Sedlasti nos: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Nedostaci i deformacije nosa mogu se podijeliti na kongenitalne i stečene. Među kongenitalnim nedostacima i deformacijama nosa razlikuju se sljedeće skupine (G. V. Kruchinsky, 1964.);

1. sedlasto povlačenje nosnog mosta;
2. pretjerano dug nos;
3. pretjerano grbav nos;
4. kombinacija prekomjerne duljine nosa i njegove prekomjerne grbe;
5. deformacije vrha nosa.

Drugi autori također razlikuju deformaciju nosne pregrade, kombinirane deformacije nosa, kao i nos s opuštenim vrhom, širokim vrhom, bačvastim i krivim nosom.

Prema VM Ezrokhinu (1996.), sve nosne deformacije kongenitalne i stečene prirode mogu se podijeliti u 5 stupnjeva složenosti:

• I - deformacija u jednom dijelu nosa (na primjer, izbočenje i određeno produljenje terminalnog dijela);
• II - u dva dijela (na primjer, izbočenje leđa + blaga grba ili izduženje vrha nosa);
• III - u tri dijela (na primjer, izbočenje leđa + koštano-hrskavična grba + izduženje vrha nosa + zakrivljenost hrskavičnog dijela septuma ulijevo);
• IV i V stupanj - kombinirane deformacije lokalizirane u 4-5 ili više dijelova.

Sedlasto udubljenje nosnog mosta može se lokalizirati samo u koštanom ili membranoznom dijelu septuma ili istovremeno u oba.

Recesija u koštanom dijelu nosa obično je karakterizirana širokim rasporedom frontalnih nastavaka gornjih čeljusti i spljoštenjem nosnih kostiju, čiji je kut spajanja približno 170°. Ove kosti i membranozni dio nosne pregrade su skraćeni. Koža u području nosnog mosta je pokretna, nepromijenjena i slobodno se skuplja u veliki nabor.

Recesija membranoznog dijela nosne pregrade izvana se izražava prisutnošću sedlastog zareza na granici s koštanim dijelom. To se objašnjava činjenicom da prednji rub hrskavice nosne pregrade ima sedlasti defekt u ovom području, koji se proteže i na dodatne nosne hrskavice.

Simultana recesija koštanog i membranoznog dijela nosne pregrade karakterizirana je spljoštenošću nosnih kostiju, defektom prednjeg ruba hrskavice nosne pregrade i uvlačenjem obje pomoćne nosne hrskavice, što se očituje oštrim izbočenjem vrha nosa, što je uznemirujuće za pacijenta.

Osim kozmetičkih nedostataka, deformacije nosa mogu uzrokovati oštećenje njuha, otežano disanje kroz nos, krvarenje iz nosa, gubitak sluha, glavobolje te povećan mentalni i fizički umor. Mnogi pacijenti s deformacijama nosa izbjegavaju druženje, mijenjaju posao ili ga potpuno napuštaju zbog svog izgleda.

[ 1 ]

Liječenje kongenitalne depresije sedlastog nosa

Prilikom određivanja indikacija za korekciju nosa i odabira metode potrebno je razmotriti odgovara li planirani oblik nosa cjelokupnom izgledu pacijenta. Na primjer, nos s apsolutno ravnim mostom i slomljenim vrhom izgleda neprivlačno, jer je u tom slučaju lice pojednostavljeno i gubi svoju individualnost; širok, skraćeni nos usklađuje se sa zaobljenim licem; s kosim čelom i mikrogenijom (retrognatijom), čak i mali nos djeluje pretjerano veliko. Blago podignut, uzdignut vrh nosa odgovara ženi s ruskim tipom lica, a nos s blagom grbom, koji licu daje posebnu izražajnost i muževnost, odgovara muškarcu.

Također treba uzeti u obzir da će 6-8 mjeseci nakon operacije (tijekom procesa ožiljavanja) doći do određene deformacije tkiva vrha nosa i on će se lagano spustiti, stoga je u nekim slučajevima preporučljiva „hiperkorekcija“.

Preporučuje se da se korekcija nosa kod djevojčica izvodi najranije s 18 godina, tj. nakon što je završen razvoj facijalnog dijela lubanje, a kod muškaraca - najranije s 21-23 godine. U dobi iznad 40 godina nije preporučljivo izvoditi korekciju nosa, budući da se pacijenti teško navikavaju na promijenjeni izgled, a ponekad čak i žale zbog te promjene.

