Prava policitemija: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Policitemija vera (primarni policitemija) je kronična idiopatska mijeloproliferativni bolest karakterizirana povećanim brojem crvenih krvnih stanica (policitemiji), povećanje hematokrita i viskoznosti krvi, što može dovesti do razvoja tromboze. S ovom bolešću mogu se razviti hepatosplenomegalija. Da bi se ustanovila dijagnoza, potrebno je odrediti broj crvenih krvnih stanica i isključiti druge uzroke eritrocitoze. Liječenje se sastoji u povremenom krvarenju, u nekim slučajevima, koristeći mijelosupresivne lijekove.

Epidemiologija

Prava policitemija (PI) javlja češće nego druge mijeloproliferativne bolesti; incidencija je 5 slučajeva na 1.000.000 ljudi, kod muškaraca se vjerojatnije razbolio (odnos je oko 1.4: 1). Prosječna dob pacijenata u vrijeme dijagnoze je 60 godina (od 15 do 90 godina, kod djece ta je bolest rijetka); u trenutku pojave bolesti 5% bolesnika mlađih od 40 godina.

[1], [2]

Uzroci pravi policitemija

Vrsta	Razlog
Osnovni	Prava policitemija
Sporedan	Smanjene oksigenacije tkiva: bolest pluća, izlaganjem visokim nadmorskim visinama (nadmorske visine), intrakardijalnog ispuštanja krvi, sindroma sna, hemoglobinopatije, karboksigemoglobinemiya pušača. Aberantna proizvodnja eritropoetina: tumori, ciste
Relativni (lažni ili Gaysbekov sindrom)	Hemoconcentracija: diuretici, opekotine, proljev, stres

[3], [4], [5]

Patogeneza

Prava policitemija karakterizira povećana proliferacija svih staničnih linija, uključujući eritrocit, leukocit i klice trombocita. Izolirani porast proliferacije eritrocita označen je terminom "primarna eritrocitoza". S pravom policitemijom, povećana eritrocitna formacija nastupa neovisno o eritropoetinu (EPO). Ekstramedularna hematopoezija je uočena u slezeni, jetri i drugim mjestima s potencijalom za hematopoezu. Životni ciklus perifernih krvnih stanica skraćuje se. U kasnijim stadijima bolesti, u približno 25% pacijenata, životni vijek eritrocita smanjuje se, a neadekvatna hematopoezija se odvija. Može se razviti anemija, trombocitopenija i mijelofibroza; prekursori eritrocita i leukocita mogu ući u sustavnu cirkulaciju. Ovisno o tekućem liječenju, učestalost transformacije bolesti u akutnu leukemiju varira od 1,5 do 10%.

S pravom policitemijom povećava se volumen i povećava viskoznost krvi, što stvara predispoziciju za trombozu. Budući da je funkcija trombocita oštećena, povećava se rizik od krvarenja. Postoji oštar intenzitet metabolizma. Smanjenje životnog ciklusa stanica dovodi do hyperuricemije.

[6], [7],

Simptomi pravi policitemija

Prava policitemija se često pojavljuje asimptomatski. Ponekad povećani volumen i viskozitet krvi prate slabost, glavobolje, vrtoglavica, vizualni poremećaji, umor i kratkoća daha. Često svrab, osobito nakon vrućeg tuš / kadom. Može postojati hiperemija lica, punina vene mrežnice. Donji ekstremiteti mogu biti hiperemični, vrući na dodir i bolni, ponekad je ishemija prstiju (eritromelalgija). Karakteristično za povećanje jetre, osim toga, 75% bolesnika također pokazuje splenomegaliju, što može biti vrlo izraženo.

Tromboza mogu se pojaviti u različitim posudama, pri čemu je moguće kapi, prolaznog ishemijskog napada, duboka venska tromboza, infarkta miokarda, okluzija vene mrežnice, arterije ili slezene infarkta ili Budd-Chiarijev sindrom.

Krvarenje (obično u probavnom traktu) javlja se u 10-20% bolesnika.

Komplikacije i posljedice

Komplikacije hiperurikemije (na primjer, giht, bubrežni kamenci), u pravilu, opažaju se u kasnijim stadijima prave policitemije. Hypermetabolism može biti razlog za razvoj subfebrile i gubitak težine.

