Preosjetljivost na lijekove: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Preosjetljivost na lijekove je imunološki posredovani odgovor. Simptomi se kreću od blagih do teških i uključuju osip na koži, anafilaksiju i serumsku bolest. Dijagnoza je klinički izvedena; informativni su testovi kože. Liječenje se sastoji u zaustavljanju lijekova, propisivanju antihistaminika (prema indikacijama), a ponekad i desenzibilizaciji.

Preosjetljivost na lijek mora se razlikovati od toksičnih i nuspojava koje se mogu pojaviti pri uzimanju pojedinačnih lijekova ili njihove kombinacije.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Patogeneza

Neki proteini i većina polipeptidnih lijekova (kao što su inzulin, terapijska protutijela) mogu izravno stimuliraju stvaranje antitijela. Međutim, većina lijekova djelovati kao hapteni, kovalentno vezani na serumu ili staničnih proteina, uključujući proteine koji čine molekule histokompatibilnosti MHC. Takva vezivna proteina ih čini imunogena, poticanje produkcije antitijela na lijekove, T-stanica na lijek ili oba ova mehanizma. Hapteni se također mogu vezati izravno na molekule MHC klase II, izravno aktiviranjem T limfocita. Propagandi postaju kapljice tijekom metaboličkih reakcija; na primjer, sam penicilin nije antigen, ali je glavni proizvod razgradnje, benzilpenitsilloiko-Wai kiselina, može spojiti s tkivnim proteinima kako bi se dobilo benzilpenitsilloila (BPO) - glavni antigensku determinantu. Neki lijekovi se vežu direktno na receptore T limfocita (TCR, TCR - T-stanični receptor) i stimuliraju njih; još se ne mora uspostaviti klinički značaj vezanja neaptena na TCR.

Nije jasno kako je početna senzibilizaciju i kako u početku baviti sile urođene imunosti, ali ako je jedan lijek za poticanje imunološkog odgovora, napominje cross-reakcije na lijekove unutar i između ove klase lijekova. Na primjer, vrlo je velika vjerojatnost da se penicilin osjetljivi pacijenata će imati odgovor na polusintetske peniciline (npr amoksicilin, karbenicilin, tikarcilin), te oko 10% tih pacijenata imati sličnu reakciju cefalosporina sa beta-laktam strukture. Međutim, neke vidljive reakcije cross-reakcija (na primjer, između sulfonamida antibioticima i antibioticima) uglavnom rezultat sklonosti alergijske reakcije od posljedica specifičnog imunog poprečnim reakcije. Dakle, nije svaka vidljiva reakcija alergična; na primjer, amoksicilin je uzrok osipa, ali to nije immunnooposredovannoy i ne spriječi imenovanje droge u budućnosti.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Simptomi preosjetljivost na lijekove

Simptomi i znakovi su vrlo različiti ovisno o pacijentu i lijekovima, a isti lijekovi mogu izazvati različite reakcije kod različitih pacijenata. Najozbiljnija manifestacija je anafilaksija; češće dolazi exanthema, urtikarija i groznica. Snažne reakcije na lijekove su rijetke.

Postoje i drugi specifični klinički sindromi. Serumska bolest obično počinje 7.-10. Dana nakon kontakta s lijekom i manifestira se groznica, artralgija i osip. Mehanizam razvoja uključuje stvaranje kompleksa lijek-protutijela i aktivaciju komplementa. Neki pacijenti razvijaju ozbiljne artritis, otekline ili simptome gastrointestinalnog trakta. Simptomi se zaustavljaju sami, njihovo trajanje je od 1 do 2 tjedna. Beta-laktamski antibiotici i sulfonamidni pripravci, željezni dekstran i karbamazepin najčešće uzrokuju ovo stanje.

Hemolitička anemija se javlja u slučaju kada je formiran stanica antitijelo-lijek-crvena ili kada se lijek (npr metildopa) mijenja eritrocitni membrane, otkrivajući antigen inducira proizvodnju autoantitijela. Neki lijekovi uzrokuju oštećenje pluća. Tubulointerstitial nefritis je česta alergijska reakcija od bubrega; meticilin, antimikrobni lijekovi, cimetidin često uzrokuju ovo stanje. Hydralazine i procainamide mogu dovesti do razvoja SLE-sličnog sindroma. Taj se sindrom javlja relativno povoljno, štedi bubrege i središnji živčani sustav; test za antinuklearna antitijela je pozitivan. Penicilamin može uzrokovati SLE i druge autoimune bolesti (npr. Miastenia gravis).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Dijagnostika preosjetljivost na lijekove

Dijagnoza se provodi kada se reakcija na lijek razvije u kratkom vremenu: od nekoliko minuta do sati nakon uzimanja lijeka. Međutim, mnogi bolesnici primjećuju kasnu reakciju neizvjesne prirode. U nekim slučajevima, kada nije moguće naći ekvivalentnu zamjenu (na primjer, penicilin u liječenju sifilisa), treba provesti testove kože.

