Orbitalne frakture

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

"Eksplozivni" prijelom dna orbite

"Čisti" prijelom orbite ne zahvaća rub orbite, dok "mješoviti" prijelom zahvaća rub orbite i susjedne kosti lica. "Blowout" prijelom dna orbite obično je uzrokovan naglim porastom intraorbitalnog tlaka uslijed udara s predmetom većim od 5 cm u promjeru, poput šake ili teniske loptice. Budući da lateralna stijenka i krov orbite obično mogu izdržati takav udar, prijelom najčešće zahvaća dno orbite zajedno s tankim kostima koje tvore stijenke infraorbitalne fisure. U nekim slučajevima, slomljena je i medijalna stijenka orbite. Kliničke manifestacije variraju ovisno o težini ozljede i vremenskom intervalu između ozljede i pregleda.

Simptomi blastnog prijeloma orbitalnog dna

1. Periokularni znakovi: kemoza, edem i potkožna emfizem različitog stupnja.
2. Anestezija područja distribucije infraorbitalnog živca utječe na donji kapak, obraz, nosni most, gornji kapak, gornje zube i desni, budući da "blowout" prijelom često utječe na stijenke infraorbitalne fisure.
3. Diplopija može biti uzrokovana jednim od sljedećih mehanizama:
   • Krvarenje i edem uzrokuju zbijanje orbitalnog tkiva između donjeg pravog mišića, donjih kosih mišića i periosta, što ograničava pokretljivost očne jabučice. Pokretljivost oka obično se poboljšava nakon što se krvarenje i edem povuku.
   • Mehaničko uklještenje donjeg pravog ili donjeg kosog mišića ili susjednog vezivnog i masnog tkiva u području prijeloma. Diplopija je obično prisutna pri pogledu i prema gore i prema dolje (dvostruka diplopija). U tim slučajevima, test trakcije i test diferencijalne repozicije očne jabučice su pozitivni. Diplopija se naknadno može smanjiti ako je uzrokovana uglavnom uklještenjem vezivnog i masnog tkiva, ali obično perzistira ako su mišići izravno uključeni u prijelom.
   • Izravna trauma ekstraokularnih mišića u kombinaciji s negativnim testom trakcije. Mišićna vlakna se obično regeneriraju i normalna funkcija se vraća unutar 2 mjeseca.
4. Enoftalmus se javlja kod teških prijeloma, iako se obično pojavljuje nekoliko dana nakon što se oteklina počne povlačiti. Bez kirurške intervencije, enoftalmus se može povećavati i do 6 mjeseci zbog posttraumatske degeneracije i fibroze tkiva.
5. Očne lezije (hifema, recesija kuta, odljepljenje mrežnice) obično su rijetke, ali ih treba isključiti pažljivim pregledom procjepnom lampom i oftalmoskopijom.

Dijagnoza blastnog prijeloma dna orbite

1. CT u koronalnoj projekciji je posebno koristan u procjeni opsega prijeloma, kao i u određivanju prirode gustoće mekog tkiva u maksilarnom sinusu, koji može biti ispunjen orbitalnom masnoćom, ekstraokularnim mišićima, hematomom ili polipima koji nisu povezani s traumom.
2. Hessov test je koristan u procjeni i praćenju dinamike diplopije.
3. Binokularno vidno polje može se procijeniti pomoću Listerovog ili Golgmannovog perimetra.

Liječenje blastnog prijeloma dna orbite

U početku konzervativno i uključuje antibiotike ako prijelom zahvaća maksilarni sinus.

Pacijenta treba upozoriti da ne ispuhuje nos.

Naknadno liječenje usmjereno je na sprječavanje trajne vertikalne diplopije i/ili kozmetički neprihvatljivog anoftalmusa. Postoje tri čimbenika koja određuju rizik od ovih komplikacija: veličina prijeloma, hernijacija orbitalnog sadržaja u maksilarni sinus i uklještenje mišića. Iako može postojati određena zbrka među značajkama, većina prijeloma spada u jednu od sljedećih kategorija:

• Male pukotine bez stvaranja kile ne zahtijevaju liječenje, jer je rizik od komplikacija zanemariv.
• Prijelomi koji zahvaćaju manje od polovice orbitalnog dna, s malim ili bez hernija i pozitivnom dinamikom diplopije također ne zahtijevaju liječenje sve dok se ne pojavi anoftalmus veći od 2 mm.
• Prijelomi koji zahvaćaju polovicu ili više dna orbite, s inkarceracijom orbitalnog sadržaja i perzistentnom diplopijom u uspravnom položaju trebaju se operirati unutar 2 tjedna. Ako se kirurška intervencija odgodi, rezultati će biti manje učinkoviti zbog razvoja fibroznih promjena u orbiti.

Tehnika kirurškog liječenja

• transkonjunktivalni ili subcilijarni rez kože;
• periost se odvaja i podiže s dna orbite, sav zarobljeni orbitalni sadržaj se uklanja iz sinusa;
• defekt dna orbite se obnavlja sintetičkim materijalom kao što su supramid, silikon ili teflon;
• periost se zašiva.

CT snimka prikazuje postoperativni status nakon rekonstrukcije desnog burst prijeloma plastičnim implantatom.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

"Burst" prijelom medijalnog zida

Većina prijeloma medijalnog zida orbite povezana je s prijelomima dna orbite. Izolirani prijelomi su rijetki.

Simptomi frakture medijalnog zida

• Periorbitalni subkutani emfizem, koji se obično razvija tijekom ispuhivanja nosa. Zbog mogućnosti orbitalne infekcije sadržajem sinusa, treba pokušati izbjegavati ovu metodu pražnjenja nosne šupljine.
• Promjene u pokretljivosti oka, uključujući adukciju i abdukciju, ako je medijalni rektusni mišić zarobljen u prijelomu.

Liječenje uključuje oslobađanje zarobljenog tkiva i popravak koštanog defekta.

[ 12 ]

Fraktura krova orbite

Oftalmolozi rijetko susreću prijelome krova orbite. Izolirani prijelomi uzrokovani manjom traumom, poput pada na oštar predmet ili udarca u obrvu ili čelo, češći su kod male djece. Komplicirani prijelomi uzrokovani teškom traumom, u kombinaciji s pomakom orbitalnog ruba, kao i oštećenjem drugih kraniofacijalnih kostiju, najčešći su kod odraslih.

Fraktura krova orbite manifestira se unutar nekoliko sati kao hematom i periokularna kemoza, koja se može proširiti na suprotnu stranu.

Opsežni koštani defekti s pomicanjem fragmenata prema dolje obično zahtijevaju rekonstruktivne kirurške intervencije.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Prijelom lateralnog zida orbite

Oftalmolozi rijetko susreću akutne prijelome lateralne stijenke. Budući da je vanjska stijenka orbite jača od ostalih, njezin prijelom obično je kombiniran s opsežnim ozljedama lica.

Simptomi prijeloma lateralnog zida

• Pomak očne jabučice aksijalno ili prema dolje.
• Veliki prijelomi mogu biti povezani s očnom pulsacijom koja nije povezana sa šumom zbog prijenosa pulsacije cerebrospinalne tekućine, što se najbolje otkriva aplanacijskom tonometrijom.

Liječenje prijeloma lateralne stijenke

Manji prijelomi možda neće zahtijevati liječenje, ali važno je pratiti pacijenta kako bi se isključila mogućnost curenja cerebrospinalne tekućine, što može dovesti do meningitisa.

[ 16 ], [ 17 ]