Primarna tuberkuloza - Patogeneza

Primarna tuberkuloza popraćena je oštećenjem limfnih čvorova, pluća, pleure, a ponekad i drugih organa: bubrega, zglobova, kostiju, peritoneuma. Područje specifične upale može biti vrlo malo i ostati skriveno tijekom pregleda. Kod velikog volumena oštećenja obično se otkriva tijekom kliničkog i radiološkog pregleda pacijenta.

Postoje tri glavna oblika primarne tuberkuloze:

• intoksikacija tuberkulozom;
• tuberkuloza intratorakalnih limfnih čvorova;
• primarni tuberkulozni kompleks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Intoksikacija uzrokovana tuberkulozom

Tuberkulozna intoksikacija je rani klinički oblik primarne tuberkuloze s minimalnim specifičnim oštećenjem. Razvija se kod osoba s relativno manjim funkcionalnim poremećajima u imunološkom sustavu. Kao posljedica stvaranja toksičnih produkata dolazi do prolazne bakterijemije i toksemije, što povećava specifičnu senzibilizaciju tkiva na mikobakterije i njihove metaboličke produkte te povećava sklonost izraženim toksično-alergijskim reakcijama tkiva.

Mikobakterije kod tuberkulozne intoksikacije uglavnom se nalaze u limfnom sustavu, postupno se naseljavajući u limfnim čvorovima i uzrokujući hiperplaziju limfoidnog tkiva. Kao rezultat toga, razvija se mikropoliadenopatija, karakteristična za sve oblike primarne tuberkuloze.

Tuberkulozna intoksikacija očituje se raznim funkcionalnim poremećajima, visokom osjetljivošću na tuberkulin i mikropoliadenopatijom. Trajanje tuberkulozne intoksikacije kao oblika primarne tuberkuloze ne prelazi 8 mjeseci. Obično protiče povoljno. Specifična upalna reakcija postupno se smiruje, izolirani tuberkulozni granulomi podliježu transformaciji vezivnog tkiva. U zoni tuberkulozne nekroze talože se kalcijeve soli i stvaraju se mikrokalcifikacije.

Ponekad tuberkulozna intoksikacija postaje kronična ili napreduje stvaranjem lokalnih oblika primarne tuberkuloze. Obrnuti razvoj tuberkulozne intoksikacije ubrzava se liječenjem antituberkuloznim lijekovima.

Tuberkuloza intratorakalnih limfnih čvorova

Tuberkuloza intratorakalnih limfnih čvorova najčešći je klinički oblik primarne tuberkuloze, koja zahvaća različite skupine intratorakalnih limfnih čvorova. Upala se najčešće razvija u limfnim čvorovima bronhopulmonalne i traheobronhijalne skupine, obično bez uključivanja plućnog tkiva u specifični proces. Tuberkulozne lezije limfnih čvorova bronhopulmonalne skupine često se nazivaju bronhoadenitisom.

Nakon infekcije bakterijom Mycobacterium tuberculosis, u limfnim čvorovima se razvija hiperplastična reakcija s naknadnim stvaranjem tuberkuloznih granuloma. Progresija specifične upale dovodi do postupne zamjene limfoidnog tkiva tuberkuloznim granulacijama. Područje kazeozne nekroze može se s vremenom značajno povećati i proširiti na gotovo cijeli limfni čvor. Paraspecifične i nespecifične upalne promjene javljaju se u susjednom tkivu, bronhima, žilama, živčanim stablima i medijastinalnoj pleuri. Patološki proces napreduje i zahvaća druge, prethodno nepromijenjene limfne čvorove medijastinuma. Ukupni volumen lokalnog oštećenja može biti prilično značajan.

Ovisno o veličini zahvaćenih intratorakalnih limfnih čvorova i prirodi upalnog procesa, bolest se konvencionalno dijeli na infiltrativni i tumorozni (tumoru sličan) oblik. Infiltrativni oblik se shvaća kao pretežno hiperplastična reakcija tkiva limfnog čvora s manjom kazeoznom nekrozom i perifokalnom infiltracijom. Tumorski oblik povezan je s izraženom kazeoznom nekrozom u limfnom čvoru i vrlo slabom infiltrativnom reakcijom u okolnim tkivima.

Tijek nekomplicirane tuberkuloze intratorakalnih limfnih čvorova često je povoljan, posebno uz ranu dijagnozu i pravovremeno liječenje. Perifokalna infiltracija se povlači, na mjestu kazeoznih masa stvaraju se kalcifikacije, kapsula limfnog čvora hijalinizira i razvijaju se fibrozne promjene. Klinički oporavak s nastankom karakterističnih rezidualnih promjena javlja se u prosjeku 2-3 godine nakon početka bolesti.

Komplicirani ili progresivni tijek tuberkuloze intratorakalnih limfnih čvorova može dovesti do specifičnog oštećenja plućnog tkiva. Limfno-hematogena i bronhogena generalizacija procesa opaža se kod pacijenata s progresivnim poremećajima u imunološkom sustavu, koji se produbljuju na pozadini tuberkuloze. Češće se to događa s kasnim otkrivanjem bolesti i neadekvatnim liječenjem.

