Medicinski stručnjak članka
Nove publikacije
Hipospadija - Pregled informacija
Posljednji pregledao: 04.07.2025

Svi iLive sadržaji medicinski se pregledavaju ili provjeravaju kako bi se osigurala što je moguće točnija činjenica.
Imamo stroge smjernice za pronalaženje izvora i samo povezujemo s uglednim medijskim stranicama, akademskim istraživačkim institucijama i, kad god je to moguće, medicinski pregledanim studijama. Imajte na umu da su brojevi u zagradama ([1], [2], itd.) Poveznice koje se mogu kliknuti na ove studije.
Ako smatrate da je bilo koji od naših sadržaja netočan, zastario ili na neki drugi način upitan, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.
Hipospadija je kongenitalna malformacija penisa, karakterizirana rascjepom stražnjeg zida uretre u intervalu od glavića do perineuma, rascjepom ventralnog ruba prepucijalne vrećice, ventralno zakrivljenjem osovine penisa ili prisutnošću jednog od navedenih znakova.
Tijekom proteklih 30 godina, incidencija rođenja djece s hipospadijom povećala se s 1:450-500 na 1:125-150 novorođenčadi. Povećanje incidencije rođenja djece s različitim oblicima hipospadije i visoka incidencija postoperativnih komplikacija, koja doseže 50%, doveli su do potrage za optimalnim metodama kirurškog liječenja ove urološke bolesti diljem svijeta.
Uzroci hipospadija
Uzroci hipospadije su patološke promjene u endokrinom sustavu, uslijed kojih vanjski spolni organi muškog fetusa nisu dovoljno virilizirani. Trenutno je dokazano sudjelovanje nasljednog faktora u razvoju hipospadije kod djece. Prema urologu, učestalost obiteljskih hipospadija varira unutar 10-20%. Trenutno je poznato mnogo sindroma u kojima dolazi do jednog ili drugog oblika kršenja spolne diferencijacije vanjskih spolovila, što dovodi do stvaranja hipospadije kod dječaka.
Ponekad je postavljanje ispravne dijagnoze težak zadatak, čije pogrešno rješenje može dovesti do pogrešnih taktika u procesu liječenja, a u nekim slučajevima i do obiteljske tragedije. U tom smislu, utvrđivanje razine na kojoj je došlo do pogreške u složenom procesu formiranja genitalija odlučujući je trenutak u fazi dijagnoze kod pacijenta s hipospadijom.
Obrasci
Primarne gonade nastaju između 4. i 5. tjedna fetalnog razvoja. Prisutnost Y kromosoma osigurava stvaranje testisa. Pretpostavlja se da Y kromosom kodira sintezu proteina Y-antigena, što olakšava transformaciju primarne gonada u tkivo testisa. Embriogene fenotipske razlike razvijaju se u dva smjera: diferenciraju se unutarnji kanali i vanjski spolni organi. U najranijim fazama razvoja, embrij sadrži i ženske (paramezonefričke) i muške (mezonefričke) kanale.
Unutarnji spolni organi nastaju iz Wolfovih i Müllerovih kanala, koji se u ranim fazama embrionalnog razvoja kod oba spola nalaze blizu jedan drugome. Kod muških embrija, Wolfovi kanali daju početak epididimisu, sjemenovodu i sjemenim mjehurićima, dok Müllerovi kanali nestaju. Kod ženskih embrija, Müllerovi kanali daju početak jajovodima, maternici i gornjem dijelu vagine, dok Wolfovi kanali regresiraju. Vanjski spolni organi i uretra kod fetusa oba spola razvijaju se iz zajedničkog rudimenta - urogenitalnog sinusa i genitalnog tuberkula, genitalnih nabora i uzvišenja.
Fetalni testisi sposobni su sintetizirati proteinsku tvar (anti-Müllerov faktor), koja smanjuje paramezonefričke kanale kod muškog fetusa. Osim toga, počevši od 10. tjedna intrauterinog razvoja, fetalni testis, prvo pod utjecajem humanog korionskog gonadotropina (hCG), a zatim vlastitog luteinizirajućeg hormona (LH), sintetizira veliku količinu testosterona, koji utječe na indiferentne vanjske genitalije, uzrokujući njihovu maskulinizaciju. Genitalni tuberkul, povećavajući se, transformira se u penis, urogenitalni sinus - u prostatu i prostatički dio uretre, a genitalni nabori se spajaju, tvoreći mušku uretru. Meatus nastaje povlačenjem epitelnog tkiva u glavić i spaja se s distalnim krajem formirajuće uretre u području skafoidne jame. Dakle, do kraja prvog tromjesečja dolazi do konačnog formiranja genitalija.
Treba napomenuti da je za formiranje unutarnjih muških spolnih organa (genitalnih kanala) dovoljno izravno djelovanje testosterona, dok je za razvoj vanjskih spolnih organa potreban utjecaj njegovog aktivnog metabolita dihidrotestosterona, koji se formira izravno u stanici pod utjecajem specifičnog enzima - 5-a-reduktaze.
Trenutno je predloženo mnogo klasifikacija hipospadije, ali samo Barcatova klasifikacija omogućuje objektivnu procjenu stupnja hipospadije, budući da se procjena oblika defekta provodi tek nakon kirurške korekcije osovine penisa.
Barcatova klasifikacija hipospadije
- Prednja hipospadija.
- Kapitirati.
- Kruna.
- Prednje stabljike.
- Prosječna hipospadija.
- Srednje veličine.
- Stražnja hipospadija.
- Stražnji trup.
- Bačvastog oblika.
- Skrotalni.
- Perinealni.
Unatoč očitoj prednosti, Barcatova klasifikacija ima značajan nedostatak. Ne uključuje poseban oblik ove anomalije - hipospadiju bez hipospadije, koja se ponekad naziva hipospadijom tipa akorda. Međutim, na temelju patogeneze bolesti, "hipospadija bez hipospadije" je prikladniji naziv za ovu vrstu anomalije, budući da je u nekim slučajevima uzrok ventralne devijacije penisne osovine isključivo displastična koža ventralne površine bez izraženog fibroznog akorda, a ponekad je fibrozni akord kombiniran s dubokim displastičnim procesima u području same uretre.
U tom smislu, logično je proširiti Barcatovu klasifikaciju dodavanjem zasebne nozološke jedinice - hipospadija bez hipospadije.
S druge strane, postoje četiri vrste hipospadije bez hipospadije:
- Tip I - ventralna devijacija penisa uzrokovana je isključivo displastičnom kožom njegove ventralne površine;
- Tip II - zakrivljenost penisa uzrokovana je vlaknastom strunom koja se nalazi između kože ventralne površine penisa i uretre;
- Tip III - zakrivljenost penisa uzrokovana je vlaknastom strunom koja se nalazi između uretre i kavernoznih tijela penisa;
- Tip IV rezultira zakrivljenošću penisa zbog izražene vlaknaste strune u kombinaciji s oštrim stanjivanjem stijenke uretre (displazija uretre).
Dijagnostika hipospadija
Dubinska klinička analiza, uključujući cijeli niz urodinamskih testova, kao i rendgensku urologiju, radioizotopsku i endoskopsku dijagnostiku hipospadije, omogućuje nam određivanje taktike daljnjeg liječenja pacijenta.
Ponekad se u praksi dječjeg urologa javljaju situacije kada se zbog dijagnostičkih pogrešaka dijete s kariotipom 46 XX, ali s virilnim genitalijama, registrira u muškom spolu, a dijete s kariotipom 46 XY, ali s feminiziranim genitalijama, registrira u ženskom spolu. Najčešći uzrok problema u ovoj skupini pacijenata je pogrešno kariotipiziranje ili njegovo potpuno odsustvo. Promjena spola u putovnici djece u bilo kojoj dobi povezana je s teškom psihoemocionalnom traumom za roditelje i dijete, posebno ako je već došlo do psihoseksualne orijentacije pacijenta.
Postoje slučajevi kada su djevojčice s kongenitalnom hiperplazijom nadbubrežne kore i klitoralnom hipertrofijom imale dijagnozu hipospadije, sa svim posljedicama koje to nosi, a, naprotiv, dječak sa sindromom testikularne feminizacije odgajan je kao djevojčica do puberteta. Često je tijekom puberteta izostanak pravovremene menstruacije privukao pažnju stručnjaka, ali do tada dijete već ima formiranu seksualnu samosvijest, ili, drugim riječima, društveni spol.
Dakle, svako dijete s abnormalnostima vanjskog spolovila treba pregledati u specijaliziranoj ustanovi. Osim toga, čak i djeca s nepromijenjenim spolovilom trebaju odmah nakon rođenja proći ultrazvučni pregled zdjeličnih organa. Trenutno je poznato više od 100 genetskih sindroma koji su popraćeni hipospadijom. Na temelju te činjenice preporučljivo je konzultirati genetičara, koji u nekim slučajevima pomaže u razjašnjavanju dijagnoze i usmjerava pozornost urologa na značajke manifestacije određenog sindroma tijekom liječenja.
