Pregled informacija o hipospadiji

Hypospadias - prirođene malformacije penisa, naznačen time cijepanje stražnje stijenke uretre u rasponu od glave do međice, cijepanja ventralne rub prepucija, ventralnoj penisa zakrivljenosti cijevi ili prisutnost jednog od sljedećih značajki.

Tijekom proteklih 30 godina, učestalost rađanja djece s hipoksijom povećala se od 1: 450-500 do 1: 125-150 novorođenčadi. Povećanje učestalosti rađanja djece s različitim oblicima hypospadias i visoke učestalosti postoperativnih komplikacija, što doseže 50%, rezultirala je u potrazi za optimalnim metodama kirurškog liječenja uroloških bolesti u svijetu.

[1], [2], [3]

Uzroci gipospadii

Uzroci hipopadije su patološke promjene u endokrinom sustavu, zbog čega muški spolni organi fetusa nisu dovoljno virilizirani. Trenutno je dokazano sudjelovanje nasljednog čimbenika u razvoju hipopedije kod djece. Prema riječima urologa, učestalost obiteljske hipopedije varira između 10-20%. Danas su poznati mnogi sindromi u kojima ovaj ili onaj oblik kršenja seksualne diferencijacije vanjskih genitalnih organa dovodi do formiranja hipoksije kod dječaka.

Ponekad formulacija pravilne dijagnoze nije lak zadatak, čija pogrešna odluka može dovesti do pogrešnih taktika u medicinskom procesu i dovesti u nekim slučajevima obiteljskoj tragediji. U svezi s tim, otkriće razine na kojoj je došlo do pogreške u složenom procesu formiranja genitalnih organa, definira se trenutak u fazi dijagnoze kod pacijenta s hipospadijom.

[4], [5], [6], [7]

Obrasci

Primarne gonade formirane su između 4. I 5. Tjedna razvoja fetusa. Prisutnost Y-kromosoma osigurava stvaranje testisa. Pretpostavlja se da Y-kromosom kodira sintezu Y-antigenskog proteina, koji potiče transformaciju primarnog gonada u testisno tkivo. Embrionalne fenotipske razlike razvijaju se u dva smjera: unutarnji kanali i vanjski genitalija se diferenciraju. U najranijim fazama razvoja, embrij sadrži i žensku (paramekoneuralnu). I muških (mezo-neuralnih) kanala.

Unutarnji genitalni organi formirani su od vukova i mullerijskih kanala, koji se u ranim stadijima embrionalnog razvoja u oba spola nalaze jedan do drugoga. U muškim zametcima, vukovi kanali dovode do epididija, vaz deferenata i sjemenih mjehurića, a Mullerov kanali nestaju. Ženski embriji iz Mullerovih kanala razvijaju maternicu, uterus i gornji dio vagine, a vukovi se regresiraju. Vanjski genitalija i uretra iz plodova bilo kojeg seksa razvijaju se od uobičajene oznake - urogenitalnog sinusa i genitalnog tuberkula, genitalnih nabora i elevacija.

Fetalni testisi su sposobni za sintetiziranje sadržaj proteina prirode (antimyullerov faktor), a smanjuju paramezonefralnye kanala u muškog fetusa. Osim toga, počevši od 10. Tjedna fetalnog razvoja fetalnog testisa najprije pod utjecajem humanog korionskog gonadotropina (hCG), a zatim vlastiti luteinizirajućeg hormona (LH) sintetizira velike količine testosterona koji utječe na ravnodušnima vanjske genitalije, nanoseći im da masculinization. Genitalni kvrga, raste, pretvara u penis, urogenitalnog sinusa - prostate i prostate uretra i genitalne nabora spojiti. Formirajući mušku uretru. Meatus nastaje vtjazhenija epitelnih tkiva glave i prelazi u distalnom kraju uretre formirana u navicular trend. Dakle, do kraja prvog tromjesečja događa konačni nastanak genitalnih organa.

Treba primijetiti da se za oblikovanje unutarnjih muške spolne organe (spol vodovi) dovoljno izravno djelovanje testosterona, a za izradu vanjskih genitalija mora posljedicu njegovog aktivnog metabolita, dihidrotestosterona, formirana izravno u stanicu pod utjecajem specifičnog enzima - 5-a reduktaze.

Trenutno je predložio mnoge klasifikacije hypospadias, ali samo Barcat klasifikacija omogućuje objektivno ocijeniti stupanj hypospadias od procjene defekta oblik tjelovježbe tek nakon kirurške korekcije na penisu vratila.

[8], [9], [10],

Razvrstavanje hypospadias po Barcat

• Anterior hypospadias.
  • Holovchataya.
  • Kruna.
  • Perednestvolovaya.
• Prosječne hypospadias.
  • Srednestvolovaya.
• Posterior hypospadias.
  • Zadnestvolovaya.
  • Matična i zidna utičnica.
  • Mošnji.
  • Prepone.

Unatoč očiglednoj prednosti, klasifikacija Barcata ima značajan nedostatak. To ne uključuje poseban oblik ove anomalije - hypospadias bez hypospadias, koji se ponekad naziva hypospadias vrsta akorda. Međutim, na temelju patogeneze bolesti „hypospadias bez hypospadias” - više odgovarajući termin za ovu vrstu anomalije, jer u nekim slučajevima uzrok trbušne izobličenja tijela penisa je isključivo displazije koža ventralne površine bez izrazitih vlaknastih akorde, a ponekad i vlaknast akord u kombinaciji s dubokim displazije procesima samo usta uretre.

U tom je smislu klasifikacija Barcata logično proširiti, dopunjavajući ga zasebnom nosološkom jedinicom - hypospadia bez hypospadias.

S druge strane, postoje četiri tipa hypospadias bez hypospadias:

• Tip - ventralno odstupanje prtljažnika penisa uzrokuje isključivo displastičnu kožu njezine ventralne površine;
• Tip II - do zakrivljenosti prtljažnika penisa vodi fibrozni akord, smješten između kože ventralne površine penisa i uretre;
• Tip III - do zakrivljenosti prtljažnika penisa vodi fibrozni akord koji se nalazi između uretre i kavernoznih tijela penisa;
• Tip IV savijanje tijela penisa što rezultira u teškim vlaknaste trake zajedno s brzim stanjivanjem stjenke uretre (uretera displazije).

[11], [12], [13], [14]

Dijagnostika gipospadii

Duboka klinička analiza, uključujući cijeli niz urodinamičkih testova, kao i rendgenska, radiološka i endoskopska dijagnoza hipoksija, omogućuju nam da odredimo taktiku za daljnje liječenje pacijenta.

Ponekad je u praksi, pedijatrijske urologije, postoje situacije kada dijete zbog dijagnostičkih pogrešaka s kariotipa 46 XX, ali s muškosti genitalije su snimljeni u muškom polju, kao dijete s 46 XY kariotipa, ali feminizairanih spolnih organa - u žena. Najčešći uzrok problema u ovoj skupini bolesnika je pogrešno kariotipiranje ili čak njegov odsutnost. Promjena putovnice spol djece u bilo kojoj životnoj dobi je povezana s teškom psihičkom i emocionalne traume od roditelja i djeteta, pogotovo ako je pacijent već dogodio psihoseksualnih orijentaciju.

Postoje slučajevi kada su djevojke s kongenitalne adrenalne hiperplazije i hipertrofije klitorisa je dijagnosticirana „hypospadias”, sa svim nadolazećim posljedice na te, s druge strane, dječak sa sindromom testisa feminizacije odgojen kao djevojčica prije puberteta. Često je u nedostatku pravodobno pubertet menstruacije privukao pažnju stručnjaka, ali ovaj put je dijete već formirana seksualni identitet, ili na drugi način - socijalno seks.

Stoga, svako dijete s abnormalnostima vanjskog genitalija treba ispitati u specijaliziranoj ustanovi. Osim toga, čak i kod djece s nepromijenjenim genitalijama potrebno je obaviti ultrazvuk organa zdjelice odmah nakon rođenja. Trenutno je više od 100 genetskih sindroma povezano s hipospadijom. Polazeći od te činjenice, preporučljivo je konzultirati genetičara, koji u mnogim slučajevima pomaže razjasniti dijagnozu i usredotočiti urologe na osobitosti manifestacije određenog sindroma tijekom liječenja.

U rješavanju ovog problema najvažnije endokrinologiju slike, jer je temelj uzrocima hypospadias, poremećaji endokrinog sustava, što pak objašnjava kombinaciju hypospadias s microfoam su, hipoplazija na skrotumu, razni oblici kriptorhizma i kršenja ukidanje vaginalnog procesa peritoneum (inguinal kila i različiti oblici hydrocele i sjemenski moždine).

U nekim slučajevima, djeca s hipokadijom dijagnosticiraju kongenitalne malformacije bubrega i mokraćnog sustava, pa se ultrazvuk urinarnog sustava mora izvesti u bolesnika s bilo kojim oblikom hippospadia. Urolozi često susreću PMR, kao i hidronefroza, ureterohydronefroza i druge abnormalnosti mokraćnog sustava. Kada se hypospadije kombiniraju s hidronefroza ili ureterogilonefroza, plastična masa pogođenog ureteralnog segmenta se najprije izvodi i tek nakon 6 mjeseci. Preporuča se liječenje hypospadias. Ako ipak, pacijent s hipokadijom ima vesikoureteralni refluks, potrebno je razjasniti njegov uzrok i ukloniti ga. 