Liječenje nazalne recesije obično se provodi uglavnom uvođenjem alohrskavice, teflona ili silikona. Najidealniji materijal je autohrskavica ili alohrskavica, pravilno konzervirana, na primjer, liofilizacijom. Prilikom korištenja liofilizirane hrskavice, komplikacije poput njezine gnojnosti nakon operacije, izloženosti transplantata ili nekroze nosne dorzalne površine zbog njezine nedovoljne preoperativne rehidratacije bile su vrlo rijetke.

Plastične mase treba koristiti samo u ekstremnim slučajevima, kada je nemoguće dobiti alohrskavicu ili pacijent odbija "nositi kadaverski materijal". Ako je kirurg stoga prisiljen koristiti plastiku, trebao bi se odlučiti za silikonsku gumu (polidimetilsiloksan), o čijim je rezultatima OD Nemsalze (1991.) vrlo pohvalno govorio.

Uklanjanje defekta krila nosa i susjednog dijela može se postići pomoću stabljike s njegovom epitelizacijom korištenjem imerzijskog kožnog transplantata prema OP Chudakovu (1971.-1976.), koji su AI Pantyukhin i suradnici (1992.) izrezali na frontalnom ili dlakavom dijelu glave.

Tehnika operacije (prema G. I. Pakovichu)

Nakon anestezije tkiva anestetičkom otopinom, pravi se "ptičji" rez (prema A. E. Raueru). Kako bi se spriječilo stvaranje postoperativnog uvučenog ožiljka, donji rub kože u području rane treba odvojiti za 1-1,5 mm. Koža u području vrha i nosa odvaja se do dubine od 1,5 cm prvo skalpelom, a zatim ne osobito oštrom uskom raspatorijom ili Cooperovim škarama. U tom slučaju treba nastojati napredovati u jednom sloju i odvajati kožu "s marginom": nešto širom od implantirane hrskavice i s dovoljnom količinom potkožnog masnog tkiva kako se konture hrskavičnog transplantata kasnije ne bi vidjele ispod kože.

U slučajevima kada se odvoji pretanak sloj tkiva, koža iznad hrskavice će u početku biti blijeda, a zatim plavkasta zbog nedovoljne cirkulacije krvi.

Hrskavičasti sadni dio se izreže iz rebarne hrskavice na drvenoj sterilnoj dasci (za potporu). S obzirom na to da presjek rebra ima ovalni oblik, položaj obrađene hrskavice trebao bi biti različit ovisno o tome u kakvom obliku treba izraditi uložak.

Kako bi se olakšalo modeliranje potrebnog oblika transplantata, GI Pakovich preporučuje mladim liječnicima korištenje unaprijed pripremljenog voštanog predloška koji se prije operacije stavlja u 95%-tni alkohol 25-30 minuta, zatim se suši, tretira otopinom antibiotika i pohranjuje na sterilnom stolu.

Ako nema predloška, duljina udubljenja sedla mjeri se prije operacije sterilnim štapićem s urezom. Ova tehnika eliminira potrebu da kirurg nanese komadić tretirane hrskavice na površinu nosa kako bi odredio duljinu i oblik transplantata te smanjuje rizik od infekcije.

Nakon što je stvoren umetak potrebnog oblika, gaza se uklanja iz rane, a transplantat se ubacuje u potkožni džep.

Ako udubljenje koštanog dijela nosne pregrade nije oštro, periost iznad nosnih kostiju se prereže, oljušti raspatorom, formirajući džep, a gornji šiljasti kraj umetka se umetne u njega, zbog čega je dobro fiksiran u rani.

Ako je sedlasto udubljenje koštanog dijela nosne pregrade jako izraženo, nemoguće je podići periost niske rastezljivosti na potrebnu visinu i postaviti kraj umetka ispod njega. U takvim slučajevima, njegov kraj se postavlja na vrh periosta.

Prilikom uklanjanja udubljenja u membranoznom dijelu septuma treba uzeti u obzir da će se i najmanja netočnost u pristajanju obloge manifestirati kao neravnina nosnog mosta odmah nakon nestanka postoperativnog edema. Ako je obloga veća nego što je potrebno, njezin gornji kraj postavlja se na donji rub nosnih kostiju i tvori uočljivu izbočinu. Ako je obloga manja nego što je potrebno, nosne kosti se uzdižu iznad nje. Stoga G. I. Pakovich preporučuje stvaranje šiljka i izbočine u području gornjeg kraja transplantirane hrskavice, zbog čega se ispod prednjeg ruba nosnih kostiju formira mali slijepi džep. Da bi se to učinilo, prvo se skalpelom odreže dio hrskavice nosne pregrade, periost se poprečno prereže i oguli raspatorom. Kao rezultat toga, šiljak obloge ulazi ispod donjeg ruba nosnih kostiju, nalazi se na oguljenom periostu i ponekad doseže donji rub koštanog dijela nosne pregrade; Prednji rub hrskavice nosne pregrade s dodatnim nosnim hrskavicama pričvršćenim za nju smješten je u utor umetka. Donji dio umetka tijesno je uz gornje rubove lateralnih kruna velikih hrskavica krila nosa, a donji rub nosnih kostiju tvori s umetkom suprotni spoj u obliku brave.