U rješavanju ovog problema, endokrinološki aspekt je najvažniji, budući da uzroci hipospadije leže na poremećajima endokrinog sustava, što pak objašnjava kombinaciju hipospadije s mikropenijom, hipoplazijom skrotuma, različitim oblicima kriptorhizma i poremećajima obliteracije vaginalnog nastavka peritoneuma (ingvinalna hernija i različiti oblici hidrocele i spermatične vrpce).
U nekim slučajevima, kod djece s hipospadijom se utvrde kongenitalne malformacije bubrega i mokraćnog sustava, pa ultrazvuk mokraćnog sustava treba provesti kod pacijenata s bilo kojim oblikom hipospadije. Urolozi se najčešće susreću s VUR-om, kao i s hidronefrozom, ureterohidronefrozom i drugim abnormalnostima u razvoju mokraćnog sustava. Kada se hipospadija kombinira s hidronefrozom ili ureterohidronefrozom, u početku se izvodi plastična operacija zahvaćenog segmenta uretera, a tek nakon 6 mjeseci preporučljivo je provesti liječenje hipospadije. Ako se kod pacijenta s hipospadijom utvrdi vezikoureteralni refluks, njegov uzrok mora se razjasniti i ukloniti.
Što treba ispitati?
Kako ispitati?
Tko se može obratiti?
Liječenje hipospadija
Razumijevanje patogeneze hipospadije određuje ispravnu taktiku kirurga i doprinosi uspješnom liječenju hipospadije.
Liječenje hipospadije provodi se isključivo kirurški. Prije operacije potrebno je provesti sveobuhvatan pregled pacijenta koji omogućuje razlikovanje hipospadije od drugih poremećaja formiranja spola. U tu svrhu, uz opći pregled pacijenta, obavezna je kariotipizacija (osobito u slučajevima kada se hipospadija kombinira s kriptorhizmom).
Kirurško liječenje hipospadije ima sljedeće ciljeve:
- potpuno ispravljanje zakrivljenih kavernoznih tijela, pružajući erekciju dovoljnu za spolni odnos;
- stvaranje umjetne uretre od tkiva lišenih folikula dlake dovoljnog promjera i duljine bez fistula i striktura;
- uretroplastika korištenjem vlastitog tkiva pacijenta s adekvatnom opskrbom krvlju, osiguravajući rast stvorene uretre kako kavernozna tijela fiziološki rastu;
- pomicanje vanjskog otvora uretre na vrh glavića penisa s uzdužnim rasporedom meatusa;
- stvaranje slobodnog mokrenja bez odstupanja ili prskanja mlaza;
- maksimalno uklanjanje kozmetičkih nedostataka penisa u svrhu psihoemocionalne prilagodbe pacijenta u društvu, posebno prilikom stupanja u seksualne odnose.
Nakon uvođenja najnovijih znanstvenih dostignuća u modernu medicinu, otvorile su se široke mogućnosti za preispitivanje niza koncepata u plastičnoj kirurgiji penisa. Dostupnost mikrokirurških instrumenata, optičko povećanje i upotreba inertnog materijala za šivanje omogućili su minimiziranje kirurške traume i uspješno izvođenje operacija na djeci od 6 mjeseci. Većina modernih urologa diljem svijeta preferira jednofaznu korekciju hipospadije u ranoj dobi. Pokušaji nekih urologa da izvedu jednofaznu operaciju na novorođenčadi ili na djeci u dobi od 2-4 mjeseca nisu se opravdali. Najčešće se korekcija hipospadije izvodi u dobi od 6-18 mjeseci, budući da je u toj dobi omjer veličina kavernoznih tijela i opskrbe plastičnim materijalom (same kože penisa) optimalan za izvođenje kirurškog zahvata.
Osim toga, u ovoj dobi izvođenje korektivnih operacija ima minimalan utjecaj na djetetovu psihu. U pravilu, dijete brzo zaboravlja negativne aspekte postoperativnog liječenja, što ne utječe na njegov osobni razvoj u budućnosti. Pacijenti koji su podvrgnuti više operacija zbog hipospadije često razvijaju kompleks manje vrijednosti.
Sve vrste razvijenih tehnologija kirurških intervencija mogu se uvjetno podijeliti u tri skupine:
- metode koje koriste vlastito tkivo penisa;
- metode koje koriste tkivo pacijenta smješteno izvan penisa;
- metode koje koriste napredak u tkivnom inženjerstvu.
Izbor metode često ovisi o tehničkoj opremljenosti klinike, iskustvu kirurga, dobi pacijenta, učinkovitosti preoperativne pripreme i anatomskim značajkama genitalija.
Algoritam za odabir metode kirurškog liječenja hipospadije
Izbor metode kirurškog liječenja izravno ovisi o broju metoda koje je kirurg savladao, budući da se za isti oblik defekta može s jednakim uspjehom koristiti više metoda. Ponekad je meatotomija dovoljna za rješavanje problema, a ponekad su potrebne složene mikrokirurške operacije, pa su odlučujući čimbenici za odabir metode sljedeći:
- lokacija hipospadičnog meatusa;
- sužavanje meatusa;
- veličina prepucijske vrećice;
- omjer veličina kavernoznih tijela i kože penisa;
- displazija kože ventralne površine penisa;
- stupanj zakrivljenosti kavernoznih tijela;
- veličina glavića penisa;
- dubina žlijeba na ventralnoj površini glansa penisa;
- stupanj rotacije penisa;
- veličina penisa;
- prisutnost priraslica kožice i stupanj njihove ozbiljnosti;
- tema o osovini penisa itd.
Trenutno postoji više od 200 poznatih metoda kirurške korekcije hipospadije. Međutim, ovaj članak predstavlja operacije koje imaju fundamentalno novi smjer u plastičnoj genitalnoj kirurgiji.
Prvi pokušaj kirurške korekcije hipospadije napravio je Dieffenbach 1837. godine. Unatoč zanimljivoj ideji same operacije, nažalost, nije bila uspješna.
Prvi uspješan pokušaj uretroplastike izveo je Bouisson 1861. godine koristeći rotiranu kožu skrotuma.
Godine 1874. Anger je upotrijebio asimetrično pomaknutu režnju s ventralne površine penisa kako bi stvorio umjetnu uretru.
Iste godine, Duplay je koristio tubularizirani ventralni kožni režanj za uretralnu plastičnu kirurgiju prema Thiersovom principu, predloženom za korekciju trupnih epispadija 1960-ih. Operacija se izvodila u jednoj ili dvije faze. U slučajevima distalne hipospadije operacija se izvodila u jednoj fazi, u slučajevima proksimalnih oblika, plastična operacija uretre izvodila se nekoliko mjeseci nakon prethodnog ispravljanja osovine penisa. Ova operacija je postala široko rasprostranjena u cijelom svijetu, a trenutno mnogi kirurzi koji nemaju tehniku jednofazne korekcije hipospadije koriste ovu tehnologiju.
Godine 1897. Nove i Josserand opisali su metodu stvaranja umjetne uretre korištenjem autolognog slobodnog kožnog režnja uzetog s nedlakavog dijela površine tijela (unutarnja površina podlaktice, trbuh).
Godine 1911. L. Ombredan pokušao je potpunu korekciju distalnog oblika hipospadije, pri čemu je stvorena umjetna uretra korištenjem principa flip-flap-a s kožom ventralne površine penisa. Nastali defekt rane zatvoren je pomaknutim prepucijalnim režnjem koristeći princip koji je razvio Thiersch.
Godine 1932. Mathieu je, koristeći Bouissonov princip, uspješno ispravio distalni oblik hipospadije.
Godine 1941. Humby je predložio korištenje bukalne sluznice za stvaranje nove uretre.
Godine 1946. Cecil je, koristeći princip Duplaya i Rosenbergera iz 1891., izveo trostupanjsku plastičnu operaciju uretre u trunk-skrotalnom obliku koristeći trunk-skrotalnu anastomozu u drugoj fazi kirurškog zahvata.
Godine 1947. Memmelaar je opisao metodu stvaranja umjetne uretre korištenjem slobodnog režnja sluznice mjehura. Godine 1949. Browne je opisao metodu distalne uretroplastike bez zatvaranja unutarnje površine umjetne uretre, oslanjajući se na neovisnu epitelizaciju netubularizirane površine umjetne uretre.
Osnivač niza operacija usmjerenih na stvaranje umjetne uretre pomoću vaskularnog snopa bio je Broadbent, koji je 1961. godine opisao nekoliko varijanti takvih operacija.
Godine 1965. Mustarde je razvio i opisao neobičnu metodu uretroplastike korištenjem tubulariziranog rotiranog ventralnog kožnog režnja s tunelizacijom glansa penisa.
U razdoblju 1969.-1971. N. Hodgson i Asopa razvili su ideju Broadbenta i stvorili niz originalnih tehnologija koje su omogućile ispravljanje teških oblika hipospadije u jednoj fazi.
Godine 1973. Durham Smith je razvio i implementirao princip miješanog dubokoepitelnog režnja, koji je potom postao široko rasprostranjen diljem svijeta za korekciju hipospadije i eksciziju uretralnih fistula.
Godine 1974., Cities i MacLaughlin prvi su upotrijebili i opisali test umjetne erekcije, u kojem je natrijev klorid (izotonična otopina natrijevog klorida za injekcije 0,9%) ubrizgavan intrakavernozno nakon što je podvez postavljen na bazu penisa. Ovaj je test omogućio objektivnu procjenu stupnja zakrivljenosti tijela penisa.