[15], [16], [17], [18], [19]

Liječenje gipospadii

Razumijevanje patogeneze hipospadije određuje ispravnu taktiku kirurga i doprinosi uspješnom liječenju hipoksije.

Liječenje hipospadije provodi se isključivo operativno. Prije operacije potrebno je provesti opsežno ispitivanje pacijenta, što omogućuje razlikovanje hipoksije od drugih poremećaja formiranja spolova. U tu svrhu, osim općeg pregleda pacijenta, karyotipizacija je obavezna (osobito u slučajevima kada se hypospadias kombiniraju s kriptorhidizmom).

Operativno liječenje hypospadias ima sljedeće ciljeve:

• potpunu ekspanziju zakrivljenih kavernoznih tijela koja osiguravaju dovoljnu erekciju za seksualni čin;
• stvaranje službene uretre iz tkiva bez folikula dlake dovoljnog promjera i duljine bez fistula i ograničenja;
• uretroplastika pomoću pacijentovog tkiva s dovoljnom količinom krvi, osiguravajući rast stvaranja uretre kao fiziološki rast kavernoznih tijela;
• pomicanje vanjskog otvora uretre na vrh glave penisa s uzdužnim položajem mesa;
• stvaranje slobodnog mokrenja bez odstupanja i prskanja mlaza;
• maksimalno uklanjanje kozmetičkih nedostataka penisa s ciljem psihoemocionalne prilagodbe pacijenta u društvu, posebno pri ulasku u seksualne odnose.

Nakon uvođenja najnovijih znanstvenih dostignuća u suvremenoj medicini, postoji široka prilika za reviziju brojnih koncepata u plastičnoj operaciji penisa. Prisutnost mikrokirurških instrumenata, optičko povećanje i uporaba inertnog materijala za šivanje omogućuju smanjenje operativne traume i uspješno obavljanje operacija u djece od 6 mjeseci. Većina suvremenih urologa širom svijeta preferiraju jednokratnu korekciju hipoksije u ranoj dobi. Pokušaji nekih urologa da obavljaju jednofaznu operaciju u novorođenčadi ili djeci u dobi od 2-4 mjeseca nisu se opravdavali. Najčešće, korekcija hypospadias se izvodi u 6-18 mjeseci. Jer je u to doba omjer veličine kavernoznih tijela i zaliha plastičnog materijala (zapravo kože penisa) optimalan za obavljanje operativne pomoći.

Osim toga, u toj dobi, provođenje korektivnih operacija minimalno utječe na dječju psihu. U pravilu, dijete brzo zaboravlja negativne aspekte postoperativnog liječenja, što u budućnosti ne utječe na njegov osobni razvoj. U bolesnika koji su pretrpjeli više kirurških zahvata za hipoksijeve, često nastaje kompleks inferiornosti.

Sve vrste razvijenih tehnologija kirurških intervencija mogu se podijeliti u tri skupine:

• metode koje koriste penile tkivo;
• metode uporabe pacijentovih tkiva smještenih izvan penisa;
• metode pomoću postignuća inženjerstva tkiva.

Izbor metode često ovisi o tehničkoj opremi klinike, iskustvu kirurga, dobi pacijenta, učinkovitosti preoperativne pripreme i anatomskim obilježjima genitalnih organa.

Algoritam za odabir metode operativnog liječenja hipoksija

Izbor metode kirurškog liječenja izravno ovisi o broju metoda koje kirurg ima savršenu kontrolu, s obzirom na to da se različite tehnike mogu koristiti s istim oblikom defekta s istim uspjehom. Ponekad za rješavanje problema postoji dovoljno meatotomija, a ponekad je neophodno obavljati složene mikrokirurške operacije, pa su trenutačni momenti za odabir metode sljedeći:

• mjesto hippospadičkog mesa;
• sužavanje mesa;
• veličina prepucne vrećice;
• omjer veličine kavernoznih tijela i kože penisa;
• displasija kože ventralne površine penisa;
• stupanj zakrivljenosti kavernoznih tijela;
• veličina glave penisa;
• dubina utora na ventralnoj površini penisa glave;
• stupanj rotacije penisa;
• veličina penisa;
• prisutnost sinehija kožice i stupanj njihove ozbiljnosti;
• temu prtljažnika penisa itd.

Trenutno je poznato više od 200 metoda operacijske korekcije hipospadije. Međutim, ovaj članak prikazuje operacije koje imaju temeljno novi smjer u plastičnoj genitalnoj kirurgiji.

Prvi pokušaj operativne korekcije hippospadije 1837. Godine izvršio je Dieffenbach. Unatoč zanimljivoj ideji same operacije, nažalost, nije uspjelo.

Prvi uspješan pokušaj uretroplastije učinio je Bouisson 1861. Godine pomoću rotirane kože skrotuma.

Godine 1874. Anger je koristio asimetričan rasporen zid ventralne površine prtljažnika penisa kako bi stvorio službenu uretru.

Iste je godine Duplay koristio tubularizirani ventralni pokrov kože za plastičnu mjehuru Thiersovom načelu, predloženom za korekciju debelih epizoda u 60-ima tog stoljeća. Operacija je provedena u jednoj ili dvije faze. U distalnom obliku hypospadias, operacija je izvedena u jednoj fazi, u slučajevima s proksimalnim oblicima, uretra plastična izvedena nekoliko mjeseci nakon preliminarne dilatacije debla penisa. Ova operacija je postala široko rasprostranjena širom svijeta, a sada mnogi kirurzi koji ne poznaju tehniku jednostupanjske korekcije hippospadia koriste ovu tehnologiju.

Godine 1897. Nove i Josserand opisao je metodu stvaranja službene uretre pomoću autolognog slobodnog poklopca kože. Povučen iz neoblaznog dijela površine tijela (unutarnja površina podlaktice, trbuh).

Godine 1911. L. Ombredan pokušao je kompletnu korekciju distalnog oblika hypospadias u kojem je službeno uretra stvorena na principu flip-flap-a pomoću kože ventralne površine penisa. Rezultirajući defekt rane prekriven je raspršenim podijeljenim preciznim poklopcem prema načelu kojeg je razvio Thiersch.

Godine 1932. G. Mathieu. Koristeći princip Bouisson. Izvršila uspješnu korekciju distalnog oblika hypospadias.

Godine 1941. Humby je predložio uporabu sluznoga obraza kako bi stvorio novu maternicu.

Godine 1946., Cecil, koristite Duplay princip i Rosenberger 1891 izvedena u tri koraka plastičnu uretru kada stvolomoshonochnoy oblik korištenja stvolomoshonochnogo anastomoza na drugoj fazi operativne prednosti.

Memmelaar je 1947. Opisao metodu stvaranja službene mokraćne cijevi pomoću slobodnog proboja sluznice mokraćnog mjehura. 1949., Browne opisao distalni postupak urethroplasty bez unutarnjeg kruga područje umjetne uretre, oslanjajući se na samo-Epitelizacija netubulyarizirovannoy površine umjetne uretre.

Utemeljitelj brojnih operacija usmjerenih na stvaranje službene uretre pomoću vaskularnog paketa bio je Broadbent koji je 1961. Godine opisao nekoliko varijanti takvih operacija.

Godine 1965., Mustarde je razvio i opisao neuobičajenu metodu uretroplastike pomoću cjevastog okretanog ventralnog pokrova kože s tuneliranjem penisa.

U godinama 1969-1971. N. Hodgson i Asopa razvili su ideju Broadbenta i stvorili niz originalnih tehnologija koje omogućuju ispravljanje teških oblika hippospadia u jednoj fazi.

U 1973 Durham Smith je razvio i predstavio princip smeshonnogo deepitepizirovainogo preklopom, koja je kasnije postala široko rasprostranjena u cijelom svijetu za korekciju hypospadias i uretre fistule izrezivanja.

1974. G. I gradova MacLaughlin prvo koristi i opisani umjetne erekcije test u kojem je dodan natrij-klorida, nakon miješanja vnutrnkavernozno okretište za penis baze (natrij-klorid izotonična otopina 0,9% za injekciju). Ovaj je test omogućio objektivnu procjenu stupnja zakrivljenosti prtljažnika penisa.

Godine 1980. Duckett opisuje mogućnost jednopredajne korekcije hipospadije pomoću kože unutrašnjeg lišća na krvožilnoj kosti. Godine 1983. Koyanagi opisuje originalnu metodu jednostupanjske korekcije proksimalnog oblika hipospadije s dvostrukom vertikalnom uretralnom šavom.

Godine 1987. Snyder je razvio metodu za uretroplastiju pomoću unutarnjeg lista prethodne produkcije na krvožilnoj kosti na principu dvaju preklopa ili onlay-uretroplastike.

