Preoperativna priprema i postoperativno razdoblje ginekoloških pacijentica

Svaka kirurška operacija utječe na vitalne procese tijela u cjelini. Uz fizičku traumu, treba uzeti u obzir i psihološki utjecaj, bol, učinak lijekova na tijelo, gubitak tekućine, elektrolita, topline i mnoge druge čimbenike. Uspjeh operacije ovisi o:

• ispravna procjena indikacija i kontraindikacija za kiruršku intervenciju;
• temeljitost pregleda pacijenta i preoperativna priprema;
• izbor metode anestezije, vrijeme i priroda operacije;
• tehnike izvođenja operacije;
• terapijske i preventivne mjere u postoperativnom razdoblju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indikacije za kirurško liječenje

Indikacije za operaciju mogu biti apsolutne i relativne.

Apsolutne indikacije su stanja koja izravno ugrožavaju život žene, popraćena slikom akutnog abdomena (krvarenje tijekom izvanmaternične trudnoće, ruptura ili perforacija maternice, uvrtanje stabljike cistadenoma jajnika, ruptura apscesa dodataka maternice s curenjem gnoja u trbušnu šupljinu i razvojem peritonitisa itd.) ili vanjsko krvarenje (s malignim tumorima ženskih spolnih organa, submukoznim miomom maternice) s posthemoragijskom anemijom.

Primjeri relativnih indikacija za kiruršku intervenciju uključuju prolaps stijenki vagine i maternice, malformacije genitalnih organa koje ne uzrokuju popratne komplikacije itd.

Odabir načina rada

Pri odabiru moguće metode i volumena kirurškog liječenja uzimaju se u obzir sljedeći podaci: priroda osnovne bolesti, prisutnost popratnih bolesti, dob pacijentice, životni i radni uvjeti te loše navike. Kod mladih žena bez malignih tumora preporučljive su operacije koje čuvaju organe. Kod žena u klimakterijskoj dobi i u menopauzi izvode se radikalniji kirurški zahvati. Popratne ekstragenitalne bolesti, kao i starija dob pacijentice, indikacija su za jednostavniju, bržu i lakšu operaciju. Kirurški plan može se mijenjati tijekom operacije. To ovisi o dodatnim podacima dobivenim tijekom operacije, kao i o pojavi komplikacija (krvarenje, kolaps, šok, ozljeda susjednih organa itd.).

Za ublažavanje boli tijekom ginekoloških operacija koristi se i lokalna (uključujući epiduralnu) i opća anestezija. Postoji veliki broj narkotičkih, analgetskih lijekova, mišićnih relaksanata, neuropletika, ganglijskih blokatora i antihistaminika koji omogućuju modernu anesteziološku skrb tijekom širokog spektra operacija i upravljanje vitalnim funkcijama tijela tijekom operacije.

Preoperativna priprema

Trajanje preoperativnog razdoblja određeno je prirodom osnovne i popratne bolesti. Kod hitnih operacija trajanje preoperativne pripreme je minimalno. A kod planiranih operacija, posebno kod pacijenata s teškim popratnim bolestima, računa se u danima, ponekad i tjednima.

Preoperativni pregled

Tijekom preoperativne pripreme utvrđuje se opće stanje pacijenta, specificira se glavna dijagnoza i identificiraju se popratne bolesti. Pregled započinje u ambulantnim uvjetima, što značajno smanjuje boravak pacijenta u bolnici prije operacije. Postoji niz kliničkih i laboratorijskih pretraga koje se provode na pacijentima bez obzira na prirodu bolesti.

Opseg pregleda ginekoloških pacijentica prije operacije

Za manje i dijagnostičke operacije

• Klinički test krvi.
• Klinička analiza urina.
• Krvni test za RW.
• Obrazac 50 za analizu krvi.
• Krvni test za HBAg.
• Rendgenska snimka prsnog koša.
• Analiza vaginalnog brisa za biocenozu.
• Analiza cervikalnog brisa za atipiju.