Godine 1980. Duckett je opisao varijantu jednostupanjske korekcije hipospadije korištenjem kože unutarnjeg listića prepucija na vaskularnoj peteljci. Godine 1983. Koyanagi je opisao originalnu metodu jednostupanjske korekcije proksimalnog oblika hipospadije dvostrukim vertikalnim uretralnim šavom.
Godine 1987. Snyder je razvio metodu uretroplastike korištenjem unutarnjeg lista prepucija na vaskularnoj peteljci koristeći princip dvaju režnjeva, odnosno onlay uretroplastiku.
Godine 1989. Rich je primijenio princip longitudinalne disekcije ventralnog režnja za distalne hipospadije u kombinaciji s Mathieuovom tehnikom, izvodeći uretroplastiku s manjom napetošću tkiva, čime je smanjio vjerojatnost postoperativnih komplikacija.
Godine 1994. Snodgrass je dalje razvio ideju koristeći istu tehniku disekcije ventralne površine u kombinaciji s Duplay metodom.
[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]
Tehnika operacije
Kako bi pružio tehničku pomoć u kirurškoj korekciji hipospadije, urolog mora imati temeljito znanje o anatomiji penisa. To znanje omogućuje optimalno ispravljanje kavernoznih tijela, izrezivanje kožnog režnja koji bi se trebao koristiti za stvaranje umjetne uretre uz očuvanje vaskularnog snopa i zatvaranje površine rane bez oštećenja važnih anatomskih struktura. Podcjenjivanje ovog problema može dovesti do ozbiljnih komplikacija, uključujući invaliditet. Uspješno liječenje hipospadije uvelike ovisi o tehničkoj opremi. U pravilu, za kiruršku korekciju hipospadije, urolozi koriste binokularno povećalo s 2,5-3,5 puta povećanjem ili mikroskop, kao i mikrokirurške instrumente. Najčešće se koristi abdominalni skalpel od 15 mm, anatomske i kirurške pincete s minimalnim područjem hvatanja tkiva, atraumatski držač igle, pinceta "kolibri", male jednostruke i dvostruke kukice te resorptivni monofilamentni atraumatski materijal za šivanje 6 0-8 0. Tijekom operacije treba izbjegavati gnječenje tkiva korištenih za stvaranje umjetne uretre. U tu svrhu treba koristiti male kukice ili mikrokirurške retraktore. Za dugotrajnu fiksaciju tkiva u određenom položaju preporučljivo je koristiti niti za držanje koje ne uzrokuju oštećenje kožnog režnja.
Prilikom korekcije bilo kojeg oblika hipospadije poželjno je izvršiti potpunu mobilizaciju kavernoznih tijela u prostoru između površinske fascije penisa i Buckove fascije. Ova manipulacija omogućuje potpunu reviziju kavernoznih tijela i pažljivo izrezivanje vlaknaste strune, koja se čak i kod distalnih oblika hipospadije može nalaziti od glavića do penoskrotalnog kuta, ograničavajući daljnji rast penisa. Mobilizirana koža penisa omogućuje slobodniju fazu zatvaranja kavernoznih tijela, eliminirajući mogućnost napetosti tkiva. Jedan od glavnih principa plastične kirurgije genitalija, koji doprinosi postizanju uspješnog rezultata, ostaje princip slobodno položenih režnjeva bez napetosti tkiva.
Ponekad se nakon mobilizacije kože penisa uočavaju znakovi poremećaja mikrocirkulacije u režnju. U tim slučajevima, fazu uretralne plastike treba odgoditi do sljedećeg puta ili, nakon izvođenja uretralne plastike, područje ishemijskog tkiva treba pomaknuti dalje od vaskularne peteljke koja hrani uretru, kako bi se izbjegla vaskularna tromboza.
Nakon završetka faze uretralne plastične kirurgije, preporučljivo je pomaknuti liniju sljedećih šavova kako bi se spriječilo stvaranje uretralnih fistula u postoperativnom razdoblju. Ovu tehniku je Thiersch koristio prije više od 100 godina za ispravljanje trunkusnog oblika epispadija.
Većina urologa slaže se da je tijekom kirurškog zahvata potrebno smanjiti upotrebu elektrokoagulatora ili koristiti minimalne načine koagulacije. Neki kirurzi koriste 0,001%-tnu otopinu epinefrina (adrenalina) kako bi smanjili krvarenje tkiva. Spazam perifernih žila u nekim slučajevima sprječava objektivnu procjenu stanja kožnih režnjeva i može dovesti do pogrešne taktike tijekom operacije. Mnogo je učinkovitije koristiti podvez koji se primjenjuje na bazu kavernoznih tijela kako bi se postigao isti učinak. Međutim, treba napomenuti da je potrebno svakih 10-15 minuta na neko vrijeme ukloniti podvez s kavernoznih tijela. Tijekom operacije preporučuje se ispiranje rane antiseptičkim otopinama. Ponekad urolozi koriste jednu dnevnu dozu antibiotika širokog spektra u dozi primjerenoj dobi u profilaktičke svrhe.
Na kraju kirurškog zahvata, na penis se nanosi aseptični zavoj. Većina kirurga obično koristi zavoj s glicerolom (glicerinom) u kombinaciji s poroznim elastičnim zavojem. Važna točka je nanošenje labavog gaznog zavoja natopljenog sterilnim glicerolom (glicerinom) u jednom sloju u spiralu od glavića do baze penisa. Zatim se preko gaznog zavoja nanosi tanki porozni elastični zavoj (na primjer, 3 M Conat zavoj). Iz zavoja se izreže traka širine 20-25 mm. Zatim se, koristeći isti princip, jedan sloj zavoja nanosi u spiralu od glavića do baze penisa. Tijekom nanošenja zavoja ne smije biti napetosti na zavoju. Trebao bi samo ponavljati konture tijela penisa. Ova tehnika omogućuje održavanje adekvatne opskrbe krvlju u postoperativnom razdoblju, a istovremeno ograničava rastuće oticanje penisa. Do 5.-7. dana postoperativnog razdoblja, oticanje penisa postupno se smanjuje, a zavoj se skuplja zbog svojih elastičnih svojstava. Prva promjena zavoja obično se vrši 7. dana ako nije natopljen krvlju i zadržao je elastičnost. Stanje zavoja procjenjuje se vizualno i palpacijom. Zavoj natopljen krvlju ili limfom brzo se suši i ne obavlja svoju funkciju. U tom slučaju treba ga promijeniti, prethodno ga navlaživši antiseptičkom otopinom i držeći 5-7 minuta.
Preusmjeravanje urina u postoperativnom razdoblju
Važan aspekt u plastičnoj kirurgiji genitalija ostaje preusmjeravanje urina u postoperativnom razdoblju. Tijekom duge povijesti genitalne kirurgije, ovaj problem rješavan je raznim metodama - od najsloženijih drenažnih sustava do banalnog transuretralnog preusmjeravanja. Danas većina urologa smatra da je potrebno drenirati mjehur u trajanju od 7 do 12 dana.
Mnogi urolozi koriste drenažu cistostome u postoperativnom razdoblju, ponekad u kombinaciji s transuretralnom diverzijom. Neki autori smatraju da je punkcijska uretrostomija optimalna metoda za rješavanje ovog problema, jer osigurava adekvatnu drenažu urina.
Velika većina urologa smatra učinkovito odvođenje urina, koje omogućuje da se obloga dugo drži na penisu bez kontakta s urinom, bitnom komponentom skupa mjera usmjerenih na sprječavanje mogućih komplikacija.
Dugogodišnje iskustvo u kirurškoj korekciji hipospadije objektivno dokazuje racionalnost korištenja transuretralne urinarne derivacije kod pacijenata s bilo kojim oblikom defekta.
Iznimka mogu biti pacijenti kod kojih su dostignuća tkivnog inženjerstva korištena za stvaranje umjetne uretre. U ovoj skupini pacijenata logično je koristiti kombiniranu derivaciju urina - punkcijsku cistostomiju u kombinaciji s transuretralnom derivacijom do 10 dana.
Optimalni kateter za drenažu mjehura je uretralni kateter s završnim i bočnim otvorima br. 8 CH. Kateter treba umetnuti u mjehur ne dublje od 3 cm kako bi se spriječile nevoljne kontrakcije detrusora i curenje urina.
Ne preporučuje se korištenje katetera s balonom, što uzrokuje iritaciju vrata mokraćnog mjehura i stalnu kontrakciju detrusora. Osim toga, uklanjanje Foleyjevog katetera povećava rizik od oštećenja umjetne uretre. Razlog tome je što se balon, napuhan 7-10 dana, ne može u postoperativnom razdoblju vratiti u prvobitno stanje. Prenapregnuta stijenka balona dovodi do povećanja promjera uklonjenog katetera, što može doprinijeti djelomičnoj ili potpunoj rupturi umjetne uretre.
U nekim slučajevima, curenje urina izvan uretralnog katetera i dalje traje unatoč optimalnom postavljanju drenaže. Ova okolnost obično je povezana sa stražnjim položajem vrata mjehura, što rezultira stalnom iritacijom stijenke mjehura kateterom. U tim slučajevima učinkovitije je ostaviti stent u uretri, umetnut proksimalno od hipospadija meatusa, u kombinaciji s drenažom mjehura punkcijskom cistostomijom [Fayzulin AK 2003].