1989, Rich je primijenjen princip uzdužni rez ventralne zaklopca s distalnog hypospadias u kombinaciji s tehnologijom Mathieu, izvođenje urethroplasty manje napetosti tkiva, čime se smanjuje vjerojatnost postoperativnih komplikacija.

Godine 1994. Snodgrass je razvio tu ideju, koristeći istu metodu disekcije ventralne površine u kombinaciji s metodom Duplay.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Tehnika rada

Osigurati tehnička pomagala za kirurška korekcija hypospadias urolog mora imati in-dubina znanje o penisu anatomije To znanje omogućava optimalno širenje kavernoznog tijela, izboriti preklop kože koja se koristi za stvaranje umjetnog uretru čuvajući vaskularni snop i zatvorite površinu rane bez oštećenja važnih anatomskih struktura , Podcjenjivanje problema može dovesti do ozbiljnih komplikacija do invaliditeta. Na mnogo načina, uspješno liječenje hypospadias ovisi o tehničkom opremom. Tipično, za kirurške korekcije hypospadias urologa korištenjem binokularnog povećalo s 2,5 - 3,5-struko povećanje ili mikroskopom i Mikrokirurški instrumenti. Urna koristi bryushisty skalpel 15. Anatomske i kirurške kliješta s minimalnom veličinom stezanje tkiva nositelj atraumatski igla, pinceta tipa „Kolibri”, unidentate i bidentatne kuke mala i atraumatski apsorbira monofilament šav 6 0-8 0 Operacija treba izbjegavati drobljenje tkiva koje se koriste za stvaranje službene uretre. U tu svrhu potrebno je koristiti male kukice ili mikrokirurških pojasa. Za dugoročnu fiksacije tkiva u određenom položaju prikladnom za korištenje thread-trakom bez nanošenja štete na preklop kože.

Kod korigiranja bilo kojeg oblika hippospadije, poželjno je provesti potpunu mobilizaciju kavernoznih tijela u prostoru između površinske fascije penisa i faseta Bucka. Ova manipulacija omogućuje izvođenje kompletnu reviziju kavernozan tijela i pažljivo odstraniti fibrozni akord da čak i sa distalnim hypospadias mogu stavljati na glavu da penoskrotalnogo kut, ograničavajući daljnji rast penisa. Mobilizirana koža penisa omogućava slobodnije izvođenje stupnja zatvaranja kavernoznih tijela, isključujući mogućnost napetosti tkiva. Jedno od glavnih načela plastične kirurgije genitalnih organa, što pridonosi postizanju uspješnog rezultata, ostaje načelo labavo postavljenih zalisaka bez napetosti tkiva.

Ponekad, nakon mobilizacije kože penisa, zabilježeni su znakovi poremećaja mikrocirkulacije u ležištu. U tim slučajevima potrebno je odgoditi korak uretre plastike za sljedeći put ili izvođenjem plastične uretra zone pomak ishemijskog tkiva u smjeru stapke hranjenja uretru kako bi se izbjeglo trombozu.

Nakon stupnja plastične kirurgije uretre, poželjno je pomicati liniju naknadnih šavova kako bi se spriječilo stvaranje uretralnih fistula u postoperativnom razdoblju. Ova metoda prije više od 100 godina koristila je Thiersch prilikom korekcije tricepsa epispadije.

Većina urologa slaže se da je u procesu izvođenja operativnog priručnika potrebno smanjiti uporabu elektroakagulatora ili primjenjivati minimalne režime koagulacije. Neki kirurzi koriste 0,001% adrenalinsku otopinu (epinefrin) kako bi smanjili krvarenje tkiva. Spazm od perifernih posuda sprječava u nekim slučajevima objektivnu procjenu stanja kožnih pokrova i može dovesti do pogrešnih taktika tijekom operacije. Mnogo je učinkovitije upotrebljavati podvezivanje na podnožju kavernoznih tijela kako bi se postigao isti učinak. Međutim, treba napomenuti da je potrebno neko vrijeme svakih 10-15 minuta ukloniti ogrlicu iz kavernoznih tijela. Tijekom operacije preporuča se navodnjavanje rana antiseptičkim otopinama. Ponekad urolozi s profilaktičkim ciljem koriste jednu injekciju dnevne doze antibiotika širokog spektra u dozi koja odgovara dobi.

Na kraju operativnog dopuštenja primjenjuje se aseptični zavoj na penisu. Većina kirurga obično koristi zavoje s glicerinom (glicerinom) u kombinaciji s poroznim elastičnim zavojem. Važna točka - nametanje labavog zavoja, impregniranog sterilnim glicerinom (glicerinom), u jednom sloju u spirali od glave do baze penisa. Zatim se nanosi tanak, porozni, elastični zavoj preko gaze faseta (na primjer, zavoj od M M C Mon). Širka od 20-25 mm izrezana je iz zavoja. Zatim, prema istom principu, jedan sloj zavoja primjenjuje se spiralno od glave do baze penisa. U postupku nanošenja zavoja ne bi trebalo biti napetosti zavoja. Samo treba ponoviti obrise prtljažnika penisa. Ova tehnika omogućuje vam održavanje dovoljne količine krvi u postoperativnom periodu, a ograničavajući oticanje penisa. Do 5.-7. Dana postoperativnog perioda, oteklina penisa postupno se smanjuje, a zavoj se skraćuje zbog elastičnih svojstava. Prva promjena odijela napravljena je, u pravilu, sedmog dana u slučaju da nije impregnirana krvlju i zadržava elastičnost. Stanje zavjesa ocjenjuje se vizualno i uz pomoć palpacije. Zavoj, impregniran krvlju ili limfom, brzo se nestaje i ne ispunjava svoju funkciju. U tom slučaju treba ga mijenjati, prethodno navlažiti antiseptičkom otopinom i potopiti 5-7 minuta.

Uklanjanje urina u postoperativnom razdoblju

Važan aspekt plastične kirurgije genitalnih organa ostaje i dalje izlučivanje urina u postoperativnom razdoblju. Za dugu povijest genitalne kirurgije, ovaj problem riješen je različitim metodama - od najsloženijih sustava odvodnje do tran- sporealnih abnormalnosti. Do danas, većina urologa smatra potrebnim odvoditi mjehur od 7 do 12 dana.

Mnogi urolozi koriste cistostomsku drenažu u postoperativnom razdoblju, ponekad u kombinaciji s transuretralnim deriviranjem. Neki autori smatraju da je optimalna metoda rješavanja ovog problema probuđena uretrostomija, koja osigurava adekvatnu odvodnju urina.

Velika većina urologa smatra učinkovito preusmjeravanje mokraće, čime se dugo zadržava zavoj na penisu bez dodirivanja mokraćom, što je obavezna komponenta mjera za sprječavanje mogućih komplikacija.

Dugogodišnje iskustvo operativnog korekcije hipospadije objektivno dokazuje racionalnost korištenja transuretralnog uriniranja u bolesnika s bilo kojim oblikom defekta.

Iznimka mogu biti pacijenti koji su koristili dostignuća inženjerstva tkiva u svrhu stvaranja službene uretre. U ovoj skupini pacijenata logično je koristiti kombiniranu urinarnu sklonost - cijepljenje cistostomije u kombinaciji s transuretralnim olovom do 10 dana.

Kao optimalni kateter za drenažu mokraćnog mjehura, preporučljivo je koristiti ureterni kateter s krajevima i bočnim otvorima br. 8 CH. Kateter treba umetnuti u mjehur ne dublje od 3 cm kako bi se spriječio nehotični kontrakcija detruzora i curenja urina.

Nemojte preporučiti uporabu katetera s balonom koji uzrokuje iritaciju vrata mjehura i konstantno smanjenje detrusora. Osim toga, vađenje katetskog tipa Foley povećava rizik od oštećenja službenog uretre. Razlog tome je da balon, koji je nadut u roku od 7-10 dana, u postoperativnom razdoblju ne može propadati u prvobitno stanje. Previsok zid balona dovodi do povećanja promjera ekstrahiranog katetera, što može pridonijeti djelomičnom ili potpunom rupturu službene mokraćne cijevi.

U nekim slučajevima održava se curenje urina uz uretralni kateter, unatoč optimalnom položaju drenaže. Ova je okolnost obično povezana sa stražnjim mjestom vrata mokraćnog mjehura, što dovodi do stalne iritacije zida mokraćnog mjehura pomoću katetera. U tim slučajevima, učinkovita post u uretru stenta proksimalnog zavedonny gipospadicheskogo meatus, u kombinaciji s isušivanjem mjehur kroz uboda cystostomy [Fayzulin AK .. 2003].

U uretralni kateter fiksiran je na glavu penisa na udaljenosti (15-20 mm) radi lakšeg prelaska ligature kad se kateter ukloni. Preporučljivo je nanijeti dvostruku čvornu šav na rubu zavoja i spojiti ga s dodatnim čvorom s uretralnim kateterom. Dakle, uretralni kateter neće povući iza glave penisa, uzrokujući pacijentu bol. Vanjski kraj katetera je povezan s urinarnim prijemnikom ili odveden na pelenu ili pelenu.

