Defekti i deformiteti usana nastali kao posljedica heiloplastike zbog kongenitalnog nesrastanja zuba

Defekti gornje usne zbog nesrastanja njezinih fragmenata često su popraćeni deformacijama koje se ne mogu uvijek ukloniti tijekom heiloplastike; mogu se otkriti odmah nakon operacije ili nakon nekog vremena.

Deformacije gornje usne mogu se podijeliti na rezidualne, sekundarne i kirurške.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Što uzrokuje nedostatke i deformacije gornje usne?

Rezidualna postoperativna deformacija odnosi se na deformaciju koja je postojala prije operacije i nije u potpunosti ispravljena tijekom operacije.

Deformacija se smatra sekundarnom ako je ispravljena tijekom operacije, ali se iz nekog razloga ponovno pojavi.

U slučajevima kada je deformacija uzrokovana samom operacijom (zbog pogrešaka kirurga ili iz drugih razloga), naziva se kirurška.

Ova podjela postoperativnih deformacija omogućuje nam točnije razumijevanje njihove geneze, metoda prevencije i metoda liječenja.

U pravilu se kombiniraju sve rezidualne deformacije usne i nosa koje nastaju nakon operacija jednostranih nesrastanja usne.

Ovisno o stupnju primarne nerazvijenosti usne, defektu i deformaciji mekih tkiva, nosne hrskavice i unakaženosti gornje čeljusti, IA Kozin preporučuje razlikovanje četiri skupine pacijenata.

• Grupa I. Svi elementi usne su sačuvani, postoje samo manje deformacije duž ožiljka; asimetrija nosnica, spljoštenost krila i vrha nosa su neznatni i uočljiviji u položaju s glavom zabačenom unatrag.
• Grupa II. Krilo i vrh nosa imaju umjereni stupanj spljoštenosti, baza krila je pomaknuta u stranu i natrag, umjerena nerazvijenost ruba piriformnog otvora i alveolarnog nastavka gornje čeljusti; nosna pregrada je blago deformirana.
• Skupina III. Teško izražena deformacija vanjskog nosa i nosne pregrade, grubi postoperativni ožiljci, značajan defekt mekih tkiva usne i nosa, nerazvijenost i deformacija gornje čeljusti, malokluzija, često uočene nazalno-oralne fistule; disanje na nos je otežano zbog deformacije hrskavice i kostiju nosa.
• Grupa IV. Teški stupanj unakaženja cijele srednje trećine lica zbog teške deformacije i nerazvijenosti kostiju i tkivnih defekata usne i nosa; zahtijeva višefazne rekonstruktivne operacije.

Na temelju interesa planiranja operacija, potrebno je preciznije klasificirati defekte i deformacije gornje usne kod prethodno operiranih pacijenata:

1. spljoštenost ili nerazvijenost frontalnog dijela gornje čeljusti, zbog čega cijela gornja usna izgleda uvučena unatrag;
2. poprečno sužavanje gornje čeljusti;
3. spljoštavanje i rasklapanje nosnog krila;
4. kljunasta zakrivljenost vrha nosa zbog skraćivanja kože njegove septume;
5. nedovoljna visina gornje usne;
6. prekomjerna visina gornje usne (najčešće nakon Hagedornovih operacija);
7. cik-cak ili kupolasta deformacija Kupidonove linije;
8. otočni rast crvenog ruba u kožni dio usne i obrnuto;
9. ožiljna deformacija usne (ožiljak je širok, pigmentiran ili, obrnuto, depigmentiran, te stoga vrlo uočljiv);
10. odsutnost gornjeg svoda predvorja usta iza gornje usne;
11. divergencija imerzijskih šavova postavljenih na fragmente orbicularis oris mišića, što rezultira slikom sličnom potkožnom (skrivenom) nesrastanju usne;
12. pomicanje (klizanje) gornje usne prema gore i pomicanje intermaksilarne kosti prema dolje, zbog čega se pri osmijehu, pa čak i uz ograničeno otvaranje usta, desni i zubi otkrivaju;
13. kombinacija nekoliko gore navedenih simptoma.

Simptomi defekata i deformacija gornje usne

Svi ovi nedostaci dovode ne samo do kozmetičkih, već i do funkcionalnih poremećaja, budući da je spljoštenost krila nosa često povezana s otežanim disanjem kroz nos.

Kada je usna podignuta (skraćena), prednja površina gornjih sjekutića nije stalno navlažena, zbog čega počinju propadati (pojavljuju se kredaste mrlje i karijesne šupljine).

Deformacije krila i vrha nosa ostavljaju posebno neugodan dojam na druge, što se najčešće objašnjava kongenitalnom nerazvijenošću gornje čeljusti, nedostatkom snažnog koštanog temelja ispod obnovljene nosnice, prisutnošću defekta rascjepa u desnima i u području ruba piriformnog otvora.