Uretralni kateter se fiksira na glavić penisa na udaljenosti (15-20 mm) radi lakšeg prelaska ligature prilikom vađenja katetera. Preporučljivo je postaviti duplicirani prekinuti šav iza ruba zavoja i vezati ga dodatnim čvorom za uretralni kateter. Na taj način uretralni kateter neće povlačiti glavić penisa, uzrokujući bol pacijentu. Vanjski kraj katetera spojen je na urinarni prijemnik ili se preusmjerava u pelenu ili pelene.
Obično se uretralni kateter uklanja u intervalu od 7 do 14 dana, obraćajući pozornost na prirodu mlaza. U nekim slučajevima potrebno je bužiranje umjetne uretre. Budući da je ova manipulacija izuzetno bolna, izvodi se pod anestezijom. Nakon otpusta pacijenta iz bolnice potrebno je provesti kontrolni pregled nakon 1, 2 tjedna, nakon 1, 3 i 6 mjeseci, a zatim jednom godišnje do kraja rasta penisa, usmjeravajući pozornost roditelja na prirodu mlaza i erekciju.
Drenaža rane
Drenaža postoperativne rane provodi se samo u slučajevima kada je nemoguće primijeniti kompresijski zavoj na cijelo područje kirurške intervencije: na primjer, ako se uretralna anastomoza primjenjuje proksimalno od penoskrotalnog kuta.
U tu svrhu koristi se tanka cijev br. 8 CH s više bočnih rupa ili gumeni dren koji se izvodi sa strane linije šava kože. Obično se drenaža uklanja dan nakon operacije.
Karakteristike pojedinih metoda kirurške korekcije hipospadije
[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]
MAGPI metoda
Indikacija za primjenu ove tehnike je položaj hipospadičnog meatusa u području koronarnog žlijeba ili glavića penisa bez ventralne deformacije potonjeg.
Operacija započinje graničnim rezom oko glansa penisa, 4-5 mm od koronarnog žlijeba, s rezom na ventralnoj površini 8 mm proksimalno od hipospadičnog meatusa.
Prilikom izvođenja reza potreban je maksimalan oprez zbog stanjivanja tkiva distalnog dijela uretre preko kojeg se izvodi rez, te rizika od nastanka uretralne fistule u postoperativnom razdoblju.
Koža se zareže do pune debljine do Buckove fascije. Nakon toga se koža penisa mobilizira, što omogućuje očuvanje krvnih žila koje hrane kožu. Nakon što se zareže sama koža penisa, površinska fascija se podiže pincetom i secira vaskularnim škarama. Tkiva se tupo odvajaju između površinske fascije i Buckove fascije. Pravilnom disekcijom fascije, mobilizacija kože odvija se praktički bez krvi.
Zatim, koristeći vaskularne škare, nježno raširite meka tkiva penisa duž reza na koži, postupno se krećući od dorzalne površine prema bočnim stranama penisa u interfascijalnom prostoru. Posebnu pozornost treba posvetiti manipulacijama u području ventralne površine, budući da su ovdje koža penisa, površinska fascija i proteinska membrana (Buckova fascija) intimno spojene, što može dovesti do ozljede stijenke uretre.
Koža se uklanja s tijela penisa do baze, poput čarape, što omogućuje uklanjanje torzije kože, koja ponekad prati distalne oblike hipospadije, a također i stvaranje mobilnog kožnog režnja.
Sljedeći korak je napraviti uzdužni rez duž skafoidne jame penisa, uključujući dorzalnu stijenku hipospadija meatusa, radi meatotomije, budući da su distalni oblici hipospadije često praćeni meatalnom stenozom.
Rez se pravi dovoljno duboko da se pređe preko vezivnotkivnog mosta koji se nalazi između hipospadičnog meatusa i distalnog ruba navikularne jame. Na taj način kirurg postiže zaglađivanje ventralne površine glansa, eliminirajući ventralno odstupanje mlaza tijekom mokrenja.
Rana na dorzalnoj stijenci meata poprima oblik dijamanta, što osigurava uklanjanje bilo kakvog meatalnog suženja. Ventralna rana se šiva s 2-3 poprečna šava monofilamentnim koncem (PDS 7/0).
Za glanuloplastiku se koristi kuka s jednim krakom ili mikrokirurška pinceta, uz pomoć kojih se rub kože proksimalno od hipospadičnog meatusa podiže prema glavi tako da ventralni rub kirurške rane nalikuje obrnutom V.
Bočni rubovi rane na glavi šivaju se s 2-3 U-oblika ili prekinuta šava bez napetosti na uretralni kateter odgovarajuće veličine.
Prilikom zatvaranja defekta rane ostacima mobilizirane kože ne postoji jedinstvena metoda koja je univerzalna za sve slučajeve presađivanja kože, budući da se stupanj ventralne displazije kože, količina plastičnog materijala na tijelu penisa i veličina prepucijalne vrećice značajno razlikuju. Najčešće korištena metoda zatvaranja defekta kože je ona koju je predložio Smith, a koja uključuje cijepanje prepucijalne vrećice uzdužnim rezom duž dorzalne površine. Dobiveni kožni režnjevi se zatim omotaju oko tijela penisa i sašiju zajedno ili jedan ispod drugog na ventralnoj površini.
U većini slučajeva, preostala koža je dovoljna da slobodno zatvori defekt bez ikakvog pomicanja tkiva, a uklanjanje ostataka prepucija je obavezan korak s kozmetičkog gledišta.
U nekim slučajevima, za zatvaranje defekta ventralne rane koristi se Tiersh-Nesbitov princip, pri čemu se u avaskularnoj zoni dorzalnog kožnog režnja stvara otvor kroz koji se glans penisa pomiče dorzalno, a defekt na ventralnoj površini prekriva se tkivom s fenestriranog prepucija. Koronalni kožni rub rane zatim se zašije na rub ovog otvora, a rana na ventralnoj površini penisa se uzdužno zašije kontinuiranim šavom.
Megalomeatusna uretroplastika bez upotrebe prepucija (MIP)
Indikacija za primjenu ove tehnologije je koronalni oblik hipospadije bez ventralne deformacije penisa, potvrđen testom umjetne erekcije.
Princip operacije temelji se na Tiersch-Duplay tehnologiji bez upotrebe prepucijskog tkiva. Operacija započinje rezom u obliku slova U duž ventralne površine glansa penisa s rubom megameatusa duž proksimalnog ruba (slika 18-89a). Oštrim škarama se pažljivo izoliraju bočne stijenke buduće uretre bez presijecanja rascijepljenog spužvastog tijela uretre. Najčešće nema potrebe za dubokom izolacijom stijenki, budući da duboka skafoidna jama omogućuje formiranje nove uretre bez najmanje napetosti.
Mokraćna cijev se formira na uretralnom kateteru. Transuretralni kateter trebao bi se slobodno kretati u lumenu stvorenog kanala. Optimalni materijal za šivanje je monofilamentna resorptivna nit 6/0-7/0.
Kako bi se spriječilo parauretralno curenje urina u postoperativnom razdoblju, koristi se kontinuirani precizni uretralni šav. Kožni šav se primjenjuje na sličan način.
Relokacija uretre s glanuloplastikom i prepucijskom plastikom kod distalne hipospadije
Indikacije za ovu metodu su glansni i koronalni oblici hipospadije bez znakova displazije distalnog dijela uretre. Na početku operacije kateterizira se mjehur. Operacija započinje submeatalnim polumjesečastim rezom kože, koji se pravi 2-3 mm ispod meatusa.
Ovaj rez se proteže vertikalno, omeđujući meatus s obje strane i nastavljajući prema gore dok se ne spoje na vrhu glansa penisa. Meatus se izolira oštrom i tupom metodom, zatim se distalna uretra mobilizira. Iza uretre nalazi se vlaknasti sloj. Vrlo je važno da se tijekom izolacije uretre ne izgubi sloj i da se ne ošteti njezina stijenka i kavernozna tijela. U ovoj fazi operacije posebna se pozornost posvećuje održavanju integriteta uretre i tanke kože penisa, što pomaže u smanjenju rizika od postoperativnih fistula. Mobilizacija uretre smatra se završenom kada uretralni meatus dosegne vrh glansa penisa bez napetosti. Za izrezivanje preostale tetive u blizini koronarnog žlijeba izrađuju se dva reza, od kojih je svaki otprilike 1/4 njezina opsega. Nakon potpune mobilizacije uretre započinje njezina rekonstrukcija. Meatus se prišiva na vrh glansa penisa prekinutim šavom. Glava se zatvara preko pomaknute uretre prekinutim šavovima. Koži prepucija se daje prirodan izgled poprečnim presijecanjem njegovog ventralnog dijela s obje strane i vertikalnim spajanjem. Tako je glavić prekriven obnovljenom kožicom. Nakon operacije penis dobiva normalan izgled, meatus je na vrhu glavića, koža prepucija graniči s glavićem. Transuretralni kateter se uklanja 7. dana nakon operacije.
