Prevencija tromboembolije u bolesnika s atrijskom fibrilacijom: problem izbora oralnog antikoagulansa

Atrijalna fibrilacija (AF) vodeći je uzrok moždanog udara kod starijih osoba. Pogađa 4,5 milijuna ljudi u Europskoj uniji i više od 3 milijuna ljudi u Sjedinjenim Državama, a predviđa se da će se broj Amerikanaca s AF povećati na 7,5 milijuna do 2050. godine. Incidencija AF raste s dobi, pa problem kardioembolijskog moždanog udara postaje sve češći kako stanovništvo stari.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Prevencija moždanog udara u bolesnika s nevalvularnom atrijskom fibrilacijom i kroničnom bubrežnom bolešću

Kronična bolest bubrega (KBB) česta je kod pacijenata s atrijskom fibrilacijom i može utjecati na metabolizam lijekova, krvarenje i stopu moždanog udara. Stoga izbor sigurne i učinkovite terapije za atrijsku fibrilaciju zahtijeva točnu procjenu bubrežne funkcije.

Rezultati randomiziranih ispitivanja prevencije moždanog udara/sistemske tromboembolije podupiru upotrebu oralnih antikoagulanata u bolesnika s glomerularnom filtracijom od najmanje 30 mL/min/1,73 m2. Klinička ispitivanja antitrombocitnih sredstava i oralnih antikoagulanata u bolesnika s atrijskom fibrilacijom isključila su bolesnike s teškim oštećenjem bubrega (glomerularna filtracija <30 mL/min/1,73 m2), stoga podaci o liječenju za ove bolesnike nisu dostupni.

Retrospektivna analiza 46 kohortnih studija (n = 41 425) kod pacijenata koji nisu nužno imali atrijsku fibrilaciju i bili su na hemodijalizi otkrila je porast smrtnosti kod primjene varfarina (relativni rizik 1,27), klopidogrela (relativni rizik 1,24) i aspirina (relativni rizik 1,06).

U bolesnika s atrijskom fibrilacijom koji primaju oralni antikoagulans, razinu kreatinina treba mjeriti barem jednom godišnje i izračunati brzinu glomerularne filtracije. Kod kronične bolesti bubrega i brzine glomerularne filtracije veće od 30 ml/min/1,73 m2, antitrombotička terapija provodi se u skladu s procjenom rizika od moždanog udara CHADS2 prema preporukama za bolesnike s atrijskom fibrilacijom i normalnom funkcijom bubrega. Kod brzine glomerularne filtracije od 15-30 ml/min/1,73 m2 u odsutnosti dijalize, antitrombotička terapija provodi se prema istim načelima, ali varfarin je preferirani lijek zbog nedostatka podataka o novim antikoagulansima u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću. Preporučljivo je razmotriti mogućnost smanjenja doze odabranog lijeka. U bolesnika s atrijskom fibrilacijom s brzinom glomerularne filtracije manjom od 15 ml/min/1,73 m2 i koji su na hemodijalizi, oralni antikoagulansi i acetilsalicilna kiselina se ne preporučuju za prevenciju moždanog udara.

Predviđanje rizika od moždanog udara

Poznato je da se rizik od moždanog udara i sistemske tromboembolije kod paroksizmalne, perzistentne i permanentne fibrilacije atrija ne razlikuje značajno, a više na njega utječu drugi klinički čimbenici. Prema CHADS2 sustavu za izračun rizika od moždanog udara, pacijentima s atrijskom fibrilacijom dodjeljuje se 1 bod za kronično zatajenje srca, arterijsku hipertenziju, dob stariju od 75 godina i dijabetes melitus, te 2 boda za moždani udar ili tranzitornu ishemijsku ataku u anamnezi. Svaki dodatni bod CHADS2 ljestvice prati godišnji porast stope moždanog udara za približno 2,0% (od 1,9% kod 0 bodova do 18,2% kod 6 bodova). Promjene vezane uz detaljnu procjenu rizika kod pacijenata s niskim brojem bodova uključene su 2010. godine u preporuke Europskog kardiološkog društva o fibrilaciji atrija u obliku CHA2DS2-Vasc sustava. Slično CHADS2, novi sustav dodjeljuje 2 boda dobi pacijenta s atrijskom fibrilacijom starijom od 75 godina te dodatno daje 1 bod za dob 65-74 godine, vaskularne bolesti (prethodni infarkt miokarda, ateroskleroza perifernih arterija, veliki plakovi u aorti) i ženski spol. Preporuke Europskog kardiološkog društva predlažu prvenstveno korištenje CHADS2, a CHA2DS2-Vasc - za razjašnjenje vjerojatnosti moždanog udara kod niskog rizika (0-1 bod prema CHADS2).