Prilikom uklanjanja udubljenja koštanih i membranoznih dijelova nosne pregrade potrebno je, prvo, izraditi duži i tanji hrskavični uložak, na kojem je, nažalost, teško napraviti zareze, budući da se može rezati. Stoga je bolje uzeti takav uski uložak iz središnjeg dijela komada hrskavice, jednako udaljenog od perihondrija. Kao rezultat toga, sila napetosti pojedinačnih hrskavičnih vlakana umetka bit će ista na svim stranama, te se stoga neće deformirati nakon operacije. Drugo, treba uzeti u obzir da se kod sedlastih udubljenja nosne pregrade često opaža kongenitalna nerazvijenost hrskavice nosne pregrade u prednje-donjem dijelu. Stoga se uložak, postavljen ispod kože nosne pregrade s takvom deformacijom, oslanja samo na nosne kosti odozdo u obliku hrskavice nosne pregrade i pada zbog nedostatka potpore. To je olakšano pritiskom kože u području membranoznog dijela nosne pregrade, posebno njezina vrha, gdje je koža debela i elastična. Kao rezultat spuštanja donjeg kraja obloge, njezin gornji kraj se podiže, prekida periost i vidljivo strši iznad površine nosnog mosta. Stoga je donji kraj obloge potrebno poduprijeti u obliku rogova od pravokutnog komada hrskavice debljine 2,5-3 mm, njegova duljina treba odgovarati visini nedostajuće hrskavice nosne pregrade, tj. udaljenosti od nosnog grebena gornje čeljusti do prijelaza medijalnih nogu velikih hrskavica krila nosa u lateralne. Na kraju rogova okrenutom prema prednjoj nosnoj kralježnici stvara se utor za naslanjanje na kralježnicu (B) dubine 4-5 mm, tako da je čvrsto fiksiran i ne klizi.

Na kraju roga okrenutom prema vrhu nosa stvara se kvadratni čep, na čijim se stranama nalaze izbočine (ramena). Prema veličini presjeka ovog čepa, na donjem kraju hrskavičnog umetka izrađuje se rupa, pripremljena za uklanjanje udubljenja nosnog mosta. Na taj se način spajaju dva hrskavična umetka.

Za određivanje visine roga i njegovo postavljanje na pravo mjesto, AE Rauerov rez na vrhu nosa nastavlja se niz nosnu pregradu do donje usne. Koža septuma se rascijepi do nosnog grebena, izmjeri se visina potrebnog roga (čeličnim ravnalom ili linearnim instrumentom) i započinje se njegovo modeliranje. Zatim se postavlja između desnog i lijevog dijela rascijepljene kože septuma, provjerava se stabilnost i spaja, kao što je gore navedeno, na kraj glavnog umetka.

Ako je čep na rogu duži nego što je potrebno i strši iznad površine rupe u glavnom umetku, njegov kraj se odreže do razine gornje površine glavnog umetka.

Donji kraj glavnog umetka može se oblikovati kako bi odgovarao željenom obliku vrha nosa.

Ako su velike hrskavice krila nosa normalno razvijene i vrh nosa ima pravilan oblik (na pozadini recesije nosnog mosta i u odsutnosti membranoznog dijela nosne pregrade), kraj umetka može se modelirati usko i postaviti u utor između velikih hrskavica krila nosa.

Ako je vrh nosa širok i spljošten, možete (prije umetanja obloge) odrezati hrskavice krila nosa na prijelazu u medijalnu cruru, a zatim ih zašiti preko obloge. To će podići vrh nosa i učiniti ga zaobljenim.

Konačno, kada su velike hrskavice nosnih krila slabo razvijene ili oštro deformirane, krajnji dio glavne obloge treba biti debeo i zaobljen, što će osigurati potreban oblik nosa.