Obično se uretralni kateter ukloni u intervalima od 7 do 14 dana, vodeći računa o prirodi mlaza. U mnogim slučajevima, postaje potrebno da se boogie službena uretra. Budući da je ta manipulacija izrazito bolna, izvodi se pod anestezijom. Nakon što se pacijent otpusti iz bolnice, nakon 1, 2 tjedna, nakon 1, 3 i 6 mjeseci, treba provesti praćenje. A zatim - jednom godišnje do kraja rasta penisa, naglašavajući pažnju roditelja o prirodi mlaza i erekcije.

Ispuštanje rana

Postoperativni drenaža rane proizvodi samo u onim slučajevima kada je nemoguće primijeniti povez kompresije na cijelom području kirurške intervencije: na primjer, ako je uretre anastomoze primjenjuju proksimalno penoskrotalnogo kuta.

U tu svrhu upotrijebite tanku cijev br. 8 CH s više bočnih otvora ili gumenom maticom koja se uklanja sa strane linije šava. Obično se odvodnja odstranjuje sljedeći dan nakon operacije.

Karakteristike pojedinih metoda operativne korekcije hipospadije

[26], [27], [28], [29], [30]

Metoda MAGPI

Oznaka za korištenje ove tehnike je mjesto hippospadičkog mesa u području koronalnog sulkusa ili glans penisa bez ventralne deformacije potonjeg.

Operacija počinje graničnim rezom oko penisa glave, povlačeći se 4-5 mm od koronarnog sulkusa, a na površini ventrale rezana je 8 mm proksimalno od hipospadičkog mesa.

U obavljanju rez potrebnu za oprez u vezi s stanjivanje distalnog dijela tkiva mokraćne cijevi, iznad kojeg je rez dobije, te da se spriječi formiranje uretera fistule poslije operacije.

Izrežite kožu do pune debljine prije faseta Buck. Nakon toga, mobilizirajte kožu penisa, omogućujući vam da zadržite posude koje hrane kožu. Nakon disekcije kože penisa sama pomoću pinceta, podignite površnu fascia i disekciju s vaskularnim škarama. Tkanine se ravnomjerno razrjeđuju između površinske fascije i faseta Bucka. S ispravnom disekcijom fascikala, mobilizacija kože gotovo je bez krvi.

Zatim lagano škarama vaskularne uzgajaju meko tkivo u toku genitalnog člana kože rez, postepeno kreće na površini leđnoj na strane penisa u interfascial prostoru. Posebno treba obratiti pažnju na ventralnoj površini manipulacije, jer se tu penis kože, površno fascija i albuginea (Buck fascija) temeljito spojeni, što može dovesti do ozljeda od uretre zida.

Koža se uklanja iz prtljažnika penisa u bazu, poput čarapa koja omogućava uklanjanje dermalnog torza prateći ponekad distalne oblike hypospadias, kao i stvaranje mobilnog poklopca kože.

U sljedećem koraku stvara uzdužni presjek navicular trend penisa, uključujući dorzalni meatus zid gipospadicheskogo meatotomy svrhu, budući da je često popraćena distalne hypospadias meatalnym stenoze.

Incizija je vrlo duboka da prelazi skakačicu vezivnog tkiva, smještenu između hiposputičkog mesa i distalnog ruba scaphoid fossa. Tako kirurg postiže izravnavanje ventralne površine glave, eliminirajući ventralno odstupanje mlaza tijekom mokrenja.

Rana na leđnom zidu mesa pretpostavlja romboidni oblik koji osigurava uklanjanje bilo kakvog suženja obroka. Sjednite ventralnu ranu 2-3 transverzalne šavove s monofilamentnim navojem (PDS 7/0).

Koristiti jednog zuba kukasti glanuloplastiki ili mikrokirurških kliješta, s kojima je koža proksimalni rub gipospadicheskogo meatus podiže prema glavi kako ventralna rub kirurških rana nalikovalo obrnuto slovo V.

Lateralne margine rane na glavi povezane su s 2-3 U-oblikovane ili čvorne šavove bez napetosti na uretralnom katetu dobne veličine.

Kada zatvorite rana defekt ostaje mobilizirani kožu ne postoji jedinstvena metoda koja odgovara svim slučajevima plastika kože, budući da je stupanj displazije trbušnih kože, količina plastike u prtljažniku penisa i prepucija veličine variraju. Najčešće se koristi metoda za zatvaranje nedostatka kože koju je predložio Smith, što uzrokuje cijepanje vrećice s prepucijom s uzdužnim rezom potonje duž leđne površine. Zatim su oblikovani poklopci za kožu omotani oko prtljažnika penisa i prošiveni na ventralnoj površini jedan između drugog ili jedan ispod drugog.

Preostala koža je u većini slučajeva dovoljna da oslobodi zatvaranje kvarova bez ikakvog kretanja tkiva, a obvezni trenutak s kozmetičke točke gledišta je izrezivanje ostataka prepucije.

U nekim slučajevima, za zatvaranje rana ventralna defekt koristi princip Tiersh-Nesbit, naznačen time, da se u zoni avaskularnu preklopnika dorzalne kože stvara otvor kroz koji se glans penisa pomiče leđnoj i trbušnoj površinski defekt na tkivu za zatvaranje fenestrirane prepucija. Tada su koronarni rub kože rane ušivenim na rubu ove rupe i rana na ventralne površine debla penisa zašiven uzdužno kontinuiranog šava.

Metoda uretroplastije s megalomijatom bez upotrebe pripravka (MIP)

Oznaka za korištenje ove tehnologije je koronarni oblik hipoksije bez ventralne deformacije prtljažnika penisa, što je potvrđeno testom umjetne erekcije.

Načelo rada temelji se na Tiersch-Duplay tehnologiji bez korištenja tkiva prepucija. Operacija se pokreće od U-oblikovanog reznog dijela duž ventralne površine penisa s glansom granicom s granicom mega-mesa duž proksimalnog ruba (Sl. 18-89a). Oštri škare uredno izlučuju bočne zidove buduće mokraćne cijevi bez prelaska dijeljenog spužvastog tijela mokraćne cijevi. Najčešće nema potrebe za dubokom izolacijom zidova, budući da duboki navojni fossa omogućuje stvaranje nove uretre bez ikakve napetosti.

Mokraćom se stvara na uretralnom kateteru. Transuretralni kateter treba slobodno kretati u lumenu stvorenog kanala. Kao materijal za šivanje, upotreba monofilamentne apsorpcijske pređe 6 / 0-7 / 0 je optimalna.

Za prevenciju šupljina parauretralnih urina, u postoperativnom razdoblju koristi se kontinuirana preciznost uretralnog šavova. Slično se primjenjuje dermalna šav.

Kretanje uretre s glanuloplastikom i plastikom u distalnim oblicima hypospadias

Upozorenja za upotrebu ove metode su glavni i koronarni oblici hipoksije bez znakova displazije distalne uretre. Na početku operacije, mjehur je kateteriziran. Operacija počinje s podmuklim polumjesnim rezom kože, koja se proizvodi 2-3 mm ispod mesa.

Ovaj je rez prilično okomito, naslanjajte meso s obje strane i nastavljajte prema gore sve dok se ne spoje na vrh glave penisa. Meso se izlučuje na oštar i tup način, potom se distalni dio uretre mobilizira. Iza uretre je fibrozni sloj. Vrlo je važno ne izgubiti sloj u procesu raspoređivanja uretre, a ne da oštetite zid i kavernozna tijela. U ovoj fazi operacije posvećena je posebna pažnja posvećena održavanju integriteta uretre i tanke kože penisa, što smanjuje rizik formiranja postoperativnih fistula. Mobilizacija mokraćne cijevi smatra se potpunom kada uretralno meso dostiže vrh penisa bez glave bez napetosti. Za izrezivanje preostalog akorda, dva su rezanja u blizini koronalnog sulkusa, od kojih je svaki oko 1/4 opsega. Nakon potpune mobilizacije uretre rekonstruira se. Meatus je šav na vrhu glave penisa s diskontinuiranom šavom. Glava se zatvori preko pomaknutog uretre s čvornim šavovima. Koža prepucije daje prirodan izgled križanjem njegovog ventralnog dijela s obje strane i vertikalnog zgloba. Tako je glava zatvorena obnovljenom kožicom. Nakon operacije, penis stječe normalni izgled, meso se nalazi na vrhu glave, koža prepucije skriva glavu. Transuretralni kateter uklanja se 7. Dana nakon operacije.

Metoda uretroplastije tipa Mathieu (1932)

Indikacije za primjenu ove tehnologije - capitatum hypospadias formi bez deformacije cijevi penisa s dobrim navicular trend, gdje je uretre mana je 5-8 mm u kombinaciji s punim kotača ventralne površine koja ima znakove displazije.

Operacija se izvodi u jednom koraku. Dvije paralelne uzdužne incizije su lateralno uzduž bočnih rubova scaphoid fossa lateralno do hypospadic meatus i proksimalno prema potonjem dužinom dužine uretralne cijevi. Širina poklopca kože je pola duljine opsega stvorene uretre. Proksimalni krajevi rezova povezani su zajedno.