Rizik od krvarenja

Učinkovitost antitrombotske terapije za prevenciju ishemijskog moždanog udara mora biti uravnotežena s rizikom od većeg krvarenja, posebno intracerebralnog krvarenja, koje često može biti fatalno. Rizik od krvarenja ovisi o svojstvima specifičnih antitrombotskih lijekova i različitim karakteristikama pacijenta. Hemoragijski rizik će se povećavati s povećanjem intenziteta antitrombotske terapije, postupno povećavajući se od:

1. acetilsalicilna kiselina (75-325 mg/dan) ili klopidogrel (75 mg/dan) u monoterapiji, zatim
2. kombinacije acetilsalicilne kiseline i klopidogrela, zatim
3. dabigatran 110 mg dva puta dnevno do
4. dabigatran 150 mg dva puta dnevno, rivaroksaban i antagonisti vitamina K.

Terapija apiksabanom povezana je s manjim rizikom od krvarenja u usporedbi s antagonistima vitamina K. Kod potonjih, rizik od krvarenja ovisi o međunarodnom normaliziranom omjeru (INR) tijekom liječenja, kvaliteti praćenja, trajanju liječenja (visok rizik tijekom prvih nekoliko tjedana), kao i o stabilnosti prehrambenih navika i uporabi lijekova koji mogu promijeniti aktivnost terapije. Rizik od krvarenja vjerojatno je veći u općoj kliničkoj praksi nego u strogo kontroliranim kliničkim ispitivanjima.

Smjernice Europskog kardiološkog društva za atrijalnu fibrilaciju iz 2010. uključuju HAS-BLED sustav bodovanja rizika od krvarenja. Pacijentima se dodjeljuje 1 bod za hipertenziju, anamnezu moždanog udara ili krvarenja, labilan INR, stariju dob (stariji od 65 godina), disfunkciju jetre ili bubrega, upotrebu lijekova koji potiču krvarenje ili zlouporabu alkohola. Rizik od krvarenja može se kretati od 1% (0-1 bod) do 12,5% (5 bodova).

Mnogi čimbenici koji određuju rizik od moždanog udara u bolesnika s atrijskom fibrilacijom također predviđaju rizik od krvarenja, ali prva komplikacija je obično teža od druge. Oko 70% moždanih udara povezanih s atrijskom fibrilacijom je fatalno ili rezultira trajnim ozbiljnim neurološkim deficitom, dok je krvarenje manje vjerojatno fatalno i manje vjerojatno da će ostaviti trajne posljedice kod preživjelih. Samo kada je rizik od moždanog udara nizak, a rizik od krvarenja visok (npr. mladi pacijenti s atrijskom fibrilacijom bez drugih čimbenika rizika za moždani udar, ali s visokim rizikom od velikog krvarenja zbog malignosti, anamnezom krvarenja ili visokim rizikom od traume), omjer rizika i koristi ne ide u korist antitrombotske terapije. Osim toga, preferencije pacijenta s atrijskom fibrilacijom važne su u odlukama o izboru terapije za prevenciju tromboembolije.

Oralni antikoagulansi varfarina

Korisnost aspirina u sprječavanju tromboembolije u bolesnika s atrijskom fibrilacijom je upitna. Nasuprot tome, varfarin je prepoznat kao vrlo učinkovit lijek za sprječavanje moždanog udara u bolesnika s atrijskom fibrilacijom, smanjujući rizik od ove komplikacije za 68% i ukupnu smrtnost za 26%. Međutim, više od polovice pacijenata kojima je propisan varfarin nikada ga nije uzimalo, oko polovica pacijenata koji su primili ovaj antikoagulant odbila ga je, a kod onih koji nastave liječenje, INR je u terapijskom rasponu samo u oko polovici slučajeva. Posljedično, samo mala manjina pacijenata s atrijskom fibrilacijom adekvatno se liječi varfarinom. Stupanj povećanja INR-a s odabranom dozom varfarina je nepredvidljiv zbog brojnih čimbenika koji utječu na farmakokinetiku i farmakodinamiku lijeka. Praćenje INR-a, često s prilagodbom doze varfarina, potrebno je barem jednom mjesečno kako bi se osiguralo da se INR održava u ciljanom rasponu od 2,0–3,0. Čak i uz pažljivo praćenje u dobro osmišljenim studijama, terapijski raspon INR-a nalazi se u oko 65% slučajeva, a stopa krvarenja u bolesnika s atrijskom fibrilacijom iznosi oko 3,0% godišnje. Razvijeno je nekoliko novih oralnih antikoagulanata kako bi se izbjegli neki od problema povezanih s varfarinom. Dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), rivaroksaban (Xarelto, Bayer) i apiksaban (Eliquis, Pfizer/Bristol-Myers Squibb) procijenjeni su u velikim kliničkim ispitivanjima i utvrđeno je da su sigurni i učinkoviti.