Testovi na koži. Testovi kože u slučaju neposrednog tipa preosjetljivosti (LGE posredovane reakcije) pomaže u postavljanju dijagnoze beta-laktamski antibiotici, heterologne (ksenogenske) seruma, neki cjepiva i polipeptidnih hormona. Međutim, obično samo 10-20% pacijenata koji imaju reakciju na penicilin imaju pozitivne testove kože. Za mnoge lijekove (uključujući cefalosporine) testovi su nepouzdani, i zato se dijagnosticira samo LGE posredovanu alergiju, ne mogu predvidjeti razvoj patološki oblik osipa, hemolitička anemija, ili zada.

Testovi penicilinskog kože su neophodni za pacijente s neposrednom povijesti preosjetljivosti koji trebaju propisati penicilin. VPO-polilizinski konjugat i penicilin G se koriste kao histamina i fiziološka otopina kao kontrola. Prvo se koristi tehnika kucanja (prik-test). Ako pacijent ima povijest teških nasilnih reakcija, za primarni uzorak potrebno je razrijediti reagense 100 puta. Ako je rezultat testiranja probadanja negativan, možete provesti intradermalne testove. Ako je rezultat kožnog testa pozitivan, liječenje bolesnika s penicilinom može uzrokovati anafilaktičku reakciju. Ako su rezultati ispitivanja negativni, ozbiljna je reakcija malo vjerojatna, ali ne i isključena. Iako testovi na penicilinima ne izazivaju de novo preosjetljivost , pacijenti podvrgavaju testovima neposredno prije početka terapije penicilinom.

Prilikom ispitivanja kože za serozu xeno-gena, bolesnici koji nisu imali povijest atopije i koji nisu prethodno dobili pripravke iz konjskog seruma, prvo su dobili štipalju pomoću razrjeđenja od 1:10; ako je rezultat testa negativan, 0.02 ml u razrjeđenju od 1: 1000 se primjenjuje intradermalno. Kod osjetljivih bolesnika formira se blister veći od 0,5 cm u promjeru unutar 15 minuta. Svi pacijenti koji su mogli primati prethodne serumske pripravke - bez obzira jesu li imali reakciju ili nisu - i uz navodnu alergiju u anamnezi, prvi je uzorak razrijeđen 1: 1000. Negativni rezultati isključuju mogućnost anafilaksije, ali ne dopuštaju predviđanje pojave serumske bolesti u budućnosti.

Ostali testovi. Za provođenje ljekovitih provokativnih uzoraka, lijekovi koji mogu proizvesti reakcije preosjetljivosti koriste se u povećanju doze prije pojave reakcije. Čini se da je takav test siguran i učinkovit ako se provodi pod kontrolom. Uzorci za hematološke lijekove uključuju izravne i neizravne antiglobulinske testove. Uzorci za lijekove uzrokuju preosjetljivosti druge vrste (npr RAST, oslobađanje histamina, degranulaciju mastocita ili bazofila, transformacije limfocita) ili su nepouzdani u eksperimentalnom fazi razvoja.

[22], [23], [24], [25], [26]

Diferencijalna dijagnoza

Preosjetljivost na lijek mora se razlikovati od toksičnih i nuspojava koje se mogu pojaviti pri uzimanju pojedinačnih lijekova ili njihove kombinacije.

Liječenje preosjetljivost na lijekove

Liječenje se sastoji u odbijanju prijema pripravaka koji uzrokuju reakciju; Većina simptoma i pritužbi postaje najjasnije u roku od nekoliko dana nakon zaustavljanja lijeka. Podržavaju terapiju akutnih reakcija obuhvaća davanje antihistaminici za ublažavanje svrbeži, artralgija s NSAID, glukokortikoidi za većim reakcije (npr eksfoliativ-th dermatitis, bronhokonstrikcije) i epinefrina anafilaksije. Uvjetima kao što su groznica droge, kožni osip nezudyaschaya svjetla odgovor od drugih organa i sustava koji ne zahtijevaju liječenje (liječenje specifičnih kliničke odgovore cm, u drugim poglavljima ove publikacije).

