Nefrogena (bubrežna) hipertenzija - Pregled informacija

Nefrogena (renalna) hipertenzija - renovaskularna hipertenzija - je patološko stanje karakterizirano trajnim porastom krvnog tlaka.

Od velikog broja pacijenata koji boluju od arterijske hipertenzije, trećina ih ima nefrogene prirode, tj. uzrokovane bolešću bubrega i njihovih krvnih žila.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Nefrogena hipertenzija jedna je od vodećih sekundarnih ili simptomatskih arterijskih hipertenzija i javlja se u 5-16% pacijenata. Dovodi do komplikacija koje uzrokuju smanjenje ili gubitak radne sposobnosti i smrt pacijenata.

Vazorenalna hipertenzija javlja se u 1-7% bolesnika s arterijskom hipertenzijom.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Uzroci nefrogena (bubrežna) hipertenzija

Uzroci nefrogene hipertenzije su stečene i kongenitalne bolesti ili patološka stanja.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kongenitalni uzroci nefrogene (renalne) hipertenzije

• Fibromuskularna displazija bubrežne arterije (najčešći kongenitalni uzrok), bubrežna arteriovenska fistula, kalcifikacija, aneurizma, tromboza ili embolija bubrežne arterije, hipoplazija bubrežne arterije, razvojne anomalije aorte i bubrežne arterije (atrezija i hipoplazija bubrežne arterije), stenoza, tromboza vena, trauma bubrežnih krvnih žila, bubreg u obliku potkove, distopičan i patološki pokretljiv bubreg.
• Anomalije mjehura, uretre i uretera.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Stečeni uzroci nefrogene (renalne) hipertenzije

Ateroskleroza bubrežne arterije (najčešći uzrok renovaskularne hipertenzije), nefroptoza, tromboza bubrežne arterije ili njezinih velikih grana, nespecifični aortoarteritis (bolest bez pulsa, Takayasuova bolest) s oštećenjem bubrežne arterije, nodularni periarteritis, aneurizma bubrežne arterije, arteriovenska fistula (obično kao posljedica traume), kompresija bubrežne arterije izvana (tumor, cista bubrega, priraslice, hematom).

Vazorenalna hipertenzija u 99% slučajeva određena je dvjema bolestima: aterosklerotskim lezijama bubrežne arterije (60-70%) i njezinom fibromuskularnom displazijom (30-40%). Ostali uzroci su izuzetno rijetki i zajedno čine ne više od 1% slučajeva.

Tromboza i embolija, kao okluzivni oblici oštećenja bubrežnih arterija, često dovode do arterijske hipertenzije. Konačno, vazorenalna hipertenzija može se razviti kao posljedica kompresije glavnih bubrežnih arterija tumorom, cistom, adhezijama, organiziranim hematomom itd.

Parenhimska bubrežna arterijska hipertenzija može se pojaviti u kontekstu akutnog i kroničnog glomerulonefritisa, kroničnog pijelonefritisa, opstruktivne nefropatije, policistične bolesti bubrega, jednostavnih bubrežnih cista, uključujući multiple, dijabetičke nefropatije, hidronefroze, kongenitalne bubrežne hipoplazije, traume bubrega, tumora koji luče renin, renopriv stanja, primarne retencije natrija (Liddleov, Gordonov sindrom), sistemskih bolesti vezivnog tkiva (sistemski eritematozni lupus, sistemska skleroderma) i bubrežne tuberkuloze. Mnogo rjeđe (oko 20%), bubrežna hipertenzija se otkriva kod bolesti bubrega s tubularnim i intersticijskim lezijama (renalna amiloidoza, intersticijski nefritis uzrokovan lijekovima, tubulopatija).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Patogeneza

Krajem 19. stoljeća, Tigerstedt i Bergman (1898.), eksperimentirajući s ekstraktima iz bubrežne kore, otkrili su renin, hormon koji je odigrao ogromnu ulogu u proučavanju arterijske hipertenzije.

Studije su pokazale da svako sužavanje bubrežnih arterija, koje dovodi do ishemije bubrežnog parenhima, uzrokuje povećanje proizvodnje renina u jukstaglomerularnom aparatu (JGA) bubrega. Stvaranje renina je složen proces. Prva karika u ovom procesu je sinteza preprorenina, proteina koji se sastoji od signalnog peptida i proreninske strukture. Signalni peptid se cijepa u endoplazmatskom retikulumu, a glikozilirani prorenin prolazi kroz Golgijev aparat, gdje se pretvara u aktivni renin. Molekule renina tvore granule, koje se zatim potiskuju u međustanični prostor. Sinteza renina JGA stanicama ovisi o tonusu aferentnih arteriola ili njihovom intramuralnom tlaku. Lučenje renina regulirano je bubrežnom baroregulacijom. Stenoza bubrežne arterije, koja dovodi do smanjenja arterijskog tlaka u žilama distalno od nje i smanjenja tonusa aferentnih arteriola, stimulira baroreceptore macule dense, tubularne strukture usko povezane s jugularnom venom, što rezultira povećanom sintezom renina.

Brojni čimbenici utječu na sintezu renina od strane JGA bubrega. Stimulacija simpatičke neurohumoralne aktivnosti dovodi do povećane proizvodnje renina neovisno o bubrežnom protoku krvi i glomerularnoj filtraciji. Taj je učinak posredovan djelovanjem na beta-adrenergičke receptore. Osim toga, u bubrezima postoje inhibitorni alfa-adrenergički receptori. Odgovor na stimulaciju obje vrste receptora ovisi o kombiniranom učinku promjena perfuzijskog tlaka, bubrežnog protoka krvi i glomerularne filtracije, a sve se to može promijeniti pod utjecajem simpatičke aktivnosti. Nakupljanje natrija inhibira, a iscrpljivanje njegovih rezervi stimulira ekspresiju gena renina i lučenje renina. Smanjenje perfuzijskog tlaka stimulira, a povećanje potiskuje lučenje renina. Istodobno, mnogi drugi čimbenici utječu na lučenje renina, posebno angiotenzin II, aktivni produkt metabolizma renina, enzim sa snažnim hipertenzivnim učinkom. Angiotenzin II potiskuje lučenje renina mehanizmom povratne veze.

Trenutno je poznato da se renin sintetiziran u bubrezima, pod utjecajem jetrenog enzima angiotenzinogena, veže s α1-globulinom u krvi, tvoreći polipeptid angiotenzin, koji ima vazopresorski učinak. Angiotenzin postoji u dva oblika: neaktivni angiotenzin I i angiotenzin II, koji ima snažan vazopresorski učinak. Prvi oblik se transformira u drugi pod utjecajem enzima koji pretvara angiotenzin (ACE). Pripada metaloproteinazama koje sadrže cink. Većina ACE-a povezana je sa staničnim membranama. Postoji u dva oblika: endotelnom i testikularnom. ACE je rasprostranjen u većini tkiva u tijelu. Za razliku od renina, ACE nema specifičnost i sposoban je utjecati na mnoge supstrate. Jedan od tih supstrata je bradikinin, tvar s depresorskim svojstvima i povezana s kalikrensko-kininskim sustavom. Smanjenje aktivnosti ACE-a uzrokuje smanjenje proizvodnje angiotenzina II i istovremeno povećava osjetljivost krvnih žila na bradikinin, što dovodi do smanjenja krvnog tlaka.