Oni imaju antikoagulantni učinak reverzibilnom inhibicijom trombina (dabigatran) ili faktora Xa (rivaroksaban i apiksaban). Vršne koncentracije u krvi i antikoagulantni učinak ovih lijekova opažaju se ubrzo nakon oralne primjene. Nakon prestanka uzimanja ovih antikoagulansa, njihov učinak brzo opada. Preporučene doze malo se razlikuju kod pojedinih pacijenata; praćenje antikoagulacijskog učinka nije potrebno. Smanjenje doze indicirano je kod pacijenata sa smanjenom funkcijom bubrega, starijom dobi ili niskim indeksom tjelesne mase. Svi novi oralni antikoagulansi imaju 2 nedostatka: laboratorijsko praćenje njihovog antikoagulacijskog učinka je teško, a brzo poništavanje njihovog učinka još nije dostupno.

Učinkovitost i sigurnost dabigatrana utvrđene su u Sjedinjenim Američkim Državama, Kanadi i Europi za prevenciju moždanog udara i sistemske tromboembolije u bolesnika s atrijskom fibrilacijom i atrijskim flutterom. U studiji RE-LY 18, 113 bolesnika s atrijskom fibrilacijom (prosječni CHADS2 rezultat 2,1) randomizirano je u skupinu koja je primala dabigatran (110 mg ili 150 mg dva puta dnevno dvostruko slijepim postupkom) ili varfarin (ciljani INR 2,0-3,0) otvoreno tijekom prosječno 2,0 godine. Primarni ishod (moždani udar ili sistemska tromboembolija) javljao se u stopi od 1,69% godišnje s varfarinom, 1,53% godišnje s dabigatranom 110 mg (relativni rizik u odnosu na varfarin 0,91; p = 0,34) i 1,11% godišnje s dabigatranom 150 mg (relativni rizik u odnosu na varfarin 0,66; p < 0,001). Incidencija većeg krvarenja bila je 3,36% godišnje u skupini s varfarinom, 2,71% s dabigatranom 110 mg (relativni rizik u odnosu na varfarin 0,8; p = 0,003) i 3,11% s dabigatranom 150 mg (relativni rizik u odnosu na varfarin 0,93; p = 0,31). Ukupna incidencija moždanog udara, sistemske tromboembolije, plućne embolije, infarkta miokarda, smrti ili većeg krvarenja bila je 7,64% godišnje s varfarinom, 7,09% godišnje s dabigatranom 110 mg (relativni rizik u odnosu na varfarin 0,92; p = 0,10) i 6,91% godišnje s dabigatranom 150 mg (relativni rizik u odnosu na varfarin 0,91; p = 0,04). Pacijenti koji su primali dabigatran imali su više gastrointestinalnih krvarenja i dvostruko veću vjerojatnost dispepsije.

Rivaroksaban je odobren u SAD-u, Kanadi i Europi za prevenciju moždanog udara i sistemske tromboembolije u bolesnika s atrijskom fibrilacijom/atrijskim flutterom. U dvostruko slijepoj studiji ROCKET-AF, 14 264 bolesnika s atrijskom fibrilacijom (prosječni CHADS2 rezultat 3,5) randomizirano je za primanje rivaroksabana 20 mg jednom dnevno (15 mg jednom dnevno s klirensom kreatinina 30-49 mL/min) ili varfarina (INR 2,0-3,0), uz praćenje rezultata terapije u prosjeku 1,9 godina. Primarni cilj učinkovitosti (moždani udar plus sistemska tromboembolija) bio je 2,2% godišnje u onih liječenih varfarinom i 1,7% godišnje s rivaroksabanom (relativni rizik u odnosu na varfarin 0,79; p = 0,015). Incidencija većih krvarenja bila je 3,4% godišnje u skupini s varfarinom u odnosu na 3,6% u skupini s rivaroksabanom (relativni rizik 1,04; p = 0,58). Uz terapiju rivaroksabanom bilo je značajno manje intrakranijalnih, ali više gastrointestinalnih krvarenja. Incidencija infarkta miokarda bila je 1,12% godišnje s varfarinom u odnosu na 0,91% godišnje s rivaroksabanom (relativni rizik 0,81; p = 0,121). Novi antikoagulant nije pokazao ukupnu kliničku superiornost nad varfarinom u smislu zbroja svih štetnih ishoda, kao što je to učinio dabigatran u dozi od 110 mg u RE-LY studiji. Krvarenje iz nosa i hematurija bili su značajno češći kod onih liječenih rivaroksabanom.