Primarni tuberkulozni kompleks

Primarni tuberkulozni kompleks je najteži oblik primarne tuberkuloze, koji zahvaća i primarni tuberkulozni kompleks i patogen, a povezan je s visokom virulencijom i značajnim oštećenjem staničnog imuniteta.

Primarni tuberkulozni kompleks je lokalni klinički oblik primarne tuberkuloze, u kojem se razlikuju tri komponente specifičnog oštećenja: primarni afekt s perifokalnom reakcijom, tuberkuloza regionalnog limfnog čvora i zona tuberkuloznog limfangitisa koja ih povezuje.

Primarni tuberkulozni kompleks s lezijama pluća i intratorakalnih limfnih čvorova može se razviti na dva načina. U slučaju masivne infekcije zrakom uzrokovane virulentnim mikobakterijama tuberkuloze, primarni plućni afekt u obliku acinozne ili lobularne kazeozne pneumonije s perifokalnom zonom upale nastaje na mjestu njihovog unošenja u plućno tkivo. Afekt je lokaliziran u dobro prozračenim područjima pluća, obično subpleuralno. Upalna reakcija širi se na stijenke limfnih žila. Mycobacterium tuberculosis prodire u regionalne limfne čvorove protokom limfe. Unošenje mikobakterija dovodi do hiperplazije limfoidnog tkiva i razvoja upale, koja nakon kratkotrajne nespecifične eksudativne faze poprima specifičan karakter.

Tako se formira kompleks koji se sastoji od zahvaćenog područja pluća, specifičnog limfangitisa i zone tuberkulozne upale u regionalnim limfnim čvorovima.

Osim toga, infekcijom zrakom, mikobakterije tuberkuloze mogu prodrijeti kroz netaknutu sluznicu bronha u peribronhijalne limfne pleksuse i dalje u limfne čvorove korijena pluća i medijastinuma, gdje se razvija specifična upala. U susjednim tkivima dolazi do nespecifične upalne reakcije. Nastali poremećaji dovode do limfostaze i širenja limfnih žila.

Moguć je limfogeni retrogradni put razvoja. Kada se upala proširi iz limfnog čvora na stijenku susjednog bronha, mikobakterije mogu prodrijeti u plućno tkivo bronhogenim putem. Unos mikobakterija u plućno tkivo uzrokuje razvoj upalne reakcije, koja obično zahvaća terminalni bronhiol, nekoliko acinus i lobula. Upala brzo dobiva specifičan karakter: formira se zona kazeozne nekroze okružena granulacijama. Dakle, nakon oštećenja intratorakalnih limfnih čvorova, formira se plućna komponenta primarnog tuberkuloznog kompleksa.

U primarnom tuberkuloznom kompleksu uočavaju se raširene specifične, izražene paraspecifične i nespecifične promjene. Međutim, tendencija prema benignom tijeku bolesti ostaje. Preokret se događa sporo. Rana dijagnoza primarnog tuberkuloznog kompleksa i pravovremeno započinjanje adekvatnog liječenja doprinose pozitivnom rezultatu.

S obrnutim razvojem primarnog tuberkuloznog kompleksa, perifokalna infiltracija se postupno povlači, granulacije se transformiraju u vlaknasto tkivo, kazeozne mase postaju gušće i impregnirane kalcijevim solima. Oko formirajuće lezije razvija se hijalina kapsula. Postupno se umjesto plućne komponente formira Ghonova lezija. S vremenom Ghonova lezija može podvrgnuti osifikaciji. U limfnim čvorovima slični reparativni procesi odvijaju se nešto sporije i također završavaju stvaranjem kalcifikacija. Cijeljenje limfangitisa prati vlaknasto zbijanje peribronhijalnog i perivaskularnog tkiva.

Stvaranje Ghonovog fokusa u plućnom tkivu i stvaranje kalcifikacija u limfnim čvorovima morfološka je potvrda kliničkog izlječenja primarnog tuberkuloznog kompleksa, što se događa u prosjeku 3,5-5 godina nakon početka bolesti.

U bolesnika s teškom imunodeficijencijom, primarna tuberkuloza ponekad poprima kroničan, valovit, stalno progresivan tijek. U limfnim čvorovima, uz sporo formirajuće kalcifikacije, nalaze se svježe kazeozno-nekrotične promjene. Nove skupine limfnih čvorova postupno se uključuju u patološki proces, a primjećuju se i ponovljeni valovi limfohematogene diseminacije s oštećenjem prethodno nepromijenjenih dijelova pluća. Žarišta hematogene diseminacije formiraju se i u drugim organima: bubrezima, kostima, slezeni.

U svim oblicima primarne tuberkuloze, obrnuti razvoj tuberkuloznog procesa i kliničko izlječenje popraćeni su smrću većine mikobakterija i njihovim eliminiranjem iz tijela. Međutim, neke se mikobakterije transformiraju u L-oblike i perzistiraju u rezidualnim posttuberkuloznim žarištima. Promijenjene i nesposobne za reprodukciju mikobakterije održavaju nesterilni antituberkulozni imunitet, što osigurava relativnu otpornost ljudi na egzogenu tuberkuloznu infekciju.