Kako bi se pouzdano sakriti stvorio uretru, spužvasto tkivo je glavić penisa. Ovo je vrlo delikatno, to se izvodi pažljivim seciranje vezivnog mosta između kavernoznog tijela glave i spužvastim do trenutka kada će se okretati poklopac ne nalazi u novu nišu, a rubovi glave besplatno zatvorena formirana preko uretre.

Proksimalni kraj presatka kože mobilizirati gipospadicheskogo meatus i udaljeni okretanja, umetanje baznu poklopac, tako da preklopni kuteva maksimume odabrani sekcije neminovno vrhovima osnovnog preklop po tipu flip-preklop. Zakrpe su ušivenim zajedno sa strane šava kontinuirano intradermalnu preciznost od glave vrha do dna poklopca na uretre katetera.

U sljedećoj fazi, mobilizirani rubovi penisa glans su šivati s nodularnim šavovima preko formirane uretre. Višak prepucijskog tkiva resektira se na razini koronalnog sulkusa. Operacija se dovršava primjenom kompresijskog veza s glicerolom (glicerinom). Kateter je uklonjen 10. Do 12. Dana nakon operacije.

Način uretroplastije tipa Tiersch-Duplay

Indikacija za ovu operaciju je koronarni ili glavni oblik hipospadije u prisutnosti dobro razvijenog glave penisa s izraženom scaphoid brazdom.

Načelo djelovanja temelji se na stvaranju cjevastog poklopca na ventralnoj površini penisa i stoga ima dobro utemeljene kontraindikacije. Ova operacija je nepoželjna u bolesnika s matičnim i proksimalnim oblicima hypospadias. Jer je uretra stvorena načelom Tiersch i Duplay. Praktički je lišen glavnih hranilica i stoga nema izglede za rast. Djeca s proksimalnim oblicima hypospadias, koja su djelovala na ovoj tehnologiji, pate od sindroma "kratkog uretre" u pubertetskom razdoblju. Osim toga, učestalost postoperativnih komplikacija nakon korištenja ove tehnike je najveća.

Operacija započinje U-oblikovanim rezom uzduž ventralne površine penisa s ukrašavanjem hippospadičkog mesa duž proksimalnog ruba. Potom mobiliziraju rubove rane na glavi, prodirući u vezivno vezivno tkivo između spužvastog tkiva glave i kavernoznih tijela. Sljedeći, zaklopka šiva u cijev na kateter № 8-10 kontinuiranih šavova, CH preciznost i rubova glave između umreženih prekinutih šavova nastaju preko uretre. Operacija se dovršava primjenom kompresijskog veza s glicerolom (glicerinom).

Metoda uretroplastike pomoću sluznice lica Godine 1941. GA Humby je prvo predložio uporabu sluznice u obrazu kao plastičnog materijala u operativnoj korekciji hipospadije. Mnogi su kirurzi koristili ovu metodu, ali J. Duckett aktivno promovira upotrebu sluznoga obraza za rekonstrukciju uretre. Mnogi kirurzi izbjegavaju korištenje ove tehnologije zbog visoke učestalosti postoperativnih komplikacija, koje variraju od 20 do 40%.

U rekonstrukciji mokraćne cijevi postoje jednostupanjske i dvostupanjske operacije uz uporabu sluznice lica. S druge strane, jednofazne operacije podijeljene su u tri skupine:

• uretralna plastika pomoću cjevastog preklopa bukalne sluznice;
• uretra plastika pomoću "patch" načela;
• kombinirana metoda.

U svakom slučaju, u početku, sluzavi obraz se ukloni. Čak iu odrasloj dobi, moguće je dobiti zaklopac mjerenja 55-60x12-15 mm. Bolje je uzeti zaklopac s lijeve strane, ako je kirurg s desnom rukom, lijevo od pacijenta. Treba imati na umu da se zaklopka mora uzeti strogo od srednje trećine strane obraz, kako bi se izbjegla ozljeda kanala žlijezda slinovnica. Važno stanje treba smatrati udaljenošću od kuta usta, jer postoperativni ožiljak može dovesti do deformacije usne linije. Ransleu (2000), iz istog razloga, ne preporučuje uporabu donje usne za sluznicu. Po njegovom mišljenju, postoperativni ožiljak dovodi do deformacije donje usne i kršenja dikcije.

Prije uzimanja kapka, ubrizgajte 1% otopinom laktoze a i 0,5% otopinom prokaina (novokaina) ispod sluznice u obrazu. Oštar put odsiječe preklop i šavne defekte rane s nodularnim šavovima, koristeći kromirane kružne niti 5/0. Zatim. Također oštrim putem, uklanjaju ostatke tkiva ispod unutarnje površine sluznice. Zatim upotrijebite obrađenu zaklopku za namjeravanu svrhu. U onim slučajevima gdje je uretra oblikovana načelom cjevastog preklopa, potonji se oblikuje na kateter kontinuiranom ili nodularnom šavom. Zatim je oblikovana uretra sašivena s kraja hippospadičkog mesa i završava i stvara meso, zatvarajući rubove odrezane glave preko uretre.

Prilikom stvaranja uretre pomoću "zakrpa" načela, treba imati na umu da veličina implantabilne sluznice zaklopca izravno ovisi o veličini temeljne kožne klapne. Potpuno moraju odgovarati promjeru dobi formiranog uretre. Flapovi su ušvršćeni neprekinutim bočnim šavom pomoću upojivog pređe 6 / 0-7 / 0 na uretralnom katetu. Rana je zatvorena s ostatkom kože debla penisa.

Rijetko se služi sluznicom lica s formiranim deficitom plastičnog materijala. U takvim situacijama, dio umjetne mokraćne cijevi formira se pomoću jedne od opisanih metoda, a manjak uretralne cijevi uklanja se uz pomoć slobodnog proboja sluznice lica.

Slične operacije u bolesnika s potpunim rastom kavernoznih tijela svakako su od interesa. Međutim, s obzirom na pedijatrijsku urološku praksu, pitanje ostaje otvoreno, budući da je nemoguće isključiti zaostajanje u razvoju službene uretre od rasta kavernoznih tijela penisa. U bolesnika s hiposagrama, koji su u ranoj dobi djelovali ovom tehnologijom, moguće je razvijanje sindroma kratkog uretre i sekundarne ventralne deformacije prtljažnika penisa.

Metoda uretroplastije pomoću cijepljenog unutarnjeg limita Predispitivanje na krvožilnu kosturu

Metoda Duckett koristi se za jednokratnu korekciju stražnjih i srednjih oblika hypospadias, ovisno o zalihama plastičnog materijala (veličine kožice). Tehnologija se također koristi u teškim oblicima hypospadias s teškim kožnih deficita kako bi se stvorila službena uretra u scrotal i scrotal kosti. Važna točka - stvaranje uretre cijev proksimalni dio kože lišen folikula (u ovom slučaju, unutarnji sloj prepucija), s mogućnošću distalno urethroplasty lokalnih tkiva. Trenutak definiranja je veličina prepuvene vrećice koja ograničava plastičnost umjetne mokraćne cijevi.

Operacija počinje graničnim rezom oko glave penisa koji se povlači 5-7 mm od koronarnog sulkusa. Koža se mobilizira do baze penisa prema gore opisanom načelu. Nakon mobilizacije kože penisa i izrezivanja vlaknastih akorda, procjenjuje se stvarni deficit uretre. Zatim se iz unutarnje ploče kožice izrezuje poprečna kožica za kožu. Incizija na unutarnjoj površini prepucije izvodi se do dubine kože unutrašnjeg listova kožice. Duljina poklopca ovisi o veličini defekta uretralne cijevi, a ograničena je širinom prsne vrećice. Zaklopac je ušiven u cijev na kateteru kontinuiranom preciznom intradermalnom šavom pomoću atraumatskih monofilamentnih resorbirajućih niti. Ostaci unutarnjeg i vanjskog lišća prepucije su piling u avaskularnoj zoni i naknadno se koriste za zatvaranje defekta rane ventralne površine penisa. Važan korak ove operacije je pažljiva mobilizacija službene uretre s vanjske epitelne ploče bez oštećenja krvne žile. Zatim mobilizirani uretre cijev se rotira na površini Bečana u desno ili lijevo od tijela penisa, ovisno o mjestu stapke kako bi se smanjili modulaciju hranjenja plovila. Oblikovana mokraćna žlijezda povezana je s hipospaškim mesom tipa end-to-end s nodalnom ili kontinuiranom šavom.

