Preporuke za sprječavanje mučnine i povraćanja nakon kemoterapije

Pri usporedbi učinkovitosti antiemetika, "zlatni standard" je antagonist 5-HT3 ondansetron. Osim ako nije drugačije navedeno, antiemetički režimi se koriste za sprječavanje mučnine i povraćanja nakon jednodnevne kemoterapije jednim od citostatika koji ima određeni stupanj emetogenosti. Pri korištenju kombinacije citostatika, emetogenost terapije obično je (osim ako nije drugačije navedeno) određena najemetogenijim lijekom uključenim u njezin sastav; razlikuje se između visoko, umjereno, nisko i minimalno emetogenih lijekova.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Visoko emetogena kemoterapija

Prilikom provođenja visoko emetogene terapije, rizik od razvoja povraćanja bez odgovarajuće antiemetske terapije je >90%. Lijekovi s visoko emetogenim potencijalom:

• lijekovi za intravensku primjenu cisplatin, ciklofosfamid >1500 mg/m2 ^, karmustin, dakarbazin,
• Oralni lijekovi prokarbazin (Natulan).

Algoritam za propisivanje antiemetike kada se može koristiti aprepitant (emend)

Priprema	Sprječavanje akutnog povraćanja (dan kemoterapije)	Sprječavanje odgođenog povraćanja
		Dan + 1	Dan + 2	Dan + 3
Ondansetron*	8 mg intravenski putem drip-infuzije 15 minuta prije kemoterapije ili 8 mg oralno 1 sat prije kemoterapije i 8 mg oralno 12 sati kasnije	-**	-**	-**
Deksametazon	12 mg intravenski mlaznim putem 15 minuta prije kemoterapije	Unos od 8 mg	8 mg oralno	8 mg oralno
Aprepitant	125 mg oralno jedan sat prije kemoterapije	80 mg oralno ujutro	80 mg oralno ujutro	-

• * Od sada nadalje, granisetron u dozi od 3 mg intravenski, 2 mg oralno, tropisetron u dozi od 5 mg intravenski ili oralno može se koristiti kao alternativa.
• ** Od sada je dopušteno koristiti ga kao alternativu deksametazonu u slučaju njegove intolerancije ili koristiti dodatnu dozu, na primjer u slučaju mučnine i/ili povraćanja.

Algoritam za propisivanje kada se aprepitant (emend*) ne može koristiti

Priprema	Sprječavanje akutnog povraćanja (dan kemoterapije)	Sprječavanje odgođenog povraćanja
		Dan + 1	Dan + 2	Dan + 3
Ondansetron*	8 mg intravenski putem drip-infuzije 15 minuta prije kemoterapije ili 8 mg oralno 1 sat prije kemoterapije i 8 mg oralno 12 sati kasnije	-**	-**	-**
Deksametazon	20 mg intravenski mlaznim putem 15 minuta prije kemoterapije	8 mg oralno 2 puta dnevno	8 mg oralno 2 puta dnevno	8 mg oralno 2 puta dnevno

*,** - vidi prethodnu tablicu.

Algoritam za sprječavanje povraćanja tijekom višednevne visoko emetogene kemoterapije

Priprema	Sprječavanje akutnog povraćanja (dan kemoterapije)	Sprječavanje odgođenog povraćanja
		Dan + 1	Dan + 2	Dan + 3
Ondansetron*	8 mg intravenski putem drip-infuzije 15 minuta prije kemoterapije ili 8 mg oralno 1 sat prije kemoterapije i 8 mg oralno 12 sati kasnije	-**	-**	-**
Deksametazon	20 mg intravenski mlaznim putem 15 minuta prije kemoterapije	8 mg oralno 2 puta dnevno	8 mg oralno 2 puta dnevno	4 mg oralno 2 puta dnevno

Umjereno emetogena kemoterapija

Rizik od razvoja povraćanja tijekom umjereno emetogene kemoterapije bez odgovarajuće antiemetike iznosi 30-90%.

Lijekovi s umjerenim emetogenim učinkom

• lijekovi za intravensku primjenu oksaliplatin, citarabin >1000 mg/m2 ^, karboplatin, ifosfamid, ciklofosfamid <1500 mg/m2 ^, doksorubicin, daunorubicin, epirubicin, idarubicin, irinotekan,
• Oralni lijekovi: ciklofosfamid, etopozid, imatinib.

Algoritam za propisivanje antiemetika tijekom kemoterapije s uključivanjem antraciklina i ciklofosfamida (za ostale vrste umjereno emetogene kemoterapije - prema nahođenju liječnika)

Priprema	Sprječavanje akutnog povraćanja (dan kemoterapije)	Sprječavanje odgođenog povraćanja
		Dan + 1	Dan + 2
Ondansetron*	8 mg intravenski putem drip-infuzije 15 minuta prije kemoterapije ili 8 mg oralno 1 sat prije kemoterapije i 8 mg oralno 12 sati kasnije	-**	-**
Deksametazon	8-12 mg intravenski mlaznim putem 15 minuta prije kemoterapije ili oralno 30 minuta prije	-	-
Aprepitant	125 mg oralno 1 sat prije kemoterapije	80 mg oralno ujutro***	80 mg oralno ujutro***

Algoritam za propisivanje antiemetika za druge vrste umjereno emetogene kemoterapije

Priprema	Sprječavanje akutnog povraćanja (dan kemoterapije)	Sprječavanje odgođenog povraćanja
		Don +1	Dan +2
Ondansetron*	8 mg intravenski putem drip-infuzije 15 minuta prije kemoterapije ili 8 mg oralno 1 sat prije kemoterapije i 8 mg oralno 12 sati kasnije	-**	-**
Deksametazon	8-12 mg intravenski mlaznim putem 15 minuta prije kemoterapije ili oralno 30 minuta prije	8 mg oralno	8 mg oralno

Kemoterapija niske emetogene prirode

Rizik od razvoja povraćanja tijekom kemoterapije s niskom emetogenom aktivnošću bez adekvatne antiemetike iznosi 10-30%.

Lijekovi s niskim emetogenim učinkom:

• intravenski lijekovi paklitaksel, docetaksel, topotekan, etopozid, metotreksat, mitomicin, citarabin <100 mg/m2, 5-fluorouracil, cetuksimab, trastuzumab,
• Oralni lijekovi kapecitabin, fludarabin.

Minimalno emetogena kemoterapija

Kada se primjenjuje minimalno emetogena kemoterapija, rizik od povraćanja bez antiemetike je <10%. Lijekovi s minimalno emetogenim djelovanjem:

• intravenski lijekovi bleomicin, busulfan, fludarabin, vinblastin, vinkristin, bevacizumab,
• Oralni lijekovi tiogvanin, fenilalanin, metotreksat, gefitinib, erlotinib.

Prilikom uzimanja ovih lijekova, rutinska antiemetička profilaksa se ne koristi. Treba napomenuti da se dane preporuke odnose samo na profilaksu kod pacijenata koji primaju prvi ciklus kemoterapije s ovim lijekovima. Ako pacijent osjeti mučninu i povraćanje na pozadini preporučene profilakse, tijekom sljedećih ciklusa treba koristiti antiemetička profilaksa preporučena za višu razinu emetogenosti.