[8], [9], [10], [11], [12]

Dijagnostika pravi policitemija

SP treba isključiti u bolesnika s tipičnim simptomima (posebno u prisutnosti Budd-Chiarijev sindrom), a prvi sumnja ove bolesti najčešće javlja u otkrivanju abnormalnosti u općoj analizi krvi (na primjer, kada je Ht> 54% u muškaraca i> 49% kod žena ). Broj neutrofila i trombocita može se povećati, a morfološka struktura tih stanica može biti poremećena. Od SP panmieloz, dijagnoza je u dvojbi, u slučaju širenja perifernih krvnih 3 mikroba u suradnji s nedostatku splenomegalija uzrokuje sekundarne eritrocitoze. Međutim, sve izmjene na popisu nisu uvijek prisutne. U prisutnosti mijelofibroze, moguće je razvoj anemije i trombocitopenije, kao i masivna splenomegalija. U nasljedne periferne krvi pronađenih bijelih krvnih stanica i crvenih krvnih stanica, postoji izražen Anisocytosis i poikilocytosis, tamo microcytes, elliptotsity i stanice suza obliku. Obično se provodi ispitivanje koštane srži u kojem se detektiraju panemija, povećani i agregirani megakariociti i (ponekad) retikulin vlakna. U citogenetskoj analizi koštane srži ponekad se javlja abnormalni klon, karakterističan za mijeloproliferativni sindrom.

Jer Ht predstavlja dio crvenih stanica po jedinici volumena pune krvi, povećani Ht može također biti uzrokovan smanjenjem volumena plazme (u odnosu ili lažno eritrocitoze, koji se također naziva sindrom stresa policitemiji ili Gaysbeka). Kao jedan od prvih testova, koji pomaže razlikovati od policitemija hipovolemije zbog povećanog hematokrita Predloženo je da se utvrdi iznos eritrocita. Imajte na umu da je u policitemija vera volumena plazme također može biti povećan, osobito u prisutnosti splenomegalija, što HT lozhnonormalnym, unatoč prisutnosti eritrocitoze. Dakle, za dijagnozu istinitog eritrocitoze potrebno je povećati masu eritrocita. U određivanju crvene stanice pomoću eritrocita označen s radioaktivnim kroma ( ⁵¹ Cr), eritrocita mase veći od 36 mL / kg u muškaraca (28.3 ± brzina 2,8 ml / kg) i više od 32 ml / kg u žena (norme 25, 4 + 2,6 ml / kg) smatra se patološkim. Nažalost, mnogi laboratoriji ne provode studije o volumenu krvi.

[13], [14], [15]

Dijagnostički kriteriji istinske policističnosti

Eritrocitoza, odsutnost sekundarne policitemije i karakteristične promjene koštane srži (panemija, povećani megakariociti s agregatima) S kombinacija s bilo kojim od sljedećih čimbenika:

• Splenomegalija.
• Razina eritropoetina u plazmi iznosi <4 mU / ml.
• Broj trombocita je> 400,000 / μl.
• Pozitivne endogene kolonije.
• Razina neutrofila> 10 000 / μL u odsutnosti infekcije.
• Klonalne citogenetske abnormalnosti u koštanoj srži

Potrebno je razmišljati o uzrocima eritrocitoze (koji ima dosta toga). Najčešće susreću sekundarni eritrocitoze zbog hipoksije (koncentracija NBO ₂ u arterijske krvi <92%), policitemija pušači, uslijed povišene razine karboksihemoglobina i tumora proizvodnju eritropoetina i eritropoetinpodobnye tvari. Potrebno je odrediti zasićenja kisikom arterijske krvi, seruma EPO i P (O2 parcijalni tlak pri kojem zasićenja hemoglobina je 50%). Studija F odrediti hemoglobina afinitet za O2 i isključuje prisutnost povećane afiniteta Hb (naslijeđene poremećaj) kao uzrok eritrocitoze. Također možete koristiti alternativni dijagnostički pristup - u potrazi za uzrocima eritrocitoze odrediti RBC: HT s više od 53% u muškaraca ili veći od 46% za žene u nedostatku razloga za sekundarne eritrocitoze policitemija vjerojatnošću većom od 99%; Međutim, u ovom trenutku ne postoji konsenzus o opravdanosti ovog pristupa.