Za abdominalne operacije

• Klinički test krvi (trombociti + vrijeme zgrušavanja).
• Klinička analiza urina.
• Analiza usjeva na RW.
• Obrazac 50 za analizu krvi.
• Krvni test bez HBAg-a.
• Rendgenska snimka prsnog koša.
• Potvrda o sanitaciji usne šupljine.
• Analiza vaginalnog brisa za biocenozu.
• Analiza cervikalnog brisa za atipiju.
• Biokemijski test krvi (ukupni proteini, bilirubin, glukoza, ALT, AST).
• Koagulogram (protrombin).
• EKG.
• Zaključak terapeuta da nema kontraindikacija za kirurško liječenje.
• Podaci dijagnostičke kiretaže (za tumore maternice)

Ako se otkriju istodobne bolesti (kronični tonzilitis, bronhitis, karijes, kolpitis, endocervicitis itd.), pacijent se prvo mora podvrgnuti odgovarajućem liječenju.

Za pregled ginekoloških pacijenata, osim uobičajenih, koriste se i dodatne metode istraživanja (prema indikacijama), čiji je opseg određen osnovnom bolešću.

S obzirom na cikličke hormonalne promjene koje se događaju u ženskom tijelu, prvi dani nakon završetka menstruacije smatraju se povoljnim vremenom za operaciju. Planirane operacije ne bi se trebale izvoditi tijekom menstruacije.

Priprema pacijenta za operaciju

Trajanje i priroda preoperativne pripreme mogu varirati ovisno o općem stanju pacijenta, osnovnim i popratnim bolestima te dobi.

Prije operacije procjenjuje se funkcionalno stanje vitalnih sustava tijela i njihove rezervne sposobnosti. Planirana operacija se izvodi uz pozadinu stabilne kompenzacije i remisije istodobnih bolesti.

Evaluacija kardiovaskularnog sustava sastoji se od analize kontraktilnosti miokarda, promjena u vaskularnom sustavu u cjelini i u njegovim pojedinačnim bazenima (plućna cirkulacija, moždane žile, miokard). Ako se otkriju patološke promjene, preoperativna priprema pacijenta provodi se u terapijskoj bolnici (odjelu).

Pri procjeni dišnog sustava pozornost se posvećuje manifestaciji kroničnih bolesti. Prevencija postoperativnih komplikacija uključuje fizioterapeutske mjere usmjerene na normalizaciju vanjskog disanja. Prema indikacijama, provodi se terapija lijekovima usmjerena na vraćanje prohodnosti i drenažne funkcije dišnih putova.

Priprema gastrointestinalnog trakta zahtijeva posebnu pozornost. Usna šupljina i nazofarinks se prethodno dezinficiraju. Prehrana u predoperativnom razdoblju treba biti visokokalorična, ali ne obilna. Crijeva treba prazniti svakodnevno. Uoči operacije svim se pacijentima daje klistir za čišćenje. Laksativi se trenutno rijetko propisuju za pripremu za operaciju, jer njihovo djelovanje može rezultirati acidozom i crijevnom parezom. Prilikom pripreme pacijenata za operaciju crijeva (rupture međice III. stupnja, crijevno-vaginalne fistule), laksativ se propisuje 2 dana prije operacije, a klistir za čišćenje daje se dan prije i na dan operacije.

Priprema jetre. Prehrambena ograničenja na dan operacije i nakon nje dovode do značajne potrošnje glikogena, stoga se preporučuje davanje glukoze neposredno prije i tijekom operacije. Trajno oštećenje glavnih funkcija jetre kontraindikacija je za operaciju.

Priprema pacijentica za vaginalne operacije. Operacija se izvodi s normocenozom ili intermedijarnim tipom vaginalne biocenoze. U slučaju disbiotičkih i/ili upalnih procesa provodi se terapija usmjerena na obnavljanje normalne mikroflore. Kod dekubitusa koriste se tamponi s masnim mastima ili emulzijama, uljem krkavine i primjenjuju se lijekovi koji sadrže estriol. Budući da liječenje dekubitusa traje dugo, preporučuje se provođenje ambulantno.

