Poremećaji govora kod alalije

Kod alalije, govor je oštećen kada su sluh i inteligencija u početku normalni. Patologija je uzrokovana organskim oštećenjem mozga u intrauterinom razdoblju ili prije treće godine života. Govorni poremećaji kod alalije karakteriziraju poremećaj fonetsko-fonemske, leksičke i gramatičke strukture. Osim toga, mogu biti prisutne i negovorne patologije: poremećaji koordinacije i motorike, poremećaji percepcije i osjetila, psihopatologije. Poremećaji govora manifestiraju se na različite načine, što ovisi o vrsti i stupnju alalije. [1]

Govorna i negovorna simptomatologija alalije

Razlikuju se motorna, senzorna i kombinirana (senzomotorna) alalija.

Motorna alalija karakterizira poremećeno formiranje ekspresivne govorne aktivnosti, govorne prakse, artikulacije, fluentnosti, ali dijete razumije govor koji mu se obraća. S neurološke strane, motorička alalija često se kombinira s žarišnom simptomatologijom, a mnoga alalična djeca su ljevoruka. Encefalografija može otkriti regionalnu inhibiciju ili epileptiformnu aktivnost.

Kod senzorne alalije poremećeno je razumijevanje govora, dok je elementarni sluh očuvan, sekundarno postoji nedovoljna razvijenost vlastitog govora. U većoj mjeri zahvaćeno je područje govorne gnoze: poremećena je analiza zvuka, što se odnosi i na percipirani govor. Ne postoji odnos između slike zvuka i predmeta. Dakle, beba čuje, ali ne razumije izgovore koji su joj upućeni, što se označava terminom slušna agnozija.

Identifikacija i dijagnoza alalije je teška. Važno je isključiti gubitak sluha i psihopatologiju. Često stručnjaci moraju promatrati dijete nekoliko mjeseci, kako bi zabilježili sve postojeće poremećaje govora i druge značajke.

Drugi znakovi alalije uključuju:

• Motorna alalija: nerazvijeno kretanje gornjih udova, slaba koordinacija, smanjena učinkovitost, pojava govora tek nakon 3-4 godine, nedostatak sposobnosti izražavanja vlastitih misli riječima, verbalne zamjene, netočna konstrukcija fraza, nedostatak želje za izražavaju se, kapricioznost, ogorčenost, sklonost povučenosti, razdražljivost.
• Senzorna alalija: poremećena percepcija govora, verbalno ponavljanje (eholalija), opća rezerviranost; zamjena slova unutar riječi, spajanje dvije riječi u jednu, pretjerana razdražljivost, impulzivnost, česta depresija; nerazumijevanje odnosa između riječi i njezina objekta.

Senzomotorna alalija kombinira motoričke i govorne poremećaje, pa je simptomatologija ove patologije šira, a liječenje kompliciranije.

Govorna simptomatologija u alaliji

Kod motoričke alalije postoji izražena nerazvijenost svih govornih aspekata: fonetske, fonemske, leksičke, slogovne strukture riječi, sintaktičke, morfološke, kao i svih vrsta govorne funkcije, usmenog i pisanog govora. Djeci je teško aktualizirati čak i poznate riječi.

Fonetski dizajn karakterizira:

• maksimalno očuvanje tempa, ritma, intonacije, glasnoće i drugih prozodijskih komponenti;
• prisutnost višestrukih periodičnih zvučnih zamjena (uglavnom suglasničkih zvukova);
• oštar nesklad između relativno normalnog ponavljanja određenih glasova i njihove uporabe u govoru.

Struktura sloga je namjerno pojednostavljena, izostavljeni su pojedinačni (teški za dijete) glasovi i slogovi, bilježe se zamjene glasova, slogova, slova ili riječi, promatraju se permutacije. Izobličenja su nestabilna i raznolika.

Što se tiče sintaktičkih i morfoloških govornih poremećaja, otkrivaju se poteškoće s tvorbom iskaza. Frazemi su skraćeni, strukturno pojednostavljeni, s brojnim izostavljanjima (prijedlozi su uglavnom izostavljeni). Padežni su nastavci netočno odabrani, glasovne rečenice pripadaju jednostavnim neizgovorenim rečenicama.

Djeca predškolske dobi mogu izgovoriti samo sintaktički banalne rečenice. Učenici iz svih predloženih članova zajedničke rečenice identificiraju samo subjekt, a rijetko predikat, ne mogu samostalno odrediti elemente gramatičke strukture.