Anastomoza između uretre i glave penisa izvodi se pomoću Hendrenove metode. Za dobivanje ove seciranje epitelnog sloja na spužvastim, nakon čega distalnog kraja uretre stvorio se nalaze u udubinu formirana i ušivenim na rubovima navicular trend prekinut šavovima formirana preko uretre. Ponekad djeca s malom glavom penisa ne mogu zatvoriti rubove glave. U tim se slučajevima koristi tehnologija Browne, opisana 1985. Godine od strane V. Belman. Konvencionalno, kako bi se stvorila umjetna anastomoza udaljenog uretre, koristeći tuneliranje glansa penisa. Prema autoru, stenoza uretre dogodila se s učestalošću većom od 20%. Korištenje principa Hendren i Browne omogućuje 2-3 puta smanjenje učestalosti ove postoperativne komplikacije. Za zatvaranje kavernoznog tijela penisa pomoću prethodno mobilizirani vanjski sloj prepucija kože može razdvojiti na leđnoj površini i ventralne površine rotira na temelju Culpa.

Metoda uretroplastike na otočiću na krvožilnom trbuhu načelom flastera Snyder-III

Ova se tehnologija koristi u bolesnika s koronarnim i debelim oblicima hypospadias (prednji i srednji oblici prema Barcat) bez zakrivljenosti prtljažnika penisa ili minimalne zakrivljenosti. Pacijenti s izraženom zakrivljenosti prtljažnika penisa trebaju češće presjek trbušne staze kože za potpuno širenje kavernoznih tijela. Pokušaj poravnavanja penisa s izraženim vlaknastim akordom dorzalnom pilingom dovodi do značajnog skraćenja duljine prtljažnika penisa.

Operacija nije indicirana u bolesnika s hipoplastičnom prepucijom. Prije operacije potrebno je procijeniti korespondenciju između dimenzija unutarnjeg lista prepucije i udaljenosti od hipospadnog mesa do vrha glave.

Operacija započinje U-oblikovanim rezom uzduž ventralne površine penisa s ukrašavanjem hippospadičkog mesa duž proksimalnog ruba. Širina ventralnog preklopa je formirana ne manje od polovice dobi opsega uretre. Zatim se rez priliježe prema stranama, presijecajući glavu penisa, povlačeći se 5-7 mm od koronarnog sulkusa. Mobilizacija kože provodi se prema gore opisanom postupku. Vlaknasti akord izrezan je na stranama ventralnog preklopca. U slučaju preostale zakrivljenosti prtljažnika penisa, primjena se vrši duž leđne površine.

Sljedeći korak iz unutarnjeg lista prepucije je poprečna kožna zaklopka koja odgovara veličini ventralnog preklopa. Incizija se vrši na dubinu kože unutrašnjeg lista same preponske kože, a zatim se preuranjeni poklopac mobilizira u avaskularnoj zoni, stratificiranjem listova prepucije. Kutani "otok" se mobiliziraju dok se ne napreže na ventralnu površinu bez napetosti. Flapovi su šivati zajedno kontinuiranom potkožnom šavom na uretralnom kateteru. U početku, šavajte mesenterijsku granicu, a zatim suprotnu. Mobilizirani rubovi glave su zašiveni nodularnim šavovima preko formiranog uretre. Nude kaverne tijela prekrivene su ostacima mobilizirane kože.

Kombinirana metoda uretroplastije prema FIII-Duplau metodi

Indikacije za rad - skrotalni i međice hypospadias oblik (leđa Vagsat klasifikacija), na kojem se nalazi otvor izvorno na mošnjama ili međice najmanje 15 mm proksimalno.

Operacija počinje graničnim rezom oko penisa glave, povlačenjem 5-7 mm od koronalnog sulkusa. Na trbušnoj površini, rez je produžen longitudinalno prema penoskvalnom kutu. Zatim se koža penisa mobilizira prije prijelaza na skrotum uzduž ventralne površine. Na leđnim i bočnim površinama, mobilizacija kože izvodi se u prostoru s pjenastim simfizom s ligom. Suspensorium penisa.

U sljedećoj fazi, uretroplastika se proizvodi pomoću F III tehnologije, a razmak od hipospafičnog mesa do penoskalnog kuta izvodi se pomoću Duplay metode. N. Hodgson nudi ulomke službene mokraćne cijevi da završe kraj uretralnog katetera br. 8 CH. Poznato je da broj postoperativnih komplikacija s uporabom terminalnih anastomoza doseže 15-35%. Kako bi se smanjile komplikacije, trenutno se koristi princip onlay-tube ili onlay-tube-onlay, opisan u nastavku. Oštećenje rane je šivanje kontinuiranim šavnim šavom. Operacija se tradicionalno popunjava primjenom zavoja s glicerinom (glicerinom).

Kombinirani princip urethroplasty za proksimalnih hypospadias oblici mogu se također sastojati od otočića tubulyarizirovannogo kože preklop unutarnjeg sloja prepucija (princip Duckett) i metodom Duplay i Asopa tehnologije u kombinaciji s Duplay postupkom.

[31], [32], [33], [34]

Metoda uretroplastije F-II

Ova metoda operacijske korekcije hipospadije temelji se na principu kojeg je razvio N. Hodgson (1969-1971). Ali suština je modifikacija poznate metode. Koristi se u prednjim i srednjim oblicima hyposodium.

U 50% pacijenata s distalnim oblikom hypospadias dijagnosticira se kongenitalna stenoza mesa. Kirurški zahvat započinje s bilateralnom lateralnom meatotomijom prema Duckettu. Duljina rezova varira od 1 do 3 mm, ovisno o dobi pacijenta i ozbiljnosti stenoze. Rezanje linija unaprijed simpatiju hemostatski spona tipa „komarac”, a nakon seciranje meatus nametnuti limfnim čvorovima šava na urezivanja stranice, ali samo u slučaju kada je oznaka istjecanje krvi iz rubova rane. Nakon uklanjanja stenoze, meso se nastavlja na glavnu fazu operativne pomoći.

Na ventralnoj površini penisa vrši se urezivanje U-oblika s rezanjem mesa duž proksimalnog ruba. U klasičnoj verziji, širina osnovnog preklopa je jednaka polovici duljine opsega uretre. Modificirani rez na ventralnoj površini izvodi se duž ruba scaphoid fossa, koji ne odgovara uvijek polovici duljine opsega uretre. Najčešće oblik ovog rezka nalikuje vazi s povećanim grlom, uskim vratom i povećanom bazom.

U tim slučajevima, suprotna zaklopka (zakrilca) je oblikovana na takav način da kada se nanese krpa, dobiva se savršeno glatka cijev. Na mjestima na kojima je proširenje oblikovano na osnovnom preklopniku, na donatorskom preklopku nastaje suženje i obratno.

U obliku rez na ventralne površine je učinjeno kako bi se povećala zadržavanje glave tkiva u fazi završnog glanuloplastiki i više prikladan pristup na vezivnom mezhkavernoznoy brazde odvajanje spužvasto tkivo glavića penisa i spužvastim.

Mobilizacija kože penisa vrši se standardnom tehnologijom do pukotine-scrotalnog kuta. U onim slučajevima gdje duboko leđna vena penisa ima perforatorsku posudu povezanu s poklopcem kože, kirurzi pokušavaju ne prijeći. Maksimalno očuvanje venske angioarktonike penisa omogućuje smanjenje venske stanice i, prema tome, smanjenje stupnja edema penisa u postoperativnom razdoblju. U tu svrhu posuda za perforiranje mobilizira se na razinu na kojoj leđni preklop ne stane slobodno, bez ikakve napetosti nakon što se poklopac kože pomakne na ventralnu površinu. U slučajevima kada mobilizacija zaklopke nije moguća zbog napetosti posude, vena je vezana i odvojena između ligata bez koagulacije. Koagulacija perforatorske posude može dovesti do tromboze glavnih venskih debla.

Pre-flaster za formiranje uretre izrezan je za debljinu kože vanjskog lista prepucije. Dezektiranje isključivo kože bez oštećenja potkožnog tkiva, bogata krvnim žilama koje hrane precijalni poklopac.

Prtljažnik penisa se kreće prema Tiersch-Nesbit tehnici. S obzirom na prisutnost meatotomskih rezova, postalo je potrebno modificirati načelo šivanja pokrova kože. Pri čemu je baza čvor primjenjuje na šavu 3 sata uvjetnog brojčanik s desnom rubu otvora, a zatim tijekom poprečnim povezivanjem uretre vezica dorzalnog zaklopke šavom na tunica albuginea u blizini ventralnoj ruba. Ova tehnika vam omogućuje da napravite zapečaćenu crtu uretre bez tehničkih komplikacija i izbjegavajte crtice urina.

Prema metodi koju je predložio N. Hodgson, ventralna površina glave penisa ostaje pre-proizvedena koža koja stvara očiti kozmetički defekti s dobrim funkcionalnim rezultatom. Kasnije, kada pacijent ulazi u seksualni život, ova vrsta glave uzrokuje nespretna pitanja, čak i cenzure seksualnih partnera, što zauzvrat. Ponekad dovodi do živčanih kvarova i razvoja kompleksa inferiornosti u pacijenta koji je podvrgnut operaciji.

U modifikaciji završne faze ove operacije (F-II) nudimo rješenje ovog problema. Suština leži u umjetnoj deepitelizatsii distalne uretre pomoću mikrokirurških škare i spajalica rubovi glavića uretre formirana, ova tehnika vam omogućuje da simuliraju prirodni izgled glansa penisa.