Liječenje defekata i deformacija gornje usne

Neusklađenost fragmenata usana duž Kupidonove linije obično se lako ispravlja pomicanjem suprotnih trokutastih kožnih režnjeva.

U slučaju značajnog spljoštenja krila nosa i deformacije njegovog vrha, nastale nakon jednostrane heiloplastike, moguće je pribjeći ponovljenoj operaciji, bez utjecaja na crveni rub i Kupidovu liniju. Ako se navedena deformacija kombinira sa skraćivanjem vertikalnog postoperativnog ožiljka i filtera, L-oblikovanjem Kupidove linije, moguće je izvesti ponovljenu operaciju metodom Tennison-AA Limberg ili rekonstrukciju metodom IA Kozina.

Ako se nakon operacije potpunog nesrastanja gornje usne, koje nije povezano s deformacijom usnenih kostiju, razvije deformacija po tipu djelomično vidljivog (u donjem dijelu usne) i djelomično skrivenog defekta (u gornjem dijelu usne), moguće je ograničiti se na potpuno izrezivanje postoperativnog ožiljka, izolaciju fragmenata orbicularis oris mišića i njihovo šivanje tankim katgutom.

U slučaju ožiljnog skraćivanja gornje usne, iskrivljenja Kupidonove linije, u kombinaciji s rasklapanjem i spljoštenjem krila nosa, nerazvijenosti gornje čeljusti, možemo preporučiti modificiranu metodu heilorhinoplastike prema Millardu od IA Kozina, prethodno kompenzirajući koštano tkivo u području krila nosa (osteoplastika alveolarnog nastavka, tijela gornje čeljusti i rubova piriformnog otvora prema metodi našeg zaposlenika AA Khalila, 1970.).

U nedostatku gornjeg svoda predvorja usne šupljine, on se može produbiti izrezivanjem režnjeva sluznice na bočnim dijelovima usne i oblaganjem novostvorenog predvorja usne šupljine njima. Ako je mobilizacija takvih režnjeva nemoguća zbog ožiljne deformacije sluznice, koristi se slobodna transplantacija rascijepljenog ili epidermalnog kožnog režnja, koji se fiksira posebnim plastičnim umetkom za oblikovanje. Ova metoda može se koristiti za liječenje djece starije od 2 godine, budući da se uložak mora nositi 4-5 mjeseci.

Preporučljivo je izvesti operacije koje ispravljaju vestibul usta što je kasnije moguće kako bi se fiksirao kožni transplantat i formirao vestibul plastičnim umetkom pričvršćenim na zubnu protezu; bez toga se neizbježno ponavlja „plićenje“ i „preraštanje“ postignutog svoda.

Kljunasti, spljošteni oblik vrha nosa, uzrokovan neuspješnom heiloplastikom zbog bilateralnog nesrastanja, može se eliminirati produljenjem kože u području nosne pregrade (Burianovom metodom) pomoću režnja kože u obliku praćke s bazom na vrhu nosa, čiji se krajevi poravnavaju i šivaju.

Ako je spljoštenost vrha nosa popraćena i divergencijom velikih hrskavica krila nosa, tada se tijekom operacije te hrskavice odvajaju od rastresitog tkiva koje se nalazi između njih, uklanjaju se, a hrskavice se sašiju šavovima od katguta u obliku slova U.

Izraženi nedostatak poprečnih i vertikalnih dimenzija gornje usne obično se javlja kao posljedica zacjeljivanja rane sekundarnom intencijom, kao i nakon operacije s resekcijom intermaksilarne kosti. Uklanja se transplantacijom trokutastog ili četverokutnog režnja s donje usne Abbeovom ili GV Kruchinskyjevom metodom.

Prevencija postoperativnih deformiteta usana

Prevencija postoperativnih deformacija sastoji se od pažljivog planiranja i provedbe najučinkovitijih metoda heiloplastike. Konkretno, kako bi se spriječilo slijeganje i spljoštavanje krila nosa, potrebno je (uz njegovo široko odvajanje i korištenje Limbergovog režnja) u nekim slučajevima (kod posebno širokih nesrastanja piriformnog otvora i gingive) prethodno primijeniti implantaciju alografta odgovarajućeg oblika. Posljednjih godina pokušava se istovremeno izvesti koštano presađivanje alveolarnog nastavka s autorebrom ili alograftom kosti uz heiloplastiku, ali to još nije pronašlo široku primjenu.

IV Berdyuk izvodi heiloplastiku u dvije faze kod jednostranih potpunih kombiniranih nesrastanja: prva je pomicanje donje nosne školjke na nerazvijeni rub piriformnog otvora, druga je plastična operacija usana i korekcija nosa. Druga faza se izvodi 3-4 tjedna nakon snažnog srastanja pomaknute nosne školjke.

Po našem mišljenju, najjednostavniji i najpristupačniji način stvaranja snažne baze za krilo nosa je implantacija (za ispunjavanje nerazvijenog ruba piriformnog otvora) alograftirane kosti ili alograftirane hrskavice.