovoru. Primjećuju se zamjene glasova, ponavljanja slogova, izostavljanja i permutacije. Pojava pogrešaka karakterizira se nepravilnošću: beba svaki put može izgovoriti istu riječ na drugačiji način. Sa složenošću govorne aktivnosti, broj pogrešaka se povećava.
• Verbalni tip dispraksije. Shema značenja i zvuka riječi dugo nije automatizirana. Postoje kršenja fonološke organizacije, svaki put dijete pokušava iznova "izgraditi" riječ, ne primjenjujući obrazac koji mu je već poznat.
• Artikulacijsko-kinestetički tip dispraksije. Dijete ima poremećen izgovor glasova, ali ne izolirano, već kao dio govornog toka.
• Oralni tip dispraksije. Postoji poremećaj dinamičke oralne prakse: dijete ima poteškoća u pokušaju reprodukcije niza pokreta jezikom.
• Sintaktički poremećaji. Početak govora kod bebe počinje oko 3. godine, i dugo vremena postoje samo jednostavne fraze, uz izostavljanje prijedloga, iako postoji prilično dobro razumijevanje uzročno-posljedičnih odnosa. Sličan znak prisutan je i u školskim godinama.
• Morfološki disgramatizam. Mala djeca često griješe u padežnim završecima, što je posebno uočljivo tijekom dijaloga, a ne monologa.

Ova vrsta govornog poremećaja, čak i uz intenzivne korektivne mjere, ima veliku vjerojatnost formiranja agramatičke disgrafije. [ 4 ]

Govor u senzornoj alaliji

Kod pacijenata sa senzornom alalijom dominira poremećaj govorne gnoze. Postoji netočna analiza zvuka, ne percipira se čuti govor, ne postoji veza između zvučne slike i odgovarajućeg objekta. Dakle, dijete čuje, ali ne razumije, ne percipira što mu se govori (prisutna je tzv. slušna agnozija).

Višesložni govor (inače poznat kao logoreja) karakterističan je za senzornu alaliju. To je intenzivna govorna aktivnost, obogaćena kombinacijama glasova, ali nerazumljiva drugima. Mnoga djeca nekontrolirano ponavljaju - eholalija. Ako od djeteta zatražite da namjerno ponovi određenu riječ, ono to neće moći učiniti.

Proces povezivanja pojave ili stvari s označujućom riječju je kod male djece poremećen. Kao rezultat toga dolazi do zamjene slova ili njihovog izostavljanja, pogrešnog izbora naglašenog samoglasnika itd. S vremenom, nepravilan izgovor dovodi do nedostatka formiranog ekspresivnog govora, te dolazi do općeg nerazvijenog govora.

Govorni negativizam kod alalije

O govornom negativizmu govori se kada dijete jednostavno odbija govoriti, što znatno otežava provođenje korektivnih mjera.

Kod alalije se razlikuju dvije vrste govornog negativizma:

• S aktivnim negativizmom, mala djeca burno reagiraju na zahtjeve da nešto kažu: otvoreno pokazuju svoje nezadovoljstvo, gaze, stvaraju buku, bježe, bacaju ispade bijesa, tuku se, grizu.
• Kod pasivnog negativizma djeca uporno šute, skrivaju se, ponekad "odgovaraju" šutnjom i gestama ili pokušavaju sve učiniti sami koliko god je to moguće kako ne bi tražili pomoć od odraslih.

Bilo koji od oblika negativizma kod govornih poremećaja pojavljuje se uglavnom u početnoj fazi alalije, iako postoje iznimke od pravila. Mnogo toga ovisi o okruženju bebe: što se više pritiska vrši na dijete, to je veći rizik od negativizma. Problem se češće otkriva kod pacijenata s motoričkom alalijom.

Rizik od negativnosti na pozadini govornih poremećaja značajno se povećava:

• S prezahtjevnim pristupima dječjem govoru, bez uzimanja u obzir ograničenih djetetovih sposobnosti;
• S pretjeranom zaštitom i sažaljenjem od strane voljenih osoba.

Negativizme je lakše eliminirati u ranim fazama njihove pojave. Tijekom godina situacija se pogoršava, patologija se učvršćuje i sve je teže riješiti se nje.

Ispravak

Logopedska korekcija govornih poremećaja kod alalije treba započeti što je ranije moguće, već kod prvih manifestacija zaostajanja u govoru kod bebe. Korekcija se ne smije ograničavati samo na podučavanje ispravnog izgovora. Potrebno je obratiti pozornost na formiranje vokabulara, razvoj gramatičkih vještina, uspostavljanje koherentnog govora i intonacije i tako dalje. Bit nastave trebala bi biti usmjerena na uključivanje očuvanih govornih kanala, zamjenjujući oštećene. Posebno postaju učinkovite metode koje uključuju restrukturiranje mehanizma ostvarivanja govorne funkcije.