Razina serumskog EPO u bolesnika s vera obično smanjena ili normalni s policitemiji uzrokovana hipoksijom - povećana na tumorom eritrocitoze - normalnoj ili povišenoj. U bolesnika s povišenim razinama EPO ili mikroskopskog Hematurija treba vrednovati pomoću CT naći bolesti bubrega ili drugih tumora koji izlučuju EPO, što je dovelo do razvoja sekundarne eritrocitoze. Za razliku od koštane srži zdravih ljudi, koštane srži, pacijenti s policitemija vera kulture mogu formirati bez dodatka eritrocita kolonija EPO (m. E. Endogeni pozitivne kolonije).

Iako vera može doživjeti razne abnormalnosti u druge laboratorijske analize, većina njih ne morate potrošiti: razina vitamina B12 i kapaciteta B12 vezivanja često je uskrsnuo, ali ovi testovi su neprimjerene s ekonomske točke gledišta. Biopsija koštane srži obično je također nije potrebno: u svom poslovanju općenito definirane hiperplazije krvnih klica, nakupine megakariocita, smanjenih zaliha željeza (najbolje ocijenjeni u aspirata koštane srži) i visokim sadržajem reticulin. Hyperuricemia i hyperuricosuria javljaju se u više od 30% pacijenata. Nedavno je novi dijagnostički testovi predloženi su: određivanje povišenu ekspresiju PRV-1 gena u leukocitima i smanjenu ekspresiju C-MPL (receptor za trombopoetin) za megakariocita i trombocitima.

[16], [17]

Liječenje pravi policitemija

Budući da je pravi policitemija jedini oblik eritrocitoze na kojem se može pokazati mijelosupresivna terapija, vrlo je važno napraviti točnu dijagnozu. Terapija se treba provesti na individualiziran način uzimajući u obzir dob, spol, opće stanje pacijenta, kliničke manifestacije bolesti i hematološki parametri.

Vađenja krvi. Phlebotomy smanjuje rizik od tromboze, poboljšava simptome i može biti jedina metoda terapije. Krvarenje je terapija izbora kod žena koje rade u dobi od trudnoće i kod bolesnika mlađih od 40 godina, jer nema mutageni učinak. Tipično, indikacija za flebotomiju je Ht razina iznad 45% kod muškaraca i iznad 42% kod žena. Na početku terapije, svaka dva dana, 300-500 ml krvi se ispušta. Manji volumen exfusions (200-300 ml dva puta tjedno) se proizvodi u starijih pacijenata, kao i pacijenata koji imaju popratne srčane i cerebrovaskularne patologije. Nakon što je hematocrit spušten ispod praga, treba ga odrediti jednom mjesečno i održavati na ovoj razini dodatnim krvarenjem (po potrebi). Prije planirane kirurške intervencije treba smanjiti broj crvenih krvnih stanica s flebotomijama. Ako je potrebno, intravaskularni volumen može biti podržan infuzijama kristala oidnih ili koloidnih otopina.

Aspirin (u dozi od 81-100 mg oralno jednom dnevno) smanjuje učestalost tromboznih komplikacija. Pacijenti koji su samo flebotomije ili flebotomije u kombinaciji s mijelosupresivnom terapijom trebaju uzeti aspirin, ako nema kontraindikacija.

Mijelosupresivna terapija. Mijelosupresivne terapija može biti indicirana u bolesnika s trombocita veći od 1 / L, s osjećajem nelagode zbog povećanja visceralne organe, prisutnost tromboze, iako manje od 45% HT-a, hypermetabolism simptoma ili nekontroliranim svrab, kao i pacijenata starijih od 60 godina ili bolesnika s kardiopulmonarnih vaskularne bolesti koje ne podnose krvarenje.

Radioaktivni fosfor ( ³² P) djeluje u 80-90% slučajeva. Trajanje remisije je od 6 mjeseci do nekoliko godina. P se dobro tolerira, a uz stabilan tijek bolesti može se smanjiti broj posjeta klinici. Međutim, terapija P povezana je s povećanom incidencijom leukemijske transformacije, a razvojem leukemije nakon liječenja fosforom često je otporna na induciranu kemoterapiju. Stoga, terapija P zahtijeva pažljiv odabir bolesnika (npr. Samo kod pacijenata s visokom vjerojatnosti smrti zbog drugih poremećaja unutar 5 godina).