Opća priprema. Liječnik je dužan provesti psihoprofilaktsku pripremu pacijentice, objasniti joj prirodu nadolazeće operacije, ojačati povjerenje u uspješan ishod kirurškog zahvata. Behterevova mješavina ili trankvilizatori (trioksazin, klordiazepoksid ili elenium itd.) propisuju se nekoliko dana prije operacije. Rezultat opće predoperativne pripreme je dobivanje pisanog informiranog pristanka pacijentice za kirurški zahvat. Uoči operacije započinje se premedikacija na preporuku anesteziologa.

Pacijent ima pravo odbiti operaciju sve do samog njezina početka.

Kontraindikacije za kirurško liječenje

Prilikom odlučivanja o kirurškom liječenju potrebno je uzeti u obzir kontraindikacije za operaciju. To uključuje, posebno, teške kardiovaskularne bolesti, bolesti dišnog sustava, jetre, bubrega i drugih organa i sustava koji oštro narušavaju opće stanje organizma i njegove kompenzacijske i adaptivne mehanizme. Međutim, u nekim slučajevima hitne pomoći za vitalne indikacije, operacija se mora izvesti unatoč postojećim kontraindikacijama. Kontraindikacije za planirane operacije kod ginekoloških pacijentica obično uključuju istodobne akutne zarazne bolesti (gripa, akutne respiratorne bolesti itd.), piodermu, dekubituse na vaginalnom dijelu vrata maternice, upalu vaginalne sluznice (prije vaginalnih operacija).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Komplikacije u postoperativnom razdoblju

Najozbiljnija postoperativna komplikacija je krvarenje. Može se pojaviti kada ligatura sklizne s žile, s žile koja nije podvezana tijekom operacije, s gnojnim otapanjem stijenke žile, a također i iz malih žila s kršenjem koagulacijskog i antikoagulacijskog sustava krvi. Klinička slika unutarnjeg krvarenja karakterizira se bljedilom kože i sluznica, kratkoćom daha, kolabiranim stanjem, čestim malim pulsom i padom krvnog tlaka. Za razjašnjenje dijagnoze unutarnjeg krvarenja potreban je vaginalni pregled. Ako u trbušnoj šupljini ima tekuće krvi, obično se utvrđuje izbočenje stražnjeg vaginalnog forniksa. U slučaju retroperitonealnog krvarenja palpira se hematom (najčešće između slojeva širokih ligamenata maternice). Perkusija otkriva slobodnu tekućinu u trbušnoj šupljini ili tupost zvuka iznad hematoma. Dijagnoza se može razjasniti ultrazvukom i magnetskom rezonancom trbušnih organa, koji otkrivaju slobodnu tekućinu u trbušnoj šupljini. Prisutnost unutarnjeg krvarenja indikacija je za ponovljenu laparotomiju radi podvezivanja krvarećih žila. Krvarenje s nastankom hematoma može biti iz krvnih žila prednjeg trbušnog zida: U ovom slučaju indicirano je podvezivanje krvareće žile i uklanjanje krvnih ugrušaka. U slučaju krvarenja nakon vaginalnih operacija lakše je postaviti dijagnozu, budući da postoji vanjsko krvarenje. Da bi se zaustavilo, izvodi se podvezivanje krvnih žila ili vaginalna tamponada.

Šok i kolaps su teške komplikacije postoperativnog razdoblja. Šok se javlja nakon dugih i traumatičnih operacija praćenih masovnim gubitkom krvi. U patogenezi njegovog razvoja vodeću ulogu imaju hemodinamski poremećaji i sve vitalne funkcije tijela. Klinički se šok manifestira mentalnom depresijom, apatijom uz očuvanje svijesti, malim, čestim pulsom, blijedom kožom, hladnim znojem, sniženom temperaturom i krvnim tlakom; mogu se uočiti oligurija ili anurija. Istodobno se poremeti metabolizam, javlja se acidoza, povećava se broj eritrocita, a smanjuje volumen krvi.