Metoda uretroplastike Mathieuovog tipa (1932.)
Indikacija za primjenu ove tehnologije je glans oblik hipospadije bez deformacije penisa s dobro razvijenom skafoidnom jamom, kod koje je uretralni defekt 5-8 mm u kombinaciji s punokrvnom kožom ventralne površine koja nema znakove displazije.
Operacija se izvodi u jednoj fazi. Dva paralelna uzdužna reza se naprave duž bočnih rubova navikularne jame lateralno od hipospadičnog meususa i proksimalno od potonjeg za duljinu deficita uretre. Širina kožnog režnja je polovica duljine opsega stvorene uretre. Proksimalni krajevi rezova su međusobno spojeni.
Kako bi se pouzdano prekrila stvorena uretra, mobilizira se spužvasto tkivo glansa penisa. To je vrlo delikatan zadatak, izvodi se pažljivom disekcijom duž vezivnotkivnog mosta između kavernoznog tijela glansa i kavernoznih tijela sve dok se rotirani režanj ne postavi u novostvorenu nišu, a rubovi glansa se slobodno zatvore preko formirane uretre.
Proksimalni kraj kožnog režnja mobilizira se na hipospadični meatus i rotira distalno, primjenjujući ga na bazni režanj tako da se kutovi vrha izoliranog režnja podudaraju s vrhovima rezova na baznom režnju prema tipu flip-flap. Režnjevi se sašiju lateralnim kontinuiranim intradermalnim preciznim šavom od vrha glave do baze režnja na uretralnom kateteru.
Sljedeći korak je šivanje mobiliziranih rubova glansa penisa prekinutim šavovima preko formirane uretre. Višak prepucijalnog tkiva resecira se u razini koronalnog žlijeba. Operacija se završava primjenom kompresijskog zavoja s glicerolom (glicerinom). Kateter se uklanja 10.-12. dana nakon operacije.
Metoda uretroplastike tipa Tiersch-Duplay
Indikacija za ovu operaciju je koronalni ili glansni oblik hipospadije u prisutnosti dobro razvijene glavice penisa s izraženim skafoidnim žlijebom.
Princip operacije temelji se na stvaranju tubulariziranog režnja na ventralnoj površini penisa i stoga ima utemeljene kontraindikacije. Ovu operaciju nije poželjno izvoditi kod pacijenata s trunkalnim i proksimalnim oblicima hipospadije, budući da je uretra stvorena prema Tierschovom i Duplayovom principu praktički lišena glavnih žila za hranjenje i, sukladno tome, nema izgleda za rast. Djeca s proksimalnim oblicima hipospadije, operirana ovom tehnologijom, pate od sindroma "kratke uretre" u pubertetu. Osim toga, učestalost postoperativnih komplikacija nakon korištenja ove tehnike je najveća.
Operacija započinje rezom u obliku slova U duž ventralne površine penisa s rubom hipospadičnog meatusa duž proksimalnog ruba. Zatim se mobiliziraju rubovi rane na glansu, prodirući duž vezivnotkivne pregrade između spužvastog tkiva glansa i kavernoznih tijela. Nakon toga se središnji režanj ušiva u cijev na kateteru br. 8-10 CH kontinuiranim preciznim šavom, a rubovi glansa se spajaju prekinutim šavovima preko formirane uretre. Operacija se završava primjenom kompresijskog zavoja s glicerolom (glicerinom).
Metoda uretroplastike korištenjem bukalne sluznice Godine 1941. G. A. Humby prvi je predložio korištenje bukalne sluznice kao plastičnog materijala za kiruršku korekciju hipospadije. Mnogi su kirurzi koristili ovu metodu, ali J. Duckett je aktivno promovirao korištenje bukalne sluznice za rekonstrukciju uretre. Mnogi kirurzi izbjegavaju korištenje ove tehnologije zbog visoke učestalosti postoperativnih komplikacija, koja varira od 20 do 40%.
Postoje jednofazne i dvofazne operacije u rekonstrukciji uretre korištenjem sluznice obraza. Jednofazne operacije se pak dijele u tri skupine:
- plastična operacija uretre s tubulariziranim režnjem bukalne sluznice;
- plastična operacija uretre korištenjem principa "flastera";
- kombinirana metoda.
U svakom slučaju, prvo se uzima bukalna sluznica. Čak i kod odrasle osobe, maksimalna veličina režnja koja se može dobiti je 55-60 x 12-15 mm. Pogodnije je uzeti režanj s lijevog obraza ako je kirurg dešnjak, stoji lijevo od pacijenta. Važno je zapamtiti da se režanj treba uzeti strogo sa srednje trećine bočne površine obraza kako bi se izbjegla ozljeda kanala žlijezda slinovnica. Važan uvjet je udaljenost od kuta usta, budući da postoperativni ožiljak može dovesti do deformacije linije usta. Ransleу (2000) iz istog razloga ne preporučuje korištenje sluznice donje usne u tu svrhu. Po njegovom mišljenju, postoperativni ožiljak dovodi do deformacije donje usne i oštećene dikcije.
Prije uzimanja režnja, ispod sluznice obraza ubrizgava se 1%-tna otopina lidok ai na ili 0,5%-tna otopina prokaina (novokaina). Režanj se oštro izreže, a defekt rane se zašije prekinutim šavovima pomoću 5/0 kromnih katgut niti. Zatim se, također oštro, ostaci podložnih tkiva uklanjaju s unutarnje površine sluznice. Obrađeni režanj se zatim koristi za namjeravanu svrhu. U slučajevima kada se uretra formira prema principu tubularnog režnja, potonji se formira na kateteru kontinuiranim ili prekinutim šavom. Zatim se formirana uretra zašije kraj do kraja s hipospadijalnim meatusom i stvara se meatus, zatvarajući rubove disecirane glave preko umjetne uretre.
Prilikom stvaranja uretre korištenjem principa "krpe", treba imati na umu da veličina implantiranog režnja sluznice izravno ovisi o veličini bazalnog kožnog režnja. Ukupno bi trebali odgovarati promjeru formirane uretre. Režnja se šivaju lateralnim kontinuiranim šavom pomoću resorptivnih niti 6/0-7/0 na uretralnom kateteru. Rana se zatvara ostacima kože penisa.
Rjeđe se bukalna sluznica koristi kada postoji deficit plastičnog materijala. U takvim situacijama dio umjetne uretre formira se jednom od opisanih metoda, a deficit uretralne cijevi se eliminira slobodnim režnjem bukalne sluznice.
Slične operacije kod pacijenata sa završenim rastom kavernoznih tijela svakako su zanimljive. Međutim, što se tiče dječje urološke prakse, pitanje ostaje otvoreno, budući da je nemoguće isključiti zaostajanje u razvoju umjetne uretre od rasta kavernoznih tijela penisa. Kod pacijenata s hipospadijom, operiranih u ranoj dobi ovom tehnologijom, moguć je razvoj sindroma kratke uretre i sekundarne ventralne deformacije penisa.
Tehnika uretroplastike korištenjem tubulariziranog unutarnjeg prepucijskog listića na vaskularnoj peteljci
Duckettova tehnika se koristi za jednofaznu korekciju stražnjeg i srednjeg oblika hipospadije, ovisno o rezervi plastičnog materijala (veličini kožice). Tehnologija se također koristi kod teških oblika hipospadije s izraženim nedostatkom kože kako bi se stvorila umjetna uretra u skrotalnom i skrotalno-trunk dijelu. Važna točka je stvaranje proksimalnog fragmenta uretre od kože lišene folikula dlake (u ovom slučaju, od unutarnjeg sloja kožice), s mogućnošću distalne uretroplastike lokalnim tkivima. Odlučujući faktor je veličina prepucijalne vrećice, što ograničava mogućnosti plastične kirurgije umjetne uretre.
Operacija započinje graničnim rezom oko glansa penisa, 5-7 mm od koronalnog žlijeba. Koža se mobilizira do baze penisa prema gore opisanom principu. Nakon mobilizacije kože penisa i izrezivanja fibroznog akorda, vrši se procjena stvarnog nedostatka uretre. Zatim se iz unutarnjeg sloja kožice izrezuje poprečni kožni režanj. Rez na unutarnjoj površini prepucija pravi se do dubine kože unutarnjeg sloja kožice. Duljina režnja ovisi o veličini defekta uretre i ograničena je širinom prepucijalne vrećice. Režanj se ušiva u cijev na kateteru kontinuiranim preciznim intradermalnim šavom pomoću atraumatskih monofilamentnih resorptivnih niti. Ostaci unutarnjeg i vanjskog sloja kožice stratificiraju se u avaskularnoj zoni i potom se koriste za zatvaranje defekta rane ventralne površine penisa. Važna faza ove operacije je pažljiva mobilizacija umjetne uretre s vanjske epitelne ploče bez oštećenja vaskularne peteljke. Zatim se mobilizirana uretralna cijev rotira na vensku površinu desno ili lijevo od penisa, ovisno o položaju vaskularne peteljke, kako bi se smanjilo savijanje žila za hranjenje. Formirana uretra se šiva na hipospadijalni otvor nodalnim ili kontinuiranim šavom.