Na pozadini poremećaja govora u alaliji nema automatizacije procesa, dinamički stereotip govorne funkcije nije dovoljno razvijen, formira se posebna netočna vrsta jezičnog ponašanja.

Primarna strukturna poveznica govornog poremećaja je neformirana proizvoljna govorna funkcija. Sekundarna poveznica je poremećena komunikacijska aktivnost s redovitim znakovima govora i negativizma u ponašanju. [2]

Građa i pokretljivost govornog aparata kod alalije

Ljudski govorni aparat sastoji se od središnjeg i perifernog odjela. Središnji odjel predstavljen je izravno mozgom i korteksom, subkortikalnim čvorovima, vodljivim kanalima i živčanim jezgrama. Sastavni dijelovi perifernog odjela su izvršni govorni organi, uključujući elemente kosti i hrskavice, muskulaturu i ligamentni aparat, kao i osjetne i motoričke živce koji kontroliraju funkciju gore navedenih organa.

Normalno dijete ima urođenu spremnost za razvoj govora, dovoljno inteligencije i podražaja koji potiču moždani aparat na sazrijevanje. Važno je da pojedinačni analizatori i superponirani modaliteti budu ujedinjeni adekvatno "radnim" žičanim putovima koji prenose informacije između različitih područja mozga. Bez takve veze ne može se razvijati govorna sposobnost, što se događa kod bolesnika s alalijom.

Lijevohemisferna lateralizacija govorne funkcije ima veliki značaj u procesima ranog govornog razvoja. Prije svega, asimiliraju se negovorni šumovi (ambijentalni, prirodni). Na temelju toga odabiru se značajke potrebne za daljnju reprodukciju vlastitih zvukova i formira se slušno-verbalna gnoza.

U teškim varijantama alalije, identifikacija ne-govornih zvukova je poremećena, iako djeca imaju osjećaj za ritam, dobro crtaju i aktivno koriste geste. Međutim, zvukovi koje proizvodi ljudski glas često im ostaju nedostupni ako se ne poduzmu odgovarajuće mjere.

Govorna slušna gnoza u mozgu lokalizirana je uglavnom u lijevom temporalnom režnju. Njegova pravovremena aktivacija događa se kada se određena slušna baza akumulira na pozadini očuvanih ožičenih međuhemisfernih putova. Ako takvi uvjeti nisu osigurani, beba ne formira sposobnost da percipira akustične zvukove u obliku govornih zvukova.

Kod osjetilne alalije jednostavno nema takvih veza između moždanih hemisfera. Kod motoričke alalije problem je najčešće lokaliziran u lijevoj hemisferi.

Na primjer, beba može do određene mjere razlikovati zvukove i shvatiti njihovo značenje. Ali da bi ono počelo reproducirati vlastiti govor, potrebna mu je sposobnost pretvaranja tih zvukova u govorne pokrete. To jest, proizvod percipiran sluhom mora se "prepisati" u artikulaciju. Takav razvoj moguć je samo kada postoje potpuni putevi ožičenja koji povezuju motorna i osjetilna područja mozga. [3]

Da bi nastao odgovarajući usmeni govor, moraju se uspostaviti takve veze:

• između lijevog parijetalnog režnja i desnog temporalnog režnja (funkcija oponašanja zvuka);
• između postcentralne zone i temporalnog lijevog režnja hemisfere (funkcija reprodukcije pojedinačnih motoričkih obrazaca);
• između premotornog područja i temporalnog režnja (funkcija reprodukcije niza motoričkih uzoraka).

Kašnjenje razvoja govora po tipu motorne alalije

Motorna alalija nije samo poremećaj govora. Govorimo o polisindromskoj patologiji, usporenom razvoju govora, koja uključuje takve poremećaje:

• Dinamički artikulacijski tip dispraksije. Djetetu nedostaje sposobnost brzog prebacivanja između govornih radnji, što dovodi do kršenja slogovne strukture riječi. Beba dugo samo ponavlja iste slogove (mo-mo, pi-pi, bo-bo), ili govori samo prvi slog. Čak i uz pojavu mogućnosti izgovaranja fraza, brbljanje se još dugo odlaže u razgovoru. Bilježe se glasovne zamjene, ponavljanja slogova, izostavljanja i permutacije. Pojavu pogrešaka karakterizira nepravilnost: beba svaki put može izgovoriti istu riječ na drugačiji način. Složenošću govorne aktivnosti povećava se i broj pogrešaka.
• Verbalni tip dispraksije. Značenjsko-zvučna shema riječi dugo nije automatizirana. Postoje kršenja fonološke organizacije, svaki put kada dijete pokušava "izgraditi" riječ iznova, ne primjenjujući obrazac koji mu je već poznat.
• Artikulacijski kinestetički tip dispraksije. Dijete ima poremećen izgovor glasova, ali ne izoliranih, već u sklopu govornog toka.
• Oralni tip dispraksije. Postoji poremećaj dinamičke oralne prakse: dijete teško pokušava reproducirati niz pokreta jezikom.
• Poremećaji sintakse. Početak govora kod bebe počinje oko 3 godine, a dugo vremena postoje samo jednostavne fraze, s izostavljanjem prijedloga, iako postoji prilično dobro razumijevanje uzročno-posljedičnih odnosa. Sličan znak prisutan je u školskim godinama.
• Morfološki disgramatizam. Mala djeca često griješe u padežnim završecima, što je posebno vidljivo tijekom dijaloga, a ne monologa.