Nakon umetanja hrskavičnog umetka, prethodno tretiranog 5%-tnom alkoholnom otopinom joda, šavovi se postavljaju duž linije reza, oba donja nosna prolaza se tamponiraju 1-2 dana (kako bi se izbjeglo stvaranje hematoma), a na nos se stavlja kolodijski zavoj, pogodan i za druge kozmetičke operacije. Za izradu zavoja, kvadratne gaze (15x15 cm) se preklapaju u 4-8 slojeva i pažljivo zaglađuju. Kako bi se osiguralo da su obje polovice zavoja simetričnog oblika, uzeti slojevi gaze se preklapaju duž srednje linije. Iz komadića gaze presavijenih na pola, škarama se izrezuje lik, koji donekle nalikuje profilu šešira. Nakon rasklapanja gaze, dobiva se zavoj u obliku leptira (B), u kojem se razlikuju dva dijela obraza, frontalni dio i dio vrha nosa. Izrezani slojevi gaze se umoče u čašu s kolodijem i lagano stisnu, a zatim se nanesu na suhu površinu kože nosa i obraza. Prstima oblikujte zavoj u oblik nosa, reproducirajući njegov reljef (B). Istovremeno istisnite krv koja je ostala u rani, čije kapljice prodiru između šavova.

Ovaj zavoj se stvrdnjava za 5-8 minuta, dovoljno je čvrst da drži transplantiranu hrskavicu u za to određenom položaju i spriječi stvaranje hematoma. Osim toga, osigurava aseptično stanje kože ispod kože, ne prekriva oči, ne ometa unos hrane i higijenu lica.

Kolodijski zavoj se uklanja 6-10 dana nakon operacije, natapanjem u eter ili alkohol (što god pacijent lakše podnosi). Uklanjanje zavoja olakšava nakupljanje sekreta iz lojnih i znojnih žlijezda nosa i obraza ispod njega.

Endonazalna metoda umetanja alohondralne obloge

Endonazalna metoda umetanja alohondralne obloge učinkovitija je od ekstranazalne metode iz kozmetičkih razloga. Indicirana je kada je nosni dorzum utonuo iznad velikih hrskavica nosnih krila. Ako se sedlo nalazi niže, nije prikladno koristiti endonazalnu metodu operacije, jer obično rezultira ožiljnom deformacijom nosnog krila.

Kirurška tehnika (prema G. I. Pakovichu): napraviti poprečni rez (dug 1,5-2 cm) na sluznici na granici između spomenutih hrskavica; malim zakrivljenim škarama s tupim vrhom oguliti kožu iznad pomoćne nosne hrskavice, a zatim u području udubljenja nosnog mosta, vrha i u području krila nosa. Ako je područje odvojive kože nešto dulje i šire od područja transplantata, to će omogućiti njegovu ugradnju u ispravan položaj.

U slučajevima kada se donji rub sedla nalazi ispod reza sluznice, kožu treba oguliti još više kako bi se transplantat mogao potpuno umetnuti pod kožu iznad reza. Tek nakon što donji kraj transplantata prođe rez sluznice, postavlja se u udubljeno područje obrnutim pokretom, zaobilazeći rez.

Gornji kraj hrskavičnog umetka umetnut je ispod periosta nosnih kostiju, kao kod operacija s vanjskim rezom.

Rubovi rane na nosnoj sluznici zašiju se katgutom, nosni prolazi se tamponiraju gaznim trakama 2-3 dana. Izvana se primjenjuje fiksirajući kolodijni zavoj.

Prilikom ispravljanja nedostataka nosnog mosta plastičnim umetcima treba izbjegavati presađivanje monolitnih eksplantata, jer to često dovodi do stagnacije u koži koja prekriva implantat (postaje plavkasta, posebno kada temperatura okoline padne). Često se opaža sekvestracija takvih umetaka, posebno nakon slučajne traume nosa.

Podaci eksperimentalnih studija i kliničkih opažanja pokazuju da su najbolji materijal za eksplantaciju okvirni eksplantati izrađeni od teflonske mrežice debljine 0,6-0,8 mm. Vanjski Rauerov rez potreban je pri uvođenju takvog eksplantata samo kada dosegne velike veličine; u slučaju izraženih zakrivljenosti i kombiniranih deformacija nosa, vanjski i endonazalni (između alarne i trokutaste hrskavice) rezovi se izvode oštrim skalpelom za oko.

Donji nosni rez ili unutarnji marginalni rez duž krila nosa izrađuje se u slučajevima udubljenja membranoznog i koštano-membranoznog dijela nosne pregrade, kao i u slučajevima nekih deformacija krila nosa.

Liječenje kongenitalnih deformacija i nesrastanja vrha nosa (prema G. I. Pakovichu)

Deformacije vrha nosa mogu biti u obliku zadebljanja vrha nosa, spuštanja nosne pregrade ili promjena u njenom obliku.