Preporučuje se podučavanje čitanja i pisanja pacijentima s alalijom čak i prije nego što počnu govoriti "po sluhu", mijenjajući prirodnu logiku razvoja govora - to jest, kao da se prelazi faza ontogeneze govora. Često ovaj pristup pomaže u postizanju potpunog oporavka govora, kao i u prilagodbi djeteta daljnjim aktivnostima.

Potrebne artikulacijske značajke izvlače se ne iz akustičnih, već iz grafičkih slika govora i zvukova riječi (čitanje), tj. "Uključivanjem" normalno razvijenog korteksa velikih hemisfera smještenog iza parijetalnog i temporalnog režnja (tzv. vizualni korteks). Na sličan način se "zaobilazi" veza između temporalnih režnjeva lijeve i desne hemisfere, koja je osnovna u normalnom razvoju govora. [ 5 ], [ 6 ]

Rani razvoj govora kod motorne alalije

"Prvi znakovi" motorne alalije mogu se otkriti u prvoj godini života, ali malo roditelja obraća pažnju na to. Dijete se općenito ne razvija ništa lošije od druge djece. Jedina je razlika što praktički ne koristi brbljanje, a ako ga koristi, koristi ga monotono.

Najčešće se sumnje javljaju tek od 2. godine života. Ali čak i u tom slučaju većina roditelja samo čeka da beba progovori. Ipak, u prisutnosti govornih poremećaja u obliku alalije, dijete ne savladava govor u 3, 4, pa čak ni 5 godina.

Što je karakteristično za djecu s motornom alalijom?

• Glas je obično zvonak, jasan.
• Riječi se ne tvore ili se izgovaraju kao brbljanje, nemaju završetak ni sredinu; ponekad se izgovara samo slog na kojem pada naglasak.
• Ako se izgovaraju lagane fraze, one se sastoje isključivo od naglasnih riječi koje imaju glavno semantičko opterećenje.
• Bez posebne potrebe, dijete uopće ne govori, već pokazuje geste ili izraze lica.

Ne može se reći da je takav poremećaj govora kod alalije isključivo nepovoljan. Ako se stvore određeni obrazovni uvjeti, održava se redovita nastava, a sama korekcija započne na vrijeme, u najranijoj mogućoj fazi, veća je vjerojatnost postizanja pozitivnog rezultata. Štoviše, rana nastava često dovodi do toga da nakon 1-2 mjeseca beba počinje koherentno govoriti, iako njegove izjave i dalje imaju neke nedostatke koji zahtijevaju korekciju. Glavnu ulogu u ovom dinamičnom poboljšanju igraju roditelji i bliske osobe koje moraju biti razumljive i strpljive s "posebnim" djetetom. Dodatnu pomoć nužno pružaju logopedi, logopedi, neurolozi. [ 7 ]

Govorna tablica za djecu s alalijom koja ne govore

Nakon što potvrdi prisutnost alalije kod djeteta, logoped ga upisuje u registar i izrađuje posebnu individualnu govornu karticu. Dokument je popis pitanja, dijagnostičkih rezultata i pokazatelja. Liječnik redovito unosi sve podatke u karticu, što pomaže u praćenju dinamike korekcije govornih poremećaja, kako bi se pronašli najbolji načini liječenja.

Govorni grafikoni mogu biti opći (sažeti) ili detaljni. U prvom slučaju, u pravilu, opisuje se samo anamneza i druge opće informacije. Detaljna verzija sadrži sve informacije o rezultatima pregleda, trenutnom stanju problema, vokabularu bebe, zadacima koje je obavljala. Najčešće se dokument čuva do polaska djeteta u školu.

Što je nužno uključeno u govorni plan?

• Opće informacije (sažetak o djetetu i roditeljima, kratki profil pacijenta).
• Anamneza (podaci o rođenju, fazi novorođenčeta, bolestima, ranom razvoju govora, općem zdravstvenom stanju bebe).
• Pokazatelji proučavanja neverbalne aktivnosti (slika vizualnog promatranja pacijenta, podaci o finoj i gruboj motorici, slušnoj pažnji, vizualnoj percepciji, osjetima ritma).
• Pokazatelji dobiveni tijekom dijagnoze govornih poremećaja (koji pokazuju stanje mehanizma izgovora glasova i artikulacijskog aparata, kvalitetu produkcije zvuka i govorne motorike).
• Kvaliteta respiratorne i vokalne aktivnosti (učestalost, identitet tipa i trajanje respiratornih pokreta, procjena glasa).
• Pokazatelji fonemske govorne sfere i percepcije, razumijevanja govora, vokabulara i gramatičke strukture, stanja povezanog govora (ako postoji).