Ova vrsta poremećaja govora čak iu pozadini intenzivnih korektivnih mjera ima visoku vjerojatnost formiranja agramatičke disgrafije. [4]

Govor u osjetilnoj alaliji

U bolesnika sa senzornom alalijom dominira poremećaj govorne gnoze. Postoji pogrešna analiza zvuka, govor se ne percipira, nema veze između zvučne slike i odgovarajućeg objekta. Dakle, dijete čuje, ali ne razumije, ne percipira ono što mu se govori (prisutna je tzv. auditivna agnozija).

Višesložni govor (drugi naziv logoreja) karakterističan je za senzornu alaliju. Ovo je intenzivna govorna aktivnost, obogaćena kombinacijama zvukova, ali drugima nerazumljiva. Mnoga djeca nekontrolirano ponavljaju – eholalija. Ako tražite od djeteta da namjerno ponovi određenu riječ, ono to neće moći učiniti.

Kod male djece poremećen je proces povezivanja pojave ili stvari s riječju koja označava. Posljedica toga je zamjena slova ili njihovo izostavljanje, nepravilan izbor naglašenog samoglasnika itd. S vremenom nepravilan izgovor dovodi do nedostatka formiranog izražajnog govora, a javlja se i opća govorna nerazvijenost.

Govorni negativizam u alaliji

O govornom negativizmu govorimo kada dijete jednostavno odbija govoriti, što znatno otežava provođenje korektivnih mjera.

U alaliji se razlikuju dvije vrste govornog negativizma:

• Aktivnim negativizmom mala djeca burno reagiraju na zahtjeve da nešto kažu: otvoreno pokazuju svoje nezadovoljstvo, gaze, galame, bježe, izbijaju, svađaju se, grizu.
• U pasivnom negativizmu djeca ustrajno šute, skrivaju se, ponekad "odgovaraju" šutnjom i gestama ili nastoje sve učiniti što je više moguće sama kako ne bi molila odrasle za pomoć.

Bilo koji od oblika negativizma u govornim poremećajima pojavljuje se uglavnom u početnoj fazi alalije, iako postoje iznimke od pravila. Mnogo ovisi o okolini bebe: što je veći pritisak na dijete, to je veći rizik od negativizma. Problem se češće otkriva kod bolesnika s motoričkom alalijom.

Rizik od negativizma na pozadini poremećaja govora značajno je povećan:

• s prezahtjevnim pristupima dječjem govoru, ne vodeći računa o ograničenim sposobnostima djeteta;
• uz prezaštićivanje i sažaljenje voljenih.

Negativizmi se lakše otklanjaju u ranoj fazi njihove pojave. S godinama se situacija pogoršava, patologija uzima maha i postaje sve teže riješiti je se.

Ispravak

S logopedskom korekcijom govornih poremećaja u alaliji treba započeti što je ranije moguće, pri prvim manifestacijama zaostajanja u govoru bebe. Ispravljanje ne bi trebalo biti ograničeno na učenje ispravnog izgovora. Potrebno je obratiti pozornost na formiranje vokabulara, razvoj gramatičkih vještina, uspostavljanje koherentnog govora i intonacije i tako dalje. Suština nastave trebala bi biti usmjerena na uključivanje očuvanih govornih kanala, zamjenjujući oštećene. Konkretno, učinkovite postaju metode koje uključuju restrukturiranje mehanizma realizacije govorne funkcije.

Preporuča se poučavanje čitanja i pisanja pacijenata s alalijom čak i prije nego što počnu govoriti "na uho", mijenjajući prirodnu logiku razvoja govora - to jest, kao da koračaju preko faze govorne ontogeneze. Često ovaj pristup pomaže u postizanju potpunog oporavka govora, kao iu prilagodbi djeteta na daljnje aktivnosti.