Angiotenzin II ima hipertenzivni učinak i izravno, utjecajem na tonus arteriola, i stimuliranjem lučenja aldosterona. Hipertenzivni učinak aldosterona povezan je s njegovim učinkom na reapsorpciju natrija. Kao rezultat toga, povećava se volumen izvanstanične tekućine i plazme, povećava se sadržaj natrija u stijenkama arteriola, što dovodi do njihovog oticanja, povećanog tonusa i povećane osjetljivosti na presorske učinke. Interakcije renina, angiotenzina i aldosterona, karakterizirane i pozitivnom i negativnom povratnom spregom, nazivaju se renin-angiotenzin-aldosteronski sustav.

Utvrđeno je da bubrežno tkivo može proizvoditi tvari s izravnim ili neizravnim depresivnim svojstvima. Otkriveno je depresivno djelovanje kalikrein-kininskog sustava i vazodilatacijsko djelovanje prostaciklina, koji istovremeno stimulira lučenje renina. Postoji bliska veza između presorskih i depresorskih tvari koje proizvode bubrezi.

Dakle, patogeneza nefrogene arterijske hipertenzije vrlo je složena i povezana je s nekoliko glavnih čimbenika: zadržavanjem natrija i vode, disregulacijom presorskih i depresorskih hormona (povećana aktivnost bubrežnih i nebubrežnih presorskih hormona i insuficijencija bubrežne depresorske funkcije), stimulacijom lučenja vazopresina, inhibicijom oslobađanja natriuretskog faktora, povećanim stvaranjem slobodnih radikala, bubrežnom ishemijom i genskim poremećajima.

Funkcija bubrega može biti normalna, ali češće se polako, ali progresivno smanjuje, dostižući deficit od 85-90% s razvojem kroničnog zatajenja bubrega.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Simptomi nefrogena (bubrežna) hipertenzija

Simptomi nefrogene hipertenzije uzrokovani su oštećenom perfuzijom bubrežnog tkiva zbog bolesti ili patološkog stanja koje dovodi do oštrog ograničenja protoka krvi kroz bubrege. U tom slučaju, bubrezi mogu istovremeno biti uzrok arterijske hipertenzije i ciljni organ ovog patološkog stanja, pogoršavajući tijek i simptome nefrogene (renalne) hipertenzije. Najčešći uzrok nefrogene (renalne) hipertenzije je aterosklerotsko sužavanje glavnih bubrežnih arterija. Vazorenalna hipertenzija kod nefroptoze obično je ortostatske prirode i uzrokovana je pregibom ili napetošću bubrežne arterije.

Ako se sumnja na nefrogenu (renalnu) arterijsku hipertenziju, dijagnostički algoritam je složen i sastoji se od nekoliko faza, koje završavaju razjašnjavanjem njezina uzroka (vazorenalni ili parenhimatozni), određivanjem funkcionalnog značaja otkrivenih lezija bubrežne arterije kod vasorenalne hipertenzije, budući da to bitno utječe na izbor taktike liječenja. Za urologa se to praktički svodi na potvrđivanje ili isključivanje vasorenalnog uzroka hipertenzije. U slučaju vasorenalne prirode bolesti, pacijent je pod nadzorom urologa (vaskularnog kirurga) zajedno s terapeutom (kardiologom), tijekom kojeg se odlučuje o mogućnosti kirurškog liječenja bolesti radi smanjenja ili stabilizacije krvnog tlaka. U nedostatku podataka za vasorenalnu hipertenziju ili ako stanje pacijenta ne dopušta radikalno kirurško liječenje vasorenalne hipertenzije, prebacuje se na nadzor i liječenje terapeuta (kardiologa).

Prva faza uključuje temeljit opći liječnički pregled, uključujući ciljano proučavanje pacijentovih tegoba i anamneze, mjerenje krvnog tlaka u rukama i nogama, auskultaciju srca i velikih krvnih žila. Nažalost, anamneza i tijek vasorenalne hipertenzije nemaju osjetljivost i specifičnost za postavljanje dijagnoze. Neki anamnestički podaci i simptomi samo sugeriraju prisutnost vasorenalne hipertenzije.

Nalazi fizikalnog pregleda imaju veću preliminarnu vrijednost u otkrivanju renovaskularne hipertenzije nego anamneza, ali odsutnost takvih objektivnih nalaza ne isključuje dijagnozu renovaskularne hipertenzije. Otkrivanje vaskularnih modrica ili drugih manifestacija sistemske vaskularne bolesti sugerira prisutnost renovaskularne hipertenzije, ali ne uspostavlja dijagnozu. Tipični simptomi nefrogene hipertenzije uključuju nagli i brzi porast krvnog tlaka, otpornost hipertenzije na snažnu kombiniranu terapiju ili "neobjašnjiv" gubitak kontrole krvnog tlaka. Stenoza bubrežne arterije češća je kod pacijenata sa sistemskom, a posebno aterosklerotskom arterijskom bolešću. Osim toga, perkusija može otkriti izraženu hipertrofiju lijeve klijetke zbog produljene teške hipertenzije.

Vazorenalna hipertenzija ne mora nužno imati, ali je vrlo karakteristična za simptom kada pacijent ima vrlo visok krvni tlak na pozadini normalnog otkucaja srca ili čak bradikardije.

Provode se kliničke i biokemijske pretrage krvi (potonja uključuje određivanje sadržaja uree, kreatinina i elektrolita u krvi), opća analiza urina, Zimnitskyjeva analiza urina, Kakovsky-Addisov test i bakteriološka analiza urina. Obavezan je pregled fundusa. Provodi se test s jednom dozom kaptoprila.

Instrumentalne metode koje se koriste u ovoj fazi uključuju ultrazvuk bubrega, dinamičku nefroscintografiju s I-hippuranom. U drugoj fazi provodi se angiografija za otkrivanje lezija bubrežnih arterija (tradicionalna aortografija, selektivna angiografija bubrežnih arterija ili digitalna subtrakcijska angiografija).

U trećoj fazi, kako bi se razjasnila priroda arterijske hipertenzije, utvrdio funkcionalni značaj lezija bubrežnih arterija i optimizirala intraoperativna taktika, ispituje se centralna hemodinamika, provodi se radioimunološka studija razine renina u krvi dobivenoj iz bubrežnih vena i donje šuplje vene, kao i farmakoradiološki test s kaptoprilom.

Obrasci

Nefrogena arterijska hipertenzija se dijeli na dva oblika: vazorenalnu i parenhimsku.

Vazorenalna hipertenzija je simptomatska arterijska hipertenzija koja nastaje kao posljedica ishemije bubrežnog parenhima na pozadini oštećenja glavnih bubrežnih arterijskih žila. Rjeđe se vazorenalna hipertenzija naziva fibromuskularna displazija bubrežnih arterija i arteriovenska malformacija, vazorenalna hipertenzija se dijeli na dva oblika: kongenitalnu i stečenu.

Gotovo sve difuzne bolesti bubrega, kod kojih je hipertenzija povezana s oštećenjem glomerula i malih arterijskih žila unutar organa, mogu se javiti s parenhimatoznom bubrežnom arterijskom hipertenzijom.

[ 31 ], [ 32 ]

Dijagnostika nefrogena (bubrežna) hipertenzija

Dijagnoza nefrogene hipertenzije uključuje sljedeće faze:

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Određivanje razine renina u perifernoj krvi

Utvrđeno je da smanjenje unosa i izlučivanja natrija dovodi do povećanja razine renina. Kod ljudi, razina renina u plazmi naglo fluktuira tijekom dana, te je stoga njezino pojedinačno mjerenje neinformativno. Osim toga, gotovo svi antihipertenzivni lijekovi imaju značajan utjecaj na razinu renina u krvi. Stoga ih se mora prekinuti najmanje 2 tjedna prije studije, što je opasno za pacijente s teškom hipertenzijom.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Test kaptoprila za jednokratnu upotrebu

Nakon što je stvoren prvi eksperimentalni inhibitor angiotenzina II, a zatim i drugi inhibitori angiotenzina II i ACE, studije su pokazale da se pod utjecajem inhibitora angiotenzina II kod stenoze bubrežne arterije povećava lučenje renina ishemijskim bubregom. Pozitivan rezultat jednog kaptopril testa ukazuje na renin-ovisnu prirodu arterijske hipertenzije, ali ne omogućuje dijagnozu vazorenalne hipertenzije. Zato korištenje samo jednog kaptopril testa za probir vazorenalne hipertenzije nije dovoljno.