Hidroksiurea - inhibitor enzima ribonukleozid difosfat reduktaze - što je dugo vremena bio korišten za mielosupresije, leykozogenny njegov potencijal i dalje treba proučavati. Ht smanjuje krvarenje manje od 45% nakon čega pacijenti primaju oralnu hidroksiurea u dozi od 20-30 mg / kg jednom dnevno. Pacijenti se podvrgavaju tjednom praćenju s općim testom krvi. Kada se postigne stabilno stanje, interval između kontrolnih krvnih testova produžuje se na 2 tjedna, a zatim na 4 tjedna. Smanjenjem razine bijelih krvnih stanica je manji od 4000 / l ili manje od 100 pločice 000 / primanje Mkl hidroksiurea suspendiran, normalizacija - nastavljeni pri sniženom dozom od 50%. Pacijenti s slabu kontrolu bolesti zahtijeva česte vađenja krvi ili pacijenata s trombocitoza (trombocita> 600.000 / ul), doza se može povećati do 5 mg / kg mjesečno. Akutna toksičnost je rijetka, ponekad može doći do osipa, simptoma gastrointestinalnog oštećenja, vrućice, promjena noktiju i ulceracije kože, što može zahtijevati prekid hidroksiureje.

Interferon a2b je korišten u slučajevima kada hidroksiurea nije postigla kontrolu razine krvnih stanica ili kada je lijek slabo toleriran. Uobičajena početna doza je 3 jedinice subkutano 3 puta tjedno.

Anagrelid je novi lijek koji ima specifičniji učinak na proliferaciju megakariocita u usporedbi s drugim lijekovima i koristi se za smanjenje trombocita u bolesnika s mijeloproliferativnim bolestima. Sigurnost lijeka s produljenom primjenom, trenutačno proučava, ali prema izvješćima, on ne potiče bolesti u akutne leukemije. Pri korištenju lijeka moguće je razvijanje vazodilata s glavoboljama, palpitacijama i zadržavanjem tekućine. Kako bi se smanjila identificiran nuspojava lijekova početi da se početne doze od 0,5 mg dva puta na dan, a zatim tjedna doza je podignut na 0,5 mg na smanjenje broja trombocita manji od 450.000 / ml ili dok se ne dozi 5 mg dva puta dnevno. Prosječna doza lijeka je 2 mg / dan.

Većina alkilirajućih lijekova i, u manjoj mjeri, radioaktivni fosfor (prethodno korišten za mijelosupresiju) imaju leukemoidni učinak, a njihova uporaba treba izbjegavati.

Liječenje komplikacija prave policitemije

Uz hiperurikemiju, ako je popraćeno simptomima ili ako pacijent istovremeno prima mijelosupresivnu terapiju, allopurinol treba uzimati 300 mg oralno jednom dnevno. Svrbež se može ublažiti nakon uzimanja antihistaminika, ali to se ne događa uvijek; Najučinkovitije liječenje za ovu komplikaciju je često mijelosupresivna terapija. Za ublažavanje svrbež može se također koristiti unutar kolestiramin 4 g tri puta na dan, oralno ciproheptadin 4 mg 3-4 puta dnevno tsime-tidin 300 mg oralno 4 puta dnevno, paroksetin 20-40 mg oralno jednom dnevno. Nakon kupanja, kožu treba nježno ukloniti. Aspirin ublažava simptome eritromelalgije. Planirane kirurške zahvate za istinsku policitemiju trebale bi se izvoditi samo nakon smanjenja Ht <42% i broja trombocita manje od 600 000 / μL.

Prognoza

Bez liječenja, 50% bolesnika koji imaju simptome bolesti umre unutar 18 mjeseci od dijagnoze. U liječenju, medijan preživljavanja je više od 10 godina, a mladi bolesnici mogu preživjeti nekoliko desetljeća. Najčešći uzrok smrti pacijenata je tromboza, nakon učestalosti uzroka smrti - komplikacija mieloidne metaplazije i prijelaza bolesti u leukemiju.

[18],