Potrebne artikulacijske značajke izvlače se ne iz akustičkih, već iz grafičkih slika govora i zvukova riječi (čitanje), tj. "uključivanjem" normalno razvijenog korteksa velikih hemisfera smještenih iza parijetalnog i temporalnog režnja (tzv. vizualni korteks). Na sličan način se “zaobilazi” veza između temporalnih režnja lijeve i desne hemisfere, koja je osnovna u normalnom razvoju govora. [5], [6]

Rani razvoj govora u motoričkoj alaliji

„Prvi znakovi“ motoričke alalije mogu se otkriti već u prvoj godini života, no malo roditelja na to obraća pozornost. Dijete se općenito razvija ne lošije od druge djece. Jedina razlika je u tome što on praktički ne koristi brbljanje, a ako i koristi, koristi ga monotono.

Najčešće se sumnje javljaju tek u dobi od 2 godine. Ali čak iu ovom slučaju većina roditelja samo čeka da beba progovori. Ipak, u prisutnosti govornih poremećaja u obliku alalije, dijete ne svladava govor u dobi od 3, 4 pa čak i 5 godina.

Što je karakteristično za djecu s motoričkom alalijom?

• Glas je obično zvonak, čist.
• Riječi se ne tvore, ili se izgovaraju kao brbljanje, nemaju kraja ni sredine; ponekad se izgovara samo slog na kojem pada naglasak.
• Ako se govore lagane fraze, one se sastoje isključivo od riječi s naglaskom koje imaju glavno semantičko opterećenje.
• Bez posebne potrebe, dijete uopće ne govori, ali pokazuje geste ili izraze lica.

Ne može se reći da je takav govorni poremećaj kod alalije isključivo nepovoljan. Ako se stvore određeni obrazovni uvjeti, održava redovita nastava, a sama korekcija započne na vrijeme, u što ranijoj fazi, veća je vjerojatnost da će se postići pozitivan rezultat. Štoviše, rana nastava često dovodi do činjenice da nakon 1-2 mjeseca beba počinje govoriti koherentno, iako njegove izjave još uvijek imaju neke nedostatke koji zahtijevaju ispravak. Glavnu ulogu u tom dinamičkom poboljšanju imaju roditelji i bliske osobe koje moraju imati razumijevanja i strpljenja s „posebnim“ djetetom. Dodatnu pomoć nužno pružaju logopedi, logopedi, neurolozi. [7]

Tablica govora za djecu koja ne govore s alalijom

Nakon utvrđivanja prisutnosti alalije kod djeteta, logoped ga upisuje u evidenciju i izrađuje poseban individualni govorni karton. Dokument je popis pitanja, dijagnostičkih rezultata i pokazatelja. Liječnik redovito upisuje sve podatke u karticu, što pomaže u praćenju dinamike ispravljanja govornih poremećaja, kako bi se pronašli najbolji načini liječenja.

Govorne karte mogu biti općenite (sažete) ili detaljne. U prvom slučaju, u pravilu, opisuje se samo anamneza i drugi opći podaci. Detaljna verzija sadrži sve informacije o rezultatima pregleda, trenutnom stanju problema, rječniku bebe, zadacima koje obavlja. Najčešće se dokument čuva do polaska djeteta u školu.

Što je nužno uključeno u tablicu govora?

• Opće informacije (sažetak o djetetu i roditeljima, kratki profil pacijenta).
• Anamneza (podaci o rođenju, novorođenčetu, bolestima, ranom razvoju govora, općem zdravstvenom stanju djeteta).
• Pokazatelji studije neverbalne aktivnosti (slika vizualnog promatranja pacijenta, podaci o finoj i gruboj motorici, slušna pozornost, vizualna percepcija, osjeti ritma).
• Pokazatelji dobiveni tijekom dijagnostike poremećaja govora (pokazuju stanje mehanizma izgovora zvukova i artikulacijski aparat, kvalitetu proizvodnje zvuka i govorne motorike).
• Kvaliteta respiratorne i glasovne aktivnosti (frekvencija, vrsta i trajanje respiratornih pokreta, procjena glasa).
• Pokazatelji fonemske govorne sfere i percepcije, razumijevanje govora, vokabular i gramatička struktura, stanje vezanog govora (ako postoji).