[ 40 ], [ 41 ]

Kompletna krvna slika

Rijetko se može javiti eritrocitoza zbog prekomjerne proizvodnje eritropoetina od strane zahvaćenog bubrega.

U ovom slučaju opaža se izolirana stimulacija crvenog klice koštane srži: retikulocitoza, pretjerano velik broj eritrocita, pretjerano visoka, ali odgovarajuća eritrocitozi, razina hemoglobina, iako je svaki pojedinačni eritrocit ili retikulocit potpuno normalan.

Opća analiza urina

Moguća je blaga proteinurija (do 1 g/dan), eritrociturija i, rjeđe, blaga leukociturija.

Biokemijski test krvi. U odsutnosti teškog kroničnog zatajenja bubrega, promjene se možda neće otkriti, a kod pacijenata s istodobnim bolestima otkrivaju se promjene karakteristične za ove bolesti (kod pacijenata s raširenom aterosklerozom - visoke razine lipoproteina niske i vrlo niske gustoće, kolesterola itd.).

Rebergov test - za sve pacijente s dugotrajnom i teškom hipertenzijom bilo kojeg podrijetla, uključujući sumnju na nefrogenu, za otkrivanje kroničnog zatajenja bubrega.

Dnevno izlučivanje proteina proučava se kada je potrebna diferencijalna dijagnoza s primarnim glomerularnim lezijama.

Određivanje aldosterona u perifernoj krvi provodi se kako bi se isključio ili potvrdio sekundarni hiperaldosteronizam istovremeno s proučavanjem razine renina.

Holter monitoring krvnog tlaka i EKG-a indiciran je za diferencijalnu dijagnozu u složenim i dvosmislenim slučajevima.

Instrumentalne metode za dijagnosticiranje nefrogene hipertenzije

Zadatak instrumentalnih metoda istraživanja je pronaći oštećenje bubrežnih žila i dokazati asimetričnu prirodu nefropatije. Ako je oštećenje bubrega simetrično, to obično ukazuje na parenhimatoznu bubrežnu hipertenziju zbog različitih nefropatija i primarne simetrične nefroskleroze.

Ove metode istraživanja usmjerene su na proučavanje strukture bubrega, posebno njihove vaskularizacije, te nam omogućuju procjenu funkcije bubrega. Strukturne i funkcionalne studije uključuju ekskretornu urografiju, ultrazvučne metode istraživanja, CT i magnetsku rezonancu mokraćnog sustava.

Anketna urografija i ekskretorna urografija imaju nekoliko značajki svoje provedbe. Ekskretorna urografija se obično izvodi tijekom angiografske studije kako bi se procijenilo strukturno i funkcionalno stanje bubrega. Na pozadini očite dekompenzacije kroničnog zatajenja bubrega, uvođenje RCA je kontraindicirano zbog njihove nefrotoksičnosti (rizik od naglog pogoršanja kroničnog zatajenja bubrega). Osim toga, studija na takvoj pozadini je neinformativna.

Potrebno je suzdržati se od ekskretorne urografije u slučajevima pretjerano visoke hipertenzije i provesti je tek nakon barem privremenog snižavanja krvnog tlaka bilo kojim lijekom kratkog djelovanja (na primjer, klonidinom).

Prva slika se snima odmah nakon uvođenja kontrasta, druga - nakon 3-5 minuta, a zatim se odluke donose na temelju rezultata dobivenih na prvim slikama.

Karakteristične značajke uključuju odgođeno kontrastiranje bubrega na zahvaćenoj strani, bubrežnu asimetriju, odgođeno oslobađanje kontrastnog sredstva na zahvaćenoj strani na ranim rendgenskim snimkama, rani i perzistentni nefrogram, hiperkoncentraciju kontrastnog sredstva na kasnim urogramima na zahvaćenoj strani, a kod teške nefroskleroze zahvaćeni bubreg možda uopće neće biti kontrastiran.

Ultrazvučni pregled bubrega i bubrežnih arterija

Ultrazvučna procjena veličine bubrega nije dovoljno osjetljiva. Čak i kod teške stenoze bubrežne arterije, veličina bubrega ostaje normalna. Osim toga, ultrazvučno određivanje veličine bubrega uvelike ovisi o korištenoj metodi. Stoga se usporedna veličina bubrega pokazala beskorisnom za probir stenoze bubrežne arterije kod renovaskularne hipertenzije.

Ultrazvučni dopler i dupleks skeniranje (kombinacija ultrazvučnog skeniranja i doplera) učinkovitije su metode za procjenu bubrežnih arterija. Arterijska stenoza utječe na prirodu intravaskularnog protoka krvi, povećavajući njegovu brzinu u zahvaćenom području i stvarajući turbulenciju u području poststenotičke dilatacije. Budući da dupleks ultrazvuk pruža informacije o protoku krvi, važniji je u otkrivanju hemodinamskih poremećaja u bubrežnim arterijama nego u otkrivanju stenoze bubrežne arterije.

Dakle, ultrazvuk i Doppler ultrazvuk mogu otkriti znakove poremećenog protoka krvi u zahvaćenoj bubrežnoj arteriji, znakove nefroskleroze na zahvaćenoj strani i moguću kompenzacijsku hipertrofiju suprotnog bubrega.

Intravaskularno ultrazvučno snimanje bubrežnih arterija standardna je metoda za proučavanje njihovih anatomskih značajki u klinici. U većini slučajeva omogućuje otkrivanje vazorenalne hipertenzije i diferencijalnu dijagnozu između njezina dva glavna uzroka - ateroskleroze i fibromuskularne displazije. Međutim, zbog invazivne prirode metode, ne može se smatrati prikladnom za probir.

Radioizotopska scintigrafija bubrega

Metode radioizotopske dijagnostike nefrogene (renalne) hipertenzije određuju sekretornu funkciju proksimalnih tubula, urodinamiku gornjeg mokraćnog sustava, kao i topografsko-anatomske, funkcionalne i strukturne značajke bubrega. U tu svrhu koristi se dinamička nefroscintigrafija s lijekom čiji se transport provodi uglavnom sekrecijom u proksimalnim tubulima bubrega - 131 I-hipuranom.

Renografija ili dinamička nefroscintigrafija mogu otkriti asimetriju renografskih krivulja ili slika bubrega. Međutim, sasvim je moguće da se smanjenje promjera bubrežne arterije u potpunosti kompenzira porastom krvnog tlaka. U tom slučaju možda neće biti značajne asimetrije. Tada se ne može bez kaptopril testa. Da bi se to učinilo, pacijentu se smanjuje krvni tlak kaptoprilom (obično 25-50 mg odjednom), a zatim se ponavlja izotopska studija. Asimetrija krivulja ili slika trebala bi se pojaviti ili povećati (pad filtracije na zahvaćenoj strani za više od 10% početne razine smatra se značajnim). Ovaj postupak dokazuje dvije činjenice:

• hipertenzija je vazorenalna, budući da dolazi do značajnog pada filtracije na zahvaćenoj strani kao odgovor na pad sistemskog arterijskog tlaka;
• Hipertenzija je visoka-renin, što je tipično za opisani sindrom i dodatno će pomoći u propisivanju režima liječenja.