Za ovaj mikrokirurške škare zakrivljene u ravnini proizvedene excising epiderme, bez hvatanja podlozi tkiva kako bi se održala kože presađenim žilama, polazeći 1-2 mm od umjetnog meatus, čime je projekcija razinu meepitelizatsiyu koronalnom sulkus. Tada su bočni rubovi rane na glavi penisa su umrežena s međusobno osnovana uretra prekinuo šavovima, bez zatezanja kože tkivo, čime uspijeva zatvoriti ventralne površine glansa penisa, koja omogućuje približiti izgled glansa penisa na fiziološko stanje. Posljednja faza operacije ne razlikuje se od gore opisane standardne metode.

Metoda uretroplastije s hipospadijom bez hipospadije tipa IV (F-IV, FV)

Jedna izvedba ispravak hypospadias bez tipa IV hypospadias - tehnika supstitucije displastična uretre fragmenta ovisi o vrsti N. Hodgson operacije (F-IV) i Ducken (F V). Princip rada je održavati gomoljasti uretru i supstitucija displastična fragment stabljike dio uretre od unosa kože dorzalnu površinu penisa ili prepucija za unutrašnji sloj vaskularizirani dvostruko uretre anastomoze onlay cijevi-navlaka.

Operacija F-IV počinje s rezanjem rezanja oko penisa glave. Koža na ventralnoj površini s hypospadias bez hypospadias često se ne mijenja, stoga se uz ventralnu površinu ne stvara uzdužni rez. Koža iz penisa se uklanja kao čarapa do dna prtljažnika. Izvođenje površinskih vlaknastih užeta izvodi se. Zatim je resektirao displastičnu uretralnu cijev, bez korpusa cavernosuma, iz koronarne žljebove sve do početka spužvastog tijela uretre. U nekim slučajevima, vlaknasti akord nalazi se između displastične uretre i kavernoznih tijela. Chordu je izrezan bez ikakvih problema zbog širokog pristupa. Stupanj ispravljanja prtljažnika penisa određuje se uz pomoć umjetnog erekcijskog testa.

Sljedeći korak u dorzalnu površinu zaklopke zaklopca kože izrezati pravokutan oblik, čija dužina odgovara veličini širine uretre defekta - duljine opsega uretre obzirom na dob pacijenta.

Zatim, u proksimalnom i distalnom dijelu stvorene zaklopke, formiraju se dva otvora za daljnje pomicanje prtljažnika penisa. Epitelni poklopac se širi na kateter kontinuiranom šavom, povlačeći se 4-5 mm od krajeva klapne. Ova tehnika omogućava da se poveća površina presjeka krajnjih anastomoze i na taj način smanjiti pojavu stenoze uretre, kao i iskustvo kirurškog liječenja hypospadias pokazala da je u gotovo svim slučajevima, sužavanje uretre javlja upravo na području krajnjih zglobova.

Zatim se penis dvaput pomakne uz Nesbit: prvo kroz proksimalni otvor prema leđnoj površini, a zatim kroz distalni otvor prema ventralnoj strani. Potonji pomak prethodi tipa anastomoze onlay-cijevi između proksimalnog kraja i umjetnim uretera meatus gipospadicheskim. Nakon što je drugi pokretni cijev penisa kroz distalni otvor distalnog anastomoza se primjenjuje između razrješenje kraju mokraćne cijevi i novi vodeći kraju capitate kartice vlastite uretre od cijevi navlaka princip sličan prvom. Urethralne anastomoze se nanose na ureterni kateter broj 8-10 SN.

Za zatvaranje defekta kože na dorzalnoj površini penisa izvodi se štedljiva mobilizacija bočnih rubova rane dorzalne zaklopke. Tada je rana zatvorena šivanjem rubova zajedno s neprekinutim šavom. Ostaci kože oko glave povezani su s distalnim rubom mobiliziranog preklopa također kontinuirano. Nedostatak ventralne površine penisa prekriven je uzdužnom intradermalnom šavom. Prilikom izvođenja uretroplastike treba izbjegavati najmanju napetost tkiva, što dovodi do marginalne nekroze i divergencije linije šava.

Kako bi se ispravile hypospadias bez hypospadias u kombinaciji s displazija drenažnog kanala, također se može koristiti modificirana Duckett (FV) operacija.

Odlučujući čimbenik za ovu operaciju - dobro razvijena kožicu, na kojoj je širina unutarnjeg sloja dovoljna za stvaranje nedostaje fragment uretre. Osobit točka ove operacije u odnosu na klasične operacije Duckett - ušteda capitate uretru dvostruko uretre anastomoza onlay-tube-navlaka nakon stvaranja umjetnog mokraćnog kanala prepucija unutarnjeg sloja i premjestiti ga na ventralne površine člana. Zatvaranje oštećenja kože provodi se u skladu s gore opisanim principom.

Metoda uretroplastike pomoću bočnog zatvarača (F-VI)

Ova modifikacija operacije Broadbent (1959-1960)). Glavna razlika ove tehnologije leži u ukupnoj mobilizaciji kavernoznih tijela kod pacijenata sa stražnjom hipopedijom. Metoda također uključuje odvajanje kožne klapne koja se koristi za stvaranje službene mokraćne cijevi s hipospadnim tijelom. U tehnologiji Broadbent koristi uretralnu anastomozu na principu Duplay, a u modificiranoj inačici načelo end-to-end, onlay-tube ili onlay-tube-onlay.

Operacija počinje graničnim rezom oko penisa glave. Zatim se rez priliježe uzduž ventralne površine do hippospadičkog mesa s granicom potonje, povlačeći se 3-4 mm od ruba. Nakon mobilizacije kože penisa do baze debla s križanjem lig. Penis suspensorium proizvodi izrezivanje vlaknastog akorda.

Procjena prave deficijencije mokraćne cijevi nakon poravnavanja penisa očito je da u pravilu znatno premašuje zalihu plastičnog materijala debla odgovarajućeg penisa. Stoga, za stvaranje službene uretre duž cijele duljine, koristi se jedan od rubova kožne rane, koja ima minimalne znakove ishemije. Da bi se to postiglo, četiri držača su smješteni u zamišljenu zonu izrade preklopa. što odgovara duljini deficita uretre. Zatim oznaka označava granice poklopca i rezanja skupa uz obrisane konture. Dubina rezanja uzduž bočne stijenke ne bi trebala prelaziti debljinu same kože, kako bi se održala krvna žila. Oblik poklopca je stvoren pomoću onlay-tube-onlay tehnologije opisane gore.

Posebno važna točka je izolacija krvnih žila, budući da debljina krupne plohe ne omogućuje uvijek lako izvršavanje ove manipulacije. S druge strane, duljina krvnih žila trebala bi biti dovoljna za slobodnu rotaciju nove uretre na ventralnoj površini s preokretanjem uretralne linije šavova prema kavernoznim tijelima. Mokraćom se oblikuje principom onlay-tube-onlay. Nakon pomicanja uretre na ventralnu površinu, aksijalna rotacija prtljažnika penisa ponekad se javlja 30-45 *, koja se uklanja okretanjem presatka kože u suprotnom smjeru. Operacija se dovršava primjenom kompresijskog veza s glicerolom (glicerinom).

[35], [36], [37], [38], [39]

Metoda korekcije hipospadije prema principu onlay-tube-onlay i onlay-tube (F-VllI, F IX)

Stenoza uretre jedna je od najtežih komplikacija koje nastaju nakon plastičnosti u leđima i srednjim oblicima hipospadije. Buzhirovanie uretre i endoskopske disekcije suženog dijela uretre često dovode do recidiva stenoze i, u konačnici, na drugu operaciju.

Stenoza uretre se obično formira na području proksimalne uretralne anastomoze koja je postavljena na principu krajnjeg kraja. U potrazi za racionalnom metodom korekcije manjka, razvijena je metoda koja omogućuje izbjegavanje korištenja terminalne anastomoze zvane onlay-tube-onlay.

Postupak započinje iz skrivenog dijela. Da biste to učinili, preklop nalikuje pismu i izrezan je duž ventralne površine penisa glave. Širina poklopca je formirana prema promjeru dobi uretre, to je pola duljine opsega uretre. Zatim se rez priliježi uzduž srednjeg dijela trbušne površine prtljažnika od podnožja U-oblikovanog rezka do hippospadičkog mesa. Povlačenjem h = 5-7 mm od svoje distalne margine. Kut kože s kutom u distalnom smjeru izrezati se oko mesa. Širina poklopca je također pola duljine opsega uretre. Sljedeći korak je granični rez oko glave penisa prije spajanja linija urezivanja na ventralnoj površini.

Koža debla penisa mobilizira se prema gore opisanom načelu. Zatim se vlaknasti akord uklanja sve dok se kavernozna tijela potpuno ne ekspandiraju. Nakon čega počinju stvarati službenu uretru.