Apiksaban se još ne preporučuje za prevenciju moždanog udara kod atrijske fibrilacije. U dvostruko slijepom ispitivanju ARISTOTLE 18, 201 pacijent s atrijskom fibrilacijom (prosječni CHADS2 rezultat 2,1) randomiziran je za primanje apiksabana 5 mg dva puta dnevno (2,5 mg dva puta dnevno u bolesnika u dobi od 80 godina ili starijih, tjelesne težine 60 kg ili manje, s kreatininom u plazmi 133 μmol/L ili više) ili varfarina (INR 2,0-3,0) u prosjeku 1,8 godina. Incidencija primarnog ishoda (moždani udar ili sistemska tromboembolija) bila je 1,60% godišnje u skupini s varfarinom u odnosu na 1,27% godišnje u skupini s apiksabanom (relativni rizik 0,79; p = 0,01). Incidencija velikih krvarenja bila je 3,09% godišnje s varfarinom u odnosu na 2,13% s apiksabanom (relativni rizik 0,69; p < 0,001) sa statistički značajnim smanjenjem intrakranijalnog i gastrointestinalnog krvarenja. Kombinirana incidencija moždanog udara, sistemske tromboembolije, velikih krvarenja i smrtnosti od svih uzroka bila je 4,11% godišnje s varfarinom u odnosu na 3,17% godišnje s apiksabanom (relativni rizik 0,85; p < 0,001), a ukupna smrtnost bila je 3,94% u odnosu na 3,52% (relativni rizik 0,89; p = 0,047). Infarkt miokarda zabilježen je stopom od 0,61% godišnje kod onih koji su primali varfarin u odnosu na 0,53% godišnje kod onih koji su primali apiksaban (relativni rizik 0,88; p = 0,37). Nijedna nuspojava nije bila češća kod pacijenata koji su uzimali apiksaban.

U dvostruko slijepoj studiji AVERROES, 5599 pacijenata s atrijskom fibrilacijom (prosječni CHADS2 rezultat 2,0) koji se iz različitih razloga nisu mogli liječiti varfarinom, randomizirani su u skupinu koja je primala apiksaban 5 mg dva puta dnevno (2,5 mg dva puta dnevno kod nekih pacijenata) ili aspirin (81-325 mg/dan) tijekom prosječno 1,1 godine. Studija je rano prekinuta zbog jasnih razlika u ishodu liječenja. Incidencija primarnog ishoda (moždani udar ili sistemska tromboembolija) bila je 3,7% godišnje kod onih koji su primali aspirin u odnosu na 1,6% godišnje kod onih koji su primali apiksaban (relativni rizik 0,45; p < 0,001). Incidencija većeg krvarenja bila je 1,2% godišnje kod acetilsalicilne kiseline i 1,4% kod apiksabana (relativni rizik 1,13; p = 0,57) bez značajnih razlika u incidenciji intrakranijalnog ili gastrointestinalnog krvarenja.

Drugi inhibitor faktora Xa, edoksaban, trenutno se uspoređuje s varfarinom u randomiziranoj studiji faze III, ENGAGE AF - TIMI 48, u kojoj je sudjelovalo više od 20 000 pacijenata s atrijskom fibrilacijom.

Dakle, apiksaban, dabigatran 150 mg i rivaroksaban učinkovitiji su od varfarina u sprječavanju moždanog udara i sistemske tromboembolije u bolesnika s atrijskom fibrilacijom. Apiksaban i dabigatran 110 mg uzrokuju manje krvarenja od varfarina, a dabigatran 150 mg ili rivaroksaban - ne više od varfarina. Bilo koji od novih antikoagulansa uzrokuje intrakranijalno krvarenje znatno rjeđe u usporedbi s varfarinom.