Međutim, renovaskularna hipertenzija nije uvijek uzrokovana visokim razinama renina; ponekad se javlja i s normalnim razinama renina.

Budući da je glavni zadatak metoda istraživanja izotopa potvrditi ili opovrgnuti simetriju nefropatije, besmisleno je i ekonomski neprikladno provoditi ih u slučaju jednog bubrega, kada se sva pitanja vezana uz funkciju bubrega rješavaju nefrološkim laboratorijskim pretragama.

Kompjuterizirana tomografija i magnetska rezonancija (CT) omogućuju procjenu stanja trbušnih žila, prvenstveno aorte i njezinih ogranaka, te otkrivanje bolesti bubrežnih žila. Primjena intravenske primjene RCA u minimalnim količinama vizualizira stijenke žila. Podaci CT-a dobro koreliraju s rezultatima angiografije. Najpouzdaniji u smislu identificiranja uzroka vazorenalne hipertenzije je MSCT, koji je sada praktički zamijenio bubrežnu arteriografiju, koja se izvodi u istu svrhu. U nekim slučajevima, MRI može biti alternativa angiografiji.

Angiografija u dijagnozi lezija bubrežnih arterija

Najpouzdanija metoda ispitivanja bubrežnih arterija za dijagnosticiranje vazorenalne hipertenzije je rendgenska kontrastna studija. Angiografija određuje prirodu, opseg i lokalizaciju oštećenja bubrežnih žila.

Intravitalni rendgenski pregled ljudskih krvnih žila uvođenjem kontrastnog sredstva prvi su izveli Sicard i Forestier 1923. godine. Krajem 1920-ih i početkom 1930-ih, aortoarteriografija je, zahvaljujući radu Dos Santosa i suradnika, postupno ušla u kliničku praksu, ali nije se široko koristila u dijagnostici bolesti arterijskog sustava. Oprezni stav prema aortografiji u to vrijeme objašnjavao se visokom toksičnošću korištenih kontrastnih sredstava i teškim reakcijama na njihovu primjenu, kao i rizikom od komplikacija uzrokovanih punkcijom aorte i arterija. Osim toga, dijagnoza mnogih bolesti arterijskog sustava, uključujući lezije arterijskog sustava bubrega, u to je vrijeme bila od isključivo akademskog interesa, budući da je većina pacijenata s vazorenalnom hipertenzijom podvrgnuta nefrektomiji.

Nova faza u razvoju angiografije datira iz druge polovice 1930-ih. To je olakšano sintezom relativno niskotoksičnih RCA i prvim uspješnim radikalnim operacijama na aorti i velikim arterijama. Krajem 1940-ih - početkom 1950-ih, aortografija je postala sve raširenija kao vrlo informativna metoda za dijagnosticiranje bolesti arterijskog sustava, bubrega, retroperitonealnog prostora, srca i mozga. Godine 1953. SJ Seldinger izvijestio je o tehnici perkutane aortne kateterizacije koju je razvio. Ova tehnika, korištenjem posebnog vodiča, zamjenjuje iglu u aorti polietilenskim kateterom. N.A. Lopatkin, prvi ruski istraživač, izveo je bubrežnu angiografiju 1955. godine.

Važnu ulogu u evoluciji metode aortoarteriografije igra stvaranje snažnih rendgenskih jedinica za angiografiju s elektronsko-optičkim pojačanjem i televizijskim sustavom promatranja, kao i korištenje trijodidnog organskog RCA. Napredak u elektronici i računalnoj tehnologiji krajem 70-ih dovodi do stvaranja temeljno nove metode rendgenskog kontrastnog pregleda krvnih žila - digitalne (ili digitalne) subtrakcijske angiografije.

Daljnje poboljšanje metode moguće je zahvaljujući kombinaciji rendgenske i elektroničke računalne tehnologije, istovremeno koristeći princip pojačavanja slike krvnih žila i oduzimanja (suzbijanja) slike mekih tkiva i kostiju. Bit metode je u tome što računalna obrada rendgenske slike potiskuje njezinu pozadinu, tj. eliminira sliku mekih tkiva i kostiju te istovremeno pojačava kontrast krvnih žila. To dobro vizualizira arterije i vene. Ipak, liječnik bi trebao imati na umu mogućnost tehničke pogreške u identificiranju nekih oblika oštećenja bubrežnih arterija i, ako postoje drugi uvjerljivi argumenti u prilog dijagnozi vazorenalne hipertenzije, nastaviti istraživanje.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Indikacije za angiografiju:

• visoka stabilna ili maligna arterijska hipertenzija otporna na kombiniranu antihipertenzivnu terapiju;
• visoki krvni tlak uzrokovan drugim bolestima;
• parenhimske bolesti bubrega (difuzni glomerulonefritis ili kronični pijelonefritis);
• tumori nadbubrežnih žlijezda koji proizvode hormone;
• koarktacija aorte, posebno kod mladih pacijenata;
• generalizirane arterijske bolesti (ateroskleroza, fibromuskularna displazija, periarteritis nodosa, arteritis aorte i njezinih ogranaka);
• bolesti karakterizirane razvojem tromboze i embolije arterija;
• smanjena sekretorna funkcija bubrega prema podacima dinamičke nefroscintigrafije.

Prisutnost znakova stenoze bubrežne arterije, identificiranih u fazama prethodnog pregleda, služi kao dodatni kriterij za prikladnost angiografije. Angiografija je indicirana pacijentima koji potencijalno podliježu rekonstrukciji bubrežnih krvnih žila i omogućuje određivanje oblika, volumena i lokalizacije lezija bubrežnih krvnih žila. U tom slučaju, tijekom studije, krv se može uzeti odvojeno iz svakog bubrega za naknadno određivanje razine renina, što povećava pouzdanost analize.

Odsutnost bilo kakvih pritužbi kod pacijenta s visokom stabilnom arterijskom hipertenzijom, refraktornom na složenu terapiju, ne samo da ne dovodi u pitanje preporučljivost angiografije bubrežne arterije, već, naprotiv, služi kao dodatni argument u korist njezine provedbe.

Kontraindikacije za bubrežnu angiografiju su rijetke i uglavnom nisu apsolutne. Dakle, ako pacijent ne podnosi jodne pripravke, mogu se koristiti kontrastna sredstva bez joda. Pacijenti s bubrežnim zatajenjem, ako postoje jasne indikacije za angiografski pregled, podvrgavaju se arterijskoj digitalnoj subtrakcijskoj angiografiji umjesto tradicionalne angiografije. Pacijenti koji pate od bolesti praćenih povećanim krvarenjem podvrgavaju se specifičnoj hemostatskoj terapiji tijekom pripreme za pregled. Angiografiju također ne treba izvoditi na pozadini visoke hipertenzije, budući da se vjerojatnost hematoma na mjestu punkcije femoralne arterije višestruko povećava.

Apsolutne kontraindikacije su dekompenzacija kroničnog zatajenja bubrega (mogućnost razvoja akutnog zatajenja bubrega), terminalni stadij zatajenja bubrega i izrazito teško opće stanje pacijenta.

Komplikacije angiografije. Postoje blage i teške komplikacije angiografije. Blage komplikacije uključuju male hematome u području arterijske punkcije, glavobolju, mučninu, povraćanje, kratkotrajno povišenje tjelesne temperature, zimicu, kratkotrajni spazam arterija itd. Većinu ovih komplikacija uzrokuje djelovanje jodnih spojeva koji se koriste kao RCA. Uvođenjem manje toksičnih RCA u kliničku praksu, učestalost ovih komplikacija značajno se smanjila.