Anastomoza između umjetne uretre i glansa penisa izvodi se Hendrenovom metodom. U tu svrhu epitelni sloj se secira do kavernoznih tijela, nakon čega se distalni kraj stvorene uretre postavlja u formiranu šupljinu i zašiva se na rubove skafoidne jame prekinutim šavovima preko formirane uretre. Ponekad je kod djece s malim glansom penisa nemoguće zatvoriti rubove glansa. U tim slučajevima koristi se Brownova tehnika koju je 1985. godine opisao B. Belman. U klasičnoj verziji, tuneliranje glansa penisa korišteno je za stvaranje anastomoze distalnog dijela umjetne uretre. Prema autoru, stenoza uretre javljala se s učestalošću većom od 20%. Korištenje Hendrenovog i Browneovog principa omogućuje 2-3 puta smanjenje učestalosti ove postoperativne komplikacije. Za zatvaranje kavernoznih tijela penisa koristi se prethodno mobilizirana koža vanjskog sloja prepucija, secirana duž dorzalne površine i rotirana prema ventralnoj površini prema Culpovom principu.
Metoda otočne uretroplastike na vaskularnoj peteljci prema Snyder-III principu zakrpe
Ova se tehnologija koristi kod pacijenata s koronalnim i dijafiznim oblikom hipospadije (prednji i srednji oblik prema Barcatu) bez zakrivljenosti dijafize penisa ili s minimalnom zakrivljenošću. Pacijentima s izraženom zakrivljenošću dijafize penisa češće je potrebna transekcija ventralnog kožnog kanala za potpuno ispravljanje kavernoznih tijela. Pokušaj ispravljanja penisa s izraženom fibroznom tetivom dorzalnom plikacijom dovodi do značajnog skraćivanja duljine dijafize penisa.
Operacija nije indicirana kod pacijenata s hipoplastičnim prepucijem. Prije operacije potrebno je procijeniti podudarnost veličina unutarnjeg listića prepucija i udaljenosti od hipospadičnog meatusa do vrha glansa.
Operacija započinje rezom u obliku slova U duž ventralne površine penisa s rubom hipospadičnog meatusa duž proksimalnog ruba. Širina ventralnog režnja formira se tako da ne bude manja od polovice duljine opsega uretre povezane s dobi. Zatim se rez proširuje u strane, omeđujući glansa penisa, povlačeći se 5-7 mm od koronalnog žlijeba. Mobilizacija kože izvodi se gore opisanom metodom. Vlaknasta tetiva se izrezuje duž strana ventralnog režnja. U slučaju perzistentne zakrivljenosti tijela penisa, plikacija se izvodi duž dorzalne površine.
Sljedeći korak je izrezivanje poprečnog kožnog režnja s unutarnjeg sloja prepucija, koji po veličini odgovara ventralnom režnju. Rez se radi do dubine stvarne kože unutarnjeg sloja prepucija. Zatim se prepucialni režanj mobilizira u avaskularnoj zoni, stratificirajući slojeve prepucija. Kožni "otok" se mobilizira sve dok se ne pomakne na ventralnu površinu bez napetosti. Režnjevi se sašiju kontinuiranim potkožnim šavom na uretralnom kateteru. Prvo se sašije mezenterični rub, a zatim suprotni. Mobilizirani rubovi glansa sašiju se prekinutim šavovima preko formirane uretre. Izložena kavernozna tijela prekrivaju se ostacima mobilizirane kože.
Kombinirana metoda uretroplastike FIII-Duplay metodom
Indikacija za operaciju je skrotalni ili perinealni oblik hipospadije (posteriorni prema Barcatovoj klasifikaciji), kod kojeg se meatus u početku nalazi na skrotumu ili u perineumu na udaljenosti od najmanje 15 mm proksimalno.
Operacija započinje graničnim rezom oko glavića penisa, 5-7 mm od koronalnog žlijeba. Duž ventralne površine, rez se produžava uzdužno do penoskrotalnog kuta. Zatim se koža penisa mobilizira do prijelaza u skrotum duž ventralne površine. Duž dorzalne i lateralne površine, koža se mobilizira do penosifiznog prostora disekcijom lig. suspensorium penis.
U sljedećoj fazi, uretroplastika se izvodi korištenjem F III tehnologije, a jaz od hipospadičnog meatusa do penoskrotalnog kuta izvodi se Duplay metodom. N. Hodgson predlaže šivanje fragmenata umjetne uretre kraj do kraja na uretralnom kateteru br. 8 CH. Poznato je da broj postoperativnih komplikacija pri korištenju završnih anastomoza doseže 15-35%. Kako bi se komplikacije svele na minimum, trenutno se koristi princip onlay-tube ili onlay-tube-onlay opisan u nastavku. Defekt rane se šiva kontinuiranim uvijajućim šavom. Operacija se tradicionalno završava primjenom zavoja s glicerolom (glicerinom).
Kombinirani princip uretroplastike za proksimalne oblike hipospadije može se sastojati i od otočnog tubulariziranog kožnog režnja s unutarnjeg sloja prepucija (Duckettov princip) i Duplay metode, kao i Asopa tehnologije u kombinaciji s Duplay metodom.
[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]
Metoda uretroplastike F-II
Ova metoda kirurške korekcije hipospadije temelji se na principu koji je razvio N. Hodgson (1969.-1971.). Ali u biti je modifikacija poznate metode. Koristi se za prednji i srednji oblik hipospadije.
U 50% pacijenata s distalnom hipospadijom dijagnosticira se kongenitalna stenoza meatusa. Operacija započinje bilateralnom lateralnom meatotomijom prema Duckettu. Duljina rezova varira od 1 do 3 mm, ovisno o dobi pacijenta i težini stenoze. Linija reza se prethodno zgnječi hemostatskom stezaljkom tipa mosquito, a nakon disekcije meatusa, na područje reza se nanosi nodalni šav, ali samo ako se primijeti curenje krvi s rubova rane. Nakon uklanjanja stenoze meatusa započinje glavna faza kirurškog zahvata.
Na ventralnoj površini penisa pravi se rez u obliku slova U s rubom meatusa duž proksimalnog ruba. U klasičnoj verziji, širina bazalnog režnja je jednaka polovici duljine opsega uretre. Modificirani rez na ventralnoj površini pravi se duž ruba skafoidne jame, koji ne odgovara uvijek polovici duljine opsega uretre. Najčešće, oblik ovog reza podsjeća na vazu s proširenim vratom, suženim vratom i proširenom bazom.
U tim slučajevima, suprotni režanj se formira na način da se prilikom nanošenja režnjeva dobije savršeno ravna cijev. Na onim mjestima gdje je na baznom režnju formirano proširenje, na donorskom režnju se stvara suženje i obrnuto.
Na ventralnoj površini se pravi oblikovani rez kako bi se maksimalno sačuvalo tkivo glansa za završnu fazu glanuloplastike i kako bi se omogućio lakši pristup vezivnotkivnom interkavernoznom žlijebu koji odvaja spužvasto tkivo glansa penisa i kavernozna tijela.
Mobilizacija kože penisa izvodi se standardnom tehnologijom do penoskrotalnog kuta. U slučajevima kada duboka dorzalna vena penisa ima perforirajuću žilu spojenu na kožni režnj, kirurzi nastoje da je ne prelaze. Maksimalno očuvanje venske angioarhitektonike penisa pomaže u smanjenju venske staze i, shodno tome, smanjenju stupnja edema penisa u postoperativnom razdoblju. U tu svrhu, perforirajuća žila se mobilizira do razine gdje je dorzalni režanj slobodno položen, bez najmanje napetosti nakon pomicanja kožnog režnja na ventralnu površinu. U slučajevima kada je mobilizacija režnja nemoguća zbog napetosti žile, vena se ligira i disecira između ligatura bez koagulacije. Koagulacija perforirajuće žile može dovesti do tromboze glavnih venskih snopova.
Prepucialni režanj za formiranje uretre reže se do debljine kože vanjskog sloja prepucija. Reže se samo koža bez oštećenja potkožnog tkiva bogatog žilama koje hrane prepucialni režanj.
Dio penisa pomiče se Tiersch-Nesbit tehnikom. S obzirom na prisutnost meatotomskih rezova, postalo je potrebno modificirati princip šivanja kožnih režnjeva. U ovom slučaju, osnovni nodalni šav se nanosi na 3 sata od desnog ruba meatusa, a zatim se, tijekom šivanja uretralnih režnjeva, dorzalni režanj prišiva na tunicu albugineu u neposrednoj blizini ventralnog ruba. Ova tehnika omogućuje stvaranje hermetičke linije uretralnog šava bez tehničkih poteškoća i izbjegavanje curenja urina.
Prema metodi koju je predložio N. Hodgson, ventralna površina glansa penisa ostaje od kože prepucija, što stvara očit kozmetički defekt s dobrim funkcionalnim rezultatom. Kasnije, kada pacijent stupi u spolni život, takav tip glansa izaziva netaktična pitanja, pa čak i pritužbe seksualnih partnera, što pak ponekad dovodi do živčanih slomova i razvoja kompleksa manje vrijednosti kod pacijenta koji je podvrgnut operaciji.