Kolaps je uzrokovan primarnim oštećenjem krvožilnog sustava i praćen je prvo hemodinamskim poremećajima, a zatim promjenama u središnjem živčanom sustavu. Kolaps karakteriziraju sljedeći klinički simptomi: gubitak svijesti, opća slabost, izrazita bljedoća, cijanoza, hladan znoj, čest i mali, ponekad aritmičan puls, često plitko disanje, snižen arterijski tlak.

Liječenje šoka i kolapsa treba odmah započeti. Pacijenta treba postaviti u Trendelenburgov položaj (kut nagiba od oko 15°). Glavna metoda liječenja je mlazna transfuzija tekućina koje nadomještaju krv radi stabilizacije hemodinamike. Od tekućina koje nadomještaju krv bolje je davati niskomolekularne, fiziološke otopine i otopinu hidroksietil škroba, budući da dulje ostaju u krvnom koritu i stabiliziraju arterijski tlak. Istodobno se preporučuje davanje kortikosteroida. Za poboljšanje srčane aktivnosti koriste se srčani glikozidi. Intravenski natrijev bikarbonat preporučuje se kod dekompenzirane acidoze.

Anurija je ozbiljna komplikacija postoperativnog razdoblja. Njezini uzroci mogu biti šok i kolaps, praćeni smanjenjem arterijskog tlaka i refleksnim spazmom bubrežnih žila, iznenadna anemija pacijenta, transfuzija krvi nekompatibilne s Rh faktorom ili ABO sustavom, septička infekcija, ozljeda ili podvezivanje uretera. Liječenje anurije određeno je njezinom etiologijom i treba ga započeti odmah.

Postoperativna pneumonija opaža se nakon dugotrajnih operacija, s retencijom sputuma u bronhima, aspiracijom želučanog sadržaja, atelektazom i kongestijom u plućima, kao i plućnim infarktom. Pneumonija se najčešće javlja kod osoba s kroničnim respiratornim bolestima, kod oslabljenih starijih i senilnih bolesnika. U liječenju postoperativne pneumonije važnu ulogu igra pravilno propisivanje antibiotika (prema osjetljivosti mikrobne flore na njih). Indicirana je primjena indirektnih antikoagulanata (neodicumarin, fenilin, sinkumar itd.) u individualno odabranoj dozi.

Pareza crijeva, koja se javlja 2.-3. dana postoperativnog razdoblja, i opstrukcija crijeva, koja se razvija 4.-5. dana, karakterizirane su grčevima u trbuhu, mučninom, povraćanjem, plinovima i zadržavanjem stolice. Nakon toga, peristaltika prestaje, puls se ubrzava, temperatura raste, a opće stanje pacijenta se pogoršava. Prilikom rendgenskog snimanja trbušne šupljine u uspravnom položaju otkrivaju se mjehurići plina s horizontalnim razinama tekućine ispod njih (Kloyberove čašice). Prilikom provođenja terapije pareze crijeva preporučuje se drenaža i ispiranje želuca te intramuskularna primjena prozerina. Za poticanje peristaltike crijeva daju se hipertonični klistiri, a po potrebi i sifonski klistiri. Ako se potvrdi dijagnoza mehaničke opstrukcije crijeva, indicirana je operacija.

Postoperativni peritonitis razvija se kao posljedica infekcije trbušne šupljine i karakterizira ga ukočenost i bol u prednjem trbušnom zidu, izraženi simptomi peritonealne iritacije, ubrzani puls, visoka temperatura, mučnina, povraćanje i teško opće stanje pacijenta. Trenutno peritonitis karakterizira izbrisani tijek peritonitisa: stanje pacijenta ostaje relativno zadovoljavajuće, simptomi peritonealne iritacije su odsutni ili slabo izraženi, nema mučnine i povraćanja. Može se čuti crijevna peristaltika, može se pojaviti neovisna stolica. U perifernoj krvi primjećuje se leukocitoza, pomak leukocitne formule ulijevo i povećanje sedimentacije eritrocita (ESR). Peritonitis se liječi kirurški - relaparotomija, uklanjanje izvora infekcije i široka drenaža trbušne šupljine. Važne komponente liječenja su antibakterijska, desenzibilizirajuća, antikoagulantna i opće jačanje terapije. Kod teškog gnojnog peritonitisa provodi se peritonealna dijaliza.