Na leđnoj površini poklopca kože formira se oblikovan otok sličan dvodjelnom valjku. Duljina cijelog leđnog zatvarača oblikovana je ovisno o manjku uretralne cijevi. Proksimalni ulomak uskog preklopom u svojoj širini i dužini moraju biti u skladu s bližim kožni otoku ventralne površine i distalni uzak djelić kože mobilizirani napraviti sličnu distalno od debla penisa. Osnovni trenutak u procesu oblikovanja preklopa ostaje točan omjer kutova rezanja. To je prostorno razumijevanje konfiguracije buduće uretre koja omogućuje izbjegavanje stenoza u postoperativnom razdoblju.

Kutni otočić, formiran na leđnom kutnom poklopcu, mobilizira se uz pomoć dvaju mikrokirurških pinceta. Zatim, baza preklop 'blunt stvoriti prozor kroz koji su nosili kavernozan tijelo prevesti ledno. Proksimalni uski dorzalnog fragment ligiran proksimalni ventralnog navlaka na principu kontinuiranog intradermalno šivanje na označeno na Slici broj 3. Polazna točka na leđnoj i ventralne vezica treba mjeriti. Glavni dio službene uretre također je kontinuirano ušiven u cijev. Distalni dio je oblikovan slično kao proksimalni u zrcalnoj slici. Mokraćom se stvara na uretralnom katetu # 8 SN.

Načelo onlay-tube-onlay koristi se u nerazvijenoj glavi penisa, kada kirurg sumnja u fazu zatvaranja. U bolesnika s dobro razvijenom glavom primjenjuje se načelo onlay-tube (Sl. 18-96).

Da bi se to postiglo, jedan otok se izrezuje na ventralnoj površini, graniči s mesom prema gore opisanom principu. Na leđnoj površini stvara se zaklopka koja se podsjeća na jednodjelnu valjkastu iglu, a drška okrenuta prema dnu debla penisa. Nakon stvaranja uretralne cijevi, distalni odjel službene uretre de-epitelizira upravo toliko da zatvori mobilizirane rubove glave iznad uretre. Rubovi glave povezani su nodularnim šavovima preko stvorene uretre. Goli kavernozna tijela prekrivena su mobiliziranom kožom penisa.

Metoda uretroplastije kod djece s posteriornim oblikom hypospadias pomoću urogenitalnog sinusa (F-VII)

Često kod djece s teškim oblicima hypospadias otkriva se urogenitalni sinus. Normalno, tijekom formiranja genitalnih organa, sinus se pretvara u prostatu i na stražnju uretru. Međutim, u 30% bolesnika s teškim oblicima hypospadias, sinus je zadržan. Veličina sinusa je varijabilna i može se kreće od 1 do 13 cm, a što je veći stupanj kršenja seksualne diferencijacije, veći je sinus. Gotovo svi bolesnici s izraženim sinusom nemaju prostatu, a vaz deferens ili su potpuno uništeni ili otvoreni u sinusu. Unutarnji oblog urogenitalnog sinusa u pravilu je predstavljen urotelijem prilagođenim djelovanju urina. S obzirom na ovu okolnost, došlo je do ideje da se koristi urogenitalni sinusni tkivo za uretralnu plastičnu operaciju.

Po prvi put je ova ideja provedena u bolesnika s istinskim hermafroditizmom s kariotipom od 46 XY i virilnih genitalnih organa.

U kliničkom pregledu dijete je dijagnosticirano perineal hypospadias, prisutnost gonada u skrotumu na desnoj strani i gonade u ingvinalnom kanalu na lijevoj strani. Tijekom operacije, prilikom pregleda ingvinalnog kanala lijevo, otkriva se ovotestis, potvrđen histološki. Mješoviti gonad, s ženskim i muškim spolnim stanicama. Pomiješana gonada je uklonjena. Urogenitalni sinus je izoliran, mobiliziran i distalno rotiran.

Zatim se sine modelira u cjevčici prema principu senfa do pjenu-scrotalnog kuta. Distalni odjel službene uretre formiran je prema Hodgson-III metodi.

Kirurgija uretralnog kanala pomoću tehnika inženjerstva tkiva (FVX)

Potreba za korištenjem plastičnog materijala, bez folikula dlake, uvjetovana je visokom učestalošću udaljenih postoperativnih komplikacija. Rast dlake u uretru i stvaranje konkrementa u lumenu stvorene uretre stvaraju značajne probleme za život pacijenta i velike poteškoće plastičnom kirurgu.

Trenutno, sve više i više raširena na području plastične kirurgije primaju tehnologiju koja se temelji na postignućima inženjerstva tkiva. Na temelju načela liječenja bolesnika s opeklinama pomoću alogenih keratinocita i fibroblasta, pojavila se ideja korištenja autolognih stanica kože za korekciju hipospadije.

U tu svrhu bolesnik se ukloni s područja kože na skrivenom području od 1-3 cm2, uronjen u konzervans i dostavlja u biološki laboratorij.

U uporabi humanih keratinocita, kao epiteliju mezenhimalnih odnosi nemaju vrsnu specifičnost (Cunha et al, 1983: .. Hatten et al, 1983) 1x2 cm kože veličine komadići nalazi u Dulbecco sadrži gentamicin (0 16 mg / ml) ili 2000 u / ml penicilina, i 1 mg / ml streptomicina pripravljeni kože vezice izrezati u 3x10 mm trake. Isperu u otopini pufera stavljeno je u 0.125% otopine dispase u DMEM medija i inkubirani na 4 ° C tijekom 16-20 h, i 2% -tne otopine dispase 1 sat na 37 „C. Nakon toga, epidermis odvojen od dermisu od bazalne linije membrana. Rezultirajuća suspenzija je pipetirano epidermalni keratinociti filtrirana kroz najlonsko sito i granulirani centrifugiranjem kod 800 okretaja u minuti tijekom 10 minuta. Nakon toga, supernatant se odlije, a talog se resuspendira u mediju za kulturu i posađene u plastične posudice (Costaf) pri koncentraciji od 200 tisuća. Ljepilo tekući / ml Medij je zatim 3 dana keratinocita uzgaja u potpunom mediju :. DMEM: F12 (2: 1) s 10% fetalnog telećeg seruma 5 ug / mL inzulina Topljivi (humani genetskim inženjeringom), 10 „6M izoproterenol * 3. 5 ug / ml transferina. Stanice su zatim uzgojene u DMEM mediju: F12 (2: 1), sa 5% seruma, 10 ng / ml, epidermalni faktor rasta, inzulin i transferin i redovito mijenjanje medija. Nakon formiranja laminirane akumulacije stanice uklonjene suprabazalne razlikuju keratinociti, koji s kulturom se inkubira tri dana u DMEM mediju bez Ca. Zatim keratinocita kultura prebačena u kompletnom mediju, a dan kasnije, stavljene su na površini žive ekvivalenta tkiva nastalih fibroblasti u zatvorenika kolagen gela.

Priprema ekvivalenta živog tkiva

Mesenoklomska osnova transplantiranog kolagenskog gela s fibroblastima priprema se kao što je prethodno opisano i ulije u Petrijeve posude s Spongostanskim spužvom. Konačna polimerizacija gela s unutrašnjosti spužve i fibroblasta je na 37 ° C tijekom 30 minuta u CO2 inkubatoru. Sljedećeg dana, površina dermalne ekvivalenta taloži epidermalni keratinociti, u koncentraciji od 250 tisuća. Stanica / ml, a u kulturu za 3-4 dana u CO2 inkubatoru u cijelom okruženju. Jedan dan prije transplantacije ekvivalent življenja prenosi se u kompletan medij bez seruma.

Kao rezultat, dobiva se trodimenzionalna struktura stanica na biorazgradivoj matrici u nekoliko tjedana. Dermalni ekvivalent se isporučuje u kliniku i oblikuje se u uretru, šivanje u cijev ili korištenjem onlay principa za uretroplastiju. Najčešće ova tehnologija zamjenjuje perinealne i skrotalne dijelove službene uretre, pri čemu je najveća opasnost od rast kose. Mokraćni kateter uklanja se 10. Dana. Nakon 3-6 mjeseci, distalni uretroplastika se izvodi pomoću jedne od gore opisanih metoda.

Vrednovanjem rezultata operativnog liječenja hipospadije potrebno je obratiti pažnju na funkcionalne i kozmetičke aspekte koji omogućuju smanjenje psihološke traume pacijenta i optimalno prilagođavanje u društvu.

Prevencija

Prevencija ove bolesti treba uzeti u obzir isključivanjem lijekova, vanjskih čimbenika okoline i hrane koja sprječava normalan razvoj fetusa i nazivaju se u literaturi kao "poremećaji". Disruptori su kemijski spojevi koji ometaju normalan hormonalni status tijela.

To uključuje sve vrste hormona koji blokiraju sintezu ili zamijeniti vlastitu hormona u tijelu, kao što su prijetnje pobačaj ginekologa često koriste hormonsku terapiju - najčešće žensko tijelo hormone koji, pak, blokiraju sintezu muških hormona odgovornih za stvaranje reproduktivnih organa. Također se spominju disruptor hormonalne kemikalije ulaze u tijelo trudna s hranom (povrće i voće su tretirani s insekticidi, fungicidi).

[40], [41], [42], [43]