U modifikaciji završne faze ove operacije (F-II) nudi se varijanta rješenja ovog problema. Bit leži u deepitelizaciji distalnog dijela umjetne uretre pomoću mikrokirurških škara i šivanju rubova glavića penisa preko formirane uretre, ova tehnika omogućuje imitiranje prirodnog izgleda glavića penisa.
U tu svrhu, epiderma se izrezuje mikrokirurškim škarama zakrivljenim duž ravnine bez hvatanja podložnih tkiva kako bi se sačuvale žile kožnog režnja, povlačeći se 1-2 mm od umjetnog meususa, a meepitelizacija se provodi do razine projekcije koronalnog žlijeba. Zatim se bočni rubovi rane na glaviću penisa sašiju preko stvorene uretre prekinutim šavovima bez zatezanja kožnog tkiva, čime je moguće zatvoriti ventralnu površinu glavića penisa, što omogućuje da se izgled glavića penisa što više približi fiziološkom stanju. Završna faza operacije ne razlikuje se od standardne metode opisane gore.
Metoda uretroplastike za hipospadiju bez hipospadije tipa IV (F-IV, FV)
Jedna od mogućnosti korekcije hipospadije bez hipospadije tipa IV je tehnologija zamjene fragmenta displastične uretre temeljena na operacijama tipa N. Hodgson (F-IV) i Ducken (FV). Princip operacije je očuvanje glavnog dijela uretre i zamjena displastičnog fragmenta trupnog dijela uretre umetanjem kože s dorzalne površine penisa ili unutarnjeg listića prepucija na peteljci s dvostrukom uretralnom anastomozom tipa onlay-tube-onlay.
Operacija F-IV započinje graničnim rezom oko glansa penisa. Koža na ventralnoj površini kod hipospadije bez hipospadije često je nepromijenjena, pa se ne radi uzdužni rez duž ventralne površine. Koža se s penisa uklanja poput čarape do baze tijela. Izvodi se ekscizija površinskih vlaknastih niti. Zatim se izvodi resekcija displastične uretre, bez corpus cavernosuma, od koronarnog žlijeba do početka corpus spongiosuma uretre. U nekim slučajevima, vlaknasta tetiva se nalazi između displastične uretre i kavernoznih tijela. Tetiva se ekscidira bez posebnih problema zbog širokog pristupa. Stupanj ispravljanja tijela penisa određuje se testom umjetne erekcije.
Sljedeći korak je izrezivanje pravokutnog kožnog režnja na dorzalnoj površini kožnog režnja, čija duljina odgovara veličini uretralnog defekta, a širina duljini opsega uretre, uzimajući u obzir dob pacijenta.
Zatim se u proksimalnom i distalnom dijelu stvorenog režnja formiraju dva otvora za daljnje pomicanje penisne osovine. Epitelni režanj se šiva na kateter kontinuiranim šavom, povlačeći se 4-5 mm od krajeva režnja. Ova tehnika omogućuje povećanje površine poprečnog presjeka terminalnih anastomoza i, shodno tome, smanjenje učestalosti uretralne stenoze, budući da je iskustvo kirurškog liječenja hipospadije pokazalo da se u gotovo svim slučajevima sužavanje uretre događa upravo u području terminalnih zglobova.
Penis se zatim dva puta pomiče duž Nesbita: prvo kroz proksimalni otvor na dorzalnu površinu, a zatim kroz distalni otvor na ventralnu stranu. Potonjem pokretu prethodi stvaranje onlay-tube anastomoze između proksimalnog kraja umjetne uretre i hipospadičnog meatusa. Nakon drugog pomicanja penisne osovine kroz distalni otvor, stvara se distalna anastomoza između eferentnog kraja nove uretre i aferentnog kraja glans dijela pravilne uretre koristeći princip onlay tube sličan prvom. Uretralne anastomoze stvaraju se pomoću uretralnog katetera br. 8-10 CH.
Za zatvaranje defekta kože na dorzalnoj površini penisa provodi se nježna mobilizacija lateralnih rubova rane dorzalnog režnja. Nakon toga, rana se zatvara šivanjem rubova kontinuiranim šavom. Preostala koža oko glansa također se kontinuirano šiva distalnim rubom mobiliziranog režnja. Defekt na ventralnoj površini penisa zatvara se uzdužnim intradermalnim šavom. Prilikom izvođenja uretroplastike potrebno je izbjegavati i najmanju napetost tkiva, koja dovodi do marginalne nekroze i divergencije linije šava.
Modificirani Duckettov (FV) postupak također se može koristiti za korekciju hipospadije bez hipospadije u kombinaciji s uretralnom displazijom.
Odlučujući faktor za izvođenje ove operacije je prisutnost dobro razvijene kožice, sa širinom unutarnjeg listića dovoljnom za stvaranje nedostajućeg fragmenta uretre. Posebnost ove operacije u usporedbi s klasičnom Duckett operacijom je očuvanje glans dijela uretre dvostrukom uretralnom anastomozom tipa onlay-cijev-onlay nakon stvaranja umjetne uretre iz unutarnjeg listića prepucija i njegovog premještanja na ventralnu površinu penisa. Defekt kože zatvara se prema gore opisanom principu.
Tehnika uretroplastike s lateralnim režnjem (F-VI)
Ovo je modifikacija Broadbentove operacije (1959.-1960.). Temeljna razlika ove tehnologije je potpuna mobilizacija kavernoznih tijela kod pacijenata sa stražnjom hipospadijom. Metoda također uključuje dijeljenje kožnog režnja koji se koristi za stvaranje umjetne uretre s hipospadičnim meatusom. Broadbentova tehnologija koristila je uretralnu anastomozu prema Duplayovom principu, a u modificiranoj verziji prema principu kraj-do-kraja, onlay-cijev ili onlay-cijev-onlay.
Operacija započinje graničnim rezom oko glavića penisa. Rez se zatim proteže duž ventralne površine do hipospadičnog meatusa s rubom potonjeg, povlačeći se 3-4 mm od ruba. Nakon mobilizacije kože penisa do baze trupa s presjekom lig. suspensorium penis, izvodi se ekscizija fibroznog tetiva.
Nakon procjene stvarnog nedostatka uretre nakon ispravljanja penisa, očito je da on obično značajno premašuje rezervu plastičnog materijala samog penisa. Stoga se za stvaranje umjetne uretre koristi jedan od rubova kožne rane, koji ima minimalne znakove ishemije, duž cijele svoje duljine. Za to se na pretpostavljeno područje stvaranja režnja postavljaju četiri držača, duljinom koja odgovara nedostatku uretre. Zatim se granice režnja označavaju markerom i prave se rezovi duž označenih kontura. Dubina reza duž bočne stijenke ne smije prelaziti debljinu same kože, kako bi se sačuvala vaskularna peteljka. Oblik režnja stvara se pomoću gore opisane onlay-tube-onlay tehnologije.
Posebno važna točka je izolacija vaskularne peteljke, budući da debljina režnja punog sloja ne dopušta uvijek jednostavno izvođenje ove manipulacije. S druge strane, duljina vaskularne peteljke trebala bi biti dovoljna za slobodnu rotaciju nove uretre na ventralnu površinu s linijom šava uretre usmjerenom prema kavernoznim tijelima. Umjetna uretra se formira prema principu onlay-cijev-onlay. Nakon pomicanja uretre na ventralnu površinu, ponekad dolazi do aksijalne rotacije tijela penisa za 30-45*, što se eliminira rotacijom kožnog režnja u suprotnom smjeru. Operacija se završava primjenom kompresijskog zavoja s glicerolom (glicerinom).
[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]
Metoda korekcije hipospadije temeljena na principu onlay-tube-onlay i onlay-tube (F-VIII, F IX)
Stenoza uretre jedna je od najozbiljnijih komplikacija koje nastaju nakon njezine plastične operacije kod stražnjeg i srednjeg oblika hipospadije. Bužiranje uretre i endoskopska disekcija suženog dijela uretre često dovode do recidiva stenoze i, u konačnici, do ponovljene operacije.
Stenoza uretre obično se formira u području proksimalne uretralne anastomoze, nametnute po principu kraj-do-kraja. U procesu traženja racionalne metode korekcije defekta razvijena je metoda koja omogućuje izbjegavanje upotrebe završne anastomoze, nazvana onlay-tube-onlay.
Operacija započinje oblikovanim rezom. U tu svrhu izrezuje se režanj koji nalikuje slovu U duž ventralne površine glansa penisa. Širina režnja formira se prema promjeru uretre, a jednaka je polovici duljine opsega uretre. Zatim se rez proteže duž središnje linije ventralne površine trupa od baze reza u obliku slova U do hipospadijalnog meatusa, povlačeći se h = 5-7 mm od njegovog distalnog ruba. Oko meatusa izrezuje se kožni režanj, okrenut prema kutu u distalnom smjeru. Širina režnja također je polovica duljine opsega uretre. Sljedeći korak je napraviti granični rez oko glansa penisa dok se linije reza ne spoje na ventralnoj površini.
Koža penisa se mobilizira prema gore opisanom principu. Zatim se fibroznu tetivu izrezuje sve dok se kavernozna tijela potpuno ne isprave. Nakon čega se počinje stvarati umjetna uretra.