Teške komplikacije angiografije:

• akutni cerebrovaskularni ili koronarni cirkulatorni poremećaj:
• akutno zatajenje bubrega;
• teška arterijska hipertenzija;
• masivna tromboembolija;
• oštećenje intime arterije, što dovodi do disekcije njezine stijenke;
• perforacija arterijske stijenke, praćena krvarenjem, stvaranjem pulsirajućeg hematoma i arteriovenske anastomoze;
• odvajanje katetera ili vodilice.

Teška komplikacija može uzrokovati smrt pacijenta.

Opći nedostatak opisanih metoda ispitivanja pacijenta je indirektna priroda informacija o oštećenju bubrežnih arterija kod vazorenalne hipertenzije. Jedina metoda koja određuje strukturne promjene u bubrezima tijekom života je morfološka studija biopsija bubrega. Međutim, biopsija bubrega je nesigurna zbog rizika od unutarnjeg krvarenja. Osim toga, u nekim slučajevima postoje medicinske kontraindikacije za njezinu provedbu.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Svi pacijenti sa sumnjom na vazorenalnu hipertenziju trebaju se konzultirati s nefrologom, a ako nema nefrologa, s kardiologom. Konzultacija s nefrologom posebno je indicirana za pacijente sa sumnjom na bilateralnu bolest bubrežne arterije, bolest bubrežne arterije jedinog ili jedinog funkcionalnog bubrega i kronično zatajenje bubrega. Svi pacijenti trebaju se konzultirati s oftalmologom kako bi se utvrdilo stanje fundusa i identificirali oftalmološki znakovi malignosti hipertenzije. U fazi određivanja taktike liječenja preporučuje se konzultacija s urologom ili vaskularnim kirurgom i anesteziologom.

Diferencijalna dijagnoza

Vazorenalnu hipertenziju treba razlikovati od svih ostalih kroničnih simptomatskih hipertenzija, a rjeđe od hipertenzije.

Renoparenhimska arterijska hipertenzija. Provođenje radioizotopske studije kojom se potvrđuje simetrija oštećenja bubrega omogućuje odlučno isključivanje vazorenalne hipertenzije. Zatim se Doppler ultrazvukom utvrđuje ili odbacuje oštećenje bubrežnih žila. Posljednje faze diferencijalne dijagnostike su izotopska studija kaptoprilom i angiografija.

Primarni hiperaldosteronizam. Obično stanje ovih pacijenata nije toliko određeno hipertenzijom koliko hipokalemijom, a težina stanja ne ovisi o stupnju oštećenja nadbubrežne žlijezde. Tipične su pritužbe na mišićnu slabost, koja je vremenski nestabilna i ponekad ekstremne težine, može doći do edema, a diuretici (petlja i tiazidni diuretici) pogoršavaju njihovo stanje. Hipotenzivnu terapiju je teško odabrati. Mogući su poremećaji ritma (s odgovarajućim promjenama u elektrokardiogramu) i poliurija kao posljedica hipokalemijske nefropatije. Povećana razina renina, otkrivena na pozadini prekida terapije, omogućuje nam da jasno isključimo primarni hiperaldosteronizam.

Cushingov sindrom i bolest. Ove se bolesti manifestiraju karakterističnim izgledom, distrofijom kože, koštanim lezijama i steroidnim dijabetesom. Mogu biti prisutni zadržavanje natrija i niska razina renina. Dijagnoza se potvrđuje otkrivanjem povišenih razina kortikosteroida u krvi.

Tumor bubrega koji proizvodi renin. Podrijetlo hipertenzije kod ovih pacijenata je isto kao i kod vasorenalnog oblika, ali nema promjena u glavnim bubrežnim arterijama.

Feokromocitom i drugi tumori koji proizvode kateholamine. U otprilike polovici slučajeva bolest se manifestira tipičnim kateholaminskim krizama s odgovarajućim tegobama i bez znakova oštećenja bubrega. Kriza se može zaustaviti intravenskom primjenom alfa-blokatora fentolamina, ali zbog rijetkosti takvih pacijenata i izuzetno uskog spektra upotrebe fentolamina obično se koristi natrijev nitroprusid. Dijagnoza feokromocitoma ne bi se trebala temeljiti na informacijama o učinkovitosti bilo kojih lijekova.

U polovici preostalih slučajeva hipertenzija je relativno labilna s nekom vegetativnom komponentom. Izuzetna varijabilnost kliničke slike bolesti nalaže da se prilikom pregleda pacijenata sa sumnjom na simptomatsku arterijsku hipertenziju uključi i analiza izlučivanja produkata metabolizma kateholamina u urinu, što se može provesti tijekom terapije.

Koarktacija aorte. Obično mladi pacijenti, unatoč visokoj hipertenziji, s dobrim zdravljem i nepovjerljivo izvrsnom fizičkom izdržljivošću, imaju dobro razvijene mišiće gornjih udova i mišićnu hipotrofiju (osobito u listovima) nogu. Visoki krvni tlak otkriva se samo u arterijama gornjih udova. Grubi sistolički šum, određen rutinskom auskultacijom srca i velikih krvnih žila, također se čuje između lopatica.

Hipertenzija je bolest koja počinje polako u mladoj dobi i, u pravilu, benigno teče. Jasno je vidljiva ovisnost visokog krvnog tlaka o fizičkom i emocionalnom stresu, unosu tekućine, karakteristične su hipertenzivne krize. Otkrivanje asimetrije nefropatije odlučno proturječi čak i najmalignijem tijeku hipertenzije.

Tiretoksikoza. Izvana, ovi pacijenti izgledaju potpuno suprotno od pacijenata s vazorenalnom hipertenzijom. Kod vazorenalne hipertenzije, pacijent, bez obzira na dob, ne izgleda kao teško bolesna osoba, adekvatan je, ponekad blago inhibiran i može imati oštećenje pamćenja zbog encefalopatije uzrokovane dugotrajnom teškom hipertenzijom. Kod teške tiretoksikoze, pacijenti (obično mlade žene) ostavljaju dojam duboko nezdravih fizički ili mentalno. Njihovi postupci, prosudbe i govor su prebrzi i neproduktivni, a misli je teško formulirati. Tijekom pregleda ne privlači toliko pozornost hipertenzija, koliko jaka, neobjašnjiva tahikardija, čak i u mirovanju, i sklonost poremećajima srčanog ritma (u teškim slučajevima može se javiti stalna fibrilacija atrija). Poremećaji srčanog ritma izuzetno su nekarakteristični za vazorenalnu hipertenziju, a tipična je hipertrofija lijeve klijetke. Dijagnoza primarne tiretoksikoze potvrđuje se otkrivanjem visokih razina tiroksina i izuzetno niskih razina hormona koji stimulira štitnjaču.

Eritremija. Obično starije osobe pate od eritremije. Njihov ten je crven, ali nema edema, gotovo uvijek je visok krvni tlak, koji podnose lošije od ljudi njihove dobi s hipertenzijom. Tipične su pritužbe na bol različitih lokalizacija (u rukama, stopalima, glavi, srcu, ponekad čak i u kostima i slezeni), svrbež kože, zbog kojeg pacijenti loše spavaju noću. Opći krvni test otkriva prekomjernu aktivnost sva tri izdanka koštane srži, što se nikada ne događa kod simptomatske eritrocitoze. Vazorenalnu hipertenziju proturječi bol u kostima, posebno pojačana perkusijom (znak proliferacije koštane srži), povećana slezena i bol u njoj. Otkrivanje promjena u izotopskom pregledu bubrega ne mora nužno odbaciti dijagnozu eritremije, budući da zbog nedovoljne dezinhibicije trombocitnog klice i rezultirajuće trombocitoze, bolest može biti komplicirana trombozom bilo koje žile, uključujući i bubrežnu.