Tromboza i tromboflebitis u postoperativnom razdoblju najčešće se javljaju u venama donjih ekstremiteta i zdjelice. Razvoj ovih komplikacija olakšavaju pretilost, proširene vene donjih ekstremiteta, prethodni tromboflebitis, kardiovaskularna insuficijencija. Znakovi tromboze su bol u ekstremitetima, oteklina, vrućica, osjetljivost prilikom palpacije duž krvnih žila. U liječenju tromboze neophodni su potpuni mir, povišeni položaj uda, antibiotici te izravni i neizravni antikoagulansi.

Gnojna rana kirurške rane češća je kod pacijenata operiranih zbog malignih neoplazmi genitalnog sustava i gnojnih procesa dodataka maternice. Kada se u području kirurške rane razvije infekcija, javlja se bol, infiltracija tkiva, hiperemija kože i povišena temperatura. U takvim slučajevima treba ukloniti nekoliko šavova kako bi se stvorili uvjeti za otjecanje iscjetka, ranu tretirati vodikovim peroksidom i umetnuti drenažnu otopinu, navlaženu 10%-tnom otopinom natrijevog klorida. Zavoje i toaletu rane treba obavljati svakodnevno.

Rijetka komplikacija je potpuno razilaženje rubova rane i prolaps crijevnih petlji - eventracija. Kada se za eventraciju primjenjuju sekundarni šavovi, u trbušnu šupljinu se ubacuju drenovi za dreniranje sadržaja i primjenu antibiotika.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Prevencija zaraznih komplikacija

Postoperativne infekcije rana pogoršavaju rezultate kirurškog liječenja, povećavaju trajanje hospitalizacije i troškove bolničkog liječenja. Jedan od učinkovitih pristupa smanjenju učestalosti postoperativne supuracije, uz poboljšanje kirurške tehnike i poštivanje pravila asepse i antisepse, jest antibiotska profilaksa. Racionalna provedba antibiotske profilakse u određenim situacijama omogućuje smanjenje učestalosti postoperativnih infektivnih komplikacija s 20-40% na 1,5-5%. Trenutno je preporučljivost antibiotske profilakse u kirurškim operacijama nesumnjiva.

Antibiotska profilaksa, za razliku od antibiotske terapije, podrazumijeva primjenu antibakterijskog sredstva u odsutnosti aktivnog infektivnog procesa i visokog rizika od razvoja infekcije kako bi se spriječio njezin razvoj. Preventivna primjena antibiotika je njihova primjena prije mikrobne kontaminacije kirurške rane ili razvoja infekcije rane, kao i u prisutnosti znakova kontaminacije i infekcije, kada je primarna metoda liječenja kirurška intervencija, a primjena antibiotika ima za cilj minimiziranje rizika od infekcije rane.

Ovisno o riziku od razvoja postoperativnih infektivnih komplikacija, sve kirurške intervencije obično se dijele u 4 kategorije.