Na dorzalnoj površini kožnog režnja izrezan je oblikovani otok, koji nalikuje dvoručnom oklagiji. Duljina cijelog dorzalnog režnja formira se ovisno o nedostatku uretralne cijevi. Proksimalni uski fragment režnja trebao bi odgovarati širini i duljini proksimalnom kožnom otoku ventralne površine, a distalni uski fragment mobilizirane kože stvara se slično distalnom na osovini penisa. Temeljni trenutak u procesu formiranja režnjeva ostaje točan omjer kutova reza. Upravo prostorno razumijevanje konfiguracije buduće uretre omogućuje izbjegavanje stenoze u postoperativnom razdoblju.
Otok kože formiran na dorzalnom kožnom režnju mobilizira se pomoću dvije mikrokirurške pincete. Zatim se tupom metodom stvara prozor u podnožju režnja kroz koji se izložena kavernozna tijela prenose dorzalno. Proksimalni uski dorzalni fragment se šiva na proksimalni ventralni koristeći onlay princip kontinuiranim intradermalnim šavom do točke označene na slici brojem 3. Početne točke na dorzalnom i ventralnom režnju moraju se podudarati. Glavni fragment umjetne uretre također se kontinuirano šiva u cijev. Distalni dio se formira slično proksimalnom u zrcalnoj slici. Mokraćna cijev se stvara na uretralnom kateteru br. 8 CH.
Princip onlay-tube-onlay koristi se kada je glans penisa nerazvijen i kirurg ima sumnje u fazu njegovog zatvaranja. Kod pacijenata s dobro razvijenim glansom koristi se princip onlay-tube (Sl. 18-96).
Da bi se to učinilo, na ventralnoj površini se izreže jedan kožni otok, koji graniči s meatusom prema gore opisanom principu. Na dorzalnoj površini stvara se režanj koji nalikuje oklagiji za jednu ruku, s drškom okrenutom prema bazi penisa. Nakon stvaranja uretre, distalni dio umjetne uretre se deepitelizira taman toliko da se zatvore mobilizirani rubovi glavića preko uretre. Rubovi glavića se sašiju prekinutim šavovima preko stvorene uretre. Izložena kavernozna tijela prekrivaju se mobiliziranom kožom penisa.
Metoda uretroplastike u djece sa stražnjom hipospadijom korištenjem urogenitalnog sinusa (F-VII)
Urogenitalni sinus se često otkriva kod djece s teškim oblicima hipospadije. Normalno, tijekom formiranja genitalija, sinus se transformira u prostatu i stražnju uretru. Međutim, kod 30% pacijenata s teškim oblicima hipospadije sinus je očuvan. Veličina sinusa je varijabilna i može varirati od 1 do 13 cm, a što je veći stupanj kršenja spolne diferencijacije, sinus je veći. Gotovo svi pacijenti s izraženim sinusom nemaju prostatu, a sjemovod je ili potpuno obliteriran ili otvoren u sinus. Unutarnja sluznica urogenitalnog sinusa obično je predstavljena urotelom, prilagođenim učincima urina. S obzirom na ovu okolnost, javila se ideja da se tkivo urogenitalnog sinusa koristi za plastičnu kirurgiju uretre.
Ova je ideja prvi put primijenjena u praksi kod pacijenta s pravim hermafroditizmom, kariotipom 46 XY i virilnim genitalijama.
Kliničkim pregledom kod djeteta je dijagnosticirana perinealna hipospadija, prisutnost gonada u skrotumu s desne strane i gonada u ingvinalnom kanalu s lijeve strane. Tijekom operacije, prilikom revizije ingvinalnog kanala s lijeve strane, otkriven je ovotestis, histološki potvrđen, tj. miješana gonada sa ženskim i muškim zametnim stanicama. Miješana gonada je uklonjena. Urogenitalni sinus je izoliran, mobiliziran i rotiran distalno.
Sinus je zatim modeliran u cijev koristeći Mustardeov princip do penoskrotalnog kuta. Distalni dio umjetne uretre oblikovan je Hodgson-III metodom.
Tkivno inženjerska plastična kirurgija uretre (FVX)
Potreba za korištenjem plastičnog materijala lišenog folikula dlake diktirana je visokom učestalošću udaljenih postoperativnih komplikacija. Rast dlaka u uretri i stvaranje kamenaca u lumenu stvorene uretre stvaraju značajne probleme za život pacijenta i velike poteškoće za plastičnog kirurga.
Trenutno se tehnologije temeljene na dostignućima tkivnog inženjerstva sve više primjenjuju u području plastične kirurgije. Na temelju principa liječenja pacijenata s opeklinama korištenjem alogenih keratinocita i fibroblasta, pojavila se ideja o korištenju autolognih stanica kože za korekciju hipospadije.
U tu svrhu, uzorak kože od 1-3 cm2 uzima se od pacijenta na skrivenom mjestu, uranja u konzervans i dostavlja u biološki laboratorij.
U radu se koriste ljudski keratinociti, budući da epitelno-mezenhimalni odnosi nisu specifični za vrstu (Cunha i sur., 1983.: Hatten i sur., 1983.). Kožni režnjevi dimenzija 1x2 cm stavljaju se u Eagleov medij koji sadrži gentamicin (0,16 mg/ml) ili 2000 U/ml benzilpenicilina i 1 mg/ml streptomicina. Pripremljeni kožni režnjevi se izrežu na trake dimenzija 3x10 mm, isperu u puferskoj otopini, stave u 0,125%-tnu otopinu dispaze u DMEM mediju i inkubiraju na 4 °C tijekom 16-20 sati ili u 2%-tnu otopinu dispaze tijekom 1 sata na 37 °C. Nakon toga, epiderma se odvaja od dermisa duž linije bazalne membrane. Suspenzija epidermalnih keratinocita dobivena pipetiranjem filtrira se kroz najlonsku mrežicu i istaloži centrifugiranjem pri 800 okretaja u minuti tijekom 10 minuta. Supernatant se zatim ocijedi, a sediment se suspendira u mediju za uzgoj i posija u plastične tikvice (Costaf) u koncentraciji od 200 tisuća stanica/ml medija. Zatim se keratinociti uzgajaju 3 dana u potpunom hranjivom mediju: DMEM: F12 (2:1) s 10% fetalnog telećeg seruma, 5 μg/ml topljivog inzulina (genetski modificiranog ljudskog), 10"6 M izoproterenola*3, 5 μg/ml transferina. Nakon toga se stanice uzgajaju u DMEM:F12 (2:1) mediju s 5% krvnog seruma, 10 ng/ml epidermalnog faktora rasta, inzulinom i transferinom, a medij se redovito mijenja. Nakon što stanice formiraju višeslojni sloj, uklanjaju se diferencirani suprabazalni keratinociti, zbog čega se kultura inkubira tri dana u DMEM mediju bez kalcija. Nakon toga, kultura keratinocita se prenosi u potpunom mediju i, nakon 24 sata, pasira na površinu ekvivalenta živog tkiva formiranog od fibroblasta zatvorenih u kolagenom gelu.
Priprema ekvivalenta živog tkiva
Mezenhimalna baza transplantata, kolageni gel s fibroblastima, priprema se kako je gore opisano i izlijeva u Petrijeve zdjelice sa Spongostan spužvom. Konačna polimerizacija gela sa spužvom i fibroblastima unutra odvija se na 37 °C tijekom 30 minuta u CO2 inkubatoru. Sljedećeg dana, epidermalni keratinociti se sade na površinu dermalnog ekvivalenta u koncentraciji od 250 tisuća stanica/ml i uzgajaju se 3-4 dana u CO2 inkubatoru u kompletnom mediju. Dan prije transplantacije, živi ekvivalent se prenosi u kompletni medij bez seruma.
Kao rezultat toga, nakon nekoliko tjedana dobiva se trodimenzionalna stanična struktura na biorazgradivoj matrici. Dermalni ekvivalent se dostavlja u kliniku i oblikuje u uretru, ušiva u cijev ili koristi onlay princip za uretroplastiku. Najčešće se ova tehnologija koristi za zamjenu perinealnog i skrotalnog dijela umjetne uretre, gdje je prijetnja rasta dlačica najveća. Uretralni kateter se uklanja 10. dana. Nakon 3-6 mjeseci, distalna uretroplastika se izvodi jednom od gore navedenih metoda.
Prilikom procjene rezultata kirurškog liječenja hipospadije potrebno je obratiti pozornost na funkcionalne i kozmetičke aspekte koji omogućuju minimiziranje psihološke traume pacijenta i optimalno prilagođavanje društvu.
Prevencija
Prevenciju ove bolesti treba smatrati isključivanjem lijekova, vanjskih čimbenika okoliša i prehrambenih proizvoda koji ometaju normalan razvoj fetusa, a u literaturi se nazivaju terminom "disruptori". Disruptori su kemijski spojevi koji remete normalan hormonski status tijela.
To uključuje sve vrste hormona koji blokiraju sintezu ili zamjenjuju vlastite hormone tijela, na primjer, kada postoji rizik od pobačaja, ginekolozi često koriste hormonsku terapiju - obično hormone ženskog tijela, koji, pak, blokiraju sintezu muških hormona odgovornih za formiranje genitalija. U disruptore spadaju i nehormonski kemijski spojevi koji u tijelo trudnice ulaze hranom (povrće i voće tretirano insekticidima, fungicidima).