Liječenje nefrogena (bubrežna) hipertenzija

Liječenje nefrogene hipertenzije sastoji se od sljedećeg: poboljšanje općeg stanja, adekvatna kontrola krvnog tlaka, usporavanje napredovanja kroničnog zatajenja bubrega, povećanje životnog vijeka, uključujući i bez dijalize.

Indikacije za hospitalizaciju kod nefrogene hipertenzije

Novodijagnosticirana nefrogena hipertenzija ili sumnja na nju indikacija je za hospitalizaciju radi razjašnjenja uzročne prirode bolesti.

U ambulantnim uvjetima moguća je preoperativna priprema za operaciju vasorenalne geneze hipertenzije, kao i liječenje pacijenata kod kojih se otkrije parenhimatozni oblik bolesti ili je, zbog težine stanja, kirurško liječenje vasorenalne hipertenzije kontraindicirano.

Neliječenje nefrogene hipertenzije

Uloga nemedikamentoznog liječenja je mala. Pacijenti s nefrogenom hipertenzijom obično su ograničeni u korištenju kuhinjske soli i unosu tekućine, iako je učinak ovih preporuka upitan. One su prije potrebne za sprječavanje hipervolemije, koja je moguća kod prekomjerne konzumacije soli i tekućine.

Potreba za aktivnim taktikama liječenja pacijenata s lezijama bubrežnih arterija općenito je prepoznata, budući da je kirurško liječenje usmjereno ne samo na uklanjanje hipertenzivnog sindroma, već i na očuvanje funkcije bubrega. Očekivano trajanje života pacijenata s vazorenalnom hipertenzijom koji su podvrgnuti operaciji znatno je dulje od života pacijenata koji iz jednog ili drugog razloga nisu podvrgnuti operaciji. Tijekom razdoblja pripreme za operaciju, ako je nedovoljno učinkovita ili ako se ne može izvesti, pacijenti s vazorenalnom hipertenzijom moraju se podvrgnuti liječenju lijekovima.

Liječnička taktika u liječenju vazorenalne hipertenzije lijekovima

Kirurško liječenje bolesnika s vazorenalnom hipertenzijom ne dovodi uvijek do smanjenja ili normalizacije arterijskog tlaka. Štoviše, kod mnogih bolesnika sa stenozom bubrežne arterije, posebno aterosklerotske geneze, porast arterijskog tlaka uzrokovan je hipertenzijom. Zato se konačna dijagnoza vazorenalne hipertenzije relativno često mora postaviti ex juvantibui, na temelju rezultata kirurškog liječenja.

Što je arterijska hipertenzija teža kod pacijenata s aterosklerozom ili fibromuskularnom displazijom, to je veća vjerojatnost njezine vazorenalne geneze. Kirurško liječenje daje dobre rezultate kod mladih pacijenata s fibromuskularnom displazijom bubrežnih arterija. Učinkovitost operacije na bubrežnim arterijama je niža kod pacijenata s aterosklerotičnom stenozom, budući da su mnogi od tih pacijenata stariji i pate od hipertenzije.

Moguće varijante tijeka bolesti koje određuju izbor taktike liječenja:

• prava vazorenalna hipertenzija, kod koje je stenoza bubrežne arterije jedini uzrok arterijske hipertenzije;
• hipertenzija kod koje aterosklerotske ili fibromuskularne lezije bubrežnih arterija nisu uključene u nastanak arterijske hipertenzije;
• hipertenzija, na koju se „superponira“ vazorenalna hipertenzija.

Cilj liječenja takvih pacijenata je stalno držati krvni tlak pod kontrolom, poduzeti mjere za minimiziranje oštećenja ciljnih organa i pokušati izbjeći neželjene nuspojave korištenih lijekova. Moderni antihipertenzivni lijekovi omogućuju vam kontrolu krvnog tlaka pacijenta s vazorenalnom hipertenzijom i tijekom razdoblja pripreme za operaciju.

Indikacije za terapiju lijekovima kod pacijenata s nefrogenom (renalnom) arterijskom hipertenzijom, uključujući vazorenalnu genezu:

• starost,
• teška ateroskleroza;
• upitni angiografski znakovi hemodinamski značajne stenoze bubrežne arterije;
• visok rizik od operacije;
• nemogućnost kirurškog liječenja zbog tehničkih poteškoća;
• odbijanje pacijenta od invazivnih metoda liječenja.

Liječenje nefrogene hipertenzije lijekovima

Terapija antihipertenzivnim lijekovima za nefrogenu hipertenziju trebala bi biti agresivnija, postižući strogu kontrolu krvnog tlaka na ciljanoj razini, iako je to teško postići. Međutim, liječenje ne bi trebalo brzo smanjiti krvni tlak, posebno kod renovaskularne hipertenzije, bez obzira na propisani lijek ili kombinaciju lijekova, jer to dovodi do smanjenja SCF-a na zahvaćenoj strani.

Obično se za liječenje nefrogene hipertenzije, a prvenstveno njezinog parenhimskog oblika, koriste različite kombinacije sljedećih skupina lijekova: beta-blokatori, antagonisti kalcija, ACE inhibitori, diuretici, periferni vazodilatatori.

Kod pacijenata s tahikardijom, koja nije tipična za vazorenalnu hipertenziju, propisuju se beta-blokatori: nebivolol, betaksolol, bisoprolol, labetalol, propranolol, pindolol, atenolol, koji zahtijevaju strogu kontrolu kod kroničnog zatajenja bubrega.

U bolesnika s bradikardijom ili normalnim otkucajem srca, beta-blokatori nisu indicirani, a antagonisti kalcija su lijekovi prvog izbora: amlodipin, felodipin (produljeni oblici), felodipin, verapamil, diltiazem, oblici nifedipina s produljenim oslobađanjem.

ACE inhibitori imaju ulogu lijekova druge linije, a ponekad i lijekova prve linije: trandolapril, ramipril, perindopril, fosinopril. Sasvim je moguće propisati enalapril, ali doze lijeka najvjerojatnije će biti blizu maksimuma.

U slučaju vazorenalne hipertenzije, koja je u velikoj većini slučajeva visokoreninizirana, primjena ACE inhibitora ima svoje karakteristike. Krvni tlak ne smije se naglo snižavati, jer to može dovesti do izraženog deficita filtracije u zahvaćenom bubregu, uključujući i zbog smanjenja tonusa eferentnih arteriola, što povećava deficit filtracije smanjenjem gradijenta tlaka filtracije. Stoga su, zbog rizika od akutnog zatajenja bubrega ili pogoršanja kroničnog zatajenja bubrega, ACE inhibitori kontraindicirani u slučaju bilateralne bolesti bubrežnih arterija ili u slučaju bolesti arterije jednog bubrega.

Prilikom provođenja farmakološkog testa, čvrstoća veze s enzimom nije važna; potreban je lijek s najkraćim djelovanjem i brzim početkom učinka. Među ACE inhibitorima, kaptopril ima ta svojstva.