Karakteristike vrsta operacija

Uvjetna karakteristika	Značajke intervencije
"Čist"	Netraumatski elektivne operacije bez znakova upale koje ne zahvaćaju orofarinks, dišne putove, gastrointestinalni trakt ili genitourinarni sustav, kao i ortopedske operacije, mastektomija, strumektomija, herniotomija, flebektomija u bolesnika bez trofičkih poremećaja, zamjena zglobova, artroplastika, operacije aorte i arterija ekstremiteta, operacije srca
"Uvjetno čisto"	Čiste operacije s rizikom od infektivnih komplikacija (planirane operacije orofarinksa, probavnog trakta, ženskih genitalnih organa, urološke i plućne operacije bez znakova istodobne infekcije), flebektomija u bolesnika s trofičkim poremećajima, ali bez trofičkih ulkusa, ponovljena intervencija kroz "čistu" ranu unutar 7 dana, unutarnja osteosinteza za zatvorene prijelome, hitne i hitne operacije. prema kriterijima uključenim u "čistu" skupinu, tupe ozljede bez rupture šupljih organa
"Kontaminirano"	Kirurški zahvati na bilijarnom i genitourinarnom traktu u prisutnosti infekcije, na gastrointestinalnom traktu u slučaju visoke kontaminacije, operacije u slučaju nepoštivanja asepse ili u prisutnosti upalnog procesa (ali ne gnojne upale). Operacije kod traumatskih ozljeda, penetrirajućih rana, liječenih unutar 4 sata
"Prljavo"	Kirurški zahvati na očito zaraženim organima i tkivima, u prisutnosti istodobne ili prethodne infekcije, rana ili perforacije gastrointestinalnog trakta, proktoginekoloških operacija, penetrirajućih rana i traumatskih rana liječenih nakon 4 sata, flebektomije u bolesnika s trofičkim poremećajima i ulkusima, operacija gnojne upale na zaraženim tkivima

Antibiotska profilaksa indicirana je za sve "uvjetno čiste" i "kontaminirane" operacije. U čistim operacijama profilaksa se provodi u slučajevima kada potencijalna infekcija predstavlja ozbiljnu prijetnju životu i zdravlju pacijenta, kao i u prisutnosti čimbenika rizika za razvoj postoperativnih infekcija kod pacijenta, koji uključuju:

• dob preko 70 godina;
• prehrambeni poremećaji (pretilost ili hipotrofija);
• ciroza;
• zatajenje bubrega, zatajenje srca;
• dijabetes melitus;
• alkoholizam ili ovisnost o drogama;
• maligne neoplazme;
• kongenitalna ili stečena imunodeficijencija;
• liječenje kortikosteroidima ili citostaticima;
• terapija antibioticima prije operacije;
• transfuzije krvi;
• gubitak krvi;
• - trajanje operacije prelazi 4 sata;
• - duga hospitalizacija prije operacije.

Liječenje pacijenata u postoperativnom razdoblju

Svaka kirurška intervencija ima izražen stresni učinak na tijelo pacijenta. Komponente kirurškog stresa su:

• emocionalno i mentalno stanje pacijenta;
• operacija koja uključuje bol, mehanički utjecaj i gubitak krvi.

Postoperativno zbrinjavanje pacijenata uvelike određuje uspjeh kirurškog liječenja, budući da je poznato da bez obzira na to koliko se vješto operacija izvede, uvijek postoji mogućnost komplikacija, uključujući i smrtonosne ishode. Prevenciju komplikacija u postoperativnom razdoblju treba provoditi kod pacijenata primljenih na planirano kirurško liječenje u ambulantnoj fazi uz uključivanje specijalista srodnih specijalnosti. "Rizična skupina" za komplikacije uključuje pacijente s pretilošću, anemijom, proširenim venama, s kliničkim znakovima insuficijencije kardiovaskularnog, plućnog, bubrežnog i drugih sustava i organa, kao i starije žene.

Trajanje ranog postoperativnog razdoblja kod ginekoloških pacijentica je 7-10 dana. Trajanje kasnog postoperativnog razdoblja, ako je nekomplicirano, ograničeno je na tri mjeseca nakon kirurškog liječenja.

Rano postoperativno razdoblje karakterizira smanjenje dnevne diureze, što je posljedica zadržavanja natrija u krvnom serumu te relativne hipokalemije i hiperkaliurije, koje perzistiraju do 6. dana postoperativnog razdoblja. Hipoproteinurija, neravnoteža proteinskih frakcija u krvi, također se manifestira do kraja prvog tjedna postoperativnog razdoblja, što je povezano s adrenokortikoidnom fazom katabolizma.