U završnom dijelu logopedskog kartona, specijalist piše logopedski izvještaj u kojem navodi dijagnozu i izrađuje preporučenu shemu korekcije. Dokument se nadopunjuje zaključcima liječnika drugih specijalnosti: neurologa, otorinolaringologa, psihoterapeuta i drugih. [ 8 ]

Faze i razine razvoja govora kod alalije

Razdoblje od novorođenčeta do prve godine života vrlo je važno za razvoj govora kod bebe, jer se tijekom tog vremena aktivno formiraju područja mozga odgovorna za govor. Prvih 12 mjeseci života naziva se predgovorno, pripremno razdoblje, koje postaje osnova za kasniji oporavak govora. Ovaj pojam uvjetno se dijeli na sljedeće faze:

1. Od novorođenčeta do 3 mjeseca starosti - razvijaju se emocionalno-ekspresivni odgovori.
2. Od 3 mjeseca do šest mjeseci - pojavljuju se vokalne reakcije (zumiranje, brbljanje).
3. Od šest do deset mjeseci starosti - počinje se razvijati razumijevanje upućenih izjava, primjećuje se aktivno brbljanje.
4. Od 10 mjeseci do godinu dana - pojavljuju se prve riječi.

Pojava alalije primjećuje se već u prvim fazama, kada se neke govorne vještine - pjevušenje, brbljanje - formiraju sa zakašnjenjem ili uopće izostaju. Osim produljenja rokova formiranja funkcija, tipično je da se već prošla govorna faza zadržava dugo vremena. [ 9 ]

Stupanj oštećenja govora može varirati. Na temelju toga razlikuju se tri razine takvih patologija:

• Razina 1 razvoja govora kod alalije karakterizira odsutnost uobičajeno korištenog govora.
• 2. stupanj razvoja govora kod alalije je prisutnost osnova uobičajenog govora. Beba ima određenu zalihu riječi, ali je vrlo mala, ima iskrivljenu strukturu slogova i karakterizira je agramatizam. Glasovi se izgovaraju s nedostacima.
• Razina 3 karakterizira se proširenim govorom s elementima nerazvijenosti. Dijete izgovara jednostavne riječi, pa čak i gradi fraze od njih. Ali strukturno složene riječi izgovaraju se s distorzijom, govor je pun agramatizama i nedostataka u izgovoru pojedinih glasova.

Navedene razine govornog razvoja kod alalije ne koreliraju s dobnim granicama. Dakle, dijete čak i sa šest godina može biti na razini 1.

Aferentna i eferentna alalija

Aferentna motorna alalija povezana je s poremećajem lokaliziranim u postcentralnoj zoni moždane kore (donja parijetalna zona lijeve hemisfere), koja je odgovorna za kinestetičku evaluaciju i proizvodnju podražaja i osjeta koji dolaze u mozak u procesu govora, kao i za kinestetičke obrasce govora. Ako je ovaj odjel zahvaćen, razvija se kinestetička artikulacijska apraksija. Bebi je teško pronaći odvojene artikulacije, u govoru dolazi do zamjene artikulacijsko-spornih zvukova. Poteškoće se javljaju i pri reprodukciji, ponavljanju riječi ili fraze. Ispravljanje ispravne artikulacije je teško.

Pojava eferentne motorne alalije povezana je s oštećenjem premotorne moždane kore (stražnja trećina donjeg frontalnog girusa - tzv. Brocin centar). Ovo područje je obično odgovorno za sekvenciranje i formiranje složenih kombinacija motornih obrazaca. Pacijenti s eferentnom motornom alalijom mogu imati kinetičku artikulatornu apraksiju: prijelaz između koartikulacija je poremećen, dijete se teško uključuje u pokret, teško mu je napraviti niz uzastopnih pokreta. Dolazi do iskrivljenja slogovne strukture riječi, uočavaju se perseveracije.

Komparativna analiza aferentne i eferentne motorne alalije u tablici

Varijacija motorne alalije	Područje lezije moždane kore	Manifestacija defekta
Aferentna (kinestetička) alalija	Tamno područje blizu postcentralnog girusa (niža područja blizu postcentralnog girusa).	Glavni defekt je poremećaj proprioceptivne kinestetičke aferentacije motoričkog akta.
Eferentna (kinetička) alalija	Donje zone premotornog odjela (poremećena je automatizacija različitih mentalnih funkcija).	Poremećaj sekvencijalne vremenske organizacije motoričkih radnji kao rezultat neuspjeha dinamičke prakse u procesu pamćenja i izvršavanja motoričkog obrasca (može se uočiti zaglavljivanje ili ispadanje motorike).

Takvi govorni poremećaji kod alalije predstavljeni su apraksijom - lezijama moždane kore, što uzrokuje neuspjeh u sposobnosti izvođenja preciznih usmjerenih radnji i pokreta.