Lijekovi centralnog djelovanja su lijekovi duboke rezerve u liječenju bolesnika s nefrogenom hipertenzijom, ali ponekad, zbog osobitosti svog djelovanja, postaju lijekovi izbora. Glavna značajka ovih lijekova je važna - mogućnost njihove primjene kod visoke hipertenzije bez istodobne tahikardije. Također ne smanjuju protok krvi kroz bubrege kada se smanji sistemski arterijski tlak i pojačavaju učinak drugih antihipertenzivnih lijekova. Klonidin nije prikladan za kontinuiranu primjenu, jer ima sindrom odvikavanja i uzrokuje tahifilaksiju, ali je lijek izbora kada je potrebno brzo i sigurno sniziti arterijski tlak.

Među agonistima imidazolinskih receptora na tržištu, rilmenidin ima određenu prednost zbog duljeg poluživota.

Ako se otkrije sekundarni hiperaldosteronizam, treba propisati spironolakton.

Diuretici za vazorenalnu hipertenziju su lijekovi duboke rezerve.

To je zato što uzrok vazorenalne hipertenzije nije zadržavanje tekućine, a propisivanje diuretika zbog njihovog diuretičkog učinka nema puno smisla. Osim toga, hipotenzivni učinak diuretika, zbog povećanog izlučivanja natrija, upitan je kod vazorenalne hipertenzije, budući da povećano izlučivanje natrija uvjetno zdravim bubregom dovodi do povećanog oslobađanja renina.

Antagonisti receptora angiotenzina II vrlo su slični po svojim učincima ACE inhibitorima, ali postoje razlike u mehanizmima djelovanja koje određuju indikacije za njihovu primjenu. U tom smislu, ako je učinak ACE inhibitora nedovoljan, potrebno je pribjeći propisivanju antagonista receptora angiotenzina II: telmisartana, kandesartana, irbesartana, valsartana. Druga indikacija za propisivanje antagonista receptora angiotenzina II određena je sklonošću ACE inhibitora da izazovu kašalj. U tim situacijama preporučljivo je promijeniti ACE inhibitor antagonistom receptora angiotenzina II. Budući da svi lijekovi u ovoj skupini, u usporedbi s ACE inhibitorima, imaju manji učinak na tonus arteriola koje dovode krv i time manje smanjuju gradijent tlaka filtracije, mogu se propisivati za bilateralne lezije bubrežnih arterija i za lezije arterije jednog bubrega pod kontrolom razine kreatinina i kalija u krvi.

Alfa-blokatori se obično ne propisuju za nefrogenu hipertenziju, ali starijem muškarcu s nefrogenom hipertenzijom zbog ateroskleroze i istodobnog adenoma prostate može se dodatno propisati dugodjelujući alfa-blokator uz glavni režim liječenja.

U ekstremnim slučajevima mogu se propisati hidralazin, periferni vazodilatator, nitrati (periferni vazodilatatori) i blokatori ganglija. Nitrati i blokatori ganglija mogu se koristiti samo u bolničkim uvjetima za snižavanje krvnog tlaka.

Potrebno je uzeti u obzir da se pri razmatranju lijekova uzimala u obzir samo činjenica nefrogene hipertenzije, međutim, u uvjetima kroničnog zatajenja bubrega ili srčanih komplikacija, režim liječenja značajno se mijenja.

Učinkovitost blokatora beta-adrenergičkih receptora, a posebno ACE inhibitora, objašnjava se njihovim specifičnim djelovanjem na renin-angiotenzin-aldosteronski sustav, koji igra vodeću ulogu u patogenezi nefrogene hipertenzije. Blokada beta-adrenergičkih receptora, potiskujući oslobađanje renina, dosljedno inhibira sintezu angiotenzina I i angiotenzina II - glavnih tvari koje uzrokuju vazokonstrikciju. Osim toga, beta-blokatori pomažu u snižavanju krvnog tlaka, smanjujući srčani minutni volumen, depresirajući središnji živčani sustav, smanjujući periferni vaskularni otpor i povećavajući prag osjetljivosti baroreceptora na učinke kateholamina i stresa. U liječenju pacijenata s visokom vjerojatnošću nefrogene hipertenzije, spori blokatori kalcijevih kanala prilično su učinkoviti. Imaju izravan vazodilatacijski učinak na periferne arteriole. Prednost lijekova ove skupine za liječenje vazorenalne hipertenzije je njihov povoljniji učinak na funkcionalno stanje bubrega od ACE inhibitora.

Komplikacije i nuspojave liječenja vazorenalne hipertenzije lijekovima

U liječenju vazorenalne hipertenzije važan je niz neželjenih funkcionalnih i organskih poremećaja, poput hipo- i hiperkalemije, akutnog zatajenja bubrega, smanjene perfuzije bubrega, akutnog plućnog edema i ishemijskog smanjenja bubrega na strani stenoze bubrežne arterije.

Starost pacijenta, dijabetes melitus i azotemija često su popraćeni hiperkalijemijom, koja može doseći opasan stupanj kada se liječi blokatorima kalcijevih kanala i ACE inhibitorima. Akutno zatajenje bubrega često se opaža pri liječenju pacijenata s bilateralnom stenozom bubrežne arterije ili teškom stenozom jednog bubrega ACE inhibitorima. Napadi plućnog edema opisani su u bolesnika s jednostranom ili bilateralnom stenozom bubrežne arterije.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Kirurško liječenje vazorenalne hipertenzije

Kirurško liječenje vazorenalne hipertenzije svodi se na korekciju temeljnih vaskularnih lezija. Postoje dva pristupa rješavanju ovog problema:

• različite metode širenja stenotične arterije pomoću uređaja postavljenih na kraju katetera umetnutog u nju (balon, hidraulična mlaznica, laserski valovod itd.);
• razne vrste operacija na otvorenim bubrežnim žilama, izvođene in situ ili ekstrakorporalno.

Prva mogućnost, dostupna ne samo kirurzima već i specijalistima iz područja angiografije, u našoj zemlji naziva se rendgenska endovaskularna dilatacija ili perkutana transluminalna angioplastika.

Izraz "rentgenska endovaskularna dilatacija" više odgovara sadržaju intervencije, koja uključuje ne samo angioplastiku, već i druge vrste rendgenske kirurške dilatacije bubrežnih arterija: transluminalnu, mehaničku, lasersku ili hidrauličku aterektomiju. Rendgenska endovaskularna okluzija aferentne arterije arteriovenskih fistula ili samih fistula također pripada ovom području kirurškog liječenja vazorenalne hipertenzije.

Rendgenska endovaskularna balonska dilatacija

Rentgensku endovaskularnu dilataciju stenoze bubrežne arterije prvi su opisali A. Grntzig i suradnici (1978.). Nakon toga, CJ Tegtmeyer i TA Sos pojednostavili su i poboljšali tehniku ovog postupka. Bit metode sastoji se u umetanju katetera s dvostrukim lumenom u arteriju, na čijem se distalnom kraju fiksira elastični, ali teško rastezljivi balon određenog promjera. Balon se uvodi kroz arteriju u stenotično područje, nakon čega se u njega pod visokim tlakom pumpa tekućina. U tom slučaju, balon se nekoliko puta ispravlja, dostižući utvrđeni promjer, a arterija se širi, drobeći plak ili drugu formaciju koja sužava arteriju.

Tehnički neuspjesi uključuju neposrednu restenazu nakon uspješne dilatacije bubrežne arterije. To može biti posljedica prisutnosti režnja tkiva koji funkcionira kao ventil ili ulaska ateromatoznih ostataka u bubrežnu arteriju iz plaka koji se nalazi u aorti u neposrednoj blizini početka bubrežne arterije.