Povećanje tjelesne temperature u prvom tjednu postoperativnog razdoblja fiziološka je reakcija tijela na apsorpciju produkata raspadanja ozlijeđenih tkiva, krvi i sekreta rane. Kod starijih i senilnih žena leukocitoza i temperaturna reakcija su manje izražene nego kod mladih pacijentica.

Prevencija tromboembolijskih komplikacija u postoperativnom razdoblju uključuje nespecifične mjere i specifičnu prevenciju. Nespecifična prevencija uključuje:

• rana aktivacija;
• previjanje potkoljenica neposredno prije operacije elastičnim zavojima.

Specifična profilaksa provodi se kod pacijenata s pretilošću, proširenim venama, kroničnim tromboflebitisom i kardiovaskularnom insuficijencijom. Profilaksa počinje 2 sata prije operacije i uključuje primjenu heparina i njegovih niskomolekularnih derivata (fraksiparin, kleksane itd.); u postoperativnom razdoblju ovi se lijekovi primjenjuju 6-7 dana.

Liječenje i rehabilitacija

Terapija i rehabilitacija u postoperativnom razdoblju podijeljene su u 4 faze.

U prvoj fazi pacijent se nalazi na odjelu intenzivne njege. Intenzivno praćenje temelji se na ranom otkrivanju simptoma koji ukazuju na nepovoljan tijek postoperativnog razdoblja ili neadekvatne odgovore pacijenta na liječenje, što pomaže u sprječavanju nastanka kritičnih stanja.

Intenzivno praćenje na odjelu anesteziologije i reanimacije (AED) ili na jedinici intenzivnog liječenja (JIL) razlikuje se od tradicionalnog praćenja u smislu kontinuiteta i svrhovitosti te može biti vizualno, laboratorijsko, monitorno i kombinirano.

Za svakog pacijenta u OAR-u i ORIT-u izrađuje se satna kartica promatranja s popisom termina. Tijekom vremena promatranja pacijenta u odjelu, svakih 1-3 sata, bilježi se frekvencija disanja, cirkulacija krvi, tjelesna temperatura, diureza, količina iscjetka kroz katetere i drenove te se uzima u obzir volumen uvedene i izvučene tekućine.

Vizualno promatranje jedno je od najjednostavnijih i najpristupačnijih, koristi se u bilo kojim uvjetima. Iskusni liječnik i medicinska sestra sposobni su otkriti i najbeznačajnije promjene u funkcijama vanjskih vitalnih sustava tijela. U ovom slučaju posebna se pozornost posvećuje ponašanju pacijenta, boji i temperaturi kože, učestalosti i dubini disanja, sudjelovanju pomoćnih mišića, prisutnosti kašlja, prirodi sputuma.

Praćenje funkcionalnog stanja organa (oblik i stupanj rastezanja trbuha, njegovo sudjelovanje u aktu disanja, stanje zavoja u području postoperativne rane, prisutnost znakova unutarnjeg ili vanjskog krvarenja, napetost mišića prednjeg trbušnog zida) od velike je pomoći u procjeni stanja pacijenta. Mučnina, regurgitacija, povraćanje zaslužuju pozornost. Mogućnost određivanja vremena obnove motoričke funkcije crijeva (pojava peristaltike, prolazak plinova i stolice).

Korištenje uređaja za praćenje značajno olakšava proces praćenja pacijenata i povećava njegov informativni sadržaj. Oprema za praćenje omogućuje kontinuirano praćenje respiratorne funkcije (frekvencija disanja, respiratorni volumen, minutni respiratorni volumen, zasićenost, sadržaj CO2), cirkulacije krvi (frekvencija srca, arterijski i centralni venski tlak, EKG, tlak u srčanim šupljinama), središnjeg živčanog sustava (EEG), termoregulacije (tjelesna temperatura). Korištenje računalne tehnologije omogućuje ne samo pravovremeno prepoznavanje akutnih poremećaja vitalnih funkcija tijela, već i njihovo uklanjanje.

