Primarna hemokromatoza: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Primarna hemokromatoza je kongenitalni poremećaj karakteriziran teškim nakupljanjem željeza, što uzrokuje oštećenje tkiva. Bolest se klinički ne manifestira sve dok se ne razvije oštećenje organa, često nepovratno. Simptomi uključuju slabost, hepatomegaliju, brončanu pigmentaciju kože, gubitak libida, artralgiju, manifestacije ciroze, dijabetes, kardiomiopatiju. Dijagnoza se temelji na mjerenjima željeza u serumu i genetskom testiranju. Liječenje je niz flebotomija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Bolest je autosomno recesivna, učestalost u sjevernoj Europi homozigotnog oblika je 1:200, a heterozigotnog oblika 1:8. Bolest je rijetka u Aziji i Africi. Pacijenti s kliničkom hemokromatozom su homozigoti u 83% slučajeva.

Bolest se obično ne manifestira do srednje dobi. Kod 80-90% ljudi, do trenutka kada se razviju simptomi, ukupne zalihe željeza su veće od 10%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Uzroci primarne hemokromatoze

Gotovo sve primarne hemokromatoze uzrokovane su mutacijom u genu HFE. Primarne hemokromatoze koje nisu povezane s HFE su rijetke i uključuju feroportinsku bolest, juvenilnu hemokromatozu i vrlo rijetku neonatalnu hemokromatozu, hipotransferinemiju i aceruloplazminemiju. Kliničke posljedice preopterećenja željezom slične su kod svih vrsta bolesti.

Više od 80% hemokromatoze povezane s HFE-om uzrokovano je homozigotnom mutacijom C282Y ili kombiniranom heterozigotnom mutacijom C282Y/H63D. Mehanizam preopterećenja željezom je povećana apsorpcija željeza iz gastrointestinalnog trakta. Hepcidin, nedavno identificiran peptid koji sintetizira jetra, kontrolira mehanizam apsorpcije željeza. Hepcidin s normalnim HFE genom sprječava prekomjernu apsorpciju i nakupljanje željeza u zdravih osoba.

Ukupni sadržaj željeza u tijelu kod ove patologije može doseći 50 g u usporedbi s normalnom razinom od oko 2,5 g kod žena i 3,5 g kod muškaraca. Taloženje željeza u organima katalizira stvaranje slobodnih reaktivnih hidroksilnih radikala.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi primarne hemokromatoze

Budući da se željezo nakuplja u mnogim organima i tkivima, simptomi mogu biti multiorganski ili sistemski. Kod žena se slabost i sistemski simptomi razvijaju rano; kod muškaraca su ciroza ili dijabetes česte početne manifestacije hemokromatoze. Hipogonadizam je tipičan kod oba spola i može uzrokovati različite manifestacije. Bolest jetre najčešća je komplikacija i obično napreduje do ciroze, a u 20-30% slučajeva transformira se u hepatocelularni karcinom. Zatajenje srca razvija se u 10-15% neliječenih pacijenata, teška pigmentacija kože u 90%, dijabetes i njegove potencijalne komplikacije (nefropatija, retinopatija, neuropatija) u 65%, a artropatija u 25-50%.

Juvenilna hemokromatoza

Rijedak autosomno recesivni poremećaj uzrokovan mutacijom u genu HJV koja remeti transkripciju proteina hemojuvelina. Javlja se prvenstveno kod adolescenata. Razina feritina je veća od 1000, a zasićenost transferina je veća od 90%. Simptomi i znakovi uključuju progresivnu hepatomegaliju i hipogonadotropni hipogonadizam.

Dijagnostika primarne hemokromatoze

Na hemokromatozu se sumnja u prisutnosti tipičnih simptoma, posebno u prisutnosti neobjašnjive disfunkcije jetre, te kod pacijenata s obiteljskom anamnezom. Budući da se simptomi razvijaju tek nakon oštećenja tkiva, dijagnoza je poželjna prije nego što se simptomi razviju (što je često teško). Ako se sumnja na hemokromatozu, određuje se serumsko željezo, zasićenost serumskog transferina, serumski feritin te se provode genske studije.

Serumsko željezo je povišeno (>300 mg/dL). Zasićenost serumskog transferina obično je >50%, a često >90%. Serumski feritin je povišen. Genetsko testiranje je definitivni dijagnostički test. Moraju se isključiti drugi mehanizmi preopterećenja željezom, poput kongenitalne hemolize (npr. anemija srpastih stanica, talasemija). Status željeza u jetri može se izmjeriti magnetskom rezonancom visokog intenziteta. Budući da razvoj ciroze pogoršava prognozu, preporučuje se biopsija jetre kod pacijenata s neobjašnjivo visokim serumskim feritinom (npr. >1000), uzimajući u obzir dob u kojoj se feritin može povećati i povišene jetrene enzime koji mogu sniziti feritin. Status željeza u jetri može potvrditi taloženje željeza u tkivu. Treba pregledati rođake prvog koljena pacijenata s primarnom hemokromatozom. U više od 95% slučajeva određuju se C282Y i H63D.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liječenje primarne hemokromatoze

Flebotomija je u većini slučajeva jednostavna metoda uklanjanja viška željeza, koja produžuje preživljavanje, ali ne sprječava razvoj hepatocelularnog karcinoma. Nakon što se postavi dijagnoza, tjedno se ispušta oko 500 mL krvi (oko 250 mg željeza) dok se razina željeza u serumu ne normalizira, a zasićenost transferina ne bude manja od 50%. Tjedna flebotomija može biti potrebna nekoliko godina. Nakon što se razina željeza normalizira, izvode se daljnje flebotomije kako bi se zasićenost transferina održala manjom od 30%. Indicirano je liječenje dijabetesa, srčane disfunkcije, erektilne disfunkcije i drugih sekundarnih manifestacija.