Stariji pacijenti

Dob iznad 75 godina faktor je rizika za ishemijski moždani udar i veliko krvarenje. U studiji RE-LY, učinkovitost dabigatrana 150 mg nije se značajno razlikovala u bolesnika u dobi od 75 i više godina i onih mlađih od 75 godina, ali novi antikoagulant uzrokovao je više krvarenja u starijoj dobnoj skupini. Stoga je razumno propisati dabigatran 110 mg bolesnicima u dobi od 75 i više godina. Rivaroksaban i apiksaban pokazali su sličnu sposobnost sprječavanja tromboembolije i velikog krvarenja u bolesnika u dobi od 75 i više godina te u onih mlađih od 75 godina. Međutim, čini se razumnim smanjiti dozu bilo kojeg od novih antikoagulanata, posebno dabigatrana, u bolesnika u dobi od 75 i više godina, a svakako u onih u dobi od 80 i više godina.

Ishemijska bolest srca

Poznato je da je liječenje varfarinom (INH 1,5 ili više) za primarnu prevenciju koronarnih komplikacija jednako učinkovito kao i primjena acetilsalicilne kiseline. U sekundarnoj prevenciji nakon infarkta miokarda, monoterapija varfarinom (INH 2,8-4,8) sprječava koronarne događaje, kao i acetilsalicilna kiselina. Pokazana je prednost kombinacije acetilsalicilne kiseline s klopidogrelom u prvoj godini nakon akutnog koronarnog sindroma (sa ili bez perkutane koronarne intervencije) u usporedbi s varfarinom samim ili njegovom kombinacijom s acetilsalicilnom kiselinom.

Ne postoje namjenska randomizirana kontrolirana ispitivanja antitrombotskog liječenja u bolesnika s atrijskom fibrilacijom koji također imaju koronarnu bolest srca (KAB). U bolesnika kojima se istovremeno propisuju oralni antikoagulansi za prevenciju moždanog udara i antitrombocitna terapija za prevenciju koronarnih događaja, takozvana „trostruka terapija“ (oralni antikoagulans, aspirin i derivat tienopiridina), noviji oralni antikoagulansi nisu uspoređivani s placebom ili aspirinom u stabilnoj KAB, akutnim koronarnim sindromima ili perkutanoj koronarnoj intervenciji. Međutim, u ispitivanjima koja su uspoređivala novije oralne antikoagulanse s varfarinom u bolesnika s atrijskom fibrilacijom, incidencija koronarnih događaja nije se značajno razlikovala između podskupina bolesnika s KAB.

U studiji RE-LY, primjena dabigatrana bila je povezana s trendom povećane incidencije infarkta miokarda u usporedbi s varfarinom (relativni rizik 1,27; p = 0,12), ali je ukupna smrtnost smanjena s novim antikoagulansom. U bolesnika s anamnezom koronarne bolesti srca/infarkta miokarda, dabigatran nije povećao kombiniranu incidenciju infarkta miokarda, nestabilne angine pektoris, srčanog zastoja i srčane smrti u usporedbi s varfarinom (relativni rizik 0,98; p = 0,77), te je smanjio incidenciju moždanog udara ili sistemske embolije (relativni rizik 0,88; p = 0,03). U studiji ROCKET-AF uočen je trend smanjenja incidencije infarkta miokarda s rivaroksabanom, a u projektu ARISTOTLE s apiksabanom. Dostupni podaci ne upućuju na smanjenje intervencija za prevenciju moždanog udara kod bolesnika s atrijskom fibrilacijom koji primaju liječenje koronarne bolesti srca, niti podupiru zabrinutost zbog većeg rizika od koronarnih događaja uz primjenu novijih oralnih antikoagulanata u usporedbi s varfarinom.

U tri randomizirana ispitivanja faze II kako bi se pronašla optimalna doza novog antikoagulansa u trostrukoj terapiji u odnosu na kombinaciju aspirina/klopidogrela, uočen je značajan porast učestalosti krvarenja s trostrukom terapijom. Istodobno, nisu uočene značajne razlike u riziku od velikih ishemijskih koronarnih događaja. Pacijenti s koronarnom bolešću srca u tim ispitivanjima bili su mlađi od sudionika u modernim ispitivanjima liječenja atrijske fibrilacije u kojima su se uspoređivali novi oralni antikoagulansi s varfarinom i nisu imali jasne indikacije za antikoagulantnu terapiju. Ispitivanje faze III ATLAS ACS 2 - TIMI 51 koje je koristilo rivaroksaban u trostrukoj terapiji u odnosu na kombinaciju aspirina i klopidogrela otkrilo je statistički značajno smanjenje primarnog ishoda (ukupan broj kardiovaskularnih smrti, infarkta miokarda i moždanih udara), ali i značajan porast učestalosti krvarenja u skupini s novim antikoagulansom.