Vizualno i kontrolno promatranje ne isključuje vrijednost laboratorijske dijagnostike. Ekspresni laboratorij omogućuje proučavanje mnogih pokazatelja i uključuje određivanje sadržaja hemoglobina i hematokrita, volumena cirkulirajuće krvi (CBV), koagulograma, kisikovo-baznog stanja (OBS), sadržaja plinova u krvi, elektrolita u plazmi i eritrocitima, stupnja hemolize, ukupne razine proteina u krvi, funkcionalnog stanja bubrega i jetre itd. Brojni od ovih pokazatelja moraju se dinamički proučavati kako se provodi intenzivna terapija, uključujući i noću.

Kako bi se spriječile postoperativne komplikacije, izuzetno je važno u ranom postoperativnom razdoblju:

• pružanje adekvatnog ublažavanja boli korištenjem narkotičkih i nenarkotičkih analgetika;
• uklanjanje hipovolemije;
• rano širenje motoričkog režima.

U drugoj fazi pacijent je na općem odjelu. Ovdje se prati stanje postoperativnih šavova, nastavlja se započeta terapija te se provodi prevencija i dijagnostika gnojno-upalnih komplikacija koje se obično javljaju 6.-7. dana postoperativnog razdoblja.

S kliničkog gledišta, najpristupačniji i najpouzdaniji pokazatelj za dijagnosticiranje postoperativnih gnojno-upalnih komplikacija (PPIC) je određivanje indeksa leukocitne intoksikacije (LII). Indeks leukocitne intoksikacije, koji je 1941. godine predložio Ya. Ya. Kalf-Kalif:

(sy + 2 py + 3 y. + 4 mijelocita) (plazma, stanice + 1) / (monociti + limfociti) (eozinofili + 1)

Normalno, ovaj pokazatelj je od 0,5 do 1,5. Povećanje indeksa karakterizira povećanje upalne reakcije. Različite modifikacije LII-a još se uvijek široko koriste u kliničkoj praksi.

Novi pristup dijagnostici i prognozi PHVO-a može biti korištenje leukocitne formule krvi kao integralnog pokazatelja koji odražava značajke neurohumoralne reakcije tijela na stresne učinke različite jačine. Prema L. Kh. Garkaviju (1990.), reakcije akutnog i kroničnog stresa uzrokovane su djelovanjem jakog nadražujućeg sredstva. Slabi nadražujući čimbenici uzrokuju reakciju treninga, a nadražujući čimbenici srednje jačine uzrokuju reakcije smirivanja i povećane aktivacije. Nuspojave uključuju reakcije stresa, treninga i aktivacije, koje se javljaju s fenomenima desinkronizacije, što ukazuje na smanjenje prirodne otpornosti tijela i pogoršanje kliničkog tijeka bolesti.

Jedna od tradicionalnih metoda sprječavanja PHVO-a trenutno je intraoperativna antibiotska profilaksa.

Do sada je kirurška praksa akumulirala iskustvo u korištenju imunomodulatornih lijekova (timolin, timogen, interleukin) za prevenciju PHVO-a. To pokazuje mogućnost poboljšanja prirodnih obrambenih mehanizama makroorganizma i, time, upravljanja tijekom postoperativnog razdoblja.

Danas imunoterapiju ne predstavljaju samo lijekovi prirodnog ili sintetskog podrijetla. Različiti fizički i kemijski čimbenici, poput ultrazvuka, magnetskog polja, ekstrakorporalnih metoda detoksikacije, akupunkture i laserske punkcije, također se smatraju punopravnim sredstvima imunoterapije.

Kako bi se povećala imunoreaktivnost i poboljšalo zacjeljivanje kirurških rana kod ginekoloških pacijentica, koriste se transfuzije autokrvi ozračene laserom i ultraljubičastim zračenjem.

U trećoj fazi pacijentica se promatra u prenatalnoj klinici u mjestu prebivališta. Veliki naglasak ovdje se stavlja na fizioterapijske postupke i resorpcijsku terapiju.

Četvrta faza uključuje rehabilitacijske mjere za žene u specijaliziranom sanatoriju. Uz opće jačanje, pacijenticama se prema indikacijama može propisati balneoterapija i terapija blatom.