U završnom dijelu govorne karte specijalist piše logopedsko izvješće u kojemu naznačuje dijagnozu i sastavlja preporučenu shemu korekcije. Dokument je dopunjen zaključcima liječnika drugih specijalnosti: neurologa, otorinolaringologa, psihoterapeuta i drugih. [8]

Faze i stupnjevi razvoja govora kod alalije

Razdoblje od novorođenčeta do prve godine života vrlo je važno za bebin razvoj govora jer se u tom razdoblju aktivno formiraju područja mozga zadužena za govor. Prvih 12 mjeseci života naziva se predgovornim, pripremnim razdobljem, koje postaje osnova za kasniji oporavak govora. Ovaj pojam je uvjetno podijeljen u takve faze:

1. Od novorođenčeta do 3 mjeseca starosti – razvijaju se emocionalno-ekspresivni odgovori.
2. Od 3 mjeseca do šest mjeseci - pojavljuju se glasovne reakcije (pjevušenje, brbljanje).
3. Od šest mjeseci do 10 mjeseci starosti - počinje se razvijati razumijevanje adresiranih izjava, primjećuje se aktivno brbljanje.
4. Od 10 mjeseci do godinu dana - pojavljuju se prve riječi.

Pojava alalije primjećuje se već u prvim fazama, kada se neke govorne vještine - pjevušenje, brbljanje - formiraju s odgodom ili ih uopće nema. Osim produljenja rokova formiranja funkcije, tipično je da se već prijeđena govorna faza dugo zadržava. [9]

Stupanj oštećenja govora može varirati. Na temelju toga razlikuju se tri razine takvih patologija:

• Stupanj 1 razvoja govora u alaliji karakterizira odsutnost uobičajenog govora.
• Razina 2 razvoja govora u alaliji je prisutnost rudimenata uobičajenog govora. Beba ima određenu zalihu riječi, ali je vrlo mala, ima iskrivljenu zvučno-slogovnu strukturu i karakterizira je agramatizam. Zvukovi se izgovaraju s nedostacima.
• Razinu 3 karakterizira produženi govor s elementima nerazvijenosti. Dijete izgovara jednostavne riječi, pa čak i gradi fraze od njih. Ali strukturno složene riječi izgovaraju se iskrivljeno, govor je pun agramatizama i nedostataka u izgovoru pojedinih glasova.

Navedene razine razvoja govora u alaliji ne koreliraju s dobnim granicama. Dakle, dijete i sa šest godina može biti na razini 1.

Aferentna i eferentna alalija

Aferentna motorička alalija povezana je s poremećajem lokaliziranim u postcentralnoj zoni cerebralnog korteksa (donja parijetalna zona lijeve hemisfere), koja je odgovorna za kinestetičku evaluaciju i proizvodnju podražaja i osjeta koji dolaze u mozak u govornom procesu, kao i za kinestetičke obrasce govora. Ako je ovaj odjel zahvaćen, razvija se kinestetička artikulacijska apraksija. Bebi je teško pronaći odvojene artikulacije, u govoru postoje zamjene artikulacijskih spornih zvukova. Poteškoće se javljaju i kod reprodukcije, ponavljanja riječi ili izraza. Teško je popraviti ispravnu artikulaciju.

Pojava eferentne motoričke alalije povezana je s oštećenjem premotorne kore velikog mozga (stražnja trećina inferiornog frontalnog girusa - tzv. Broca centar). Ovo je područje obično odgovorno za sekvenciranje i formiranje složenih kombinacija motoričkih obrazaca. Bolesnici s eferentnom motoričkom alalijom mogu imati kinetičku artikulacijsku apraksiju: ​​prijelaz između koartikulacija je poremećen, dijete se teško uključuje u pokret, teško mu je napraviti niz uzastopnih pokreta. Postoji iskrivljenje slogovne strukture riječi, opažaju se perseveracije.

Usporedna analiza aferentne i eferentne motoričke alalije u tablici

Varijanta motoričke alalije	Područje lezije cerebralnog korteksa	Manifestacija kvara
Aferentna (kinestetička) alalija	Tamno područje u blizini postcentralne vijuge (donja područja u blizini postcentralne vijuge).	Glavni nedostatak je poremećaj propriocepcijske kinestetičke aferentacije motoričkog akta.
Eferentna (kinetička) alalija	Donje zone premotornog odjela (automatizacija različitih mentalnih funkcija je poremećena).	Poremećaj sekvencijalne vremenske organizacije motoričkih činova kao rezultat neuspjeha dinamičke prakse u procesu pamćenja i izvođenja motoričkog obrasca (može se uočiti motorno ometanje ili ispadanje).

Takvi poremećaji govora u alaliji predstavljeni su apraksijom - lezijama cerebralnog korteksa, uzrokujući nesposobnost obavljanja preciznih usmjerenih radnji i pokreta.