Slična studija faze III, APPRAISE-2, koja je koristila apiksaban, prekinuta je rano zbog visoke stope velikih krvarenja. Rizik od krvarenja prirodno bi se povećao dodavanjem bilo kojeg novog oralnog antikoagulansa dvojnoj antitrombocitnoj terapiji, slično onome što se vidi kod varfarina u „trostrukoj terapiji“.

U bolesnika s atrijskom fibrilacijom/flutterom u kontekstu stabilne koronarne bolesti srca, antitrombotsku terapiju treba odabrati na temelju rizika od moždanog udara (aspirin za većinu bolesnika s CHADS2 rezultatom 0 i oralni antikoagulans za većinu bolesnika s CHADS2 rezultatom 1 ili više). Bolesnici s atrijskom fibrilacijom/flutterom koji su imali akutni koronarni sindrom i/ili su podvrgnuti perkutanoj koronarnoj intervenciji trebaju primati antitrombotsku terapiju koja se odabire na temelju uravnotežene procjene rizika od moždanog udara, ponovljenih koronarnih događaja i krvarenja povezanih s primjenom kombinirane antitrombotske terapije, koja kod bolesnika s visokim rizikom od moždanog udara može uključivati aspirin, klopidogrel i oralni antikoagulans.

[ 6 ]

Ograničavanje učinka novih oralnih antikoagulansa

Trenutno ne postoje specifični lijekovi koji blokiraju učinak novih oralnih antikoagulansa. U slučaju predoziranja preporučuje se brzo uzimanje sorbenta koji će vezati lijek u želucu. Hemodijaliza se preporučuje za uklanjanje dabigatrana iz krvi, ali ne i drugi oralni antikoagulansi koji se aktivnije vežu za proteine plazme. Faktori zgrušavanja krvi poput koncentrata protrombinskog kompleksa ili aktiviranog faktora VII preporučuju se u slučaju nekontroliranog krvarenja tijekom liječenja svim novim oralnim antikoagulansima.

Izbor oralnih antikoagulansa

Konkurencija između oralnih antikoagulansa dinamično se razvija pod budnim okom stručnjaka. Zaključci temeljeni na neizravnim usporedbama novih lijekova jednih s drugima mogu biti pogrešni, budući da postoje značajne razlike između studija. Istodobno, izravne usporedbe novih oralnih antikoagulansa u velikim randomiziranim studijama nisu planirane. Stoga je potrebno uzeti u obzir zaključak da je svaki od tri nova antikoagulansa značajno učinkovitiji od varfarina pri bilo kojem riziku od tromboembolije u bolesnika s atrijskom fibrilacijom, ali njihova superiornost je posebno uočljiva kod većeg broja CHA2DS2-Vasc bodova. Svi novi oralni antikoagulansi uzrokuju manje intrakranijalnog krvarenja u usporedbi s varfarinom.

Vjerojatni kandidati za liječenje dabigatranom, rivaroksabanom ili apiksabanom uključuju pacijente koji ne žele uzimati varfarin, nove pacijente koji ne primaju oralne antikoagulanse i one s labilnim INR-om dok uzimaju varfarin. Pacijenti sa stabilnim INR-om na varfarinu mogu se prebaciti na jedan od novijih lijekova, ali to trenutno ne može biti primarni cilj. Samopraćenje INR-a kod kuće od strane pacijenata, koje brzo dobiva na popularnosti u Europi i SAD-u, učinkovit je način održavanja stupnja hipokoagulacije u terapijskom rasponu i trebalo bi dovesti do boljih ishoda s varfarinom.

Prilikom odabira između trenutno dostupnog dabigatrana i rivaroksabana, treba uzeti u obzir neka ograničenja prvog (problemi s primjenom kod teške kronične bolesti bubrega, potreba za smanjenjem doze u starijoj dobi) i određenu pogodnost potonjeg (primjena jednom dnevno).

Prof. SG Kanorsky. Prevencija tromboembolije u bolesnika s atrijskom fibrilacijom: problem odabira oralnog antikoagulansa // Međunarodni medicinski časopis - br. 3 - 2012