Ako zbog tehničkih poteškoća nije moguće izvesti rendgensku endovaskularnu dilataciju, koristi se terapija lijekovima, postavljanje stenta, premosnica bubrežne arterije, aterektomija, uključujući lasersku energiju. Ponekad se, uz dobru funkciju kontralateralnog bubrega, izvodi nefrektomija ili embolizacija arterije.

Ozbiljne komplikacije rendgenske endovaskularne dilatacije:

• perforacija bubrežne arterije vodilicom ili kateterom, komplicirana krvarenjem:
• odvajanje intime;
• stvaranje intramuralnog ili retroperitonealnog hematoma;
• arterijska tromboza;
• mikroembolija distalnih dijelova bubrežnog vaskularnog korita detritusom oštećenog plaka;
• nagli pad krvnog tlaka zbog inhibicije proizvodnje renina u kombinaciji s prekidom preoperativne antihipertenzivne terapije:
• pogoršanje kroničnog zatajenja bubrega.

Perkutana transluminalna angioplastika postiže učinkovitost u 90% pacijenata s fibromuskularnom hiperplazijom i u 35% pacijenata s aterosklerotskom renovaskularnom hipertenzijom.

Superselektivna embolizacija segmentalne bubrežne arterije u arteriovenskoj fistuli bubrežnih žila

U nedostatku učinkovitog liječenja arterijske hipertenzije lijekovima, potrebno je pribjeći operacijama koje su se prije ograničavale na resekciju bubrega ili čak nefrektomiju. Napredak u području rendgenske endovaskularne kirurgije, a posebno metoda endovaskularne hemostaze, omogućuje smanjenje lokalnog protoka krvi uz pomoć endovaskularne okluzije, čime se pacijent oslobađa hematurije i arterijske hipertenzije.

Rentgensko-endovaskularnu okluziju fistule kavernoznog sinusa prvi je put izveo Jahren 1931. godine. U posljednja dva desetljeća interes za metodu rentgensko-endovaskularne okluzije je porastao, što je posljedica poboljšanja angiografske opreme i instrumenata, stvaranja novih embolijskih materijala i uređaja. Jedina metoda za dijagnosticiranje intrarenalnih arteriovenskih fistula je angiografija korištenjem selektivnih i superselektivnih metoda.

Indikacije za rendgensku endovaskularnu okluziju aferentne arterije su arteriovenske fistule komplicirane hematurijom, arterijskom hipertenzijom, koje nastaju kao posljedica:

• traumatska ozljeda bubrega;
• kongenitalne vaskularne anomalije;
• jatrogene komplikacije: perkutana biopsija bubrega ili endoskopska perkutana operacija bubrega.

Kontraindikacije za rendgensku endovaskularnu dilataciju su samo izuzetno teško stanje pacijenta ili netolerancija na rendgensku endovaskularnu dilataciju.

Otvorene kirurške intervencije za nefrogenu hipertenziju

Glavna indikacija za kirurško liječenje vazorenalne hipertenzije je visoki krvni tlak.

Bubrežna funkcija se obično razmatra u smislu rizika intervencije, budući da je ukupna bubrežna funkcija kod većine pacijenata s renovaskularnom hipertenzijom unutar fiziološke norme. Oštećena ukupna bubrežna funkcija najčešće se opaža kod pacijenata s bilateralnom bolešću bubrežnih arterija, kao i u slučajevima teške stenoze ili okluzije jedne od arterija i oštećene funkcije kontralateralnog bubrega.

Prve uspješne rekonstruktivni operacije bubrežnih arterija za liječenje vazorenalne hipertenzije izvedene su 1950-ih. Izravne rekonstruktivni operacije (transaortna endarterektomija, resekcija bubrežne arterije s reimplantacijom u aortu ili anastomoza kraj-na-kraj, anastomoza splenorenalne arterije i operacije transplantacijom) postale su široko rasprostranjene.

Aortorenalna anastomoza se izvodi pomoću dijela vene safene ili sintetičke proteze. Anastomoza se izvodi između infrarenalne aorte i bubrežne arterije distalno od stenoze. Ovaj postupak je primjenjiviji kod pacijenata s fibromuskularnom hiperplazijom, ali može biti učinkovit i kod pacijenata s aterosklerotskim plakovima.

Tromboendarterektomija se izvodi arteriotomijom. Kako bi se spriječilo sužavanje arterije, na mjesto otvora obično se postavlja venski režanj.

U slučaju teške ateroskleroze aorte, kirurzi koriste alternativne kirurške tehnike. Na primjer, stvaranje splenorenalne anastomoze tijekom operacije na žilama lijevog bubrega. Ponekad su prisiljeni izvesti autotransplantaciju bubrega.

Jedna od metoda korekcije vazorenalne hipertenzije i dalje je nefrektomija. Kirurška intervencija može ublažiti hipertenziju kod 50% pacijenata i smanjiti dozu antihipertenzivnih lijekova koji se koriste kod preostalih 40% pacijenata. Povećano očekivano trajanje života, učinkovita kontrola arterijske hipertenzije, zaštita bubrežne funkcije ukazuju u korist agresivne terapije pacijenata s renovaskularnom hipertenzijom.

Daljnje liječenje nefrogene hipertenzije

Bez obzira na to je li operacija provedena ili ne, daljnje liječenje pacijenta ograničeno je na održavanje razine krvnog tlaka.

Ako je pacijent podvrgnut rekonstruktivnoj operaciji bubrežnih žila, acetilsalicilna kiselina je nužno uključena u režim liječenja kako bi se spriječila tromboza bubrežne arterije. Nuspojave na gastrointestinalni trakt obično se sprječavaju propisivanjem posebnih oblika doziranja - šumećih tableta, puferskih tableta itd.

Izraženiji antiagregacijski učinak posjeduju blokatori ADP receptora trombocita - tiklopidin i klopidogrel. Klopidogrel ima prednosti zbog svog djelovanja ovisnog o dozi i ireverzibilnog djelovanja, mogućnosti primjene u monoterapiji (zbog dodatnog djelovanja na trombin i kolagen) te brzog postizanja učinka. Tiklopidin treba koristiti u kombinaciji s acetilsalicilnom kiselinom, budući da se njegov angioagregacijski učinak postiže za oko 7 dana. Nažalost, široku upotrebu modernih visoko učinkovitih antiagreganata ometa njihova visoka cijena.

Informacije za pacijenta

Potrebno je naučiti pacijenta da samostalno kontrolira razinu arterijskog tlaka. Dobro je kada pacijent uzima lijekove svjesno, a ne mehanički. U toj situaciji je sasvim sposoban samostalno napraviti manje korekcije u terapijskom režimu.

Prognoza

Stopa preživljavanja pacijenata izravno ovisi o tome koliko se dobro može ispraviti arterijski tlak. Kirurškim uklanjanjem uzroka hipertenzije prognoza je znatno bolja. Hipotenzivni učinak restorativnih operacija za vazorenalnu hipertenziju je oko 99%, ali samo 35% pacijenata može potpuno prestati uzimati hipotenzivne lijekove. 20% operiranih pacijenata pokazuje značajnu pozitivnu dinamiku funkcionalnih indeksa zahvaćenog bubrega.

Vjerojatnost radikalnog rješavanja situacije konzervativnim liječenjem je nemoguća, ali punopravna hipotenzivna terapija modernim lijekovima dovodi do smanjenja krvnog tlaka kod 95% pacijenata (bez uzimanja u obzir stupnja korekcije, trajnosti učinka, troškova liječenja itd.). Među neliječenim pacijentima s detaljnom kliničkom slikom maligne vazorenalne hipertenzije, godišnja stopa preživljavanja ne prelazi 20%.

[ 50 ]