Desenzibilizacija. Brza desenzibilizacija može biti neophodna u slučaju točno određene osjetljivosti i, ako je potrebno, liječenje ovim lijekom u odsustvu alternativnih opcija. Ako je moguće, desenzibilizacija se najbolje postiže u suradnji s alergologom. Postupak se ne izvodi u bolesnika s Stevens-Johnsonovim sindromom. Prije izvođenja desenzibilizacije uvijek treba pripremiti 0 ₂, epinefrinu i drugu opremu za reanimaciju u slučaju anafilaksije.

Desenzibilizacija temelji se na postupnom povećanju doze alergena koji se daje svakih 30 minuta, počevši od minimalne doze koja inducira subkliničku anafilaksu, dajući izloženost terapijskoj dozi. Učinak ovog postupka temelji se na stalnoj prisutnosti lijeka u krvnom serumu i njegova primjena ne smije se prekinuti; nakon čega slijedi desenzibilizacija nakon čega slijedi puna terapijska doza. Reakcija preosjetljivosti obično se opaža 24-48 sati nakon prekida primjene lijeka. Tijekom desenzibilizacije često se primjećuje minimalne reakcije (npr. Pruritus, osip).

Za penicilin se može upotrijebiti oralni ili intravenski način primjene; subkutana ili intramuskularna primjena nije preporučljiva. Uz pozitivan intradermalni uzorak, 100 jedinica (ili μg / ml) se intravenozno injektira u balonu od 50 ml (ukupno 5000 jedinica) vrlo sporo. Ako se ne opažaju simptomi, brzina primjene postupno se povećava sve dok se balon u potpunosti ne isprazni unutar 20-30 minuta. Postupak se zatim ponavlja u koncentraciji od 1000 ili 10 000 U / ml, nakon čega slijedi uvođenje potpune terapeutske doze. Ako se tijekom postupka pojave alergijski simptomi, brzina primjene treba smanjiti i pacijent podvrgnut odgovarajućoj terapiji lijekovima. Ako je rezultat testa kriv za penicilin, ili ako je pacijent imao teške alergijske reakcije, početna doza treba biti manja.

Kada se desenzibilizira per os, doza počinje sa 100 jedinica (μg); Doza se udvostručuje svakih 15 minuta na 400.000 jedinica (doza 13). Zatim se lijek ubrizgava parenteralno, i ako se pojave alergijski simptomi, zaustavljaju se odgovarajućim anti-anafilaktičkim lijekovima.

Za trimetoprim-sulfametoksazol i vankomicin koristi se isti postupak kao i za penicilin.

Za ksenogenski serum. Ako je rezultat kožnog testa za ksenogenski serum pozitivan, rizik od anafilaksije je vrlo visok. Ako je potrebno liječenje serumom, treba prethoditi desenzibilizacija. Da bi se odredila odgovarajuća početna doza za desenzitizaciju, koriste se testovi kože i odabire se minimalna doza dobivena kao rezultat serije razrjeđivanja (koncentracija kod koje nema reakcije ili je vrlo slaba). 0,1 ml ove otopine daje subkutano ili polagano intravenozno; Intravenska put primjene, iako nekonvencionalna, zahtijeva medicinsku kontrolu sve dok se ne postigne terapijska koncentracija i brzina primjene. Ako tijekom 15 minuta nije došlo do reakcije, doza se udvostruči 15 minuta prije nego što dosegne 1 ml nerazrijeđenog seruma. Davanje ove doze se ponavlja intramuskularno, i ako se tijekom sljedećih 15 minuta ne opaža nikakva reakcija, primjenjuje se puna doza. Ako se reakcija pojavi, tada bi liječenje moglo biti moguće; doza se smanjuje, propisani su antihistaminici, kao u akutnoj urtikariji, a zatim se doza vrlo malo povećava.

Prognoza

Tijekom vremena preosjetljivost se smanjuje. IgE je prisutan u 90% pacijenata u roku od godine dana nakon alergijske reakcije, a samo u 20-30% u 10 godina. U bolesnika s anafilaksijom u povijesti antitijela na lijek ostaju duže. Pacijenti s alergijama na droge trebaju se sjetiti potrebe da se izbjegne uzimanje lijekova i nositi identifikaciju ili "tjeskobnu" narukvicu; na medicinskim kartama uvijek treba označiti odgovarajućim oznakama.

[27], [28], [29], [30]